KOP SURAT RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :
Bertindak untuk : RS xxxxxxx
dan atas nama

Dengan ini menerangkan bahwa terdapat perubahan nama Tenaga

Kesehatan/ Tenaga Penunjang Fasilitas Kesehatan penanganan COVID-19
yang menginap di Hotel xxxxx sebagai berikut:

Nama Lengkap :
No ID :
Periode menginap :

berganti menjadi

Nama Lengkap :
No ID :
Periode menginap :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, November 2021

RS. xxx

Nama:_____________________
Jabatan: