Inspecciones ASSA ENERO

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:
Calle Rio Huallaga N° 130 - Urbanización El Trebol-San Luis-Lima-

ACERO SÓLIDO S.A.C. 20603765088 Fabricación de Productos de Metales , Uso Estructural Fuente "Planilla Electrónica"
Lima
DESCRIPCION DEL TIPO

DE INSPECCIÓN :
INSPECCIÓN GERENCIAL
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
Comprobar el cumplimiento de los estándares, condiciones de áreas de trabajo y ambiente seguro para todo el personal involucrado.
INSPECCIÓN:
PLANEADA [ x ] NO PLANEADA [ ] OTRO [ ]:
FECHA DE LA HORA DE LA
ÁREA INSPECCIONADA: Proyecto Transforectificador Secc. 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: Luis Benites 17/01/2022 10:00
INSPECCIÓN: INSPECCIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : Fredy Flores Gutierrez Gerente General
CAUSAS INMEDIATAS
CORRESPONDE A: PLAN DE ACCIÓN
(Descripción de las causas)
Código de PG
DESCRIPCIÓN DEL FACTOR DE RIESGO
N° Tarea realizada equipo / RR.CC. (1, 2, 3,
(PELIGRO)
herramienta/ etc. 4, 5, 6) Fecha de Fecha de
Seg. Salud MA AS CS Accion Correctiva Responsable Accion Preventiva Responsable Evidencias Estado de la acción
cumplimiento cumplimiento
SE OBSERVÓ CABLE CON LA PROTECCIÓN

AISLANTE ROTA, SE OBSERVAN LOS
CABLES INTERNOS.
Se aplicará el formato ASSA-

Se rotuló con la señalética
Proyecto SSOMA-40 Check List Inspección
INOPERATIVO y se retiró de
1 Traforectificador - Cable de extensión Instalaciones Eléctricas 1 X Equipo en mal estado. Luis Benites 18/01/2022 pre-operacional, ya que el item 24 Roberto Salgado 17/01/2022 CUMPLIDO
planta para su reparación con guía
Secc. 75 nos indica sobre el estado de las
de remisión N° 001062 - 18/01/22
extensiones eléctricas.
SE OBSERVÓ TIJERA CON CINTA DE DOS

COLORES (VERDE Y AZUL).
Proyecto Se inspeccionó la tijera y se colocó

Intento incorrecto de Se brindó el feedback al personal
2 Traforectificador - - Herramientas Manuales 1 X
ahorrar tiempo.
la cinta correspondiente del mes Roberto Salgado 17/01/2022
sobre Herramientas Manuales.
Roberto Salgado 17/01/2022 CUMPLIDO
Secc. 75 (verde).
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Durante la inspección se encontraron 2 observaciones, dirigidas a condiciones de cables y herramientas manuales.
DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE EL

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Personal operativo no considera la inspección de los equipos almacenados en el área de trabajo.
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Personal Operativo y Supervisión Operativa deben rotular y retirar de planta los equipos en mal estado, se debe evitar almacenarlos en el área de trabajo.
ADJUNTAR LISTA DE VERIFICACIÓN:

SI ( )
NO ( )
RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INSPECCION
NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
Alex Amaya Cerna Jefe SSOMA 18/01/2022
Elaborado Por: Uso Aprobado Por:

Gustavo Medina Revoredo Uso Interno del Negocio Alex Amaya Cerna
AS: Acto subestándar CS: Condición subestándar PG: Potencial de Gravedad: consultar Anexo - Tabla de Clasificación de Incidentes
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Fecha 15/11/2021
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DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
INSPECCIÓN DE COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
Seguimiento a los estándares de trabajo, procedimientos escritos de trabajo seguro y brindar las condiciones seguras a cada trabajador.
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: Electrometalurgia/Seccion 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: Luis Benites 17/01/2022 11:30

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN :
Robert Quispe Larico Miembro de Comité
CAUSAS INMEDIATAS
PG
DESCRIPCIÓN DEL FACTOR DE RIESGO Código de equipo
N° Tarea realizada RR.CC. (1, 2, 3,
(PELIGRO) / herramienta/ etc. Fecha de Fecha de
4, 5, 6) Seg. Salud MA AS CS Accion Correctiva Responsable Accion Preventiva Responsable Evidencias Estado de la acción
AL REALIZAR LA INSPECCIÓN A LA SECC.

75,SE OBSERVÓ CAJA DE AGUA VACÍA
DENTRO DE BEBEDERO.

Proyecto de Incremento
SSOMA-40 Check List Inspección
la Confiabilidad Intento incorrecto de ahorrar Se procedió a colocar una caja de
1 - - 1 X Luis Benites 17/01/2022 preoperacional, ya que el ítem 22 Roberto Salgado 17/01/2022 Concluido
Traforectificador tiempo. agua llena en el bebedero.
indica el sobre el bebedero de
(Sección 75)
agua del área de trabajo.
AL REALIZAR LA INSPECCIÓN, SE
OBSERVA QUE EL ANDAMIO SE MUEVE
AL MOMENTO QUE EL PERSONAL SUBE
AL ANDAMIO.
Proyecto de Incremento Se aplicará el formato ASSA-

la Confiabilidad Intento incorrecto de ahorrar Se para la actividad y se arriostra el SSOMA-40 Check List Inspección
1 - - 1 X Luis Benites 17/01/2022 Roberto Salgado 17/01/2022 Concluido
Traforectificador tiempo y esfuerzo. andamio. preoperacional, ya que el ítem 07
(Sección 75) indica sobre andamios.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Se encontraron 2 observaciones durante la inspección, orientadas a prevención de caídas y 7S.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Personal operativo no realiza el correcto orden y limpieza, no verificó la estabilidad del andamio.
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Personal Operativo y Supervisión Operativa deben realizar la inspección del andamio antes de iniciar las labores.

SI ( )
NO ( )

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DATOS DEL EMPLEADOR

Lima
DESCRIPCION DEL TIPO DE

INSPECCIÓN :
INSPECCION DE EPP'S
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCION DE EPP PARA EVIDENCIAR SU ESTADO
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: HIDROMETALURGÍA, SECCIÓN 34 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: NICOLAS ZARATE 14/01/2022 14:30

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN :
CARDENAS MUNGUIA DANIEL SUPERVISOR SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
DESCRIPCIÓN DEL FACTOR DE RIESGO Código de equipo /
(PELIGRO) herramienta/ etc.
4, 5, 6) Fecha de
Seg. Salud MA AS CS Acción Correctiva Responsable Acción Preventiva Responsable Fecha de cumplimiento Evidencias Estado de la acción
cumplimiento
Al momento de inspeccionar los EPP (Respirador de

media cara y filtros) al Sr. Amilcar Vilquiniche, esta
en optimas condiciones
Montaje de Tuberia-
1
Linea de Lodos Neutro
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Se evidencia el EPP (Guantes de maniobra)

perteneciente al Sr. Victor Machaca, no presenta
daños por deterioro
Montaje de Tuberia-
4
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN No se identificaron desvío respecto a epp's.

El colaborador realiza la inspección de sus EPP's al inicio en su frente de trabajo.
RESULTADO DESFAVORABLE DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El colaborador operativo realiza la inspección de sus EPPs al inicio de la jornada. Al haber algun desvio; el personal, debe solicitar el cambio al área de SSOMA, y en caso de no seguir lo indicado, se realizara la retroalimentación por el uso adecuado de EPPs

SI ( )
NO ( )

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Versión 01
Fecha 15/11/2021
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DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:
ÁREA: FECHA DE LA HORA DE LA

ÁREA INSPECCIONADA: RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: NICOLAS ZARATE 17/01/2022 15:00:00 - 18:00
UTILIDADES, SECCIÓN 34 INSPECCIÓN: INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : ARÓSTEGUI BAZÁN ISAAC JOHNSON SUPERVISOR SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
N°
(PELIGRO)
Tarea realizada RR.CC. (1, 2, 3,
herramienta/ etc. Fecha de Fecha de
4, 5, 6) Seg. Salud MA AS CS Acción Correctiva Responsable Acción Preventiva Responsable Evidencias Estado de la acción
Inspección del casco de seguridad de Darwing

Huamani, casquete y visera sin abolladuras, tafilete
integro con sudadera y barbiquejo en buenas
condiciones.
Montaje de Tuberia -
1
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de gafas de seguridad de Darwing

Huamani, lentes sin rayaduras, banda elastica en
buenas condiciones
2
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección del Respirador de Media Cara y filtros

de Darwing Huamani, no presenta cortes el
respirador, elastico del arnes en buenas condiciones,
filtros integros.
3
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de guantes de seguridad de Mario

Tuanama, no presentan cortes ni roturas.
4
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de zapatos de seguridad de Mario

Tuanama, puntera y forro no presenta roturas, suela
en buenas condiciones no presenta perforaciones.
5
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
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DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:


RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
N°
(PELIGRO)
Inspección del casco de seguridad de Pedro Lipe ,

casquete sin daños por impacto,tiene barbiquejo en
buenas condiciones, tafilete completo.
6
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de gafas de seguridad de Pedro Lipe,

lentes sin rayaduras, banda elastica en buenas
condiciones.
7
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO

de Pedro Lipe, limpio sin cortes, arnes en buenas
condiciones, filtros operativos.
8
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de guantes de seguridad de Freddy

Moreno, no presentan cortes ni roturas ni daños por
abrasion .
Montaje de Tuberia-
9
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de zapatos de seguridad de Freddy

Moreno, puntera y forro en buenas condiciones,
suela optima no presenta desgaste.
Montaje de Tuberia-
10
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
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DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:


RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
N°
(PELIGRO)
Inspección del casco de seguridad de John Pantoja,

casquete y visera sin abolladuras, tafilete con
sudadera y barbiquejo.
Montaje de Tuberia-
11
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO

de John Pantoja, no presenta cortes en la silicona,
arnes en buenas condiciones, filtros operativos.
Montaje de Tuberia-
12
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de gafas de seguridad de John Pantoja,

condiciones
Montaje de Tuberia-
13
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de guantes de seguridad de John

Pantoja, no presentan cortes ni roturas.
Montaje de Tuberia-
14
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de zapatos de seguridad de John Pantoja,

puntera y forro no presenta roturas, suela en buenas
condiciones no presenta perforaciones.
Montaje de Tuberia-
15
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
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DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:


RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
N°
(PELIGRO)
Inspección del casco de seguridad de Tito Peralta,

casquete y visera sin abolladuras, tafilete integro
con sudadera y barbiquejo en buenas condiciones.
Montaje de Tuberia-
16
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Inspección de gafas de seguridad de Tito Peralta,

condiciones
Montaje de Tuberia-
17
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Durante la Inspección del Respirador de Media

Cara y filtros de Tito Peralta, no se detectaron
cortes, se verifica la banda de arnes sin
roturas,pero presenta los filtros desgastados.
Se realizo el llenado del

Se realizo el VALE DE
check list Pre operacional
EPPS Codigo ASSA-
Montaje de Tuberia- Equipo de protección Codigo ASSA-SSOMA-40.
18
- - 2 X SSOMA-20.3/ N° 001500, Nicolas Zarate 17/01/2022 Isaac Aróstegui 18/01/2022 CONCLUIDO
inadecuado Ya que el ITEM 33 verifica
para renovación de filtros
que el personal este con
PM100.
los EPP requeridos.
Inspección de guantes de seguridad de Carlos

Zevallos, no presentan cortes ni roturas.
Montaje de Tuberia-
19
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:


RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
N°
(PELIGRO)
Inspección de zapatos de seguridad de Carlos

Zevallos, puntera y forro no presenta roturas, suela
en buenas condiciones sin desgaste significativo.
Montaje de Tuberia-
20
- - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Se inspeccionaron veinte EPP, se identifico uno en estado deficiente para su renovación.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA El personal no verifica el estado del EPP antes de usarlo.
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El colaborador operativo realiza la inspección de sus EPPs al inicio de la jornada. Al haber algun desvio; el personal, debe solicitar el cambio al área de SSOMA, y en caso de no seguir lo indicado, se realizara la retroalimentación por el uso adecuado de EPPs.

SI ( )
NO ( )


0
(PFRAC'C)N.«
TERWNOLOOIAA OftÜZAR
CUMPLE CUMPLE ("0jü_N0
Nota: Cuando no cumple, no u•ar equipo
e informea su Supervisor.
DOCUMENTOSOBLIGATORIOS EH CAMPO
tMlEN
ACTIVIDAD A REALIZ AR
SE CUENTA cotu UNA MATRIZDE
REALZAR RIESGOS •'PERC. PARA ACTIVOAOA
3 SE CUENTA CON UN PERMISO ESCRITO
(PETAR ses FIRMASRESPECTIVAS PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
4 SE REAL [ZO ELA DE TRABAJO SEGURO (ATS) CON LOS
fNVOLUCRADOS EN LA ACTVIDAD
5 tos ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGO (APR). SE ENCUENTRAN
OEB\DAMENTELLENADOS Y FIRMADOS POR EL
SUPERVISOR OPERATIVO
EL PERSONAL INVOLUCRADOSE ENCUENTRA
6 CORRESPONDIENTE QUE LO HABILITA CON EL HOLOGRAMA
A REALIZAR
VA A EJECUTAR CUENTA CON HOLOGRAMADEL LA ACTIVIDAD QUE SE
MES VIGENTE
SE UTILIZARA ANDAMIOSEN EL PUESTO DE
7
PLANO DE MONTAJE TRABAJO.SE CUENTACON
EL ANDAMIO INSTALADO CUENTA CON TARJETA
PARA SU USO DE ACTIVIDAD Y SE ENCUENTRANDE COLOR (VERDE / ROJA)
CORRECTAMENTE
LLENAOC
9 EL PERSONAL COMPETENTE LLENO Y FIRMO DE MANERACORRECTA
ANEXO SU
0 ANEXO 2 EN CASO DE IZAJE CON GRÚA
10 SE CUENTACON EL REGISTRO DE ASISTENCIA A LA CHARLA DE
ACTIVIDAD OJARA
11 EL PERSONALCOMPETENTE REALIZO LA VERIFICACION ( CHECK LIST) DE
LOS EQUIPOS HERRAMIENTAS QUE UTILIZARA EN LA ACTIVIDAD
EL PERSONAL CUENTA CON SU FOTOCHECK DE BLOQUEO (FOTOCHECK
12 ROJO)
Y CANDADO DE BLOQUEO
13
14 EL CAJONDE HERRAMIENTAS SE ENCUENTRA ORDENADO. LIMPIO Y CON

EL RÓTULO DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
16 EL REA DE TRABAJO SE ENCUENTRA ORDENADA Y LIBRE DE
OBSTACULOS PARA TRANSITAR
17 EL REA DE TRABAJO SE ENCUENTRA DELIMITADACON BARRERA DURA
18 EL REA DE TRABAJO CUENTA CON LETREROS DE SENALIZACI N
SE CUENTA CON COLGADORES INDEPENDIENTES PARA COLOCAR LOS
19
EQUIPOS DE PROTECCON CONTRA CÁIDAS Y OTROS
SE CUENTA CON EL MODULOPARA COLOCAR LAS HERRAMIENTAS DE
20
PODER Y MÁQUINADE SOLDAR
21 SE CUENTA CON EL PORTAPERWSOS DE SSMA
22 SE CUENTA CON EL CILINDRO AMARILLO PARA RESIDUOS METALICOS
23 SE CUENTA CON BEBEDERO PARA AGUA
24 LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS TIENEN LOS CABLES EN BUEN ESTADO
25 LAS EXTENSIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
LAS HERRAMIENTAS MANUALES CUENTAN CON LA CINTA DE INSPECCI N
26 MENSUAL
EL EXTINTOR CUENTA CON SU TARJETA DE INSPECCI N MENSUAL SU
27 PRECINTO DE SEGURIDAD
EL EXTINTOR SE ENCUENTRA VISIBLE EN EL AREA DE TRABAJO Y AL
28 ALCANZE DEL PERSONAL
29 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA SOBRE SU BASE MET LICA
PARA TABAJOS EN CALIENTE SE CUENTA CON LOS BIOMBOS O MANTAS
30 IGNIFUGO
SE COMPROBOQUE EXISTA ENERGiA CERO SE BLOQUEOLA FUENE
31 ADEMAS OE VERIFICAR QUE EXISTA CONEXCION CON SALIDA A TIERRA
EL EQUIPO SE OXICORTE CUENTA cotú SUS 2 CONEXIONES DE MANGUERA
32 EN BUEN ESTACO Y LISTO PARA SU USO
EL PERSONAL CUENTA CON TODO EL EPP REQUERIDO PARA REALIZAR EL
33 TRABAJO DE ALTO RESGO ( REVISAR ACTIVIDAD OE TRABAJO)
SE ENCUENTRAEL AREA CON ORDEN LIMPIEZAAL TERMINARLA

34 ACTIVIDAD DIARIA
35 SE VERIFICO QUE SE RETRARON TODOS LOS CANDADOS DE BLOQUEO
ALMACENAMIENTODE MATERIAL S. HERRAMIENTASY EQUIPOS SEGUN
36 ESTANDAR CE NEXA (TABLA DE CON LOS GASES
PRESURIZACOS EVIDENCIAS FOTOGRAFIA
LA SEGREGACION DE LOS RESIDUOS SOLIDOS DE MANERA
37 SE REALIZO
CORECTA EN CADA UNODE SUS TACHOS RESPECTIVOS
EL AREA DE TRABAJO SE ENCUENTRASEÑALIZADO Y AtSLAOO
CORRECTAMENTE
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL: Fuente "Planilla

RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA
Electrónica"

ACERO SÓLIDO S.A.C. 20603765088 Fabricación de Productos de Metales , Uso Estructural
Lima
DESCRIPCION DEL TIPO INSPECCIÓN DE EPP´S

DE INSPECCIÓN : EQUIPOS CONTRA CAIDAS
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
EVIDENCIAS DE INSPECCIÓN DE EQUIPOS CONTRA CAÍDAS
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: ELECTROMETALURGIA / SECCION 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: MIGUEL ROJAS 10/01/2022 15:00

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : SUPERVISOR SSOMA
SALGADO RIVAS ROBERTO JUNIOR
CAUSAS INMEDIATAS
PG
Block retractil doble con partes metalicas sin

presencia de corrosión, correas en buen estado
sin roturas ni cortes. Asignada al grupo del Sr.
Ricardo Montoya.
Proyecto
1 135258 / 289879 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Block retráctil acerado con partes metalicas sin

presencia de corrosión. Asignada al grupo del
Sr. Ricardo Montoya.
Proyecto
2 10714 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Block retractil doble acerado con partes

metálicas sin presencia de corrosión, ganchos
con cierre adecuado. Asignada al Sr. Robert
Quispe.
Proyecto
3 E00403500F441728 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Block retractil doble con partes metálicas sin

Ricardo Montoya.
Proyecto
4 284436 / 298888 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Conector de anclaje con partes metálicas sin

Ricardo Montoya.
Proyecto
5 E220 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Electrónica"

Lima

TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG

Ricardo Montoya.
Proyecto
6 RS-0001 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador

Ricardo Montoya.
Proyecto
7 E218 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Arnes de cuerpo completo, partes metalicas sin

presencia de óxido ni corrosión, correas sin
presencia de roturas ni cortes. Asignada al
grupo del Sr. Ricardo Montoya.
Proyecto
8 459576085 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Electrónica"

Lima

TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG

Proyecto
9 459576052 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador

Ricardo Montoya.
Proyecto
10 298925 / 298502 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador

Ricardo Montoya.
Proyecto
11 238927 / 238945 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador

presencia de roturas ni cortes. Asignada al Sr.
Luis Perez..
Proyecto
12 460024008 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Electrónica"

Lima

TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG

Proyecto
13 459571046 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador

Ricardo Montoya.
Proyecto
14 284337 / 284672 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador

sin roturas ni cortes. Asignada al Sr. German
Diaz..
Proyecto
15 131007705 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
Transforectificador
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN No se encontraron observaciones durante la inspección de equipos contra caídas.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Ninguna
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Supervisión y personal operativo deberan realizar la inspeccion de los equipos anticaídas mediante check list (Inspección de pre - uso de equipos de protección contra caídas FOR-SSO-002).

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
ESTABLECER ESTADO DE EQUIPOS CONTRA CAÍDAS
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: HIDROMETLURGÍA/SECCIÓN 34 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: NICOLAS ZARATE 18/01/2022 14:00

RESPONSABLE DE LA
AROSTEGUI BAZAN, ISAAC JOHNSON
CAUSAS INMEDIATAS
PG
(PELIGRO) herramienta/ etc. Fecha de Fecha de
Conector de anclaje con anillos D sin corrosión,

costuras sin roturas ni cortes. Asignada al grupo
de Victor Machaca. Equipo sin desvíos.
MONTAJE DE
1 RS 0001 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
TUBERIAS

costuras sin roturas ni cortes, etiqueta en buen
estado asignada al grupo de Jhon Pantoja.
Equipo en buen estado sin desvíos.
MONTAJE DE
2 E210 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
TUBERIAS
Durante la inspección de los equipos anticaidas

de la seccion 34 se hallo un conector de anclaje
con anillos D sin etiqueta de fabricación.
Se realizó el llenado del Check list

Se coloco rotulo de inoperativo al pre operacional ASSA-SSOMA-40,
MONTAJE DE Equipo de protección
3 RS-001-C Prevención de Caídas 3 X - conector de anclaje observado y se Nicolas Zarate 18/01/2022 ya que en el ITEM 33 verifica que Isaac Arostegui 19/01/2022 Cumplido
TUBERIAS inadecuado.
retira del área de trabajo. el personal cuente con el equipo
requerido.
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG

costuras sin roturas ni cortes, etiqueta en buen
estado asignada al grupo de Victor Machaca.
MONTAJE DE
4 Q2522957 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
TUBERIAS
Línea de anclaje acerado doble con absorbedor

de impacto con mosquetones sin corrosión, sin
desvíos. Asignada al grupo de Jhon Pantoja.
MONTAJE DE
5 1340452 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
TUBERIAS
Arnes cuerpo entero 4 anillas sin corrosión, y

cintas sin cortes ni quemaduras, asignado al
grupo de Victor Machaca.
MONTAJE DE
6 460027079 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
TUBERIAS
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
Block retractil doble de cable acerado asignado

al sr. Wilmer Zuta, presenta codificacion legible,
no presenta golpes , ni oxido en los
mosquetones.
MONTAJE DE
7 3500262/3500250 - - - - - - - - - - - - - Cumplido
TUBERIAS
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN De la inspección de los equipos se encontró 01 observación.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Equipo de protección inadecuado.
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Supervisión y personal operativo deberan realizar la inspeccion de los equipos anticaídas antes de cada uso, llenar el check list pre operacional COD.(ASSA-SSOMA-40) YA QUE EN EL ITME 33 VERIFICA QUE EL PERSONAL ESTE CON LOS EPPS REQUERIDOS

SI ( )
NO ( )

Codigo: INV-SSO-008
FORMATO
Version: 02
Fecha: 15/11/2021
INVENTARIO DE EQUIPOS ANTICAÍDAS
Pagina: 1a1
Lider: Willian Sandoval Fecha: 20/01/2022
Codigo de Descripcion del

Categoria ÍTEM Color Marca Serie Nº Estado stock Entrada Salida Propietario del Equipo
identificacion estado
4 ASSA-ARN-004 Negro+rojo 3M 459571046 Bueno Ricardo Montoya
5 ASSA-ARN-011 Negro-rojo 3M 460027079 Bueno Victor Machaca
ARNÉS 16 ASSA-ARN-017 Negro-rojo 3M 460024008 Bueno Luis Perez
19 ASSA-ARN-020 Negro 3M 459576052 Bueno Robert Quispe
20 ASSA-ARN-021 Negro-rojo 3M 459576085 Bueno Ricardo Montoya
Blok Retractil Doble 2 ASSA-BRA-002 Anaranjado 3M 3500262/3500250 Bueno Wilmer Zuta
Acerado 3 ASSA-BRA-003 Anaranjado 3M E00403500F441728 Bueno Robert Quispe
2 ASSA-BRN-003 Verde MSA 284337/284672 Bueno Victor Machaca
3 ASSA-BRN-010 Verde MSA 298502/298925 Bueno Ricardo Montoya
Blok Retractil Doble de 5 ASSA-BRN-004 Verde MSA 135258 / 289879 Bueno Ricardo Montoya
Nylon 6 ASSA-BRN-005 Verde MSA 284436 / 298888 Bueno Ricardo Montoya
7 ASSA-BRN-006 Verde MSA 238927 / 238945 Bueno Ricardo Montoya
9 ASSA-BRN-008 Amarillo MSA 131007705 Bueno German Diaz
2 ASSA-CAN-002 Amarillo HAUK E210 Bueno Jhon Pantoja
5 ASSA-CAN-005 Amarillo HAUK RS0001 Bueno Freddy Quezada
4 ASSA-CAN-015 Amarillo HAUK E220 Bueno Victor Machaca
Conector de Anclaje 11 ASSA-CAN-011 Amarillo HAUK RS-001-C Bueno Robert Quispe
12 ASSA-CAN-012 Amarillo HAUK E218 Bueno Robert Quispe
13 ASSA-CAN-013 Amarillo RHINO SLING RS-0001 Bueno Victor Machaca
14 ASSA-CAN-014 Amarillo RHINO SLING Q2522957 Bueno
Linea de Anclaje Acerado 5 ASSA-LAA-006 - 3M 1340452 Bueno Jhon Pantoja
Tambor Block retractil 1 ASSA-TRE-001 Verde MSA 10714 Bueno Pantoja Jhon
Leyenda: Escriba lo que corresponde al realizar el inventario del equipo y de la herramienta de poder según:
Bueno En desuso (descartar) Reporte por perdida Requiere mantto
Responsable de la ejecucion de inventario: Willian Sandoval Cargo: Coord. SSOMA Firma: Fecha: 20/01/2022
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL: Fuente "Planilla Electrónica"

Lima

INSPECCION DE ÁREAS ASIGNADAS
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
VERIFICAR NO CONFORMIDADES EN EL AREA DE TRABAJO
INSPECCIÓN:
RESPONSABLE DEL ÁREA FECHA DE LA HORA DE LA

ÁREA INSPECCIONADA: SECCIÓN 34 NICOLAS ZARATE 24/01/2022 09:00
INSPECCIONADA: INSPECCIÓN: INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : ISAAC AROSTEGUI BAZAN SUPERVISOR SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de equipo PG
N° Tarea realizada / herramienta/ RR.CC. (1, 2, 3,
(PELIGRO)
etc. 4, 5, 6) Fecha de Fecha de Evidencias
Seg. Salud MA AS CS Accion Correctiva Responsable Accion Preventiva Responsable Estado de la acción
.Durante la inspeccion a la sección 34 se encontró

en el centro de acopio temporal residuos
metálicos incorrectamente almacenados
SE REALIZÓ EL LLENADO
DE CHECK LIST PRE
SE SEGREGÓ LOS RR.SS.
Eliminación OPERACIONAL ASSA-
MONTAJE DE DEL CENTRO DE ACOPIO ISAAC
1 - - 2 X incorrecta de NICOLAS ZARATE 24/01/2022 SSOMA-40, YA QUE EN EL 25/01/2022 CUMPLIDO
TUBERIAS TEMPORAL AL TACHO AROSTEGUI
desechos ITEM 37 VERIFICA LA
AMARILLO
SEGREGACION DE TODOS
LOS RESIDUOS.
Durante la inspeccion en la seccion 34 se

encontro TARJETA DE EXTINTOR ASSA-EXT-
002, rota.
DE CHECK LIST PRE
SE REALIZÓ EL CAMBIO DE OPERACIONAL ASSA-
MONTAJE DE LA TARJETA DE ISAAC
2
TUBERIAS
ASSA-EXT-002 - 1 X Tarjeta de inspección rota
INSPECCION DEL EXTINTOR
NICOLAS ZARATE 25/01/2022 SSOMA-40, YA QUE EN EL 25/01/2022 CUMPLIDO
AROSTEGUI
ASSA-EXT-002. ITEM 27 VERIFICA LA
TARJETA DE INSPECCION
MENSUAL.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN DURANTE LA INSPECCION DEL AREA ASIGNADA EN LA SECCION 34, SE ENCONTRARON DOS OBSERVACIONES

ELIMINACIÓN INCORRECTA DE LOS DESECHOS E TARJETA DE INSPECCIÓN ROTA
RESULTADO DESFAVORABLE DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SE RECOMIENDA REALIZAR EL CHECK LIST PRE OPERACIONAL COD. ASSA-SSOMA-40, YA QUE EN LOS ITEMS 27 Y 37 VERIFICAN, LA SEGREGACION DE RESIDUOS Y LA TARJETA DEL EXTINTOR

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA / 7S / RESIDUOS
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
EVIDENCIAS DE INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA / 7S / RESIDUOS
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : SALGADO RIVAS ROBERTO JUNIOR Sup. SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
herramienta/ etc. 4, 5, 6) Fecha de Fecha de Evidencias
Se observó extintor asignado al grupo de

Montoya, con la accesibilidad restringida.
Se aplicara el formato ASSA-

Proyecto Intento incorrecto de Se procedió a colocar el extintor en pre-operacional, ya que el item 28
1
transforectificador
- 7S 1 X
ahorrar tiempo y esfuerzo. una zona libre y de fácil acceso.
Miguel Rojas 12/01/2022
indica si el extintor se encuentra en
Roberto Salgado 12/01/2022 CUMPLIDO
un area visible y al alcance de los
trabajadores.
Se encontró residuos plasticos sin la correcta

disposición, contenidas en un balde con piezas
metalicas.

Se procedió a disponer los residuos SSOMA-40 Check List Inspección
Proyecto Intento incorrecto de
2 - 7S 1 X plasticos en su tacho Miguel Rojas 12/01/2022 pre-operacional, ya que el item 37 Roberto Salgado 12/01/2022 CUMPLIDO
transforectificador ahorrar tiempo y esfuerzo.
correspondiente. indica sobre la correcta
segregacion de residuos solidos.
Se observó tubos metálicos fuera de su lugar de

almacenamiento.

Proyecto Intento incorrecto de Se procede a retirar y almacenar
3
transforectificador
- 7S 1 X
ahorrar tiempo y esfuerzo. correctamente los tubos metálicos.
Miguel Rojas 12/01/2022 pre-operacional, ya que el item 16 Roberto Salgado 12/01/2022 CUMPLIDO
indica si el area se encuentra
ordenada y libre de obstaculos.
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA / 7S / RESIDUOS
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
EVIDENCIAS DE INSPECCION DE ORDEN Y LIMPIEZA / 7S / RESIDUOS
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se encontró barandas sin usar, recubrimiento

termico sobrante, letreros en mala condicion, en
almacén temporal de materiales.

Se procedió a quedarse con lo SSOMA-40 Check List Inspección
4 - 7S 1 X esencial y retirar material sobrante Miguel Rojas 12/01/2022 pre-operacional, ya que el item 34 Roberto Salgado 12/01/2022 CUMPLIDO
transforectificador ahorrar tiempo y esfuerzo.
a taller, con guía N° 001-001061. menciona el orden y limpieza en el
area al terminar la jornada.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Se encontraron 4 observaciones durante las inspecciones, enfocados a orden y limpieza, residuos y 7S.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Personal operativo no practica orden y limpieza, disposicion de residuos y 7S antes de iniciar las labores.
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Supervisión y personal operativo deben poner en efecto el orden y limpieza, 7S en todas las áreas de trabajo.

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS Y EQUIPO MÓVIL
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
Verificar el estado del vehículo de placa (F2S-835) a través de la inspección.
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: TALLER ASSA RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: MIGUEL ROJAS 14/01/2022 14:00

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : SSOMA
AMAYA CERNA, ALEX
CAUSAS INMEDIATAS
PG
Se realizó la Inspección de Vehículo al camión de

placa F2S-835 de la empresa ASSA, cuenta con
extintor conos y tacos, posee señaletica de
bioseguridad, documentos del conductor como
Permiso de Manejo Interno y Brevete vigente, no
presenta desvíos.
Traslado de estructuras
del Taller ASSA -
1 Proyecto F2S-835 - - - - - - - - - - - - - Concluido
Traforectificador Secc.
75.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN No se encontraron desviaciones, durante la inspección al vehiculo de placa N° F2S-835

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Ninguno
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El vehículo antes de ser usado debe pasar por una inspección, se debe registrar la misma en el formato de Check List de Vehículo (DD-VM-Zinc-CJM-SEGPAT-026 - Inspección de Pre-Uso para Equipo Liviano).

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
INSPECCION BODEGAS / ALMACENES DE HERRAMIENTAS / TALLER
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
EVIDENCIAS DE INSPECCION BODEGAS / ALMACENES DE HERRAMIENTAS / TALLER
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN :
SALGADO RIVAS ROBERTO JUNIOR Sup. SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se observó cajón de pernos asignada al proyecto

Trasforectificador, sin practicar el orden y
limpieza.

Se procedió a realizar el orden y
Proyecto Intento incorrecto de limpieza en el cajón de pernos
1
transforectificador
7S 1 X
ahorrar tiempo. asignados al proyecto
Miguel Rojas 4/01/2022 pre-operacional, ya que el ítem 14 Roberto Salgado 4/01/2022 CUMPLIDO
indica sobre el orden y limpieza en
Trasforectificador.
cajones de herramientas.
Se observó cajon asignada al grupo del Sr.

Wilmer Zuta, desordenada.
Se aplicarael formato ASSA-

Se procedió a realizar el orden y SSOMA-40 Check List Inspección
2
transforectificador
7S 1 X
ahorrar tiempo.
limpieza en el cajon asignado al Miguel Rojas 4/01/2022 pre-operacional, ya que el item 14 Roberto Salgado 4/01/2022 CUMPLIDO
grupo del Sr. Wilmer Zuta indica sobre el orden y limpieza en
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Se encontraron 2 observaciones durante las inspecciones, enfocados a orden y limpieza.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Personal operativo no practica orden y limpieza antes de iniciar las labores.
INSPECCIÓN

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN :
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se observó cajón de herramientas asignada al

grupo del Sr. Ricardo Montoya, en desorden.

Se procedió a realizar el orden y SSOMA-40 Check List Inspección
Proyecto Internto incorrecto de
1
transforectificador
1 X
ahorrar tiempo.
limpieza en el cajon asignado al Sr. Miguel Rojas 10/01/2022 pre-operacional, ya que el item 14 Roberto Salgado 10/01/2022 CUMPLIDO
Ricardo Montoya indica sobre el orden y limpieza en
Se observó coche de herramientas asignadas al

grupo del Sr. Wilmer Zuta desordenada.

Se procedió a realizar el orden y
Proyecto Internto incorrecto de limpieza en el coche de
2
transforectificador
1 X
ahorrar tiempo. herramientas asignado al grupo del
Miguel Rojas 10/01/2022 pre-operacional, ya que el item 14 Roberto Salgado 10/01/2022 CUMPLIDO
Sr. Wilmer Zuta

INSPECCIÓN

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se encontró coche de herramientas asignada al

grupo del Sr. Robert Larico, con la pintura
desgastada e inicios de presencia de oxido.

Se procedió a retirar de planta
Proyecto coche de herramientas para su
1 1 X Falta de mantenimiento. Miguel Rojas 18/01/2022 pre-operacional, ya que el item 14 Roberto Salgado 18/01/2022 CUMPLIDO
transforectificador mantenimiento, con guía N° 001-
001062
Se encontró en armario de herramientas asignado

al grupo del Sr. Carlos Zevallos EPP’s mezclados
con herramientas y equipos de poder

Se procedió a ordenar armario de SSOMA-40 Check List Inspección
Proyecto Inteneto incorrecto de
2
transforectificador
1 X
ahorrar tiempo.
herramientas asignada al grupo del Miguel Rojas 18/01/2022 pre-operacional, ya que el item 14 Roberto Salgado 18/01/2022 CUMPLIDO
Sr. Carlos Zevallos. indica sobre el orden y limpieza en
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Se encontraron 2 observaciones durante las inspecciones, enfocados a orden y limpieza y condiciones de area.

INSPECCIÓN

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN :
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: ELECTROMETALURGIA / SECCION 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: LUIS BENITES 27/01/2022 09:30

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN :
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se observó block retractil sin usar sobre coche de

herramientas y no el colgador correspondiente.

Se procedió a colocar los block SSOMA-40 Check List Inspección
Proyecto Inteneto incorrecto de
5 284460 / 298762 7S 1 X retractil en su perchero colgador Luis Benites 27/01/2022 pre-operacional, ya que el item 14 Roberto Salgado 27/01/2022 CUMPLIDO
transforectificador ahorrar tiempo.
correspondiente. indica sobre el orden y limpieza en
Se observó careta facial en colgador para

mochilas.

Proyecto Inteneto incorrecto de Se procedió a guardar la careta
6
transforectificador
7S 1 X
ahorrar tiempo. facial dentro del armario de Epps.
Luis Benites 27/01/2022 pre-operacional, ya que el item 14 Roberto Salgado 27/01/2022 CUMPLIDO

INSPECCIÓN

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCION DE PRODUCTOS QUIMICOS
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
VERIFICAR LA CORRECTA GESTION DE PRODUCTOS QUIMICOS
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: ELECTROMETALURGÍA/SECCIÓN 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: MIGUEL ROJAS 6/01/2022 11:30

RESPONSABLE DE LA
ISAAC AROSTEGUI BAZAN
CAUSAS INMEDIATAS
PG
Durante la inspección de cajones de la sección

75, se hallaron productos químicos sin la
rotulación GHS correspondiente.
SE REALIZO EL LLENADO
DEL CHECK LITS INSPECCIÓN
SE REALIZO LA COLOCACIÓN PRE-OPERACIONAL COD.
Proyecto de SUSTANCIAS Identificación inadecuada de DE LOS ROTULOS GHS (ASSA-SSOMA-40) YA QUE EN ROBERTO
1 - 2 X MIGUEL ROJAS 6/01/2022 7/01/2022 CUMPLIDO
Trasforectificador QUÍMICAS artículos peligrosos CORRESPONDIENTES A CADA EL ITEM 35 VERIFICA EL SALGADO
PRODUCTOS QUIMICO CORRECTO
ALMACENAMIENTO DE LOS
MATERIALES.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Durante la realización se encontró una observación.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA Identificación inadecuada de artículos peligrosos
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se tiene que relizar el check list inspección pre operacional codigo ASSA-SSOMA-40, ya que en su item 36 verifica el correcto almacenamiento de materiales.

SI ( )
NO ( )


INSPECCION PRE OPERACIONAt rgn
AREA SECCION a CC C'en PROYCCÍO Merme •

APELLIDO NOMBRE ACTIVIDAD
CARGO
TERMINOLOOIA A UTILIZAR
CUMPLE SO - NÓCUMPLE (NO) •NO APLICA(NA
Nota: Cuando no cumple, no usar el equipo e informe a su Supervisor.
ITEM DESCRIPCION WA OBSERVACIONES
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS EN CAMPO
1 PE TS) A A
ACTIVIDAD A REALZAR
SE CUENTA CON UNA MATRIZ DE RIESGOS IPERC, PARA LA ACTIVOAD A
2 REALIZAR
3 SE CUENTA CON UN PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO
(PETAR Y SUS FIRMAS RESPECTIVAS
4 SE REALIZO EL AN LISIS DE TRABAJOSEGURO (ATS)CON tos
INVOLUCRADOS EN LA ACTIVIDAD
LOS ANALISIS PRELIMINARDE RESGO (APR), SE ENCUENTRAN
DEBIDAMENTELLENADOS Y FIRMADOS POR EL SUPERVISOR OPERATIVO
EL PERSONAL INVOLUCRADOSE ENCUENTRA CON EL HOLOGRAMA
6 CORRESPONDIENTE QUE LO HABILITA A REALIZAR LA ACTIVIDAD QUE SE
VA A EJECUTAR CUENTA CON HOLOGRAMA DEL MES VIGENTE
7 SE UTILIZARAANDAMIOS EN EL PUESTO DE TRABAJO,SE CUENTA CON
PLANO DE MONTAJE
EL ANDAMIO INSTALADO CUENTA CON TARJETA DE COLOR (VERDE / ROJA)
8 PARA SU USO DE ACTIVIDAD Y SE ENCUENTRANCORRECTAMENTE
LLENADO
9
EL PERSONAL COMPETENTELLENO Y FIRMO DE MANERA CORRECTA SU
ANEXO 1 0 ANEXO 2 EN CASO DE IZAJE CON GRÚA
SE CUENTA CON EL REGISTRO DE ASISTENCIA A LA CHARLA DE
10
ACTIVIDAD DIARA
EL
11 LOSPERSONAL COMPETENTE REALIZO LA VERIFICACION ( CHECK LIST) DE
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS QUE UTILIZARA EN LA ACTIVIDAD
EL PERSONAL CUENTA CON SU FOTOCHECK DE BLOQUEO (FOTOCHECK
12
ROJO) Y CANDADO DE BLOQUEO
13
14
EL CAJON DE HERRAMIENTAS SE ENCUENTRA ORDENADO. LIMPIO Y CON
EL REA DE TRABAJO SE ENCUENTRA ORDENADA Y LIBRE DE
16
17 EL REA DE TRABAJO SE ENCUENTRA DELIMITADACON BARRERA DURA
18 EL REA DE TRABAJO CUENTACON LETREROS DE SEÑALIZACI N
19
EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CÁIDAS Y OTROS
SE CUENTA CON EL MÓDULOPARA COLOCAR LAS HERRAMIENTAS DE
20 PODER Y MÁQUINADE SOLDAR
21 SE CUENTA CON EL PORTAPERMISOS DE SSMA
22 SE CUENTA CON EL CILINDRO AMARILLO PARA RESIDUOS METÁLICOS
24 LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS TIENEN LOS CABLES EN BUEN ESTADO
25 LAS EXTENSIONES EL CTRICAS SE ENCUENTRANEN BUENESTADO
LAS HERRAMIENTAS MANUALES CUENTAN CON LA CINTA DE INSPECCION
26
MENSUAL
EL EXTINTOR CUENTA CON SU TARJETA DE INSPECCI N MENSUALY SU
27
PRECINTO DE SEGURIDAD
28 ALCANZE DEL PERSONAL
29 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA SOBRE SU BASE METALICA
PARA TABAJOS EN CALIENTE SE CUENTA CON LOS BIOMBOSO MANTAS
30 IGNIFUGO
SE COMPROBOQUE EXISTA ENERGIA CERO Y SE BLOQUEOLA FUENTS
31 ADEMAS DE VERIFICAR QUE EXISTA CONEXCION CON SALIDA A TIERRA
EL EQUIPO SE OXICORTE CUENTA CON SUS 2 CONEXIONES OE MANGUERA
32
EN BUEN ESTADO Y LISTO PARA SU USO
33 EL PERSONAL CUENTA CON TODO EL EPP REQUERIDO PARA REALIZAR EL
TRABAJO DE ALTO RIESGO ( REVISAR ACTIVIDAD DE TRABAJO)
SE ENCUENTRA EL AREA CON ORDEN Y LIMPIEZAAL TERMINARLA

34
ACTIVIDAD DIARIA
35 SE VERIFICO QUE SE RETIRARON TODOS LOS CANDADOS DE BLOQUEO
ALMACENAMIENTODE MATERIALES. HERRAMIENTAS EQUIPOS SEGUN
36 ESTANDAR DE NEXA (TABLA DE INCOMPATIBILIDADCON LOS GASES
PRESURIZADOS EVIDENCIAS FOTOGRAFIA
SE REALIZO LA SEGREGACION DE LOS RESIDUOS SOLIDOS DE MANERA
37 CORECTA EN CADA UNODE SUS TACHOS RESPECTIVOS
EL AREA DE TRABAJOSE ENCUENTRASE IZADO AISLADO
38
CORRECTAMENTE
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/21
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: HIDROMETALURGÍA/SECCIÓN 34 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: NICOLAS ZARATE 14/01/2022 14:00

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
Durante la inspección del cajon de la sección 34,

el formador de empaque contaba con la
rotulación GHS correspondiente y tenia su hoja
SDS.
MONTAJE DE
1 - - - - - - - - - - - - - - Cumplido
TUBERIA
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN No se encontraron observaciones en la inspección de productos químicos

INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Personal cuenta con las hojas SDS impresas en campo, y los productos químicos de su área tienen rotulo GHS .

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
INSPECCIÓN:

ÁREA INSPECCIONADA: HIDROMETALURGÍA/SECCIÓN 34 NICOLAS ZARATE 20/01/2022 14:30

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : AROSTEGUI BAZAN, ISAAC JOHNSON SUPERVISOR SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
(PELIGRO)
Durante la inspección del cajon de la sección

34, La pintura epoxica, cuenta con su rotulo
GHS,se encuentra sobre bandeja y tenia su
hoja SDS.
MONTAJE DE
1
TUBERIA
- - - - - - - - - - - - - - Cumplido
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN No se encontraron observaciones en la inspección de productos químicos

INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Personal almacena correctamente los productos quimicos en su área.

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima
DESCRIPCION DEL TIPO INSPECCION DE PRODUCTOS QUIMICOS

DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA VERIFICAR LA CORRECTA GESTION DE PRODUCTOS QUIMICOS
INSPECCIÓN:

ÁREA INSPECCIONADA: ELECTROMETALURGÍA/SECCIÓN 75 LUIS BENITEZ 24/01/2022 09:30

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : AROSTEGUI BAZAN, ISAAC JOHNSON SUPERVISOR SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
(PELIGRO)
DURANTE LA INSPECCIÓN CAJONES DE

LA SECCION 75 SE ENCONTRÓ PINTURA
SPRAY CON ETIQUETA GHS QUE NO
CORRESPONDIA AL PRODUCTO
QUIMICO.
DEL CHECK LIST
SE REALIZO EL RETIRO DEL INSPECCIÓN PRE-
ROTULO ERRADO Y SE OPERACIONAL COD. (ASSA-
Proyecto de SUSTANCIAS Identificación inadecuada ROBERTO
1
Trasforectificador
-
QUÍMICAS
2 X
de artículos peligrosos
COLOCÓ EL ROTULO GHS LUIS BENITEZ 24/01/2022 SSOMA-40) YA QUE EN EL
SALGADO
25/01/2022 CUMPLIDO
CORRESPONDIENTE A LA DE ITEM 35 VERIFICA EL
PINTURA EN SPRAY CORRECTO
ALMACENAMIENTO DE LOS
MATERIALES.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Durante la inspeccion se detecto una no conformidad en la informacion mostrada en la etiqueta GHS de la pintura en spray

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA LA INFORMACION DE LA ETIQUETA GHS de la pintura spray no le correspondia.
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se tiene que relizar el check list inspección pre operacional codigo ASSA-SSOMA-40, ya que en su item 36 verifica el correcto almacenamiento de materiales.

SI ( )
NO ( )

TtRWHOtOOlA A
CUMPLE • NO CUMPLE HO
Nota. Cuando no cumple. no
una' equipo e "'forme
OOCUMEN OS 001-'00 yomog
N'A CON MATRIZ -

se CUEVA
SIJS ESCRITO OE
4 EL OE TRABAJÓ SEGURO
tvvot oc.RA r.vos LA ACTIVIDAD COu LOS
COS OE RIESGO (APR) SE
FIRMADOS POR EL SUPERVISOR
E. PERSONAL AVOLUCRADO SE OPERATIVO
ENCUENTRACON EL HOLOGRAMA
CORRESPOND;ENTE QUE LO HABILITA A
REALIZAR LA ACTIVIDAD QUE SE
SE ANDAMIOSEN EL PUESTO DE TRABAJO
DE MONTAJE SE CUENTACON
EL INSIALAOO CUENTA CON TARJETA DE
PARA SU USO DE ACTIV\OAO Y SE COLOR (VEROE 1ROJA)
ENCUENTRAN CORRECTAMENTE
LLENADO
EL PERSONAL COMPETENTELLENO Y FIRMO
9
ANEXO 1 0 ANEXO 2 EN CASO DE IZAJE CON GRÚA
DE MANERACORRECTA Su
SE CUENTA CON EL REGISTRO DE ASISTENCIA
10 A LA CHARLA DE
ACTIVIDAD DIARA
EL PERSONAL COMPETENTE REALIZO LA
VERIFICACION
LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS QUE UTILIZARA EN LA ( CHECK LIST) DE
ACTIVIDAD
EL PERSONAL CUENTA CON SU FOTOCHECK DE
BLOQUEO(FOTOCHECK
ROJO) Y CANDADO OE BLOQUEO
13
14 EL CAJONDE HERRAMIENTAS SE ENCUENTRA ORDENADO. LIMPIOY CON

16 EL AREA DE TRABAJOSE ENCUENTRA ORDENADA Y LIBRE DE
17 EL REA DE TRABAJO SE ENCUENTRA DELIMITADACON BARRERA OURA
le EL AREA DE TRABAJO CUENTA CON LETREROS DE SENALIZACI N
19
EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CÁIDAS Y OTROS
SE CUENTA CON EL MÓDULO PARA COLOCAR LAS HERRAMIENTAS DE
20
PODER Y MAQUINADE SOLDAR
21 SE CUENTA CON EL PORTAPERMISOS DE SSMA
22 SE CUENTA CON EL CILINDRO AMARILLO PARA RESIDUOS METÁLICOS
24 LAS HERRAMIENTAS EL CTRICAS TIENEN LOS CABLES EN BUEN ESTADO
25 LAS EXTENSIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
LAS HERRAMIENTAS MANUALES CUENTAN CON LA CINTA DE INSPECCI N
26
MENSUAL
EL EXTINTOR CUENTA CON SU TARJETA DE INSPECCI N MENSUALY SU
27
PRECINTO DE SEGURIDAD
28
ALCANZE DEL PERSONAL
29 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA SOBRE SU BASE METALICA
PARA TABAJOS EN CALIENTE SE CUENTA CON LOS BIOMBOSO MANTAS
30 IGNIFUGO
SE COMPROBO QUE EXISTA ENERGIA CERO Y SE BLOQUEOLA FUENTE.
31 ADEMASDE VERIFICAR QUE EXISTA CONEXCION CON SALIDA A TIERRA
EL EQUIPO SE OXICORTE CUENTA CON SUS 2 CONEXIONES DE MANGUERA
32 EN BUEN ESTADO Y LISTO PARA SU USO
EL PERSONAL CUENTA CON TODO EL EPP REQUERIDO PARA REALIZAR EL
33 TRABAJO DE ALTO RIESGO ( REVISAR ACTIVIDADDE TRABAJO)
SE EWUENTRA EL AREA CON ORDEN Y LIMPIEZA AL TERMINAR LA

34 ACTIVIDAD DIARIA
35 SE VERIFICO QUE SE RETIRARON TODOS LOS CANDADOSDE BLOQUEO
ALMACENAMIENTODE MATERIALES HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SEGUN
36 ESTANDAR DE NEX.A(TABLA DE INCOMPATIBILIDADCON LOS GASES
PRESURIZACO EVIDENCIAS FOTOGRAFIA
MANERA
SE REALIZO LA SEGREGACION DE LOS RESIDUOS SOLIDOS DE
CORECTA EN CADA uN0 DE SUS TACHOS RESPECTIVOS
EL AREA DE TRABAJO SE ENCUENTRASEÑALIZADO AISLADO
36 CORRECTAMENTE
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES PORTÁTILES
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
EVIDENCIAS DE INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: HIDROMETALURGIA / SECCION 34 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: NICOLAS ZARATE 11/01/2022 09:00

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : CARDENAS MUNGUIA DANIEL ANGHELO SUPERVISOR SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se observaron llaves mixtas asignadas al grupo

del Sr. Victor Machaca en la sección 34, sin
desvíos; presentan cinta de inspección del mes.
Montaje de Tuberia- Linea

1 de Lodos Neutro
- - - - - - - - - - - - - - Concluido
Se observaron martillos asignados al grupo del

Sr. Victor Machaca en la sección 34, sin desvíos;
presentan cinta de inspección del mes.

2 de Lodos Neutro
- - - - - - - - - - - - - - Concluido
Se observó el nivel asignada al grupo del Sr.

Victor Machaca en la sección 34, sin desvíos;
presenta cinta de inspección del mes.

3 de Lodos Neutro
- - - - - - - - - - - - - - Concluido
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES PORTÁTILES
DE INSPECCIÓN :
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
EVIDENCIAS DE INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se observó comba asignada al grupo del Sr.

Victor Machaca en la sección 34, sin desvíos;
presenta cinta de inspección del mes.

4 de Lodos Neutro
- - - - - - - - - - - - - - Concluido
Se observó cincel asignado al grupo del Sr. Victor

Machaca en la sección 34, sin desvíos; presenta
cinta de inspección del mes.

5 de Lodos Neutro
- - - - - - - - - - - - - - Concluido
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN No se encontraron observaciones a las herramientas manuales, durante la inspección.

INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Toda herramienta manual antes de ser usado se debe pasar por una inspección (Inspección de pre - herramientas manuales FOR-SSO-003)

SI ( )
NO ( )


Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima
DESCRIPCION DEL TIPO INSPECCIONES DE MAQUINAS Y EQUIPOS PORTÁTILES O FIJOS

DE INSPECCIÓN : MAQUINA DE SOLDAR
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA EVIDENCIAS DE INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: HIDROMETALURGIA / SECCIÓN 34 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: NICOLAS ZARATE 10/01/2022 09:30

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : SUP. SSOMA
CARDENAS MUNGUIA DANIEL ANGHELO
CAUSAS INMEDIATAS
PG
Código de equipo
N° DESCRIPCIÓN DEL FACTOR DE RIESGO (PELIGRO) Tarea realizada RR.CC. (1, 2, 3,
/ herramienta/ etc. Fecha de Fecha de
Se realizó la inspección a la máquina de soldar asignada al grupo del Sr.

Jhon Pantoja ubicado en la sección 34,no presentando ningún desvío.
Montaje de Tuberias-
1 MJ034205U - - - - - - - - - - - - - - Concluido
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Las máquinas de soldar se encontraron en buenas condiciones al momento que se realizó la inspección.
DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE EL RESULTADO

Ninguna
DESFAVORABLE DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Toda herramienta de poder antes de ser usado se debe pasar por una inspección (Inspección de pre - uso máquina de soldar FOR-SSO-013)

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN : MAQUINA DE SOLDAR
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA EVIDENCIAS DE INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR
INSPECCIÓN:
ÁREA INSPECCIONADA: ELECTROMETALURGIA, SECCIÓN 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: MIGUEL ROJAS 18/01/2022 10:10

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
MÁQUINA DE SOLDAR INSPECCIONADA,

ENCONTRADA EN BUENAS CONDICIONES.
HERRAMIENTA DE
PODER (MÁQUINA DE
SOLDAR) USADO PARA
1 EL PROYECTO: MK234066U - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
INSTALACION DE
SOPORTES Y TUBERIAS
SECC. 75.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN LA MÁQUINA DE SOLDAR INSPECCIONADA EN ESE MOMENTO SE ENCONTRARON EN BUENAS CONDICIONES

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA NO APLICA
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES TODO EQUIPO DE PODER ANTES DE SER USADO SE DEBE PASAR POR UNA INSPECCIÓN PRE OPERACIONAL.

SI ( )
NO ( )

Código INV-SSO-005
FORMATO
Revisión 02
Fecha 15/11/2021
INVENTARIO DE MAQUINA DE SOLDAR
Página 1 de 1
AREA: PLANTA NEXA ACTIVIDAD:METAL MECANICA
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 15/01/2022
DESCRIPCIÓN DEL
ITEM MARCA SERIE /COD. RESPONSABLE ESTADO OBSERVACIONES
EQUIPO
MAQUINA DE
1 SOLDAR
MILLER MJ034205U Jhon Pantoja BUENO
MAQUINA DE
2 MILLER MK234066U Ricardo Montoya BUENO
SOLDAR
Responsable de realizar el inventario (nombre y firma): Willian Sandoval Responsable de la revisiòn (nombre y firma): Alex Amaya
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN : ESMERIL
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
EVIDENCIAS DE INSPECCION DE ESMERIL
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CARDENAS MUNGUIA DANIEL ANGHELO
CAUSAS INMEDIATAS
PG
Código de equipo
Se realizó la inspeccion al esmeril asignado al grupo del sr. Jhon

Pantoja para trabajos en la sección 34, no presenta desvíos.
1 Linea de Lodos 9010017092 - - - - - - - - - - - - - Concluido
Neutro
Se realizó la inspeccion al esmeril asignado al grupo del sr. Jhon

Pantoja para trabajos en la sección 34, no presenta desvíos.
2 Linea de Lodos 54700010079 - - - - - - - - - - - - - Concluido
Neutro
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Los esmeriles se encontraron en buenas condiciones al momento que se realizó las inspecciones.

Ninguna
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Toda herramienta de poder antes de ser usado se debe pasar por una inspección (Inspección de pre - uso de esmeril FOR-SSO-010)

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

DE INSPECCIÓN : ESMERIL
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
DETERMINAR EL ESTADO DEL EQUIPO A TRAVES DE LA INSPECCION DE ESMERIL
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN :
CARDENAS MUNGUIA DANIEL ANGHELO SUPERVISOR SSOMA
CAUSAS INMEDIATAS
Código de PG
(PELIGRO)
Se realizó la inspeccion al esmeril asignado al grupo

del sr. Victor Machaca para trabajos en la Seccion
34, guarda de seguridad correctamente ajustada.
1 9620017324 - - - - - - - - - - - - - Concluido
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Los esmeriles se encontraron en buenas condiciones al momento que se realizó las inspecciones.

INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Toda herramienta de poder antes de ser usado se debe pasar por una inspección.

SI ( )
NO ( )

Código INV-SSO-006
FORMATO
Revisión 02
Fecha 15/11/2021
INVENTARIO DE ESMERIL
Página 1 de 1
FECHA DE ACTUALIZACIÒN: 15/01/2022
DESCRIPCIÓN DEL
ITEM MARCA SERIE /COD. TAMAÑO RESPONSABLE ESTADO OBSERVACIONES
EQUIPO
1 ESMERIL METABO 9010017092 7" Jhon Pantoja BUENO
2 ESMERIL METABO 54700010079 4 1/2" Jhon Pantoja BUENO
3 ESMERIL METABO 9620017324 7" Victor Machaca BUENO
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL / DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL: Fuente "Planilla Electrónica"

Lima

DE INSPECCIÓN : TALADRO
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA INSPECCIONAR EL ESTADO DE LA HERRAMIENTA DE PODER: TURBONETA, PARA EVIDENCIAR SU ESTADO OPERATIVO
INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
PG
TALADRO ENCONTRADO EN BUENAS

CONDICIONES, SIN DESVIOS EN SU
INSPECCION.
HERRAMIENTA DE
PODER (TALADRO)
USADO PARA EL
1 PROYECTO: 112015 - - - - - - - - - - - - - CONCLUIDO
MONTAJE DE
TUBERIAS- LINEA
DE LODOS NEUTRO
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN EL EQUIPO DE PODER INSPECCIOINADO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES AL MOMENTO DE REALIZAR LA INSPECCIÓN.

RESULTADO DESFAVORABLE DE LA NINGUNO
INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES TODA HERRAMIENTA DE PODER (TALADRO) ANTES DE SER USADO DEBERÁ PASAR POR UNA INSPECCIÓN QUE GARANTICE SU FUNCIONAMIENTO EN CAMPO.

SI ( )
NO ( )

Código INV-SSO-007
FORMATO
Revisión 02
Fecha 15/11/2021
INVENTARIO DE TALADRO, TURBONETA Y ROTOMARTILLO
Página 1 de 1
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 15/11/2021
DESCRIPCIÓN DEL
ITEM MARCA SERIE /COD. RESPONSABLE ESTADO OBSERVACIONES
EQUIPO
1 TALADRO STANLEY 112015 Wilmer Zuta BUENO
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN
INSPECCIÓN DE SISTEMAS CONTRA INCENDIOS
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN Verificar el estado óptimo de los extintores
ÁREA FECHA DE LA HORA DE LA

ELECTROMETALURGÍA/SECC. 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: MIGUEL ROJAS 14/01/2022 09:30 A.M.
INSPECCIONADA INSPECCIÓN: INSPECCIÓN:

RESPONSABLE DE LA
INSPECCIÓN : Coord. SSOMA
Sandoval Alvarez Willian
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo
/ herramienta/ etc.
4, 5, 6) Fecha de Fecha de
Se realizó la inspección del extintor asignado al grupo del sr.

Ricardo Montoya para el Proyecto del Trasforectificador, el
cual se verificó que no presentaba ningún desvío.
Proyecto de
1 ASSA-EXT-004 - - - - - - - - - - - - - Concluido
Trsforectificador

Robert Quise para el Proyecto del Trsforectificador, el cual se
verificó que no presentaba ningún desvío.
Proyecto de
Trsforectificador
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN
TIPO DE INSPECCIÓN

ELECTROMETALURGÍA/SECC. 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: MIGUEL ROJAS 14/01/2022 09:30 A.M.

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo
/ herramienta/ etc.
4, 5, 6) Fecha de Fecha de
Se realizó la inspección del extintor asignado al conteneder

para el Proyecto del Trasforectificador, el cual se verificó que
no presentaba ningún desvío.
Proyecto de
Trsforectificador
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN De la inspección realizada al área de la secc. 75 no se encontraron desvíos.

No se encontraron desvíos.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se recomienda mantener la verificación de los equipos contra incendios para su buen funcionamiento ante una emergencia.

SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN
TIPO DE INSPECCIÓN

HIDROMETALURGÍA/SECC. 34 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: NICOLAS ZARATE 14/01/2022 10:45 A.M.

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo

John Pantoja para el Proyecto de Desmontaje y Montaje de
tubería, el cual se verificó que no presentaba ningún desvío.
Proyecto de Desmontaje
1 de Tubería de HDPE y ASSA-EXT-002 - - - - - - - - - - - - - Concluido
Montaje de Tubería A-53
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN De la inspección realizada al área de la secc. 34 no se encontraron desvíos.


SI ( )
NO ( )

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN
TIPO DE INSPECCIÓN

TALLER ASSA RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: MARCO ORTIZ 14/01/2022 15:30 P.M.

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo
Se realizó la inspección del extintor asignado al vehículo F2S-

835 responsable de equipo el conductor Adolfo Berrocal, el
1 Planta NEXA ASSA-EXT-001 - - - - - - - - - - - - - Concluido
Se realizó la inspección del extintor asignado al vehículo A0C-

789 responsable de equipo el conductor Adolfo Berrocal, el
2 Planta NEXA ASSA-EXT-012 - - - - - - - - - - - - - Concluido
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN De la inspección realizada a los vehículos de la empresa, no se encontraron desvíos.


SI ( )
NO ( )

ASSA-SSOMA-28.1
INVENTARIO DE EQUIPOS PARA RESPUESTA PARA EMERGENCIAS

Rev. 03 Fecha: 15/11/2021
Página 1 de 1
RESPONSABLE DEL INVENTARIO: Willian Sandoval Alvarez SEDE: NEXA - CJM

CARGO: Coord. SSMA FECHA: 14/01/22
ESTADO DEL EXTINTOR
MANOMETRO
SEÑALIZACIÓ
PASADOR DE
SEGURIDAD
MANGUERA
VISIBILIDAD
BOQUILLA
FECHA DE
CILINDRO
PINTURA
ACCESO
MANIJA
No CÓDIGO TIPO DE EXTINTOR UBICACIÓN CAPACIDAD PROXIMA OBSERVACIONES
N
RECARGA
1 ASSA-EXT-007 ABC Móvil - Grupo de Robert Quispe 06 kg. Feb-22 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK

2 ASSA-EXT-002 ABC Móvil - Grupo de Jhon Pantoja 06 kg. Feb-22 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
3 ASSA-EXT-004 ABC Móvil - Grupo de Ricardo Montoya 09 kg. Feb-22 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
4 ASSA-EXT-008 ABC Móvil-Contenedor Secc. 75 06 kg. Set-22 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
5 ASSA-EXT-001 ABC Camión F2S-835 06 kg. Feb-22 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
6 ASSA-EXT-012 ABC Custer A0C-789 06 kg. Jul-22 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
7
10
11
12
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima
DESCRIPCION DEL TIPO DE INSPECCIÓN DE ACCESORIOS/ELEMENTOS DE IZAJE

INSPECCIÓN Equipos de Izaje
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
Verificar e estado de los equipos de izaje utilizados en las actividades
INSPECCIÓN

ELECTROMETALÚRGIA/SECC. 75 RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: Luis Benites 4/01/2022 10:00 A.M.

RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo
Se realizo la inspección del tecle de cadena asignado al grupo del

sr. Robert Quispe para el Proyecto del Trasforectificador, el cual no
presentaba ningún desvío.
1 Proyecto Trasforectificador 89150184 Cargas Suspendidas - - - - - - - - - - - - - Concluido
Se realizo la inspección del tecle de palanca asignado al grupo del

2 Proyecto Trasforectificador 12061066 Cargas Suspendidas - - - - - - - - - - - - - Concluido
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN De la inspección realizada no se encontró ningun desvió.

No se encontró desvíos.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se recomienda seguir realizando la inspección diaria a los equipos de izaje para prevenir eventos que se puedan suscitar.

SI ( )
NO ( )

Código INV-SSO-001
FORMATO
Revisión 02
Fecha 15/11/2021
INVENTARIO DE EQUIPOS DE IZAJE
Página 1 de 1
AREA:METAL MECANICA CANTIDAD DE TRABAJADORES: 34
ACTIVIDAD:METAL MECANICA FECHA DE ACTUALIZACIÒN: 20/01/2022
CAPACIDAD MAXIMA
DESCRIPCIÓN DEL
ITEM MARCA SERIE /COD. MODELO CANTIDAD ESTADO MATERIAL OBSERVACIONES
EQUIPO De De
Izaje Arrastre
TECLE PALANCA DE Cadena de acero

1 TECLE YALE 12061066
CADENA
1.5 TN NA 1 BUENO
galvanizado
TECLE MANUAL DE Cadena de acero

2 TECLE VITALI-INTL 89150184
CADENA
1.5 TN NA 1 BUENO
galvanizado
Responsable de realizar el inventario (nombre y firma): Willian Sandoval Alvarez Responsable de la revisiòn (nombre y firma): Alex Amaya Cerna
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN Accesorios de Izaje
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
Verificar e estado de los accesorios de izaje utilizados en las actividades
INSPECCIÓN


RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo
Se realizo la inspección del eslinga de 2.8 tn asignado al grupo del

1 Proyecto Trasforectificador 7447 Cargas Suspendidas - - - - - - - - - - - - Concluido


sr. Ricardo Montoya para el Proyecto del Trasforectificador, el cual

Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN Accesorios de Izaje
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA
Verificar e estado de los accesorios de izaje utilizados en las actividades
INSPECCIÓN


RESPONSABLE DE LA
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo

sr. Ricardo Montoya para el Proyecto del Trasforectificador, el cual
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN De la inspección realizada no se encontró ningun desvió.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se recomienda seguir realizando la inspección diaria a los accesorios de izaje para prevenir eventos que se puedan suscitar.

SI ( )
NO ( )

Código INV-SSO-002
FORMATO
Revisión 02
Fecha 15/11/2021
INVENTARIO DE ACCESORIOS DE IZAJE
Página 1 de 1
ACTIVIDAD: METAL MECANICA FECHA DE ACTUALIZACIÒN: 20/01/2022
DESCRIPCIÓN DEL
ITEM MARCA SERIE /COD. MODELO CAPACIDAD MAXIMA CANTIDAD ESTADO MATERIAL OBSERVACIONES
EQUIPO
SE VERIFICARA EL ESTADO CON

6 Eslingas Bull Sling 7447 ESLINGA PLANA 2.8 TN 1 BUENO PÓLYESTER
EL CHECK LIST DE PRE-USO



Responsable de realizar el inventario (nombre y firma): Willian Sandoval Alvarez Responsable de la revisiòn (nombre y firma): Alex Amaya Cerna
Código REG-SSO-001
FORMATO
Versión 01
Fecha 15/11/2021
Pagina 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR

Lima

INSPECCIÓN
INSPECCIÓN DE COVID
TIPO DE INSPECCIÓN
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN Verificar el cumplimiento de los controles frente a la Covid-19.

Rotonda RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: Miguel Rojas 4/01/2022 08:00 a.m.

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
: Coord. SSOMA
Sandoval Alvarez, Willian Jhonatan
CAUSAS INMEDIATAS
(Indicar la causa)
PG
Código de equipo
Se verifica que el personal cumple con el lavado de manos al ingresar y

salir de planta; y el uso permanente de la mascarilla.
Proyecto
1 - - - - - - - - - - - - - - Concluido
deTrasforectificador
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN De la inspección realizada, no se encontró observación.
DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE EL RESULTADO DESFAVORABLE

DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se recomienda seguir con las medidas de control contra el Covid-19.

SI ( )
NO ( )


Inspecciones ASSA ENERO

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Código REG-SSO-001

DATOS DEL EMPLEADOR

Calle Rio Huallaga N° 130 - Urbanización El Trebol-San Luis-Lima-

DESCRIPCION DEL TIPO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

SE OBSERVÓ CABLE CON LA PROTECCIÓN

Se aplicará el formato ASSA-

SE OBSERVÓ TIJERA CON CINTA DE DOS

Proyecto Se inspeccionó la tijera y se colocó

DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE EL

ADJUNTAR LISTA DE VERIFICACIÓN:

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INSPECCION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Alex Amaya Cerna Jefe SSOMA 18/01/2022

Elaborado Por: Uso Aprobado Por:

DATOS DEL EMPLEADOR

Calle Rio Huallaga N° 130 - Urbanización El Trebol-San Luis-Lima-

DESCRIPCION DEL TIPO

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

AL REALIZAR LA INSPECCIÓN A LA SECC.

Se aplicará el formato ASSA-

Proyecto de Incremento Se aplicará el formato ASSA-

DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE EL

ADJUNTAR LISTA DE VERIFICACIÓN:

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INSPECCION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Alex Amaya Cerna Jefe SSOMA 17/01/2022

Elaborado Por: Uso Aprobado Por:

DATOS DEL EMPLEADOR

Calle Rio Huallaga N° 130 - Urbanización El Trebol-San Luis-Lima-

DESCRIPCION DEL TIPO DE

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

Al momento de inspeccionar los EPP (Respirador de

Se evidencia el EPP (Guantes de maniobra)

RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN No se identificaron desvío respecto a epp's.

DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE EL

ADJUNTAR LISTA DE VERIFICACIÓN:

RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INSPECCION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Alex Amaya Cerna Jefe SSOMA 14/01/2022

Elaborado Por: Uso Aprobado Por:

DATOS DEL EMPLEADOR

Calle Rio Huallaga N° 130 - Urbanización El Trebol-San Luis-Lima-

DESCRIPCION DEL TIPO

ÁREA: FECHA DE LA HORA DE LA

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

Inspección del casco de seguridad de Darwing

Inspección de gafas de seguridad de Darwing

Inspección del Respirador de Media Cara y filtros

Inspección de guantes de seguridad de Mario

Inspección de zapatos de seguridad de Mario

DATOS DEL EMPLEADOR

Calle Rio Huallaga N° 130 - Urbanización El Trebol-San Luis-Lima-

DESCRIPCION DEL TIPO

ÁREA: FECHA DE LA HORA DE LA

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA

Inspección del casco de seguridad de Pedro Lipe ,

Inspección de gafas de seguridad de Pedro Lipe,

Inspección del Respirador de Media Cara y filtros

Inspección de guantes de seguridad de Freddy

Inspección de zapatos de seguridad de Freddy

DATOS DEL EMPLEADOR

Calle Rio Huallaga N° 130 - Urbanización El Trebol-San Luis-Lima-