Les hépatites virales

DCEM2
MODULE : Gastroentérologie
SOUS-MODULE : Virologie médicale
Virus des hépatites virales

S. MHALLA
Laboratoire de Microbiologie, EPS F. Bourguiba, FMM
 virus potentielleme
: HSV, VZV, EBV,
• Virus à tropisme hépatique quasi-exclusif lésions
hépatiques en rapport essentiellement avec la réaction
immunitaire de l’hôte, pour certains (VHB, VHC, VHE) de
manifestations extra-hépatiques.

s hémorragiques, VIH
VHA; VHB (+/- surinfection à VHD); VHC; VHE.

• D’autres virus potentiellement hépatotropes peuvent être

impliqués : HSV, VZV, EBV, CMV, virus de la dengue, virus
T
• Cinq virus responsables d’hépatite virale sont identifiés :

des fièvres hémorragiques, VIH au cours de la primoinfection.

Text
3
Structure des virus des hépatites
 Structures des virus

Associez chaque marqueur du VHB à son rôle, parmi ceux proposés, dans
l’interprétation de la sérologie de l’hépatite B:
1.Antigène HBs C
2.Antigène HBe D
3.Antigène HBc E
4.Anticorps anti-HBc A
5.Anticorps anti-HBs
B
A. Est le marqueur le plus fidèle du VHB
B. Signe la guérison de l’infection
C. Témoigne d’une infection en cours
D. Reflète la réplication du VHB
E. Est non détectable dans le sérum
Virus de l’hépatite B (VHB)
Classification et structure

Famille : Hepadnaviridae
Genre: Orthohepadnaviridae

Particule de Dane: complète

AgHBs+ core+ ADN

Particule défective: AgHBs

Particule de Dane Particule défective

 VHB : Structure virale

Enveloppe (Ag HBs)

Capside/Core (Ag HBc): intra-

hépatocytaire

+ Antigène HBe (Ag HBe)

ADN polymérase ADN circulaire

Activité Reverse
partiellement bicaténaire
transcriptase (RT)

Cible thérapeutique (IN)

 VHB : Structure virale
ADN
Marqueurs Indirect
détectés dans le sérum
Marqueurs Direct : détectés dans le sérum
Ag HBs Marqueurs d’infection
Non détectable
Ag HBc dans le sérum
Ag HBe
Marqueurs de réplication
Ac anti-HBs: Marqueurs de guérison/Immunité
Ac anti-HBc:
IgG anti-HBc: marqueur de contact avec VHB (prcoce, durable)
IgM anti-HBc: Infection aigue/récente ou Réactivation
Ac anti-HBe :Absence de réplication
Ou Réplication avec Mutant précore
 VHB : Variabilité génétique
Mutants de l’Ag HBs
Virus sauvage Mutant
- Non détectable dans
Ag HBs le sérum
échappe au diagnostic
- Échappe au vaccin

Ag HBc

Ag HBe
Mutant de l’Ag HBe
Mutant préCore
Réplication en l’absence
d’Ag HBe

ADN Fréquents en Tunisie+++

ADN polymérase
Mutants de la polymérase
Résistance au traitement
Le gène S : code pour les protéines de surface qui constituent l'AgHBs
Le gène préC/C : comprend 2 régions :
La région pré-C : code pour l’AgHBc et pour l’AgHBe
La région C : code seulement pour l’AgHBc
Le gène X : code pour la protéine X dotée d’un grand pouvoir
transformant
le gène P : code pour la polymérase virale
VHB : Cycle de réplication

10
VHD: Généralités

• Virus satellite du VHB, défectif, a besoin du VHB

pour se transmettre à l’homme qui lui prête son
enveloppe (AgHBs)

• Infection à VHD en co-infection ou en sur-infection

d’une infection à VHB

• Aggrave une infection à VHB (risque++ hépatite

fulminante et chronicité)
Structures des virus: le VHD

Famille : pas de position taxonomique définitive : viroïde

Genre : Deltavirus
Enveloppe : celle du VHB : AgHBs
Génome : ARN(-) circulaire
Les protéines virales: Ag HD.
Structures des virus et profils sérologiques

VHC
Famille : Flaviviridae
Genre : Hepacivirus
Type : 6 types/génotypes
Virus enveloppé: Gp E1 et E2 (très variables)
ARN monocaténaire polarité (+)
Capside icosaédrique
 VHC: Variabilité génétique

• Grande variabilité génétique: distribution en génotypes et sous-

types

• Quasi espèce: ensemble de populations retrouvées chez un même

individu à un moment donné sous l’influence de: -
abondance de la production virale

- erreurs commise par l’ARN polymérase

- Pression immunitaire, TTT…

Rôle dans la persistance (chronicité) et résistance au TTT

 Structures des virus

VHA
Famille : Picornaviridae
Genre : Hepatovirus
Virus : virus de l’hépatite A
ARN+, capside icosaédrique
Génotypes : I à VI
Virus nu très résistant en M extérieur
(plusieurs semaines), 1h à 60°C, chlore, pH
acide…

VHE
Famille : Hepeviridae (anciennement classé
dans la famille Caliciviridae)
Genre : hepevirus
Virus nu
ARN+, capside icosaédrique
Génotypes : 4 majeurs (1 à 4)
Épidémiologie et prévalence selon les
virus
Epidémiologie: Prévalence selon les virus

La Tunisie est un pays élevée pour:

A. le virus de B (VHB)
B. le virus de A (VHA)
C. le virus de C (VHC)
D. le virus de D (VHD)
E. le virus de E (VHE)
Epidémiologie: Prévalence VHA

les niveaux d’endémicité ont été classés selon la

prévalence comme suit :
Élevée (≥90% à l’âge de 10 ans)
Intermédiaire (≥50% à l’âge de 15 ans, avec <90% à
l’âge de 10 ans);
Faible (≥50% à l’âge de 30 ans, avec <50% à l’âge de
15 ans);
Très faible (<50% à l’âge de 30 ans).

Note de synthèse: position de l’OMS concernant les vaccins contre l’hépatite A – Juin 2012
VHB : Épidémiologie > 300 millions porteurs
Epidémiologie: Prévalence VHB

L’endémicité du VHB en Tunisie est :

A.Très faible
B.Faible
C.Intermédiaire
D.Élevée
E.Très élevée
VHB : Prévalence en Tunisie

Ag HBs : 1,8%

variabilité selon les régions

 Epidémiologie: Prévalence VHD

Tunisie: faible
endémicité
4-7% des AgHBs+
VHC: prévalence

• Tunisie: faible endémicité ± 1%

Epidémiologie: Prévalence VHA-Monde
 Résida
nat NR
FMM
- Anti-VHA > 80% adulte:
endémicité élevée
- Recul de de

Dernières estimations (2015) : 79%

 Résida
nat NR
FMM
2017

Transition
épidémiologique
 Epidémiologie: Prévalence VHE

Tunisie: faible
endémicité
4-12%
Cas sporadiques
Transmission et facteurs de risque des
virus des hépatites
Les virus des hépatites qui peuvent se transmettre par
voie entérale / féco-orale sont:
A.Le VHA
B.Le VHB
C.Le VHC
D.Le VHE
E.Le VHD
 QCM
Les virus des hépatites A et E peuvent se transmettre
par :

A.Voie aérienne
B.Voie vectorielle
C.Consommation de crustacés
D.Consommation d’eau de puits
E.Consommation de légumes mal lavés
Transmission et facteurs de risque
Mode habituel de transmission du VHE

Réservoir animal du VHE

(rongeurs, porcs, sangliers, cerfs…)
Epidémiologie: Prévalence

Associez les particularités épidémiologiques suivantes aux

différents virus des hépatites proposés :
1.Est endémique en Tunisie A: VHA

2.Présente un réservoir animal E: VHE

A: VHA, B: VHB, D: VHD
3.Peut être prévenu en Tunisie par un vaccin VHE (en Chine)

4.Peut induire un carcinome hépatique B: VHB, C: VHC, D: VHD

5.Peut être transmis par manuportage A: VHA, E: VHE

A.VHA
B.VHB
C.VHC
D.VHD
E.VHE
Transmission et facteurs de risque
Transmission et facteurs de risque

Vignette clinique
Une patiente âgée de 30 ans, enceinte, présente après un
voyage en Inde une cytolyse hépatique importante. Elle
rapporte la notion d’usage de drogues par voie intraveineuse
(UDI), de consommation de fruits de mer et de rapport sexuel
non protégé.
Les facteurs de risque d’une hépatite E que présente cette
patiente sont: Mortalité plus
A.La grossesse élevée

B.Le voyage en Inde - Voyage dans un pays endémique

- Mvses conditions
C.L’UDI d’assainissement des eaux
Aliments peuvent
D.La consommation de fruits de mer être souillés par le
E.Le rapport sexuel non protégé fèces
 Transmission et facteurs de risque

Vignette clinique
Une patiente âgée de 30 ans, enceinte, présente après un voyage
en Inde une cytolyse hépatique importante. Elle rapporte la
notion d’usage de drogues par voie intraveineuse (UDI), de
consommation de fruits de mer et de rapport sexuel non protégé.

VHA et VHE : virus NUS

très résistants
transmission directe + indirecte
(résistance /concentration VHA selles >>> VHE)

VHB / VHC / VHD : virus enveloppés

moins résistants dans l’environnement (sauf VHB)
Transmission directe
Transmission et facteurs de risque

QCM
Le virus de l'hépatite A se caractérise par rapport au virus
de l'hépatite E par:
A.Une diffusion familiale plus élevée
B.Une prévalence plus importante chez les enfants
C.Un réservoir animal
D.Une mortalité plus importante chez la femme enceinte
E.Une possible prévention par un vaccin en Tunisie
 Transmission et facteurs de risque

Le virus de l’hépatite A est un virus résistant, il se

transmet par manuportage.
Choisissez la réponse juste concernant les deux
notions sus-citées :
A.Vrai, faux
B.Faux, vrai
C.Faux, faux
D.Vrai, vrai avec relation de cause à effet
E.Vrai, vrai sans relation de cause à effet
Transmission et facteurs de risque

QCM
Les virus des hépatites qui peuvent se transmettre par
voie sexuelle (rapports génitaux) sont :
A.Le VHB +++ IST

B.Le VHC
± rare
C.Le VHA
+++
D.Le VHD mêmes FDR que
le VHB
E.Le VHE
 Transmission et facteurs de risque

La transmission verticale du VHB d’une mère infectée à son bébé peut se faire
suite à : Principale cause de chronicité dans les pays de forte prévalence
(80-90% chronicité)
A.Des microtransfusion lors du travail Contact avec les fluides
bio lors de
B.Un contact avec les secrétions génitales l’accouchement

Rare 5-15%
C. Un passage du virus par voie trans placentaire In Utéro ++ si CV
élevée

D. L’allaitement maternel ADN du VHB présent

mais risque négligeable
E. Un contact avec la salive

Prévention: dépistage systématique de la femme enceinte et sérovaccination à la

naissance si mère AgHBs(+), indépendamment de la positivité de l’AgHBe
Transmission et facteurs de risque
Un homme âgé de 50 ans a présenté une sérologie de l’hépatite C
positive lors d’un dépistage systématique d’un don de sang
(contrôlée à 2 reprises). L’interrogatoire a révélé une asthénie
trainante non explorée, un antécédent d’appendicectomie il y a 30
ans ayant nécessité une transfusion sanguine, une notion d’usage
de drogues IV, une consommation d’eau de puits et un contact
avec des sangliers lors d’une partie de chasse.
L’examen physique était sans particularité mise à part la présence
d’une lésion de lichen plan au niveau de l’avant-bras gauche.
Le bilan hépatique a montré des ALAT à 2XN, des ASAT à 1,5XN
sans autres anomalies
Relevez à partir de cette vignette clinique, les différents
facteurs de risque d’une hépatite C chez cet homme.
Un homme âgé de 50 ans a présenté une sérologie de l’hépatite C
positive lors d’un dépistage systématique d’un don de sang
(contrôlée à 2 reprises).

L’interrogatoire a révélé: une asthénie trainante non explorée,

un antécédent d’appendicectomie il y a 30 ans Infection nosocomiale

Risque résiduel ++
(dépistage il y a 30 ans)
une transfusion sanguine,
Actuellement une des
une notion d’usage de drogues IV, principales voies de
transmission du VHC

une consommation d’eau de puits

VHA/VHE

un contact avec des sangliers lors d’une partie de chasse.

Réservoir
VHE
Transmission et facteurs de risque

FDR VHC

Majeur en Occident!!
Attention fenêtre sérologique

Majeur en Tunisie !!
 FDR VHC

Facteur mineur

Majoré par la coinfection

au VIH de <5% à 20%

Inconnue: 20% des cas

2) Citez les autres virus qui doivent être impérativement recherchés chez ce
patient en tenant compte de ses antécédents et du contexte clinique :
-Virus de l’hépatite B
-VIH
VHA ou VHE: non (transa<10XNle, découverte fortuite
en général hépatite chronique)

3) Précisez à quoi correspond la lésion de lichen que présente le patient à

son bras:
Manifestation extra-hépatique du VHC
Mécanisme immunopathologique des
hépatites virales
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales

Associez les différents types de réactions immunitaires

proposés aux phases possibles de l’histoire naturelle de
l’infection par le VHB :
1.Réaction immunitaire excessive C
2.Réaction immunitaires adaptée B

3.Tolérance immunitaire D

4.Synthèse des anticorps anti-HBe A

A.Portage inactif de l’AgHBs

B.Hépatite résolue
C.Hépatite fulminante
D.Infection chronique
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales

Réaction immunitaire cellulaire: T

70% asymptomatique
cytotoxique (CD8) et Ta (CD4)
Hépatite B aigue
Destruction des cellules infectées 30% symptomatique
Réaction immunitaire humorale
Ac neutralisants (anti-HBs) <1% fulminante

Réaction immunitaire cytotoxique excessive

Hépatite résolutive 90% Infection chronique 10% Réaction immunitaire

insuffisante
(90% chez le nouveau-né)
Réaction immunitaire adaptée
AgHBs(+)et/ou ADN(+) > 6mois
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales
Infection chronique 10%
(90% chez le nouveau-né)

Phase d’immunotolérance
réplication virale+++: Ag HBe +,
Réplication virale++ et ADN++
réaction immunitaire++
Lésions hépatiques,
fibrose… Phase d’immuno-élimination/clairance immune
réplication virale: Ag HBe +
2/3 cas 1/3 cas

Hépatite chronique Porteur inactif de l’Ag HBs

(Active)
Ag HBe+ (VHB sauvage), AgHBe-(mutant précore), ADN↗↗ Ag HBe-,anti-HBe+ ADN ↘↘

- Causes directes: Protéine X virale

Cirrhose CHC Mutagénèse insertionelle (intégration du génome viral)
Fibrose +++ - Causes indirectes:
ADN ↘↘ Remaniements cellulaires cofacteurs
Histoire naturelle de l’hépatite B chronique
Réaction immunitaire cellulaire ++
90% asymptomatique
Réaction immunitaire humorale
Apoptose 10% symptomatique
Hépatite C aigue
Except fulminante

- Réplication virale rapide et

Guérison 20%
accumulation de mutations sans
Ac anti -VHC (+), ARN (-) correction
Hépatite chronique 80% - Pression de sélection
immunitaire (ttt)
Formation de CIC (50% chez le nouveau-né)
Variabilité génétique++
Manifestations extra- (quasi espèces)
hépatiques Ac anti -VHC (+), ARN (+)
Persistance virale

Lésions évolutives >80% Lésions stable (portage inactif?)

< 5%)
Fibrose +++

Cirrhose CHC - Facteurs indirects+++: Cirrhose

- Facteurs directs (proteines virales): hypotétique
- Cofacteurs (alcool, âge, coinfection avec le VHB…)
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales

Parmi ces formes d’hépatites virales, celles qui peuvent

évoluer vers la chronicité sont :
A.Une hépatite A fulminante
B.Une hépatite E aigue chez une femme enceinte
C.Une hépatite C chez un nouveau-né
D.Une hépatite D chez un immunocompétent
E.Une hépatite B chez un sujet âgé
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales

L’infection par le VHD a comme particularités :

A.L’inhibition de la réplication du VHB

B.Le risque accru d’hépatite fulminante
C.L’absence de risque de survenue de cancer hépatique
D.Le possible effet lytique direct sur les hépatocytes
E.La progression ralentie vers la cirrhose
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales

Le pouvoir pathogène des virus des hépatites :

A.Correspond à un effet directe des virus sur les hépatocytes

B.Entraine une hépatite fulminante si la réaction immunitaire est
insuffisante
C.Est de gravité proportionnelle à la cytotoxicité
D.Peut induire une infection chronique concernant le VHD
E.Induit, quand l’hépatite est chronique, des lésions de fibrose
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales

Les infections par les virus des hépatites A et E ont en commun :

A.Le transit des virus par les intestins

B.L’absence de virémie
C.L’excrétion des virus dans les selles
D.L’évolution à la chronicité
E.L’immunité durable après guérison
Mécanismes immunopathologiques des hépatites virales

Le VHA :

A. Présente un effet pathogène indirect sur les hépatocytes

B. Est excrété dans les selles
C. Est souvent responsable d'une hépatite symptomatique chez
l'enfant
D. Peut engendrer une hépatite fulminante
E. Peut entrainer une transformation maligne
VHA: mécanismes immunopathologiques

• Le virus pénètre par voie digestive, résiste au pH

gastrique et gagne le foie.

• Après 1-2 semaines: virus dans les selles.

• L’atteinte hépatique est due à la réponse

immunitaire de l’hôte.
 Comparaison entre les 2 virus d’hépatites transmissibles
par voies entérale

HAV HEV
Réservoir Humain Animal
Fréquence chez
Faible Élevée
l’adulte
Diffusion familiale Élevée (35%) Faible

Mortalité Faible <0,02% Non négligeable 2-3%

Mortalité chez la
Faible Très élevé (20%)
femme enceinte
Diagnostic virologique
Diagnostic virologique du VHB

AgHBs
Concentration Relative

AgHBe

109
102 ADN VHB

1 2 3 4 5 6 7 (Mois) Années
Durée d’exposition
Attention : Longue incubation clinique (4 à 12 semaines)
Cinétique des marqueurs du VHB

• Ebola Anti-HBc Totaux

Concentration Relative

AgHBs

Anti-HBc IgM
Anti-HBs
Attention
fenêtre
AgHBe Anti-HBe
sérologique

109 Seuil de détection

102 ADN VHB

1 2 3 4 5 6 7 (Mois) Années
Durée d’exposition
Associez aux différentes phases de l’infection par le VHB,
les marqueurs virologiques qui peuvent leur correspondre
1.Portage inactif de l’AgHBs D
2.Hépatite résolue A
3.Hépatite chronique active avec mutant précore C
4.Hépatite aigue B

A.AgHBs(-), anti-HBc(IgG+), anti-HBs(+)

B.AgHBs(+), anti-HBc(IgM+), AgHBe(+), ADN(+++)
C.AgHBs(+), anti-HBc(IgG+), AgHBe(-), ADN(++)
D.AgHBs(+), anti-HBc(IgG+), AgHBe(-), ADN(-)
Cas clinique
Une femme enceinte a présenté lors d’un dépistage systématique du VHB
un AgHBs positif. La femme était asymptomatique, transaminases
normales
Le reste des tests virologiques réalisés est le suivant :
Anticorps anti-HBc de type IgM négatifs de type IgG positifs
AgHBe négatif
Anticorps anti-HBe positifs
Anticorps anti- HBs négatifs
L’ADN viral était indétectable
1) Il s’agit d’une (une seule réponse):
A. Hépatite B réplicative
B. Hépatite B non réplicative
C. Absence d’infection par le VHB
D. Fenêtre sérologique
E. Hépatite B résolutive
Structures des virus et profiles sérologiques

Interprétez les sérologies virales suivantes :

AgHBs (+)
AgHBe (+)
Anticorps anti HBc de type IgM (+) Hépatite B évolutive réplicative
Anticorps anti HBc totaux (+) aigue
Anticorps anti-HBe (-)

AgHBs (-) Un paramètre manque (nécessaire à

AgHBe (-) l’interprétation) !!
Anticorps anti HBc de type IgM (-) Anticorps anti HBs
Anticrops anti HBc totaux (+)
Anticrops anti-HBe (+)
Anti-HBs (-)
Anti-HBs (+)
Profil « anti-HBc isolés »
Contrôler la sérologie
Hépatite B
(attention hépatite B occulte et
résolue fenêtre sérologique)
VHD: Diagnostic virologique

• Indirect: uniquement chez un malade AgHBs (+) IgG

et IgM anti-VHD

• Direct:

- Ag delta (fugace)

- ARN viral par PCR ou hybridation

Diagnostic virologique du VHD
IgM IgG
Ag HBs Ag Delta ARN VHD
anti-HD anti-HD

Hépatite delta aigue + +/- + + +/-

Hépatite delta chronique + - + +/- +

Guérison - - - - +
Diagnostic virologique du VHC

Un homme âgé de 50 ans a présenté une sérologie de l’hépatite C

positive lors d’un dépistage systématique d’un don de sang
(contrôlée à 2 reprises). L’interrogatoire a révélé une asthénie
trainante non explorée, un antécédent d’appendicectomie il y a 30
ans ayant nécessité une transfusion sanguine, une notion d’usage
de drogues IV, une consommation d’eau de puits et un contact
avec des sangliers lors d’une partie de chasse.
L’examen physique était sans particularité mise à part la présence
d’une lésion de lichen plan au niveau de l’avant-bras gauche.
Le bilan hépatique a montré des ALAT à 2XN, des ASAT à 1,5XN
sans autres anomalies
Précisez le test virologique qui doit être réalisé chez ce patient
afin de confirmer une hépatite C évolutive :
Détection du génome du VHC par RT PCR
Diagnostic virologique: VHC
Diagnostic indirect

Ac anti-VHC : ELISA / Immunoblot (+/-)

NB: détection tardive des Ac !!!

fenêtre sérologique (risque de faux négatifs)

Actuellement des tests ELISA combinés (AC-Ag) :

réduisent la fenêtre sérologique
Diagnostic virologique: VHC
Diagnostic direct

Ag du capside du VHC

Biologie moléculaire : RT-PCR

• Détection de l’ARN: déterminer si l’hépatite est active, si

sérologie douteuse, NN, ID, fenêtre sérologique..)

• Quantification de l’ARN, génotypage: Intérêt Thérapeutique

Cinétique des marqueurs de l’hépatite C

Si Négatif,
contexte suspect (AES…)
Refaire la sérologie++++
(AES:J0-M1-M3)

Ac anti-HCV +
n’est pas synonyme
d’infection Active!!!
Diagnostic virologique du VHA

Étant le médecin réfèrent dans une école, vous avez été sollicité
pour hépatite aigue chez plusieurs de ses élèves. Les sujets en
contacts avec les malades étaient tous asymptomatiques.
•Précisez le paramètre virologique qui permettra de confirmer une
infection par le VHA chez les malades.
Anticorps anti-VHA de type IgM/ IgM anti VHA
•Préciser le test (paramètre) virologique à demander chez les sujets
asymptomatiques qui ont été en contact avec les malades
Statut immunitaire : Sérologie de l’hépatite A à la recherche des
IgG anti VHA
-Citez la mesure prophylactique qui devrait être faite, en fonction
du résultat de ce test:
Vacciner les enfants qui ont des IgG négatives
Diagnostic virologique du VHA et du VHE

VHA

Statut immunitaire :
IgG

VHE
Prévention de l’infection selon les virus
Mesures prophylactiques

Le vaccin contre le VHB est un vaccin vivant atténué, il

peut être administré chez l’immunodéprimé.

Choisissez la réponse juste concernant les deux notions

sus-citées :
A.Vrai, vrai avec relation de cause à effet
B.Vrai, vrai sans relation de cause à effet
C.Vrai, faux
D.Faux, vrai
E.Faux, faux
Mesures prophylactiques

Les virus des hépatites qui peuvent être prévenus par un

vaccin en Tunisie sont:
A.VHA
B.VHB
C.VHC
D.VHD Indirectement
Vaccin anti-VHB
E.VHE
 Mesures prophylactiques

Le dépistage systématique du l’AgHBs est obligatoire

chez :

A.Les femmes enceintes

B.Les techniciens de laboratoire
C.Les couples en prénuptial
D.Les incarcérés
E.Les donneurs de sang 1980 en Tunisie
1994: VHC
 Mesures prophylactiques

Le dépistage systématique du VHC est recommandé

chez :

A.Les couples en prénuptial

B.Les UDI
C.Dans les collectivités
D.Les incarcérés
E.Les hémodialysés chroniques