PUSKESMAS …......... Provinsi : JAWA BARAT Kota/Kab : Tahun :
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut Kode NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th ICD X L P L P L P L P L
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60 ≤3/60 b. Kelainan Refraksi - Miopi - Hipermetropia - Presbiopia - Astigmatisme c. Glaukoma d. Retinopati Diabetikum e. Low Vision f. Retinopati of prematurity (ROP) e. Lain-lain (sebutkan):
e. Jumlah operasi katarak
f. Follow up pasca operasi katarak Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 < 6/18 - 6/60 < 6/60
II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) b. Serumen c. Presbikusis d. Tuli akibat Bising (NIHL) e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir) f. lain-lain (sebutkan): Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali) Jumlah Kunjungan Menurut G Kode NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th ICD X L P L P L P L P L
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60 ≤3/60 b. Kelainan Refraksi - Miopi - Hipermetropia - Presbiopia - Astigmatisme c. Glaukoma d. Retinopati Diabetikum e. Low Vision f. Retinopati of prematurity (ROP) e. Lain-lain (sebutkan):
e. Jumlah operasi katarak
f. Follow up pasca operasi katarak Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 < 6/18 - 6/60 < 6/60
II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) b. Serumen c. Presbikusis d. Tuli akibat Bising (NIHL) e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir) f. lain-lain (sebutkan): Mengetahui: Kepala ............ LAPORAN GRAM GANGGUAN INDERA ESMAS ….............
Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET. P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET. P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk …………………………………, , …………20…… Pengelola program