Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kelurahan ……………........ Kecamatan ………………..........
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pekanbaru, Maret 2022

Camat/Lurah/Ketua RW/RT Yang menyatakan,
..................................

............................................. .............................................