‘SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA LUNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 ‘TAHUN 2021 i ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Harazaki Emas Lai Alamat + Jl, Saonigeho KM 1 Pekejaan —_: Karyawan Swasta h ‘Selaku orang tua dari mahasiswa: Nama Lavemas Jean Restyca Sari Laia NIM 190204021 Program Studi/Jurusan 1 - llmu Keperawatan Fakultas Farmasi dan imu Kesehatan Fakultas Universitas Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan no. 4p 082360626417 Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas 4. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 2 Tahun 2021 dan akan memberikan dukungan sepenuhnya/serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatts hal selama ‘mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (satu) semester ® citempatkan ai yang ditetapkan oleh panitia 3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provins jka diperlukan sesuai penempatan yang ditetapkan oleh panitia ‘SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Medan , 21 Juni 2021 ee irazaki nas Laia) ae