……………, ………………………..

Kepada:

Yth. Ibu Ka. Prodi Sarjana Keperawatan

STIKES Karya Husada Kediri
di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami orang tua dari Mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan
STIKES Karya Husada Kediri :

Nama : ................................................................
NIM : ................................................................
Semester : .................................................................

Mengijinkan anak kami tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Seminar Keperawatan
secara luring dari Kampus STIKES Karya Husada Kediri di Hotel IKCC Kediri dengan
jadwal yang telah ditentukan dengan tetap menerapkan protokol kesehatan pencegahan
COVID-19, dan kami bersedia menanggung segala risiko yang mungkin terjadi serta
tidak akan menuntut pertanggungjawaban pada pihak kampus.

Demikian surat ijin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

Orang Tua/Wali:

Meterai 10000

____________________________