Kepada

Yth.Sdr. KepalaDinasKesehatan
Kab.Pamekasan
Perihal : Permohonan SIPB di –
PAMEKSAN

DenganHormat,

Yang bertandatangan d bawahini,

NamaLengkap : RUSKINI,AMD.keb
AlamatKantor :Puskesmas Bulangan Haji
Tempat, Tgl. Lahir : pamekasan,16 mei 1986
JenisKelamin :Perempuan
Pendidikan&Tahun Lulus : DIII Kebidanan / 2009

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010

tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini Mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada: UPT Puskesmas Bulangan Haji
Kab. Pamekasan
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotokopy SIB/STR yang masih berlaku &dilegaliser;
b. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar;
d. Surat keterangan bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan;
e. Surat keterangan berpraktek
f. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Pamekasan,2 Maret 2021

P e m o h o n,

RUSKINI,AMD.Keb

NIRA. 13.06.0443
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jln. Sultan Muhammad – KecamatanPegantenan

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 440/ / 441.301.1.9/2021

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Nur Rahma,SST. M. M Kes

NIP. : 19670405 198901 2 001
Pangkat/ Gol. : Pembina / IV-A
Jabatan : Kepala Peskesmas Bulangan Haji
Unit Kerja : Puskesmas Bulangan Haji Kabupaten Pamekasan

Menerangkan bahwa :

NamaLengkap : Ruskini AMD.Keb

NIP. : 19860516 2017042010
Pangkat/Gol. : Pengatur /IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT PuskesmasBulangan Haji

Menerangkan bahwa pada saat ini masih aktif sebagai Pegawai Tetap Tenaga Bidan di
Puskesmas Bulangan Haji Kec.Pegantenan Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mendapatkanSurat Izin Kerja Bidan.

Pamekasan, 2 Maret 2021

KepalaPuskesmasBulangan Haji

Nur Rahma,SST. M. M.Kes

NIP.19670405 198901 2 001
 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG PAMEKASAN
DesaBuddaganKec. Pademawu – Pamekasan
Nomer : Hp. 087850464780

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : / Sek. PC. IBI./ / 2021

Yang bertandatangan di bawahini, Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten

Pamekasan memberikan Surat Rekomendasi kepada :

Nama : Ruskini

NIRA : 13.06.0443

Tempat, Tgl. Lahir : pamekasan,16 mei 1986

Tempat Bekerja : UPTPuskesmasBulangan Haji

Alamat Rumah : Dusun Blingih 1 Desa Plakpak

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengurus Cabang
Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Pamekasan
Ketua,

Dr.Hj.SitiMaimunah,SST.SPd. MM.Kes
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jln. Sultan Muhammad – KecamatanPegantenan

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440/ / 441.301.1.9/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Bulangan Haji Kabupaten

Pamekasan.
Memberikan Surat Rekomendasi kepada :
Nama : Nur Rahma, SST. M.M.Kes
NIP : 19670405 198901 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV-A
Jabatan : KepalaPeskesmasBulangan Haji
Unit Kerja : PuskesmasBulangan Haji KabupatenPamekasan
Menerangkanbahwa :
Nama : Indah Lestari Handayani, SST.
Tempat/ Tgl. Lahir : Surabaya, 20 Oktober 1973
Pendidikan : DIV Kebidanan
No. STR :
Alamat Praktek : Desa Tlagah, Kec. Pegantenan, Kab. Pamekasan

Dan tidak keberatan yang bersangkutan untuk menjalankan Bidan Praktek Mandiri di
wilayah kerja Puskesmas Bulanagn Haji Kab. Pamekasan dengan ketentuan :
1. Mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku.
2. Melaporkan hasilpelayanan kesehatankebidanan ke Puskesmas Bulangan Haji Kab.
Pamkesan minimal 3 bulan sekali.
3. Bersedia membantuprogram kerja Puskesmas Bulangan Haji Kab. Pamekasan dalam
meningkatkan kesehatan masyarakat.
4. Bersedia berkomunikasi dengan Puskesmas Bulangan Haji.

Pamekasan, Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
KECAMATAN PEGANTENAN

NurRahma,SST. M. M.Kes
NIP.19670405 198901 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruskini AMD.Keb

NIP 19860516 2017042010
Tempat/ Tgl. Lahir : Pamekasan,16 mei 1986
Tempat Kerja : Puskesmas Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Alamat Rumah : Desa Plakpak, Kec. Pegantenan, Kab. Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek dengan alamat di Dusun
Blingih 1, Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan dan untuk praktek
sebagai Bidan Desa.
Demikian pernyataan ini saya buatdengan sebenarnya.

Pamekasan, Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

Ruskini
NIP. 19731020 199302 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jln. Sultan Muhammad – KecamatanPegantenan

SURAT KETERANGAN BERPRAKTEK

Nomor : 440/ / 441.301.1.9/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NurRahma,SST. M. M. Kes

NIP. : 19670405 198901 2 001
Pangkat/ Gol. : Pembina / IV-A
Jabatan : Kepala Peskesmas Bulangan Haji
Unit Kerja : Puskesmas Bulangan Haji Kabupaten Pamekasan

Menerangkan bahwa :

NamaLengkap : Ruskini AMD.Keb

NIP. : 19860516 2017 042010
Pangkat/Gol. : Pengatur /IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bulangan Haji

Menerangkan bahwa pada saat ini masih Berpraktek di UPT Puskesmas Bulangan Haji
Kec.Pegantenan Kabupaten Pamekasan.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan untuk
mendapatkan SuratI zin Praktek Bidan.

Pamekasan, 2 Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Bulangan Haji

Nur Rahma,SST. M. M.Kes

NIP.19670405 198901 2 001