DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN STUDI MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara …………., pangkat ………., NRP …………, Nomor
Polisi ……….., tertanggal ……….., maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dr. YOGA-
RANI V.C RAJAPPAN dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
menerangkan bahwa pada tanggal 03 Mei 2019 pukul 23.05 WITA telah melakukan pemeriksaan
luar atas jenazah yang berdasarkan surat tersebut:---------------------------------------------------------

Nama : I Made Dana------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Bukit Kauh/08-10-1956
Pekerjaan : -----------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
No. Pasport :------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Hindu---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Tenganan Manggis, Karengasem.-------------------------------------------

Jenazah tersebut diserahkan oleh I KOMANG SUANDHA, selaku sepupu jenazah kepada
PUTU EKA INDRAYANI, NIP 234110787, selaku petugas administrasi Instalasi Kedokteran
Forensik, di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah pada tanggal 03
Mei 2019 pukul 22.30 WITA.--------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1) Label:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pembungkus Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah kain, berbahan dasar katun, berwarna dasar cokelat kombinasi hitam dan kun-
ing, bermotif batik, tanpa merek, tanpa ukuran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah kain, berbahan dasar katun, berwarna dasar abu abu, bermotif batik, tanpa
merek, tanpa ukuran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3) Benda di samping jenazah:-------------------------------------------------------------------------------

  Satu buah kain, berbahan dasar katun, berwarna dasar hitam, bermotif batik, bermerek
DIVA, tanpa ukuran

 Satu buah kantong plastic, berwarna merah.

4) Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah baju, berbahan dasar katun, berwarna dasar putih kombinasi warna hijau dan
biru, dengan tulisan LUWAK WHITE COFFEE ORIGINAL TRIBUN BALI SPIRIT
BARU PULAU DEWATA, tanpa merek, tanpa ukuran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah celana pendek, berbahan dasar katun, berwarna kombinasi hitam, hijau dan
kuning, tanpa merek, tanpa ukuran.
 Satu buah popok, sekali pakai, berbahan dasar kapas, berwarna dasar putih, tanpa merek,
berukuran M.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5) Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dua buah gelang berbahan dasar wol berwarna kombinasi merah, hitam dan kuning yang
terpilin tanpa merek tanpa ukuran.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6) Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Lebam mayat pada kepala, leher,punggung, pinggang, bokong, perut dan ekstremitas
bawah warna merah keunguan, yang hilang pada penekanan .
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaku mayat pada rahang, leher, anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tanda pembusukan belum terbentuk.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7) Pemeriksaan Rambut : -----------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala warna hitam beruban, tumbuh lebat, ikal, panjang rata-rata tiga
sentimeter.
 Alis warna hitam, tumbuh lebat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata warna hitam, lurus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kumis warna hitam keubanan, tumbuh lebat, panjang rata-rata dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenggot warna hitam keubanan, tumbuh lebat, panjang rata-rata dua sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8) Pemeriksaan Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala lonjong.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9) Pemeriksaan Mata :---------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan dan mata kiri tertutup.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata kanan dan kiri jernih.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  Teleng mata kanan dan kiri berukuran sama besar dengan panjang garis tengah nol koma
lima sentimeter..
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak terdapat pelebaran pembu-
luh darah dan bintik perdarahan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat, terdapat pelebaran pembuluh darah dan
tidak terdapat bintik perdarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10) Pemeriksaan hidung : ------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk pesek.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang hidung tidak keluar cairan apa apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11) Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
 Mulut terbuka selebar satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit dan tidak terjulur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Gigi geligi : berjumlah dua puluh tujuh buah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Pada rahang atas samping kanan, gigi geraham ketiga tidak ada
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Pada rahang bawah samping kanan, gigi geraham belakang kedua dan ketiga tidak
ada.
o Pada rahang bawah samping kiri, gigi geraham belakang kedua dan ketiga tidak ada.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
12) Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk oval.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13) Alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin laki-laki.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Zakar tidak disunat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari saluran kelamin tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14) Lubang pelepasan : ---------------------------------------------------------------------------------------
  Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15) Identifikasi umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, warga negara Indonesia, umur
enam puluh satu tahun, berat badan lima puluh tiga koma lima kilogram, panjang badan
seratus enam puluh enam sentimeter, gizi cukup, zakar tidak disunat.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
16) Identifikasi khusus :---------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17) Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada lengan bawah kiri sisi depan, empat sentimeter di bawah lipatan siku, terdapat
luka lecet, berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada bibir bawah sisi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat
luka lecet, berukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

18) Patah tulang : ----------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak tampak atau teraba patah tulang
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19) Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Selaput lendir atas dan bawah bibir tampak pucat
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan dibawah kuku jari-jari kedua tangan tampak pucat
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan dibawah kuku jari-jari kedua kaki tampak pucat
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20) Toksikologi:------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak didapatkan sampel darah untuk pemeriksaan toksikologi.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Didapatkan sampel urin sebanyak 6cc untuk pemeriksaan toksikologi.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada jenazah laki-laki berumur enam puluh satu tahun ini terdapat luka-luka lecet akibat
kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-------------------------------

Denpasar, 03 Mei 2019

Yang membuat Visum et Repertum,

YOGARANI V.C RAJAPPAN