SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA :

NIP :

PANGKAT :

JABATAN :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA

NAMA :

NIP :

PANGKAT :

JABATAN :

ADALAH PESERTA PELATIHAN DETEKSI DINI PADA KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM BAGI DOKTER
DAN BIDAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 21 MARET SD
01 APRIL 2022, DENGAN PERTIMBANGAN TERSEBUT YANG BERSANGKUTAN UNTUK SEMENTARA DI BEBAS
TUGASKAN DI INSTANSI AGAR DAPAT MENGIKUTI PELATIHAN TERSEBUT DENGAN BAIK

MENGETAHUI
KEPALA PUSKEMAS ………………………