SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr.H. Hamsawi,SH
Jabatan : Pimpinan FKTP

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian

Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai

ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pamekasan, 5 November 2021

PIMPINAN FKTP

dr. H. Hamsawi,SH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr.YAYUK FAUZIYAH
Jabatan : DOKTER UMUM

Denganinimenyatakandanbertanggungjawabsecarapenuhatashalsebagaiberikut
1. Dokumen – dokumen yang

dipersyaratkandalamrangkapengajuanklaimpelayanankesehatanpeserta JKN

denganlengkapdanbenar, dansiapdiauditsewaktu-waktu.

2. Apalagidikemudianhariterbuktipernyataaninitidakbenardanmenimbulkankerugian

Negara, kami bersediamengembalikankerugiantersebutdandilakukan proses

sesuaiketentuanhukum yang berlaku.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

Pamekasan, 22 Mei 2021

Yang BertandaTangan

dr.YAYUK FAUZIYAH