LAPORAN KASUS

Lesi Inhomogen di Para Renal Kiri pada Perempuan Berusia 49 Tahun

Disusun Oleh:
Merry Beatrix Da Clama Nusa
112016241

Pembimbing:
dr. Imelda Tobing, Sp. Rad

KEPANITERAAN ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA

Periode 07 Februari-12 Maret 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny ET
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10 Februari 1973
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Warakas V Gg VI No.111
Tanggal Masuk : 16 Februari 2022

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu SMRS
B. Keluhan Tambahan
Nyeri pinggang
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Perempuan berusia 49 tahun datang ke IGD RSUD Koja diantar oleh
keluarganya dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan juga disertai dengan perut kembung.
3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pinggang dan juga mual namun tidak
disertai muntah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki Riwayat DM tipe 2 sejak 2 bulan yang lalu dan rutin minum
obat.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa sebelumnya.
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
hiperkolesterol, penyakit jantung, alergi dan keganasan.
F. Riwayat Pribadi
Nafsu makan pasien baik dan pasien makan teratur 3 kali sehari. Pasien
tidak mengkonsumsi rokok, alkohol maupun obat-obatan terlarang.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 146/85 mmHg
• Nadi : 105vx/menit
• Suhu : 36oC
• Pernapasan : 20 x/menit
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Jantung : dalam batas normal
Paru-paru : dalam batas normal
Abdomen
• Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada bekas luka operasi
• Palpasi : terdapat nyeri tekan di kuadran kanan bawah, tidak
teraba massa
• Perkusi : dalam batas normal
• Auskultasi : tidak dilakukan
Ekstremitas : dalam batas normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• HEMATOLOGI
o Darah Lengkap
▪ Hemoglobin : 9.4 g/dL
▪ Leukosit : 18.49 103/µL
▪ Hematokrit : 27.4 %
▪ Trombosit : 558 103/µL
▪ Eritrosit : 3.62 juta/µL
▪ MCV : 76 fL
▪ MCH : 26 pg
▪ MCHC : 34 g/dL
▪ RDW-CV : 14.3 %
o Hitung Jenis
▪ Basophil : 0.2 %
▪ Eosinophil : 0.2 %
▪ Neutrophil : 87.5 %
▪ Limfosit : 5.4 %
▪ Monosit : 6.7 %
o NLR & ALC
▪ NLR : 16.20 /µL
▪ ALC : 998 /µL
• KIMIA KLINIK
o Elektrolit
▪ Natrium : 129 mEq/L
▪ Kalium : 3.56 mEq/L
▪ Klorida : 90 mEq/L
o Glukosa Sewaktu : 374 mg/dL
o Ureum : 20.2 mg/dL
o Kreatinin : 0.77 mg/dL
• IMUNOLOGI & ALERGI
o SARS-CoV-2 Antibody Test
▪ IgG : (+)
▪ IgM : (-)
• CHEST X-RAY

Jantung besar dan bentuk normal

Tak tampak infiltrate di kedua paru
Hilus tidak melebar
Corakan bronkovaskular normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Tulang-tulang intak
Kesan : saat ini secara radiography tak tampak kelainan di kedua paru dan
jantung
• ABDOMEN X-RAY

Tampak peningkatan bayangan gas bowel bercampur dengan fecal

material dengan distribusi hingga cavum pelvis
Bayangan hepar dan lien tidak tampak membesar
Contour ginjal kanan kiri tampak normal
Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius
Psoas shadow kanan kiri simetris
Tulang tulang intak
Kesan : Meteorismus

• USG
o Hepar: ukuran normal, ekogenisitas parenkim normal, tidak
tampak lesi, sudut tajam
o Gallbladder: ukuran normal, dinding tidak menebal, tidak tampak
batu/sludge. Duktus biliaris intra/ekstrahepatal tidak melebar
o Pankreas: ukuran normal, tidak tampak kalsifikasi
o Aortab : Tidak tampak pembesaran limfonodi para aorta
o Lien: ukuran dan parenkim normal, tidak tampak lesi, sudut tajam
o Ginjal Kanan: ukuran dan ekogenisitas parenkim normal, tidak
tampak batu/lesi, PCS tidak melebar, batas kortikomedulare jelas
o Ginjal Kiri: ukuran dan ekogenisitas parenkim normal, tidak
tampak batu/lesi, PCS tidak melebar, batas kortikomedulare jelas

o Vesika urinaria: tampak balon kateter, terisi cairan, dinding tidak

menebal, reguler, tidak tampak batu/massa
o Tampak lesi hipo-hiperekoik bentuk membulat ukuran 6,37 x6,26
cm di para renal kiri. Lesi berbatas kurang tegas, tampak lesi
mendesak ginjal kiri ke lateral, pada color Doppler tampak
vaskularisasi minimal
o Tidak tampak efusi pleura/ cairan bebas intraabdomen
o Kesan
▪ Lesi inhomogen, bentuk membulat, berbatas kurang tegas
ukuran 6,37x 6,26 di para renal kiri
▪ Sonografi hepar, gallbladder, pancreas, aorta, lien, ginjal
kanan-kiri,vesika urinaria normal
 TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berada di rongga abdomen, berada di belakang peritoneum, dan
terletak di kanan kiri kolumna vertebralis sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang
dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, berbentuk seperti biji
kacang dengan lekukan mengahadap ke dalam, dan berukuran kira-kira sebesar kepalan tangan
manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih
antara 120-150 gram.

Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak yaitu lemak pararenal dan lemak perirenal yang
dipisahkan oleh sebuah fascia yang disebut fascia gerota. Dalam potongan frontal
ginjal,ditemukan dua lapisan ginjal di distal sinus renalis, yaitu korteks renalis (bagian luar)
yang berwarna coklat gelap dan medulla renalis (bagian dalam) yang berwarna coklat terang.
Di bagian sinus renalis terdapat bangunan berbentuk corong yang merupakan kelanjutan
dari ureter dan disebut pelvis renalis. Masing-masing pelvis renalis membentuk dua atau
tiga kaliks rmayor dan masing-masing kaliks mayor tersebut akan bercabang lagi menjadi
dua atau tiga kaliks minor.
Differential Diagnosis

1. Karsinoma sel renal

Sekitar 40% pasien KSR mengalami hematuria makroskopik yang intermiten dan pada
sebagian kecil kasus terjadi hematuria mikroskopik. Hematuria masif dengan bekuan
darah dapat menimbulkan kolik ginjal, sulit buang air kecil atau terasa nyeri, bahkan
retensi urin. Bila ditemukan hematuria sebaiknya dievaluasi dengan pemeriksaan USG
dan jika diperlukan dilanjutkan dengan pemeriksaan CT Scan pada pasien usia diatas
40 tahun. Pemeriksaan pencitraan merupakan bagian penting dalam mendiagnosis
KSR, Pasien hematuria awalnya diperiksa dengan USG, jika menemukan kecurigaan
suatu massa, dilanjutkan dengan pemeriksaan CT atau MRI untuk memperjelas
diagnosis. Karsinoma asimtomatik sebagian terbesar terdeteksi dengan USG.
Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan massa solid dan kista ginjal
sederhana. Pada USG gambaran KSR tampak sebagai massa solid, tetapi dapat juga
dijumpai sebagai lesi kistik pada 5-10% kasus. Namun USG kurang sensitif dalam
mendeteksi massa yang berukuran kecil Gambaran KSR pada pemeriksaan USG dapat
hipoekoik, isoekoik, atau ekogenik relatif terhadap parenkim ginjal yang normal. CT
Scan kontras dapat mendiagnosis secara tepat sebagian besar kasus karsinoma ginjal,
tapi kista hemoragik juga memiliki gambaran seperti karsinoma ginjal, dalam hal ini
diperlukan pemeriksaan lanjutan berupa MRI untuk membantu membedakannya. Pada
pemeriksaan CT Scan dapat ditemukan central scar tanpa penyangatan yang dikelilingi
oleh penyangatan bentuk rim yang irregular. Tumor yang lebih besar cenderung
memiliki batas tidak jelas antara tumor dan parenkim normal yang berdekatan.

2. Wunderlich síndrome
Sindrom Wunderlich adalah kondisi langka di mana perdarahan ginjal non-traumatik spo
ntan terjadi ke dalam ruang subkapsular dan perirenal. Secara klinis ditandai dengan triad
Lenk; nyeri pinggang akut, massa panggul, dan syok hipovolemik.

Ini mungkin sekunder untuk penyebab neoplastik atau non-neoplastik. Di antara neoplas
ma jinak, angiomyolipoma adalah yang paling umum, sedangkan di antara keganasan, ka
rsinoma sel ginjal adalah yang paling umum.
Keterangan : Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan lesi massa ekogenik fossa ginjal k
anan yang cukup besar dengan komponen perifer berupa ekogenisitas mirip cairan bersep
ta keruh.

Keterangan : Studi CT menunjukkan ginjal kanan/ruang perirenal yang cukup besar men
gandung lemak lesi massa eksofitik dengan kepadatan kompleks berukuran 10x10x15 cm
menunjukkan komponen lemak yang besar, dengan kepadatan seperti jaringan lunak peri
fer yang terlihat dominan di medial sebagian besar mewakili darah beku. Ginjal kanan ta
mpak tergeser dan terkompresi dengan garis kasar tidak teratur yang lebih menonjol di zo
na atas dan tengahnya.
3. Abses Perirenal
Abses perirenal merupakan kumpulan pus/ material supuratif di ruang perirenal, suatu te
mpat yang dibatasi fascia perirenal (fascia gerota). Umumnya karena infeksi supuratif pa
renkim ginjal dengan atau tanpa kumpulan gas. Mudah terdeteksi dengan pencitraan radi
ologik.
Foto Polos Abdomen
• Gambaran normal pada 40% pasien.
• Tidak tampak batas muskulus psoas.
• Tampak massa Ginjal yang membesar.
• Garis Ginjal absen dgn/opacity didaerah ginjal (50% pasien)
• Hilangnya batas pole bawah ginjal. Pemindahan dan rotasi aksial Ginjal kadang
-kadang . Pole bawah ginjal berpindah ke medial, ke atas dan anterior.
• Skoliosis dengan cekung ke sisi yang terlibat.
• Abses retroperitoneal atau pembentukan gas sekitar renal

Ultrasonografi
Gambaran abses perirenal :
 Lesi Hypoechoic / hampir anechoic dgn cairan-debris dan dinding tebal yang tidak te
ratur pada area perirenal , mendesak massa ginjal, mungkin terdapat inklusi udara (ech
ogenisitas meningkat jika abses mengandung gas).

Keterangan :

Gambar (A): USG Abdominal longitudinal menunjukan suatu abses perirenal yang besar (panah
besar). Abses bercapsul diginjal (panah lengkung) dan gambaran mass heterogen dan internal
debris (panah kecil), dinding tipis.
Gambar (B) : Pada USG Color Doppler scan transversa pada Abses perirenal kiri (tanda panah)
menunjukkan debris yang echogenik (panah lengkung) dengan abses.
Keterangan : Ginjal Kanan - Fokus udara di parenkim kutub atas. Kumpulan dengan foku
s udara terlihat di posterior interpol dan kutub bawah ginjal kanan - - abses dengan perkir
aan volume 50 cc.

Ct Scan
CT Scan → tes diagnostik pilihan pd abses perirenal.
Abses perirenal → tampak sebagai area hipodens di daerah perirenal. Inklusi udara
mungkin ada. Setelah dimasukkan media kontras, tampak gambaran seperti cincin
yang merupakan perluasan dari kapsul abses.

Keterangan : : (A) CT scan menunjukkan peradangan Pankreas akut dengan cairan

perirenal. (B) CT scan kontras menunjukkan suatu lesi tidak menyangat di perirenal
kiri

Keterangan : CT Scan Urografi : Perirenal abses dengan batu multiple pada

 Ginjal kiri.

Keterangan : CT abdomen menunjukkan kumpulan cairan perinefrik sisi kanan yang abn
ormal terkait dengan penebalan abnormal fasia perirenal anterior dan posterior serta sept
a penghubung di dalam ruang. Keterlibatan luas ruang perinefrik dengan densitas gas. Ke
hadiran gas adalah temuan kunci dari infeksi perinefrik. Perhatikan juga bidang fasia ginj
al kiri yang menonjol. Ada juga batu ginjal kanan.

4. Hematoma Perirenal :
Penyebab spontan atau non-traumatic hematoma perirenal termasuk angiomyolipo
ma, renal sel karsinoma, penyakit ginjal polikistik, dan perdarahan diátesis.

Gambar . Perempuan umur 67 tahun dengan Angiomyolipoma Ginjal kiri keluhan seba
gai nyeri pinggang akut kiri. CT aksial menunjukkan daerah yang tidak menyangat kontr
 as pada hematoma perirenal (panah) yang berasal dari angiomyolipoma yang pecah (tand
a bintang).

5. Limfoma Perirenal :
Limfoma primer ginjal jarang terjadi, limfoma ginjal biasanya terlihat pada
penyakit limfoma yang luas. Keterlibatan ginjal ditemukan pada 15-50% pasien
dengan limfoma pada otopsi. Lesi limfoma perirenal biasanya homogen,
hipovascular, menyangat ringan dan terkait dengan non-obstruktif pembuluh
retroperitoneal.

Seorang laki-laki 63 tahun dengan limfoma non-Hodgkin. CT aksial dengan kontras me

nunjukkan perinephric bilateral ( tanda →) dan massa peripelvic kanan (tanda *).

Daftar Pustaka :
1. Mobeen S, Apostol R. Ovarian cyst [Internet]. StatPearls Publishing. 2021 [cited 2022
Feb 28]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560541/
2. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s basic anatomy. Philadelphia: Elsevier;
2019.
3. Dr Mohamed Saber. Wunderlich -syndrome [Internet]. [cited 2022 Feb 28]
https://radiopaedia.org/articles/wunderlich-syndrome?lang=us
4. Domenico Nicoletti. Perirenal Lymphoma [Internet]. [cited 2022 Feb 28]
https://radiopaedia.org/cases/perirenal-lymphoma-1?lang=us
5. Heba Abdelmom. Abscess Perirenal. [Internet] [cited 2022 Feb 28]
https://radiopaedia.org/cases/perirenal-abscess?lang=us
6. Yair Glick. Hematoma Perirenal [Internet]. [cited 2022 Feb 28]
https://radiopaedia.org/cases/perirenal-hematoma?lang=us