CENTRO MEDICO WESLEY II

“Unidad De Intención Integral a la Familia”

Servicio Psicológico Ѱ
Dirección: Av. Landaeta Gil

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HISTORIA CLINICA

ADULTOS
Psicólogo tratante:

Fecha de atención:

DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos
 Fecha y lugar de nacimiento:
 Lugar de residencia actual:
 Edad:
 .Sexo:
 Grado de educación:
 Ocupación:
 Estado Civil:
 Religión:
 Teléfonos:
 Mail:
 Domicilio:

Informante:

GRUPO FAMILIAR:
 Vive con:
 Nombre del conyugue:
 Tel:
 Hijos:
 Nombres y Apellidos, Sexo, Edades:
 Datos de los Padres, Nombres y Apellidos, Edades:
 Hermanos/as, Nombres y Apellidos, Edades:

PROBLEMA ACTUAL:
 Solicitud de consulta:
 Motivo de consulta:

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Servicio Psicológico Ѱ
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 Aspecto general:
 Tratamientos actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc):
 Descripción del problema actual. (Inicio, curso, síntomas):
 Factores desencadenantes del problema actual (Agravantes y repercusión en su vida social,
riesgos para sí o los demás):
 Hábitos de alimentación:
 Hábitos de sueño:
 Otros Hábitos:

ANTECEDENTES
 Tratamientos Recibidos. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc.):
 Tipo:
 Fecha inicio/Fecha fin:
 Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc.):
 Tipo:
 Fecha inicio/Fecha fin:

HISTORIA PERSONAL
 Gestación:
 Edad de la Madre y del Padre al Nacer:
 Datos del parto (Natural, cesárea, otros):
 Adquisición del lenguaje:
 Cuándo comenzó a caminar:
 Alimentación Infancia:
 Crianza: Padre/Madre/Tutores:
 Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia:
 Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
 Particularidades/Acontecimientos relevantes de la adolescencia:
 Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina):
Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
 Particularidades/Acontecimientos relevantes de la adultez:
 Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades académicas:

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PLAN DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

 Objetivo del tratamiento (sobre qué aspectos o áreas y cómo se va a intervenir):

 Frecuencia y duración de las sesiones:
 Tiempo estimado que durará el tratamiento:
 Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica:
 Fundamentación de la orientación psicológica:
 Conclusiones y recomendaciones:

PSICO-DIAGNOSTICO
 Resultados del Psicodiagnóstico:
 Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico:
 Descripción del cuadro/Diagnóstico:
 Conclusiones y recomendaciones:

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