BAB I

PENDAHULUAN

Jumlah Rumah Sakit di Indonesia khususnya di daerah Priangan Timur Jawa Barat jauh
lebih banyak dibandingkan beberapa tahun yang lalu. Dampak positif bagi masyarakat dengan
banyaknya Rumah Sakit ini adalah banyaknya pilihan bagi mereka untuk memilih pelayanan
kesehatan yang terbaik. Selain itu setiap Rumah Sakit tentunya tertantang untuk memberikan
pelayanan yang terbaik dengan biaya yang lebih minimal. Tetapi tentunya hal ini dapat
memberikan dampak yang negatif yaitu munculnya pelayanan yang tidak memenuhi standar
pelayanan minimal untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang semurah mungkin.
Untuk itu diperlukan adanya akreditasi Rumah Sakit agar Rumah Sakit dapat memberikan
pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu sesuai dengan sumber daya yang ada, dan
masyarakat pun mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pelayanan
minimal dengan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan
mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor
kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu
pelayanan klinis sebagai inti pelayanan.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan
mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Tasik Medika Citratama (RS
TMC) secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Rumah Sakit TMC sebagai salah satu Rumah Sakit Umum Swasta di Tasikmalaya
dalam mencapai visinya “Menjadi Rumah sakit rujukan di wilayah Priangan Timur dengan
pelayanan prima“, maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan
meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adapun RS TMC dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dimulai dengan pembentukan Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang bertugas merencanakan, mengelola, dan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 1

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS TMC dan bertanggung
jawab langsung kepada Direktur RS TMC.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS TMC dapat seperti yang diharapkan
maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC.
Buku Pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu keselamatan
pasien RS TMC yang disusun sebagai acuan bagi pengelola pelayanan RS TMC dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 2

 BAB II
LATAR BELAKANG

Dari data yang dipublikasikan website NRLS, di Inggris, selama periode April 2013-
September 2013 terdapat 725.314 insiden keselamatan pasien di RS. Sebanyak 67,7% pasien
dilaporkan tidak mengalami cedera, sedangkan 25,7% pasien mengalami cedera ringan.
Berdasarkan data dari Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), pada
periode september 2006- desember 2007, didapatkan laporan insiden keselamatan pasien
sebanyak 145 laporan. Berlanjut selama tahun 2008 terdapat 61 laporan, selama tahun 2009
terdapat 114 laporan, dan selama tahun 2010 terdapat 103 laporan. Jumlah tersebut adalah
yang dilaporkan, tetapi seperti fenomena gunung es, pastilah lebih banyak lagi insiden yang
terjadi. Banyaknya insiden keselamatan pasien baik itu di dunia maupun di Indonesia
khususnya, mendorong RS TMC untuk melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS. di RS TMC sendiri, dikarenakan baru pada tahun 2010, upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien belum berjalan sebagaimana mestinya. Pada awal berdirinya RS TMC,
kegiatan penilaian mutu baru berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS TMC berkembang dengan cakupan yang lebih luas meliputi
program keselamatan pasien dan karyawan dengan penanggung jawab bagian K3RS, program
pengendalian infeksi dengan dibentuknya komite PPI, penilaian kinerja perawat oleh bagian
keperawatan, dan upaya-upaya yang lainnya. Dan terakhir dibentuk Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS TMC yang bertugas merencanakan, mengelola, dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS TMC.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS TMC juga dilakukan untuk
memenuhi amanat yang termaktub dalam perundang-undangan yang berlaku diantaranya:
1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 3

 BAB III

TUJUAN

3.1 TUJUAN UMUM

Secara garis besar, tujuan program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Tasik Medika Citratama adalah tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan
kesehatan prima dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna dan
peningkatan mutu berkelanjutan

3.2 TUJUAN KHUSUS

Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan umum adalah sebagai
berikut:
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator-indikator mutu RS TMC yang
telah ditetapkan
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di
RS TMC
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,
pelanggan, dan masyarakat di RS TMC
4. Terlaksananya Manajemen Resiko di RS TMC
5. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan di RS TMC
6. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 4

 BAB IV
PENGERTIAN

4.1 Peningkatan Mutu RS TMC

Serangkaian usaha untuk mencapai derajat kesempurnaan pelayanan RS TMC untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di RS TMC secara wajar, efisien, efektif, serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum, dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS TMC dan masyarakat.
4.2 Upaya Peningkatan Mutu RS TMC
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses, dan outcome secara obyektif, sistematik, dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang dierikan RS TMC berdaya guna
dan berhasil guna.
4.3 Keselamatan Pasien
Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera
yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacat, kematian dll)
terkait dengan pelayanan kesehatan.
4.4 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien
meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
e. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
4.5 Kejadian Sentinel
Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang
bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 5

 Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
e. Insiden yang mengakibatkan kerugian yang sangat besar bagi Rumah Sakit, baik itu
dari sisi finansial, nama baik, dan lainnya
4.6 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga
menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses
penyakit. Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan
hari rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
4.7 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena
faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi
keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan
langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh
unit terkait antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 6

  Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

4.8 Kejadian Tidak Cedera

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
4.9 Kondisi Potensial Cedera
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS TMC:
 Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
 Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 7

 7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
 Alat Medis Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau / gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada
 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
 Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 8

  Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas

 Obat
1. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
4.10 Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
4.11 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
4.12 Clinical Pathway
Pedoman kolaboratif untuk merawat pasien berfokus pada diagnosis, masalah klinis,
dan tahapan pelayanan atau dapat diartikan sebagai suatu alur yang menunjukkan secara
detail tahap- tahap penting dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan.
Secara sederhana dapat dibilang bahwa clinical pathway adalah sebuah alur yang
menggambarkan proses mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien,
dimana dalam pelaksanaannya mmenggabungkan standar asuhan setiap tenaga
kesehatan secara sistematik, tindakan diberikan diseragamkan dalam suatu standar
asuhan, namun tetap memperhatikan aspek individu dari pasien.
4.13 Indikator Area Klinis
Sebuah variabel terukur yang digunakan untuk menentukan tingkat kepatuhan
terhadap standar atau pencapaian tujuan mutu di area klinis yang meliputi asssesmen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 9

 pasien; pelayanan laboratorium; pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur
bedah; penggunaan antibiotik dan obat lainnya; kesalahan medikasi (medication error)
dan Kejadian Nyaris Cedera; penggunaan anestesi dan sedasi; penggunaan darah dan
produk darah; ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien; pencegahan dan
pengendalian infeksi, surveilans, dan pelaporan; dan riset klinis.
4.14 Indikator Area Manajemen
Sebuah variabel terukur yang digunakan untuk menentukan tingkat kepatuhan
terhadap standar atau pencapaian tujuan mutu di area manajemen yang meliputi
pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien; pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
manajemen resiko; manajemen penggunaan sumber daya; harapan dan kepuasan pasien
dan keluarga; harapan dan kepuasan staf; demografi pasien dan diagnosis klinis;
manajemen keuangan; serta pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
4.15 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Sebuah variabel terukur yang digunakan untuk menentukan tingkat kepatuhan
terhadap standar atau pencapaian tujuan mutu keselamatan pasien yang meliputi
ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi, pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dan pengurangan
risiko jatuh.
4.16 Root Cause Analysis
Pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi faktor- faktor berpengaruh pada satu
atau lebih kejadian-kejadian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja.
4.17 Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
Suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat
meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan
proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya
mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga
mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 10

4.18 Manajemen Resiko
Proses formal dimana faktor-faktor risiko secara sistematis diidentifikasi, diukur, dan
dicari. Manajemen risiko merupakan metoda penanganan sistematis formal dimana
dikonsentrasikan pada pengientifikasian dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang
memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Manajemen risiko adalah seni
dan pengetahuan dalam mengidentifikasi, menganalisa, dan menjawab faktor-faktor risiko
sepanjang pekerjaan berlangsung

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 11

 BAB V

KEBIJAKAN
Kepemimpinan dan Perencanaan
1. Pimpinan Rumah Sakit yang dimaksud dalam kebijakan ini meliputi : Direktur, Wakil Di-
rektur, Kabid, Kasie, dan Koordinator Unit Kerja.
2. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan, proses
pengawasan, dan evaluasi keberhasilan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien .
3. Perencanaan, pelaksanaan, proses pengawasan, dan evaluasi keberhasilan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit TMC dilakukan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit TMC.
4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berkolaborasi dengan unit kerja lain
yang ada di Rumah Sakit TMC dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Bentuk Kolaborasi antara Komite PMKP dan Unit kerja lain dapat dilihat dalam tata
hubungan kerja di bawah ini:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 12

 KOMITE PMKP

Bagian Keuangan
Laboratorium
Bidang Keperawatan
Instalasi Farmasi
Bagian Marketing
Rekam Medis
Bagian Pengadaan
Instalasi Gawat darurat
Bagian IPSRS
Instalasi Rawat Intensif
Bagian Gizi
Rawat jalan
Bagian Security
Rawat Inap
Bagian IT
Kamar Operasi
Komite Medis
Hemodialisis
Komite PPI
Bagian SDM
Radiologi
Tim K3RS
Rehabilitasi Medis

6. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib di jalankan di seluruh unit
kerja di Rumah Sakit TMC.
7. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien harus dilaporkan pimpinan rumah
sakit ke pemilik rumah sakit.
8. Prioritas Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit TMC
meliputi Instalasi Gawat darurat, Instalasi Farmasi, dan Sasaran Keselamatan Pasien.

9. Pimpinan RS TMC memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya dengan

sumber daya yang ada di RS untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari informasi
yang terkumpul untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

10. Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien diinformasikan ke staf, pimpinan
RS, dan pemilik RS TMC. Komunikasi dilakukan secara regular melalui papan
pengumuman, rapat staf dan melalui kegiatan unit kerja SDM.
11. Rumah Sakit mengadakan program pelatihan Eksternal dengan memberangkatkan staf
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan pimpinan RS Lain yang
diadakan oleh KARS dan PERSI.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 13

 12. Rumah Sakit mengadakan program pelatihan Internal bagi staf Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien dan pimpinan RS lain untuk menunjang kinerja oleh
orang yang telah mengikuti pelatihan eksternal.

Rancangan Proses Klinis dan Manajerial

1. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu Rumah Sakit TMC yaitu Rencanakan – Laksanakan-
Periksa- Aksi (Relaksasi).
2. Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai
yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancan-
gan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
3. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek
klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.
4. Komite Medis Rumah Sakit TMC diberikan kewenangan oleh direktur untuk menyusun
pedoman praktek klinik dan clinical pathway sesuai area prioritas yang telah ditetapkan.
5. Rumah Sakit Tasik Medika Citratama telah memilih pedoman praktek klinik dan clinical
pathway yang meliputi:
a. PPK dan CP Demam tifoid pada dewasa tanpa komplikasi
b. PPK dan CP Demam berdarah pada dewasa tanpa komplikasi
c. Appendisitis akut pada dewasa tanpa komplikasi
d. Hernia inguinalis dewasa tanpa komplikasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 14

 e. Hemorrhoid dewasa tanpa komplikasi

Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data

1. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur Rumah Sakit, proses-
proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh Rumah Sakit dalam rangka
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di Rumah Sakit TMC terdiri dari : Indikator Area
klinis, Indikator Area Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator Unit
Kerja (Minimal 1 unit kerja mempunyai 1 indikator), dan Indikator International Library
Measure/Joint Comition International.
3. Indikator Area Klinis yang dipilih meliputi:
a. Assesmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan Radiologi dan diagnostic Imaging
d. Prosedur Bedah
e. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
h. Penggunaan Darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi, dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
j. Pencegahan dan pengendalian Infeksi, surveilans, dan Pelaporan
4. Indikator Area Manajemen yang dipilih meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
b. Pelaporan Aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen resiko
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
e. Harapan dan Kepuasan Pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan Staf
g. Demografi pasien dan diagnosis Klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 15

 5. Indikator International Library Measure/Joint Comition International
a. Pemberian Aspirin saat pasien terdiagnosa AMI
b. Resep Aspirin pada pasien pulang
c. Angka Mortalitas pasien AMI
d. Pemberian ASI Eksklusif
e. Insiden Pasien Jatuh
6. Indikator Unit Kerja
a. Komite PPI (Angka Kepatuhan Cuci Tangan)
b. Laundry (Kelayakan Pemakaian Linen)
c. UPSRS (Ketepatan Waktu Penanganan Laporan Kerusakan Fasilitas RS)
d. K3RS (Kelengkapan APD)
e. Ambulance
f. Keuangan
g. Sekretariat
h. SDM
i. Unit Kerja Kesehatan Lingkungan
j. Rekam Medis
k. Gizi
l. Farmasi Rehabilitasi Medik
m. Laboratorium
n. Radiologi
o. ICU
p. VK
q. Perinatologi
r. Kamar Bedah
s. Rawat Inap
t. Rawat jalan
u. IGD
v. CSSD
w. Security
x. Humas- Marketing
7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 16

 b. Indikator Peningkatan Komunikasi yang Efektif
c. Indikator Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d. Indikator Kepastian Tepat Pasien, Tepat Lokasi, dan Tepat Prosedur
e. Indikator Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
f. Indikator Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
8. Pimpinan menetapakan area prioritas yang berkaitan dengan penerapan PPK dan Clini-
cal Pathway meliputi area penyakit dalam
a. Rawat Inap Dewasa
- PPK da Clinical Pathway Demam berdarah dengue tanpa Komplikasi
- PPK dan Clinical Pathway Demam Thypoid tanpa Komplikasi
b. Rawat Inap area Bedah dewasa
- PPK da Clinical Pathway Appendic akut tanpa Komplikasi
- PPK da Clinical Pathway Hernia Inguinalis tanpa Komplikasi
- PPK da Clinical Pathway Hemoroid tanpa Komplikasi
9. Pelaksanaan Indikator mutu Rumah Sakit TMC meliputi: pemilihan indikator,
penyusunan profil indikator sosialisasi dan uji indikator, pengumpulan data, validasii
data, pencatatan dan pelaporan analisis data., rapat pimpinan, benchmarking, publikasi
data, evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu dan Pelaporan
ke Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas.
10. Sistem pencatatan dan pelaporan hasil indikator mutu Rumah Sakit TMC meliputi:
pengisian sensus harian, perekapan hasil indikator selama sebulan, validasi data,
analisis data, evaluasi dan tindak lanjut hasil analisis.
11. Rumah Sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
12. Bila Rumah Sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di website publik,
Pimpinan Rumah Sakit menjamin reliabilitas data.
13. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit kerja ke komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
14. Rumah Sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian sentinel dengan RCA (Root Cause Analysis).
15. Bila Rumah Sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan dari apa yang
diharapkan, maka mulai dilakukan analisis secara intensif untuk fokus perbaikan.
Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 17

 a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kesalahan obat dengan grading
c. Semua kesalahan medis yang signifikan
d. Semua ketidakcocokkan yang besar antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi
e. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
16. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan
analisis Kejadian Nyaris Cedera dengan RCA (Root Cause Analysis).
17. Rumah Sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan.
18. Manajemen Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan,
dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit.
19. Rumah Sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen re-
siko. Satu cara melakukannya secara formal meliputi :
a. Identifikasi risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD
f. Manajemen dari hal lain yang terkait
20. Rumah Sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit minimal setahun
sekali dengan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
21. Rumah Sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien.
22. Rumah Sakit menjalankan Stándar Keselamatan Pasien.
23. Rumah Sakit mewajibkan seluruh tenaga Rumah Sakit untuk menjalankan pelayanan
berdasarkan stándar yang yang berlaku.
24. Review dokumen tahunan (PLAN-ANNUAL REVIEW) dalam perencanaan di review
dan diperbaiki setiap tahun nya.
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
ReLakSaSi ( Rencanakan, Laksanakan, Periksa, Aksi).

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 18

 26. Surat keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan di-
lakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.

BAB VI
PENGORGANISASIAN
6.1 Struktur Organisasi

DIREKTUR RS TMC
dr. Victor Sugiarto MM

KETUA KOMITE PMKP

dr. Asep Indah Wuddie Arief Sp. An, MSc

SEKRETARIS
Yulita Cameswari

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 19

 SUBKOMITE SUBKOMITE SUBKOMITE
PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RESIKO
dr. Prima Dyah Setyowati Tri Hartini, AMd.Kep Rahmawati, S.Farm, Apt
Yuyun Nurhasanah, S.Kep Kartiningsih, AMd.Kep Indri Setyaningrum SKM
Siti Rahayu, AMG Rini Dwi Andriani, AMKL Tati Yulianti S.Kep, Ners
Aldizar Eka Utama

Koordinator Unit Kerja

6.2 URAIAN JABATAN

1. KETUA KOMITE PMKP
a. Nama Jabatan : Ketua Komite PMKP
b. Nama Jabatan Atasan Langsung : Direktur RS TMC
c. Persyaratan Jabatan
Pendidikan Formal : Dokter/ Dokter Spesialis
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi
 Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pelatihan Patient Safety
 Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
 Pelatihan Audit Mutu Internal
d. Tugas pokok
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan
mutu dan Keselamatan Pasien di seluruh Rumah Sakit, khususnya di area prioritas
yang telah ditetapkan agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 20

 non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di
Rumah Sakit TMC.
e. Uraian tugas
1) Mengadakan pertemuan dengan direksi dan pemilik untuk menentukan area
prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tiap tahun
2) Membuat pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS TMC
3) Merevisi dan menyetujui panduan-panduan yang dibuat oleh subkomite
Peningkatan Mutu, Subkomite Keselamatan Pasien, dan Subkomite
Manajemen Risiko yang menunjang keberhasilan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS TMC
4) Membuat program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5) Memastikan terlaksananya program kerja Komite PMKP
6) Menjadi narasumber dalam pelatihan-pelatihan internal PMKP
7) Mengawasi dan mengevaluasi kegiatan PMKP di RS TMC
8) Melaporkan hasil kegiatan PMKP ke Direktur dan Pemilik RS TMC
f. Wewenang
1) Mengundang Direksi dan Pemilik untuk rapat pemahasan area prioritas PMKP
2) Mengusulkan rencana kerja PMKP RS TMC
3) Menjadi narasumber dalam pelatihan-pelatihan internal PMKP
4) Mengusulkan revisi kebijakan PMKP di RS TMC
g. Tanggung jawab
1) Memastikan setiap unit kerja mengisi indikator mutu yang telah ditetapkan
2) Memastikan pencapaian hasil indikator mutu mencapai sasaran yang
ditentukan di dalam program kerja
3) Memastikan setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dianalisis
4) Memastikan setiap unit kerja melaksanakan manajemen risiko sederhana
5) Memastikan seluruh staf rumah sakit memahami program PMKP di unit
kerjanya masing-masing
6) Memastikan setiap unit kerja melaksanakan metode Relaksasi sebagai
metode pengendalian mutu yang telah ditetapkan RS TMC
7) Memberikan arahan kepada setiap Subkomite di Komite PMKP dalam
menjalankan tugas yang telah diberikan
8) Memastikan Penilaian kinerja staf yang berkesinambungan dan objektif

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 21

 9) Memastikan evaluasi perjanjian/ kontrak dengan pihak ketiga berjalan
h. Hubungan kerja
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Komite PPI Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Bagian SDM Koordinasi untuk penilaian kinerja staf RS

Wadir Umum Koordinasi untuk mengevaluasi kontrak/ perjanjian dengan

pihak ketiga

Eksternal:

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

1. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

2. KKP-RS Pelaporan insiden Keselamatan Pasien

2. SEKRETARIS KOMITE PMKP

a. Nama Jabatan : Sekretaris Komite PMKP
b. Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua Komite PMKP
c. Persyaratan Jabatan
Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat/ Apoteker
Pengalaman Kerja : 1 tahun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 22

 Kompetensi
 Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pelatihan Patient Safety
 Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
d. Tugas pokok
Membantu Ketua Komite PMKP dalam mengkoordinir pelaksanaan program
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien di seluruh Rumah Sakit, khususnya di
area prioritas yang telah ditetapkan agar tercapai pelayanan yang bermutu baik
medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pelanggan di Rumah Sakit TMC.
e. Uraian tugas
1) Membuat undangan rapat
2) Memimpin Rapat bila ketua Komite PMKP berhalangan hadir
3) Membuat pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS TMC
4) Mendokumentasikan notulen rapat
5) Membuat laporan kegiatan PMKP setiap bulan
6) Mengumpulkan hasil indikator mutu setiap unit kerja
7) Mendokumentasikan insiden- insiden Keselamatan Pasien di RS TMC
8) Melaporkan insiden Keselamatan pasien ke KKP-RS
f. Wewenang
1) Mewakili ketua Komite PMKP di setiap kegiatan yang tidak dihadiri ketua
Komite
2) Memberikan masukan kepada Ketua Komite berkaitan dengan pelaksanaan
kegiatan PMKP
3) Meminta kepada setiap unit kerja untuk mengumpulkan hasil indikator mutu
setiap bulannya
g. Tanggung jawab
1) Memastikan setiap undangan sampai kepada yang diundang
2) Memastikan laporan kegiatan PMKP selesai setiap bulannya
3) Memastikan laporan kegiatan PMKP disampaikan kepada Direksi dan pemilik
4) Memastikan insiden Keselamatan pasien yang terjadi dilaporkan ke KKP-RS
5) Memastikan pencapaian hasil indikator mutu mencapai sasaran yang
ditentukan di dalam program kerja

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 23

 h. Hubungan kerja
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Eksternal:

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

1. KKP- RS Pelaporan insiden Keselamatan Pasien

3. SUBKOMITE PENINGKATAN MUTU

a. Nama Jabatan : Subkomite Peningkatan Mutu
b. Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua Komite PMKP
c. Persyaratan Jabatan
Pendidikan Formal : Dokter/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi
 Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pelatihan Clinical Pathway
 Pelatihan Audit Mutu Internal
d. Tugas pokok
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan
mutu di seluruh Rumah Sakit.
e. Uraian tugas
1) Mengadakan pertemuan dengan para pimpinan klinis, manajemen, dan staf
untuk memilih indikator mutu RS TMC
2) Membuat panduan pemilihan indikator mutu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 24

 3) Membuat panduan pengumpulan dan analisis data indikator mutu
4) Membuat paduan relaksasi
5) Membuat panduan pemilihan clinical pathway
6) Membuat panduan validasi data
7) Mengumpulkan hasil indikator mutu RS TMC sebulan sekali
8) Menganalisis hasil indikator mutu setiap 3 bulan sekali
9) Menajdi narasumber dalam pelatihan internal PMKP
10) Mensosialisasikan program peningkatan mutu ke seluruh Rumah Sakit
f. Wewenang
1) Mengundang para pimpinan klinis, manajemen, dan staf untuk memilih
indikator mutu RS TMC
2) Mengusulkan rencana kerja PMKP RS TMC
3) Menjadi narasumber dalam pelatihan-pelatihan internal PMKP
4) Mengusulkan revisi kebijakan PMKP di RS TMC
g. Tanggung jawab
1) Memastikan setiap unit kerja mengisi indikator mutu yang telah ditetapkan
2) Memastikan laporan hasil indikator mutu setiap bulan sekali
3) Memastikan laporan analisis hasil indikator mutu setiap 3 bulan sekali
4) Memastikan pencapaian hasil indikator mutu mencapai sasaran yang
ditentukan di dalam program kerja
5) Memastikan hasil indikator mutu yang valid yang akan diinformasikan ke
publik
6) Memastikan seluruh staf rumah sakit memahami program PMKP di unit
kerjanya masing-masing
7) Memastikan setiap unit kerja melaksanakan metode Relaksasi sebagai
metode pengendalian mutu yang telah ditetapkan RS TMC
8) Memastikan Penilaian kinerja staf yang berkesinambungan dan objektif
9) Memastikan evaluasi perjanjian/ kontrak dengan pihak ketiga berjalan
h. Hubungan kerja
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang Tujuan Interaksi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 25

 berhubungan

Seluruh unit di RS Koordinasi untuk pengumpulan data hasil indikator mutu

Koordinasi untuk analisis hasil indikator mutu
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan
terus menerus

Komite PPI Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Komite Medis / SMF Koordinasi untuk pemilihan dan penetapan Clinical

Pathway
Koordinasi untuk mengevaluasi pelaksanaan Clinical
Pathway
Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan
terus menerus

Bagian SDM Koordinasi untuk penilaian kinerja staf RS

Wadir Umum Koordinasi untuk mengevaluasi kontrak/ perjanjian dengan

pihak ketiga

Eksternal:

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

1. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

4. SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN

a. Nama Jabatan : Subkomite Keselamatan Pasien
b. Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua Komite PMKP
c. Persyaratan Jabatan
Pendidikan Formal : Dokter/ Perawat
Pengalaman Kerja : 2 tahun

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 26

 Kompetensi
 Pelatihan Patient Safety
 Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
d. Tugas pokok
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program Keselamatan
Pasien di seluruh Rumah Sakit TMC agar pasien mendapat pelayanan yang aman
serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di
Rumah Sakit TMC.
e. Uraian tugas
1) Membuat panduan pelaporan insiden Keselamatan pasien RS TMC
2) Membuat panduan RCA
3) Membuat panduan RCA sederhana
4) Menjadi narasumber dalam pelatihan-pelatihan internal PMKP
5) Melaksanakan tujuh langkah Keselamatan pasien yang diamanatkan Undang-
undang
6) Mengadakan pertemuan dengan para koordinator untuk menganalisis insiden
Keselamatan pasien yang terjadi di RS TMC
7) Membuat laporan insiden Keselamatan pasien ke KKP-RS
f. Wewenang
1) Mengundang para koordinator untuk rapat analisis insiden Keselamatan
pasien
2) Mengusulkan rencana kerja PMKP RS TMC
3) Menjadi narasumber dalam pelatihan-pelatihan internal PMKP
4) Mengajak para pimpinan klinis dan menajemen untuk melakukan RCA dan
RCA sederhana
g. Tanggung jawab
1) Memastikan Tujuh langkah Keselamatan pasien di laksanakan di RS TMC
2) Memastikan setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dianalisis
3) Memastikan seluruh staf rumah sakit memahami program PMKP di unit
kerjanya masing-masing
4) Memastikan laporan insiden Keselamatan pasien ke KKP-RS
5) Memastikan terlaksananya rekomendasi yang dihasilkan pada kegiatan RCA
dan RCA sederhana

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 27

 h. Hubungan kerja
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Komite PPI Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Pokja SKP Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Eksternal:

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

1. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

2. KKP-RS Pelaporan insiden Keselamatan Pasien

5. SUBKOMITE MANAJEMEN RISIKO

a. Nama Jabatan : Subkomite Manajemen Risiko
b. Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua Komite PMKP
c. Persyaratan Jabatan
Pendidikan Formal : Dokter/ Perawat/ Apoteker
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi
 Pelatihan Patient Safety
 Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
d. Tugas pokok
Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program Manajemen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 28

 Risiko di seluruh Rumah Sakit, khususnya di area prioritas yang telah ditetapkan
agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit TMC.
e. Uraian tugas
1) Mengadakan pertemuan dengan direksi dan pemilik untuk menentukan
kebijakan manajemen risiko di RS TMC
2) Membuat strategi dan kebijakan manajemen risiko RS TMC
3) Membuat panduan FMEA
4) Memastikan terlaksananya program kerja Komite PMKP
5) Menjadi narasumber dalam pelatihan-pelatihan internal PMKP
f. Wewenang
1) Mengundang Direksi dan Pemilik untuk rapat pembahasan kebijakan
manajemen risiko RS TMC
2) Mengusulkan rencana kerja PMKP RS TMC
3) Menjadi narasumber dalam pelatihan-pelatihan internal PMKP
g. Tanggung jawab
1) Memastikan setiap unit kerja melaksanakan manajemen risiko sederhana
2) Memastikan seluruh staf rumah sakit memahami program PMKP di unit
kerjanya masing-masing
3) Memastikan pembuatan strategi dan kebijakan Manajemen risiko RS TMC
h. Hubungan kerja
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan

terus menerus

Eksternal:

Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 29

 1. KARS Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

6. Koordinator Unit Kerja

a. Nama Jabatan : Koordinator Unit Kerja
b. Nama Jabatan Atasan Langsung : Ketua Komite PMKP
c. Persyaratan Jabatan
Pendidikan Formal : Dokter/ Perawat/ Apoteker
Pengalaman Kerja : 2 tahun
Kompetensi :
 Pelatihan Patient Safety
 Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
d. Tugas pokok
Mengumpulkan serta bertanggung jawab atas sensus harian indikator di unitnya
masing-masing, melaporkan Insiden keselamapatan pasien ke komita PMKP,
melakukan RCA sederhana pada insiden keselamatan pasien yang dilaporkan,
agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit TMC.
e. Uraian tugas
1) Mengumpulkan sensus indikator mutu di unitnya masing-masing
2) Melaporkan insiden keselamatan pasien ke Komita PMKP
3) Melakukan RCA sederhana
4) Berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5) Mensosialisasikan prorag peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
unitnya masing-masing
f. Wewenang
1) Mengusulkan ide-ide baru ke komite PMKP yang bersangkutan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Mengikuti pelatihan-pelatihan internal PMKP
g. Tanggung jawab
1) Memastikan unitnya mengumpulkan sensus indikator mutu
2) Memastikan seluruh staf di unitnya masing-masing memahami program PMKP
di unit kerjanya masing-masing

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 30

 3) Memastikan setiap insiden terlaporkan
h. Hubungan Kerja
HUBUNGAN KERJA
Internal :

Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi

Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan

perbaikan terus menerus

Komite PMKP Koordinasi dalam pengumpulan indikator mutu,

pelaporan insiden keselamatan pasien.

Eksternal:

Pihak yang berhubungan Tujuan Interaksi

- -

BAB VII
KEGIATAN PMKP

A. Indikator Mutu
1. Indikator mutu RS TMC yang dipilih adalah yang berhubungan dengan area prioritas
yang telah ditetapkan dan meliputi indikator area klinis, indikator area manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien, indikator International Library, dan indikator mutu
unit kerja.
2. Penetapan profil indikator mutu
3. Sosialiasi indikator mutu
4. Pengisian data indikator mutu
5. Validasi data indikator mutu
6. Analisis data indikator mutu
7. Evaluasi data indikator mutu dan rencana tindak lanjut
8. Monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut
C. Clinical Pathway
1. Penetapan clinical pathway
2. Penyusunan clinical pathway

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 31

 3. Sosialisasi clinical pathway
4. Evaluasi clinical pathway
5. Rencana tindak lanjut
6. Monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut
D. Tujuh Langkah Keselamatan pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien dengan melakukan assesmen
Budaya Keselamatan Pasien di RS TMC dan mengevaluasinya
2. Pimpin dan dukung staf anda dengan melakukan:
1) Deklarasi tentang gerakan moral ‘Keselamatan Pasien’
2) Ronde keselamatan pasien minimal satu kali dalam sebulan
3) Menunjuk penanggung jawab operasional Keselamatan Pasien
4) Menunjuk penggerak/ “champion” di tiap unit
5) Melaksanakan briefing dan de-briefing (preconferene- post conference)
6) Ciptakan suasana kerja yang kondusif
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko. Langkah yang ketiga ini akan
dikoordinasikan oleh Subkomite Manajemen Risiko.
a. Membuat kebijakan manajemen risiko RS TMC
b. Sosialisasi manajemen risiko RS TMC yang meliputi FMEA
c. Membuat FMEA
4. Kembangkan sistem Pelaporan
a. Membuat kebijakan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
b. Sosialisasi Alur Pelaporan Insiden Keselamatan pasien
c. Grading risiko oleh koordinator unit kerja
d. RCA sederhana oleh unit kerja dipimpin koordinator untuk insiden KP dengan
grading biru/ hijau
e. Rapat Insidentil membahas insiden yang terjadi
f. RCA untuk insiden KP dengan grading kuning/ merah
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
a. Membuat kebijakan komunikasi yang efektif antara pemberi pelayanan dengan
pasien/ keluarga
b. Sosialisasi edukasi ke para pemberi pelayanan
c. Evaluasi pengisian formulir pemberian informasi dan formulir informed consent
sebagai perwujudan keterlibatan pasien/ keluarga dalam pemberian pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 32

 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
a. Edukasi kepada civitas hospitalia dalam pelaporan insiden Keselamatan pasien
b. Pembahasan insiden KP di rapat koordinasi/ rapat weekly
c. RCA sederhana dan RCA untuk mengetahui akar masalah terjadinya insiden KP
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
E. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para pimpinan RS, Tenaga profesi, dan staf)
1. Penilaian kinerja rumah sakit dilakukan oleh jajaran direksi RS TMC dalam bentuk
laporan tiap 12 bulan yang dilaporkan kepada dewan komisaris PT Jasa Matra
2. Penilaian Unit Kerja dilakukan oleh tiap-tiap atasan unit kerja dalam bentuk laporan tiap
1 bulan yang dilaporkan kepada direktur
3. Penilaian koordinator dilakukan oleh tiap-tiap atasan unit kerja dalam bentuk laporan
tiap 1 bulan yang dilaporkan kepada direktur
4. Penilaian tenaga profesi dilakukan oleh komite medis untuk staf dokter, komite
keperawatan untuk perawat, dan komite tenaga lainnya untuk apoteker, gizi, radiologi,
dan analis.
5. Penilaian staf oleh bagian SDM
6. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja
F. Evaluasi kinerja dan perjanjian kontrak pihak ketiga
1. Hak dan Kewajiban dari kedua belah pihak sesuai dengan perjan-
jian awal
2. Kebijakan dan Panduan mengenai evaluasi kinerja pihak ketiga
3. Survey kepuasan TMC terhadap pihak ketiga.
G. Program PMKP di unit kerja
Program PMKP di unit kerja meliputi:
1. Pengisian data indikator mutu di unit kerja baik itu indikator area klinis, indikator area
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dan indikator kinerja unit kerja
setiap bulan
2. Analisis data indikator mutu setiap 3 bulan
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Pelaksanaan risk grading matriks oleh koordinator unit kerja
5. RCA sederhana setiap terjadi insiden dengan grading risiko biru dan hijau oleh setiap
koordinator unit kerja
6. Pelaksanaan manajemen risiko dengan metode FMEA oleh setiap koordinator unit kerja

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 33

H. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi:
a. Pelatihan Internal
1. Penetapan Area prioritas untuk PMKP di RS TMC bagi para pimpinan RS TMC
2. Penjelasan program PMKP di RS TMC bagi para civitas hospitalia RS TMC
3. Pengisian data indikator mutu ke setiap pengumpul data
4. Analisis data hasil indikator mutu bagi para pengumpul data
5. Pelaporan Insiden di RS TMC bagi para civitas hospitalia RS TMC
6. Penentuan grading risiko insiden bagi setiap koordinator
7. Pelaksanaan program manajemen risiko di setiap unit kerja bagi para koordinator
b. Pelatihan Eksternal
1. Workshop PMKP yang di adakan oleh KARS/ PERSI
2. Workshop Patient Safety yang di adakan oleh KARS/ PERSI
I. Program IT PMKP
1. Perencanaan pembuatan konsep program IT yang mendukung Kinerja Komite
PMKP
2. Konsultasi konsep program IT yang telah direncanakan dengan programer
3. Follow up pembuatan program IT PMKP ke programer
4. Sosialisasi dan ujicoba program IT PMKP di RS TMC
5. Evaluasi pelaksanaan program IT PMKP di RS TMC
6. Rencana tindak lanjut dari rekomendasi evaluasi pelaksanaan program IT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 34

 BAB VIII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS TMC

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit TMC.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa – aksi ).
Pola Relaksasi adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus –
menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti. Konsep Relaksasi tersebut merupakan
pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara
terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 35

 Aksi Rencanakan

(6) Mengambil (1) Menentukan Tujuan

Tindakan yang tepat Insiden
(2)
Menetapkan
Metode untuk mencapai
Tujuan
(5) Memeriksa (3) Menyelenggarakan
Akibat pelaksanaan Pendidikan dan
Latihan

(4) Melaksanakan
pekerjaan

Periksa Laksanakan

Keempat tahapan siklus RELAKSASI:

Rencanakan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Laksanakan : melakukan tes atau perubahan
Periksa : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah
dipelajari
Aksi : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus ReLakSaSi hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik. Langkah- langkah Proses Pengendalian Mutu Rumah Sakit
TMC terdiri dari Rencanakan, Laksanakan, Periksa, dan Aksi disingkat ReLakSaSi.
 Rencanakan
Pada langkah pertama, Rencanakan, ada empat hal yang perlu dilakukan:
a. Tentukan Topik uji coba/ proses baru/ modifikasi yang akan dilakukan. Tulis pernyataan
singkat tentang apa yg akan anda rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan
lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari implementasi tool.
b. Tentukan dasar pemikiran, kenapa uji coba/ proses baru/ modifikasi itu perlu dilakukan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 36

 (kemukakan data dan fakta yang menjadi dasar pemikiran).
c. Tentukan harapan yang ingin dicapai. Maksudnya target-target/ indikator yang ingin
dicapai dengan adanya uji coba/ proses baru/ modifikasi ini. Target/ indikator ini juga
digunakan untuk mengevaluasi ujicoba/ proses baru/ modifikasi tersebut. Tulis ukuran
atau outcome yg akan anda capai. Anda bisa memiliki data kuantitatif atau kualitatif
d. Menentukan metode/ langkah-langkah untuk melaksanakan ujicoba / proses baru/
modifikasi. Metode yang ditetapkan harus rasional, dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus,
termasuk hal berikut : Populasi dimana metode tsb dilakukan, dan batas waktu evaluasi
pelaksanaan metode tersebut.
 Laksanakan
Pada langkah kedua, Laksanakan, ada dua hal yang perlu dilakukan:
a. Lakukan metode/ langkah-langkah yang telah direncanakan pada langkah pertama
b. Amati apa yang terjadi pada pelaksanaan langkah pertama. Tulis hasil observasi selama
implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien, dokter, perawat. Bagaimana
metode sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah
semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi metode?

 Periksa
Pada langkah ini, evaluasi apakah metode yang digunakan telah memenuhi terget yang
telah ditetapkan di langkah pertama. Tentukan faktor apa saja yang menjadi kesulitan atau
menunjang keberhasilan dari pelaksanaan metode tersebut.
 Aksi
Pada tahap ini, tentukan kesimpulan dari implementasi metode ini, apakah berhasil atau
tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan dilakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?
Konsep Relaksasi dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 37

menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak dalam
pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara
bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

9.1 Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan tiap 12 bulan
kepada Komisaris PT Jasamatra dan Dewan Pengawas melalui pelaporan Realisasi
program kerja Komite PMKP
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Komite PMKP
untuk direkap. Analisis hasil indikator mutu dilakukan setiap tiga bulan sekali
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien, karyawan yang menemukan langsung

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 38

 membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komite PMKP. Pelaporan akan
ditindaklanjuti oleh subkomite Keselamatan Pasien berupa pengecekan kembali risk
grading dan hasil RCA sederhana. Selain itu, rekomendasi yang dihasilkan pada saat
proses RCA sederhana akan di tindaklanjuti pelaksanaannya.

9.2 Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan
Komite PMKP Direksi Komisaris
1 Indikator Tiap bulan max Tiap TW Tahunan Melalui laporan
Mutu tgl 15 bulan realisasi pencapaian
berikutnya program kerja PMKP
2 Program Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan
Keselamatan pelaksanaan pelaksanaan realisasi pencapaian
Pasien program program program kerja PMKP
Manajemen Tiap selesai Tiap selesai Tiap senin dilakukan
Resiko Klinik pelaksanaan pelaksanaan pembahasan laporan
program program insiden bersama
Komite PMKP dan
manajemen
Root Cause Tiap selesai Tiap selesai Tiap selesai
Analysis dan pembahasan pelaksanaan pembahasan RCA
FMEA program dibuat laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir Laporan realisasi
Klinik Tahun pencapaian target
Pelayanan indikator
Medis
5 Clinical Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pathway pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi pencapaian
program program program kerja PMKP
6 Pendidikan & Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pelatihan pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi pencapaian
PMKP program program program kerja PMKP

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 39

9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan
kegiatan Direksi

9.3 Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada
Komite PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator mutu untuk direkap
dan diterbitkan di laporan bulanan komite PMKP
3. Laporan Triwulan untuk analisis hasil indikator mutu
4. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien oleh Komite PMKP kepada direktur RS TMC
5. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Komite PMKP kepada
Komisaris PT Jasamatra dan Dewan Pengawas RS TMC

BAB X
MONITORING DAN EVALUASI

10.1 Monitoring
Materi/ substansi yang akan di monitoring dan evaluasi adalah:
1. Pelaksanaan setiap kegiatan program PMKP RS TMC
2. Hasil Indikator Mutu RS TMC
3. Hasil analisis/ rekomendasi RCA
4. Hasil analisis/ rekomendasi FMEA
5. Hasil penilaian kinerja staf RS TMC
6. Hasil penilaian kontrak kerja dengan pihak luar
10.2 Evaluasi Kegiatan
Evaluasi Pelaksanaan kegiatan program PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali dibawah
tanggung jawab Komite PMKP. Jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut akan dievaluasi setiap
satu bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 40

jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan.
Laporan evaluasi kegiatan program PMKP dibuat maksimal sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya. Format laporan evaluasi setiap kegiatan mengikuti format dalam regulasi tata
naskah RS TMC. Laporan dibuat oleh komite PMKP dan dilaporkan kepada direktur RS TMC
dan PT Jasamatra. Hasil monitoring dan evaluasi akan disertai oleh analisis dan rencana tindak
lanjutnya.
10.3 Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Tim PPI
6. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan Realisasi pencapaian program PMKP

BAB XI
PENUTUP

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan
evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah sakit TMC.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit TMC ini.
Semoga Allah SWT selalu memberkati semua upaya – upaya yang kita kerjakan.

Tasikmalaya, 05 Desember 2015

Direktur,

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 41

 dr. Victor Sugiarto, MM

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS TMC 42