Sheet Mutasi Manual PPU

1 Form ini digunakan untuk memutasikan peserta yang sebelumnya mempunyai nomor kartu baik dari perusahaan bersangkutan ataupun perusahaan l
2 Isikan data pegawai beserta keluarga sesuai dengan kolom yang tersedia

Sheet Mutasi Manual PBPU

1 Form ini digunakan untuk memutasikan peserta yang sebelumnya mempunyai nomor kartu dari Peserta Mandiri (PBPU)
2 Isikan data pegawai beserta keluarga sesuai dengan kolom yang tersedia
3 Pastikan iuran dari peserta dan keluarga sudah lunas agar dapat berhasil dimutasikan

Sheet Tambahan Keluarga

1 Form ini digunakan untuk menambahkan anggota keluarga yang belum pernah mempunyai kepsertaan BPJS Kesehatan
2 Isikan data anggota keluarga sesuai dengan kolom yang tersedia

Sheet Ganti Faskes

1 Form ini digunakan untuk memindahkan Fasilitas Kesehatan yang diinginkan oleh peserta
2 Isikan data pegawai beserta keluarga yang akan dipindakan faskesnya sesuai dengan kolom yang tersedia
3 Pastikan peserta telah minimal 3 bulan berada di faskes sebelumnya
4 Referensi faskes dan kodenya dapat dilihat di aplikasi eDABU pada menu Referensi Faskes

Sheet Revisi Identitas

1 Form ini digunakan untuk merevisi data identitas peserta yang salah (data pada kartu yang tercetak)
2 Isikan data pegawai beserta keluarga yang akan direvisi sesuai dengan kolom yang tersedia

Sheet Revisi Domisili

1 Form ini digunakan untuk merevisi data domisili atau alamat peserta dan anggota keluarga
2 Isikan data pegawai beserta keluarga yang akan direvisi sesuai dengan kolom yang tersedia

Sheet Revisi Data Kepegawaian

1 Form ini digunakan untuk merevisi data kepegawaian peserta meliputi gaji, nomor induk karyawan, kelas rawat (menyesuaikan dengan gaji), dan jabatan
2 Isikan data pegawai yang akan direvisi sesuai dengan kolom yang tersedia

Sheet Penonaktifan Peserta

1 Form ini digunakan untuk menonaktifkan peserta yang akan resign dari perusahaan
2 Isikan data pegawai yang akan dnonaktifkan sesuai dengan kolom yang tersedia
3 Kartu akan secara otomatis non aktif di akhir bulan

Pastikan semua kolom terisi lengkap dan benar untuk menghindari kesalahan dalam proses uploading data.
angkutan ataupun perusahaan lain

aikan dengan gaji), dan jabatan

loading data.
FORM PENGAJUAN MUTASI BADAN USAHA

Nama BU
Kode BU

No Jenis Mutasi Jumlah Row Data

1 Mutasi Manual PPU
2 Mutasi Manual PBPU
3 Mutasi Manual PBI
4 Tambahan Keluarga
5 Ganti Faskes
6 Revisi Identitas
7 Revisi Domisili
8 Revisi Data Kepegawaian
9 Penonaktifan Peserta
JUMLAH

Tanggal Pengajuan
HRD
No. HP
NAMA BADAN USAHA :

Kode HubKel

No Kartu BPJS 1 = Peserta

No Nomor KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap NIP
Kesehatan 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
 Kelas
Status Rawat
Kode
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. Kode Faskes
Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Tetap (Kary. Aktif) Faskes Tk.I Dokter
3=Paruh waktu 2=Kelas II, Gigi
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
NAMA BADAN USAHA :

Kelas
Kode HubKel Status
Rawat
No Kartu BPJS 1 = Peserta Jabatan TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. Kode Faskes Nama Faskes Tk.I Kode Faskes
No Nomor KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap NIP 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) Tk.I Dokter Gigi
Kesehatan 2 = Suami 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
3 = Istri 4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
4 = Anak
Nama Faskes Dokter
Gigi
NAMA BADAN USAHA :

Kode HubKel

No Kartu BPJS 1 = Peserta

No Nomor KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap NIP
Kesehatan 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
 Kelas
Status Rawat
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. Kode Faskes Kode Faskes Nama Faskes Dokter
Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Nama Faskes Tk.I
Tetap (Kary. Aktif) Tk.I Dokter Gigi Gigi
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
NAMA BADAN USAHA : PT DHANAR MAS CONCERN

Jenis
Status
Kode HubKel Tgl Lahir Kelami
Kawin
n
No No Kartu BPJS Kesehatan Penanggung No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
1 3204103011070056 3204105503810011 EULIS KURNIASIH 3 BANDUNG 15/03/1981 2 2
2 3204103011070056 3204101111070001 M. RADITHYA AL GATHFAN 4 BANDUNG 11/11/2007 1 1
3 3204103011070056 3204101707150001 AJRIN KARIM RAMADANI 4 BANDUNG 17/07/2015 2 1
 Kode Kode Kode
Kode
Kecamat Desa Faskes
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
an (diisi (diisi Dokter
Tk.I
petugas) petugas) Gigi

KP. CICUKANG 04 16 40218 MARGAASIH MEKARRAHAYU KLINIK SEHAT MARGASARI

KP. CICUKANG 04 16 40219 MARGAASIH MEKARRAHAYU KLINIK SEHAT MARGASARI

KP. CICUKANG 04 16 40220 MARGAASIH MEKARRAHAYU KLINIK SEHAT MARGASARI

NAMA BADAN USAHA :

Kode HubKel
Kode
No Kartu BPJS Kode
1 = Peserta Faskes
No Kesehatan Nama Lengkap Faskes Nama Faskes Tk.I
2 = Suami Dokter
Penanggung Tk.I
3 = Istri Gigi
4 = Anak
Nama Faskes Dokter Gigi
NAMA BADAN USAHA :

Kode HubKel Tgl Lahir

No Kartu BPJS 1 = Peserta

No NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan 2 = Suami
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
3 = Istri
4 = Anak
 Jenis Kewarga
Status Kawin
Kelamin Negaraan
1 = Belum Nomor
Kawin; Telepon Email
Peserta 1=WNI,
1=L 2=P 2 = Kawin;
2=WNA
3=
Cerai
NAMA BADAN USAHA :

Kode HubKel

No Kartu BPJS Kode

No NOMOR KK Nama Lengkap 1 = Peserta Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa
Kesehatan 2 = Suami Kecamatan
3 = Istri
4 = Anak
Nama Desa
NAMA BADAN USAHA :

No Kartu BPJS NIP

No Nama Lengkap
Kesehatan
 Kelas
Status
Rawat
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.
Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III
NAMA BADAN USAHA :

Kode HubKel

No Kartu BPJS 1 = Peserta

No Nama Lengkap
Kesehatan 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
1 YANTO APRIANTO 1