PENILAIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI KUALIFIKASI

Nama Paket : UKL-UPL Pembangunan Pelabuhan Laut X

Kode Tender : 5729131
HPS : Rp 649,990,000
NAMA PERUSAHAAN/PENYEDIA JASA KONSULTANSI

NO PENILAIAN PERSYARATAN KUALIFIKASI KETERANGAN

CV. D
CV. A

PT. G
PT. C

PT. H
PT. B

PT. E

PT. F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 23
1 Memiliki izin usaha sesuai bidang dan sub Bidang usahanya yang dikeluarkan oleh
instansi pemerintah yang berwenang :
a) Izin Usaha Jasa konsultansi (IUJK) √ √ √ √ √ √ √ √
b) Sertifikat Badan Usaha (SBU) RE 103 dan RE 104 √ √ √ √ √ √ √ √
2 Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a) Direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang/perwakilan
b) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa)
c) Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja
sama
3 Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan
dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang di
hentikan kegiatan usahanya
4 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam
5 Memiliki :
a) NPWP dan √ √ √ √ √ √ √ √
b) Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan 2018) atau √ √ √ √ √ √ √ √
c) Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
6 Memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun √ √ √ √ √ √ √ √
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi penyedia yang baru berdiri ≤ 3 tahun
7 Memiliki paling kurang 1 orang tenaga ahli tetap sesuai subklasifikasi yang disyaratkan √ √ √ √ √ √ √ √
8 Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan yang diperlukan/mendukung untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan
9 Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan
10 Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan :
a) Wajib mempunyai perjanjian kerja sama operasi/kemitraan yang memuat presentase
kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut; dan
b) Penilaian kualifikasi pada point (1) sampai dengan point (9) dilakukan terhadap seluruh
peserta yang tergabung dalam kerja sama operasi/kemitraan
11 Untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain
seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu
12 Menyampaikan Pakta Integritas √ √ √ √ √ √ √ √
(untuk kemitraan ditandatangani oleh kedua belah pihak)
13 Memiliki alamat tempat usaha yang lengkap dan jelas √ √ √ √ √ √ √ √
14 Membuat surat pernyataan tidak menuntut
KESIMPULAN HASIL EVALUASI ADMINISTRASI KUALIFIKASI ( L / TL ) L L L L L L L L
KETERANGAN :
( √ ) = ADA/SESUAI L = LULUS/MEMENUHI SYARAT
( X ) = TIDAK ADA/GUGUR (TIDAK SESUAI) TL = TIDAK LULUS/TIDAK MEMENUHI SYARAT
( - ) = TIDAK PERLU/TIDAK DISYARATKAN
Keterangan Tidak Lulus (TL) :
POKJA PEMILIHAN BIRO PBJ SETDA PROVINSI NTT
1 Yanes 1) ....................................................
NIP 0
2.
2 Susan 2) .................................................... Tidak ada SBU RE 104
NIP
3. 0
3 Vero 3) .................................................... IUJK sudah tidak berlaku (IUJK mati) dan SBU RE 103 tidak ada
NIP
 PENILAIAN EVALUASI TEKNIS KUALIFIKASI

Nama Paket : UKL-UPL Pembangunan Pelabuhan Laut X

Kode Tender : 5729131

HPS : Rp 649,990,000

1. Pengalaman pada Paket Sejenis

Jumlah Paket Terbanyak : 36
Jumlah Paket
Bobot
No Nama Perusahaan Pengalaman Nilai NPS
(35%)
Sejenis
1 2 3 4 5 6
1 CV. A 19 75 35% 26.25
2 PT. B 35 100 35% 35.00
3 PT. C 4 50 35% 17.50
4 CV. D 1 25 35% 8.75
5 PT. E 0 0 35% 0.00
6 PT. F 15 75 35% 26.25
7 PT. G 1 25 35% 8.75
8 PT. H 36 100 35% 35.00
9 35% 0.00
10 35% 0.00
11 35% 0.00
12 35% 0.00
13 35% 0.00
14 35% 0.00
15 35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
35% 0.00
2. Nilai Kontrak Tertinggi Sejenis
HPS Rp 649,990,000.00
Bobot
No Nama Perusahaan NPT (Rp) NP
(40%)
1 2 3 4 5
1 CV. A 166,768,000.00 40% 10.26
2 PT. B 971,100,000.00 40% 40
3 PT. C 992,305,000.00 40% 40
4 CV. D 190,000,000.00 40% 11.69
5 PT. E 968,800,000.00 40% 40
6 PT. F 570,900,000.00 40% 35.13
7 PT. G 575,691,000.00 40% 35.43
8 PT. H 987,690,000.00 40% 40
9 40% 0.00
10 40% 0.00
11 40% 0.00
12 40% 0.00
13 40% 0.00
14 40% 0.00
15 40% 0.00
16 - 40% 0.00
17 40% 0.00
18 40% 0.00
19 40% 0.00
20 40% 0.00
21 40% 0.00
22 40% 0.00
23 40% 0.00
24 40% 0.00
3. Pengalaman pekerjaan 10 tahun terakhir pada lokasi yang sama pada tingkat Provinsi NTT
JPPL : 36
Jumlah
Bobot
No Nama Perusahaan Pengalaman Nilai NPL
(20%)
Sejenis di NTT
1 2 3 4 5 6
1 CV. A 19 75 20% 15.00
2 PT. B 35 100 20% 20.00
3 PT. C 4 50 20% 10.00
4 CV. D 1 25 20% 5.00
5 PT. E 0 0 20% 0.00
6 PT. F 15 75 20% 15.00
7 PT. G 1 25 20% 5.00
8 PT. H 36 100 20% 20.00
9 20% 0.00
10 20% 0.00
11 20% 0.00
12 20% 0.00
13 20% 0.00
14 20% 0.00
15 20% 0.00
16 20% 0.00
17 20% 0.00
18 20% 0.00
19 20% 0.00
20 20% 0.00
21 20% 0.00
22 20% 0.00
23 20% 0.00
24 20% 0.00
4. Domisili Perusahaan Pusat/Induk
Di Provinsi NTT = 1, Jika Tidak = 0

Domisili Bobot
No Nama Perusahaan NDP
Perusahaan di NTT (5%)

1 2 3 4 5
1 CV. A 1 5% 5
2 PT. B 0 5% 0
3 PT. C 0 5% 0
4 CV. D 1 5% 5
5 PT. E 0 5% 0
6 PT. F 0 5% 0
7 PT. G 0 5% 0
8 PT. H 0 5% 0
9 5% 0
10 5% 0
11 5% 0
12 5% 0
13 5% 0
14 5% 0
15 5% 0
16 5% 0
17 5% 0
18 5% 0
19 5% 0
20 5% 0
21 5% 0
22 5% 0
23 5% 0
24 5% 0
 REKAP NILAI TEKNIS KUALIFIKASI

Nama Paket : UKL-UPL Pembangunan Pelabuhan Laut X

Kode Paket : 5729131
HPS : Rp 649,990,000.00
60
Total Nilai
Peringk
No Nama Perusahaan NPS NKPS NPL NDP (Ambang Ket
Batas) at
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CV. A 26.25 10.26 15.00 5.00 56.51 Tidak Lulus AB
2 PT. B 35.00 40 20.00 0.00 95.00 1 Lulus AB
3 PT. C 17.50 40 10.00 0.00 67.50 4 Lulus AB
4 CV. D 8.75 11.69 5.00 5.00 30.44 Tidak Lulus AB
5 PT. E 0.00 40 0.00 0.00 40.00 Tidak Lulus AB
6 PT. F 26.25 35.13 15.00 0.00 76.38 3 Lulus AB
7 PT. G 8.75 35.43 5.00 0.00 49.18 Tidak Lulus AB
8 PT. H 35.00 40 20.00 0.00 95.00 2 Lulus AB
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

POKJA PEMILIHAN BIRO PBJ SETDA PROVINSI NTT

1 Yanes 1) ...............................................
NIP

2 Susan 2) ..........................................
NIP

3 Vero 3) ...............................................
NIP