BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÁI NGUYÊN

TỜ KHAI Y TẾ
1. Họ và tên (Viết in hoa): ……………………………………..…………...… Tuổi: ………..…… Nam/Nữ

2. Số điện thoại: ………………………… ………… Số CMND/CCCD: ……………………………...………

3. Địa chỉ: ……………………………………………………………….…… ……………………………… ………

4. 14 ngày qua Anh/Chị có đến tỉnh/thành phố/quốc gia nào không? Có: Không:

Tên tỉnh/thành/Quốc gia: ………………………………………………………………………………………

5. 14 ngày qua Anh/Chị có sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau rát họng, mệt mỏi: Có: Không:
6. 14 ngày qua Anh/Chị có tiếp xúc với: - Người nghi ngờ/mắc bệnh Covid-19: Có: Không:
- Người từ nước có bệnh Covid-19: Có: Không:
- Người có biểu hiện sốt, ho, viêm phổi: Có: Không:
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm.
Ngày ……… tháng ……… năm 2021
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

……………………………….……