RE V I S I Ó N

Regeneración de las
lesiones de furca
mandibulares de clase II.
Revisión de la literatura
Beatriz de Tapia, Carolina Mor, Georgina Arnau, Javier Calvo, José Nart

Palabras clave: Furcas de clase II mandibulares, regeneración tisular guiada, membrana no reabsorbible, membrana reabsorbible, proteínas derivadas de la matriz del
esmalte, plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento derivados de plaquetas, matriz dérmica acelular.

Resumen: Las lesiones de furca tienen una gran importancia clínica debido a la complejidad que presenta su abordaje. Los objetivos del tratamiento son los mismos que
en la terapia periodontal convencional, pero las características anatómicas propias de la zona limitan el acceso. Estudios clínicos han demostrado mejoras en la reducción
de la profundidad de sondaje, ganancia de inserción clínica vertical y horizontal y relleno óseo del defecto, mediante el uso de membranas no reabsorbibles, reabsorbibles,
con o sin material de relleno óseo. Tras revisar la literatura podemos observar que las membranas reabsorbibles ofrecen resultados clínicos superiores o similares cuando
se comparan con las membranas no reabsorbibles. La colocación de un injerto mejora los parámetros clínicos de ganancia de inserción ósea vertical y horizontal y aporta
mayor estabilidad a largo plazo en la regeneración de furcas mandibulares de clase II. Como alternativa se proponen las proteínas derivadas de la matriz del esmalte
REVISIÓN

(PDME), el plasma rico en plaquetas (PRP) y los factores de crecimiento derivados de plaquetas (rhPDGF). Con PDME se observa una ganancia de inserción horizontal
mayor o comparable a las membranas reabsorbibles. El uso de PRP en combinación con una membrana podría estimular una mayor formación de nuevo cemento y
favorecer la mineralización ósea. Los rhPDGF han demostrado mejorar los parámetros clínicos al añadirse al uso de una membrana o a un aloinjerto. Deben tenerse en
cuenta las limitaciones anatómicas, las características del defecto óseo, hueso interproximal mesial y distal y los tejidos blandos para el abordaje quirúrgico con enfoque
regenerativo de estas lesiones.

INTRODUCCIÓN y supervivencia del diente (McGuire

y Nunn 1996; Cattabrigay cols. 2000;
Las lesiones de furca son un hallazgo Pretzl y cols. 2008). Se consideran
frecuente en los pacientes periodonta- factores predisponentes las caries y res-
Beatriz de Tapia les. Estudios sobre cadáveres humanos tauraciones situadas en la proximidad
Licenciada en Odontología, Universidad refieren que la prevalencia de molares de la furca (Wang y cols. 1993) y el
de San Pablo CEU. Alumna del Máster con afectación furcal varía del 26 al trauma oclusal, ya que se ha observa-
de Periodoncia de la Universidad
30 % (Bissada y Abdelmalek 1973), do que el hueso en las áreas de furca-
Internacional de Catalunya.
mientras que estudios longitudinales ción sufre una tensión por las fuerzas
Carolina Mor aportan datos más elevados, llegando a oclusales excesivas y que la pérdida de
Georgina Arnau presentarse en un 35 % de los molares inserción en las áreas de furcación se
Javier Calvo
Máster en Periodoncia, Universidad
mandibulares y hasta en un 90 % en relaciona con estas fuerzas (Glickman
Internacional de Cataluña. Profesor del molares maxilares (Ross y Thompson y cols. 1962).
Máster de Periodoncia de la Universidad 1980). Las furcas pueden verse afecta- Hoy en día existen numerosas cla-
Internacional de Cataluña. das a causa de la progresión de la perio- sificaciones. Glickman (Glickman,
José Nart dontitis o por la afectación de canales 1953) clasificó la severidad del de-
Doctor en Odontología. Director del área pulpares laterales en el área de la fur- fecto en diferentes grados, de I a IV:
de Periodoncia, Universidad Internacional cación, presentes en el 46-59 % de los el grado I es una pérdida inicial; el
de Cataluña.
casos (Gutmann 1978). Tienen una grado II fue definido como un defec-
Correspondencia a: elevada importancia clínica porque su to horizontal establecido, resultante
Beatriz de Tapia Pastor, Facultad de presencia va unida a una mayor difi- en un área sondable, pero con hueso
Odontología, Departamento de Periodoncia, cultad para la higienización por parte presente en el área de la furca, y los
Hospital General de Cataluña. Josep
Trueta s/n. 08195-Sant Cugat del Vallés,
del paciente y del clínico, un mayor grados III y IV se refieren a situaciones
Barcelona, España. Tel: +34 935042000 riesgo de caries, y un peor pronóstico donde no hay tejido duro en el área de

Volumen 24, Número 2, 2014 139

 Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura

Tabla 1. Clasificación de lesiones de furca

entre un 62 % y un 82 % de los mola-
res con afectación de furca de clase II
Glickman, 1958 I: lesión inicial de furca. No hay destrucción significativa de tejido duro (Machtei y cols. 1997).
R E V I S I Ó N

ni blando.
II: cul-de-sac. Existe destrucción horizontal del área de la furcación,
Los objetivos de la terapia en mo-
puede haber o no componente de pérdida vertical. lares con afectación de furca de clase
III: destrucción horizontal de lado a lado de los tejidos duros y blandos I y II son los mismos que en la terapia
periodontales en el área de la furcación. La lesión de furca no es visi-
ble, el tejido gingival cubre la entrada a la furca.
periodontal convencional: detener el
IV: destrucción horizontal de lado a lado. La lesión es visible, el tejido proceso de la enfermedad periodon-
gingival ha migrado apicalmente dejando expuesta la entrada de la tal, restaurar la pérdida de los tejidos
furcación.
y, por último, mantener el diente en
Hamp, 1975 I: la pérdida horizontal de soporte no excede 3 mm del ancho del condiciones de salud y función (Al-
diente.
Shammari y cols. 2001).
II: cul-de-sac. La pérdida horizontal excede 3 mm del ancho del diente
sin abarcar la totalidad del área de la furcación. La regeneración tisular guiada
III: destrucción horizontal de lado a lado de los tejidos periodontales en (RTG) se basa en la colocación de una
el área de la furcación.
membrana que aísle el tejido conecti-
Goldman, 1958 Grado I: incipiente. vo y el epitelio del defecto infraóseo
Grado II: cul-de-sac. a regenerar para evitar que las células
Grado III: de lado a lado.
epiteliales y de tejido conectivo, que
Ramfjord y Ash, Clase I: inicial, < 2 mm (< 1/3 de la anchura). tienen un mayor potencial de proli-
1979 Clase II: cul-de-sac, > 2 mm (> 1/3 de la anchura) sin traspasar.
feración, lleguen en primer lugar al
Clase III: de lado a lado.
defecto, facilitando una migración se-
Fedi, 1985 Combina la clasificación de Glickman, pero subdivide el grado II en lectiva de las células procedentes del
1 (< 3 mm) y 2 (> 3 mm).
ligamento periodontal, las cuales po-
Ricchetti, 1982 Clase I: 1 mm de pérdida de soporte. seen la capacidad de regenerar el perio-
Clase Ia: 1-2 mm de pérdida horizontal.
donto (Nyman y cols. 1982; Gottlow
Clase II: 2-4 mm de pérdida horizontal.
Clase IIa: 4-6 mm de pérdida horizontal. y cols. 1984).
Clase III: 6 mm de pérdida horizontal. Histológicamente se ha observado
Tarnow y Fletcher, Subclasificación basada en la pérdida vertical:
la formación de una nueva inserción
1984 en áreas de furcación tanto con la uti-
Subclase A: 0-3 mm. lización de membranas no reabsorbi-
Sublcase B: 4-6 mm.
Subclase C: > 7 mm.
bles (Gottlow y cols. 1986) como con
membranas reabsorbibles (Van Swol
Eskow y Kapin, 1984 Mismas subclases que Tarnow y Fletcher, por tercios.
y cols. 1993; Harris 2002); además,
con estas últimas también se observa
formación de nuevo hueso, cemento y
la furca, y en el grado IV se da además La extensión del grado de furca- ligamento periodontal (Stoller y cols.
una migración apical del tejido gingi- ción es difícil de diagnosticar, por lo 2001; Harris 2002).
val que deja expuesta la entrada de la que deberemos basarnos en las radio- La RTG en molares maxilares tie-
furcación. Hamp (Hamp y cols. 1975) grafías, el sondaje clínico utilizando la ne una aplicación limitada. Se ha ob-
realizó una clasificación más cuantita- sonda de Nabers y el sondaje a hueso. servado ganancia de inserción clínica
tiva, con tres grados de afectación: el Los molares con afectación de fur- y de relleno óseo en las furcas vestibu-
grado I se refiere a pérdida horizontal ca responden de una manera menos lares de clase II de molares maxilares,
menor de 3 mm; el grado II presenta favorable al tratamiento periodon- pero poca o ausencia de regeneración
una pérdida del componente horizon- tal no quirúrgico que los molares sin en lesiones de furca interproximales
tal mayor de 3 mm, pero no afecta a la afectación de furca, presentando clí- (Pontoriero y Lindhe 1995; Metzler
totalidad de la furca, y finalmente el nicamente un mayor riesgo de pérdida y cols. 1991). Se han relacionado las
grado III hace referencia a las lesiones de inserción (Nordland y cols. 1987; diferencias en el éxito del tratamiento
completas que van de lado a lado, a las Loos y cols. 1989; Claffey y Egelberg con la anatomía de los defectos, la pre-
furcas permeables. 1994) debido a las características ana- sencia de surcos profundos, el acceso
El componente vertical fue delimi- tómicas de las áreas de furcación, como limitado y la dificultad de colocar una
tado más tarde por Tarnow y Fletcher son los surcos del tronco radicular, de membrana en estas zonas.
(Tarnow y Fletcher 1984) en subclases, 1,12 mm y 1,05 mm de media en los
basándose en la profundidad de sonda- primeros y segundos molares mandibu- OBJETIVO
je: la subclase A mostraba una profundi- lares, respectivamente (Villaça y cols.
dad de sondaje de 0 a 3 mm; la B entre 2004), las concavidades radiculares Este artículo tiene como objetivo revi-
4 y 6 mm, y la C una profundidad de en el área de la furcación o las perlas sar y actualizar la literatura disponible
sondaje mayor de 7 mm (tabla 1). y proyecciones de esmalte, presentes sobre los diferentes tratamientos para

140 Periodoncia y Osteointegración

Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura

la regeneración periodontal en furcas Tabla 2. Factores asociados a la regeneración

mandibulares de clase II, valorar si la
combinación de alguno de estos trata- PAL-H ≤ 4 mm cierres completos: 90 %.

mientos aporta mejoras clínicas signi-
ficativas, describir los aspectos clínicos
a considerar, y la predictibilidad y es-
R E V I S I Ó N
≥ 5 mm cierres completos: 53 %.
Longitud tronco radicular ≥ 5-6 mm más cierres completos (100 %).
≤ 4 mm cierres completos: 71 %.

tabilidad de estos tratamientos a largo Concavidades 38 % cierres incompletos (versus 20 % sin concavidades).
plazo.
Fórnix-base defecto óseo ≥ 4 mm cierres completos: 63 %.

Fórnix-cresta ósea ≤ 2 mm > 90 % cierre completo.

MATERIALES Y MÉTODOS ≥ 3 mm 70 % cierre completo.

Se realizó una búsqueda bibliográfica Hueso interproximal Mismo nivel o coronal al fórnix 94 % cierres completos
de revistas indexadas en la base de (versus 70 % si apical al fórnix).

datos Medline-Pubmed relacionadas Cresta-base defecto

con el tratamiento de regeneración
de furcas mandibulares de clase II, pu-
blicados hasta mayo de 2013. Se uti-
lizaron las palabras clave siguientes:
(gtr[All Fields] OR (periodontal[All
Fields] AND ((“regeneration”[MeSH
Terms] OR “regeneration”[All Fields])
AND ((“regeneration”[MeSH Terms]
OR “regeneration”[All Fields]) AND
Fields[All Fields]))) AND (furca[All
Fields] OR furca/periapical[All Fields]
OR furca1[All Fields] OR furcally[All
Fields] OR furcas[All Fields] OR
furcated[All Fields] OR furcation[All
Fields] OR furcation/periapical[All
Fields] OR furcation’s[All Fields]
OR furcational[All Fields] OR
furcations[All Fields])) AND
(class[All Fields] AND II[All Fields]).
RESULTADOS
Tras la búsqueda bibliográfica realizada
al respecto, se obtuvieron 79 referen-
cias. Las referencias seleccionadas, un
total de 71, siguieron los siguientes
criterios de inclusión: artículos publi-
cados en inglés hasta mayo de 2013,
estudios clínicos realizados en huma-
nos, ensayos clínicos aleatorizados,
metaanálisis, estudios multicéntricos
y revisiones sistemáticas publicadas en
revistas odontológicas.
DISCUSIÓN
FACTORES ASOCIADOS
A LA REGENERACIÓN
Parámetros clínicos. Como factor
determinante se ha encontrado que
la altura ósea interproximal debe ser
coronal a la altura de la cresta ósea en
Divergencia radicular a nivel ≥ 4 mm cierres completos: 61 %.
de la cresta ósea ≤ 3 mm cierres completos: 93 %.
Bowers 2003.
PAL-H: pérdida de inserción a nivel horizontal.
la zona de la furcación (Blumenthal
1993); para que estas paredes adyacen-
tes de hueso interproximal sean una
fuente adicional en el aporte de células
del ligamento periodontal, debe existir
un mínimo de 1-2 mm de encía quera-
tinizada para una mejor manipulación
clínica del colgajo y cicatrización.
Además, se ha observado que colgajos
de grosor > 1 mm presentan menor
recesión al realizarse tratamientos de
RTG en furcaciones vestibulares man-
dibulares o maxilares de clase I o II, al
facilitar la manipulación y mantener la
vascularidad (Anderegg y cols. 1995).
Los parámetros clínicos que in-
fluyen más significativamente en el
éxito clínico de la regeneración son:
la pérdida de inserción horizontal,
la divergencia radicular a nivel de la
cresta ósea y la profundidad de sonda-
je horizontal a nivel de la cresta ósea
(Bowers y cols. 2003).
Furcaciones con una pérdida de
inserción clínica horizontal menor o
igual a 4 mm obtenían un cierre com-
pleto en el 90 % de los casos, mientras
que cuando este valor era de 5 mm o
más, el porcentaje de cierre se reducía
al 53 % (Bowers y cols. 2003).
De la misma manera sucede con
la divergencia radicular a nivel de la
cresta ósea. A medida que aumenta la
divergencia, la probabilidad de cierre
completo disminuye: para divergencias
de 4 mm o más, la completa regenera-
ción se produjo en el 61 % de los casos,
mientras que para divergencias menores
o iguales a 3 mm, se obtuvo un 93 % de
cierres completos (Bowers y cols. 2003).
La profundidad de sondaje hori-
zontal a nivel de la cresta ósea tam-
bién se presenta como un factor im-
portante a la hora de predecir el éxito
de la regeneración. Sondajes menores
o iguales a 4 mm tendrán un 84 % de
probabilidades de cierre completo,
mientras que si el sondaje supera los
5 mm, únicamente se producirá un
cierre completo en el 52 % de los casos
(Bowers y cols. 2003).
Por otra parte, Pontoriero (Pon-
toriero y Lindhe, 1995) demostró que
existía un mayor índice de regenera-
ción en furcas mandibulares de clase II
cuando la altura del defecto intrafurcal
no excedía los 3 mm (tabla 2).
Factores del diente. La anatomía del
molar también puede influir notable-
mente en el resultado de la regenera-
ción: las concavidades radiculares en el
área de la furcación, el surco del tronco
radicular, así como la entrada de la fur-
ca van a influenciar la adaptación de
la membrana. Bower (Bower 1979) in-
formó de que el diámetro de media de
entrada de la furca, teniendo en cuen-
ta todas las furcas, tanto mandibulares
como maxilares, era menor de 1 mm
en el 81 % de los casos, y en concreto
las furcas mandibulares presentaban
uno menor de 0,75 mm en un 50 % de
los casos, de los cuales un 63 % se co-

Volumen 24, Número 2, 2014 141

 Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura
rresponden con la furca vestibular y un
37 % con la furca lingual. La media de
la anchura de la parte activa de las cu-
R E V I S I Ó N
retas es de 0,75 a 1,1 mm, por lo que en
muchas ocasiones podemos no acceder
completamente al área de la furcación,
lo que puede resultar en una instru-
mentación con curetas inadecuada.
También Bower (Bower 1979) observó
concavidades presentes en el 100 % de
los casos en la cara mesial de las furcas
mandibulares, con una profundidad de
0,7 mm, y en un 99 % en la cara distal,
con una profundidad media de 0,5 mm.
Las crestas de bifurcación son otro
factor a tener en cuenta, ya que son
otra zona importante en la acumula-
ción de placa. Everett (Everett y cols.
1958) mostró una incidencia del 73 %
en molares mandibulares.
Las proyecciones cervicales del
esmalte y las perlas de esmalte se han
descrito en la literatura como factores
predisponentes en las lesiones de furca.
Masters y Hoskins (Masters y Hoskins
1964) refirieron la presencia de estas
proyecciones en un 28,6 % de los mo-
lares mandibulares, siendo más preva-
lentes en los segundos.
Las infecciones endodónticas pue-
den llevar a una afectación periodon-
tal, lo que podría afectar a la cicatri-
zación tras la cirugía de regeneración.
Sin embargo, estudios recientes (Cor-
tellini y Tonetti 2001; De Miranda y
cols. 2013) observan que la realización
del tratamiento endodóntico antes de
la cirugía no interfiere en la curación
de los tejidos periodontales.
Wheeler (Wheeler 1968) reportó
las longitudes medias de los troncos
radiculares de molares mandibulares
y observó una media de 3 mm para la
furca vestibular y 4 mm para la furca
lingual. Los molares con tronco radi-
cular corto presentaban mayor riesgo
de desarrollar lesiones de furca y tam-
bién presentaban un menor potencial
de regeneración. Los troncos ≤ 4 mm
presentaban el 71 % de cierres com-
pletos, mientras que en los troncos ≥
5-6 mm, la prevalencia ascendía al
100 % (Bowers y cols. 2003).
Novaes (Novaes y Novaes 1992)
establecieron diversas situaciones en
las que la RTG quedaría contraindi-
cada para furcas de clase II, entre ellas
142 Periodoncia y Osteointegración
un mal acceso para la higiene por parte
del paciente, perforaciones endodón-
ticas en el área de la furca o las raíces,
alargamientos de corona que hayan
invadido el área de la furca, proximi-
dades radiculares intratables, amplias
recesiones gingivales, caries profundas
que involucren la raíz, lesiones endo-
periodontales intratables y fracturas
longitudinales de alguna de las raíces.
ENFOQUES EN EL TRATAMIENTO
DE REGENERACIÓN DE FURCAS
MANDIBULARES DE CLASE II
Algunos clínicos han demostrado
mejoras clínicas en la reducción de la
profundidad de sondaje, ganancia de in-
serción clínica vertical y horizontal, y
relleno del defecto óseo mediante el uso
de membranas no reabsorbibles, reab-
sorbibles, con o sin material de relleno
óseo o mediante la utilización de proteí-
nas de la matriz del esmalte, plasma rico
en plaquetas y matriz dérmica acelular.
La RTG ofrece mejores resultados
clínicos que el colgajo de acceso o el
uso de injertos óseos solos en furcas
mandibulares de clase II (Machtei y
Schallhorn 1995). En una revisión
sistemática reciente, la supervivencia
de dientes multirradiculares tratados
mediante RTG es del 83-100 % a los
5-12 años (Huynh-Ba y cols. 2009).
MEMBRANAS NO REABSORBIBLES
VERSUS MEMBRANAS REABSORBIBLES
Cuando comparamos diversos estu-
dios atendiendo al uso de membranas
reabsorbibles frente a membranas no
reabsorbibles, la mayoría de estudios
clínicos no refieren diferencias clínicas
significativas entre ambas membranas
para períodos de tiempo entre cinco y
seis meses (Christgau 1995; Eickholz y
cols. 1997), 12 meses (Caffesse y cols.
1997; Garret y cols. 1997) o 24 meses
(Eickholz y cols. 1998).
De hecho, las membranas reabsor-
bibles han demostrado superioridad
o resultados clínicos similares a las
membranas no reabsorbibles, en cuan-
to a ganancia de inserción horizontal
(Black y cols. 1994; Yukna y Yukna
1996; Eickholz y cols. 2006), sin em-
bargo, los estudios de Blumenthal 1993
y Hugoson y cols. 1995 encontraron di-
ferencias significativas, observándose
una ganancia de inserción horizontal
para las membranas no reabsorbibles
de 1,4 ± 2,2 mm (Blumenthal 1993) y
1,8 mm (Hugoson y cols. 1995) versus
2,2 ± 2 mm y 2,5 mm para las mem-
branas reabsorbibles, respectivamente.
Garret y cols. (1997), en un estudio
multicéntrico, observaron que la me-
dia de ganancia de inserción horizontal
era de 2,1 mm para ambas membranas.
De la misma manera, las membra-
nas reabsorbibles demuestran superio-
ridad o resultados clínicos similares a
las no reabsorbiles para la ganancia de
inserción vertical. El estudio de Pruthi
(Pruthi y cols. 2002) observa, en la
reentrada a los 12 meses, una mayor
ganancia tras el uso de membranas de
colágeno (0,81 ± 1,80) al comparar-
las con las de PTFE-e (–1,00 ± 2,03).
También un reciente metaanálisis (Ki-
naia y cols. 2011), al comparar estudios
con ambos tipos de membranas, con-
cluye que existe una mayor ganancia
del nivel óseo en sentido vertical con el
uso de membranas reabsorbibles. Des-
tacan que estas diferencias, aun siendo
estadísticamente significativas, no lo
son clínicamente (1,49 ± 0,30 para las
membranas reabsorbibles, versus 0,75 ±
0,16 para las no reabsorbibles).
Los resultados obtenidos tras el
uso de membranas reabsorbibles y no
reabsorbibles han demostrado ser es-
tables a largo plazo. Así se demuestra
en el estudio de Eickholz, en el que la
ganancia de inserción horizontal en
furcas de clase II mandibulares fue es-
table a 10 años en el 83 % de los casos
(Eickholz y cols. 2006).
Aun resultando exitosa la utilización
de membranas de PTFE-e para la rege-
neración periodontal, la necesidad de su
remoción en una segunda cirugía, la ma-
yor incidencia de abscesos y supuración
y la mayor recesión del margen gingival
asociada postratamiento, han dirigido la
práctica clínica hacia el uso de membra-
nas reabsorbibles (Caffesse y cols. 1997;
Garret y cols. 1997) (tabla 3).
TERAPIA COMBINADA, MEMBRANA
+ INJERTO ÓSEO
Sculean y cols. (2008) sugieren que
la combinación de tratamientos no
aporta beneficios significativos en el
 Tabla 3. Comparación de los resultados clínicos de membranas reabsorbibles versus no reabsorbibles

Autor Tipo de estudio Tiempo Pacientes Defecto Tratamiento Cambios nivel Cambios nivel Relleno Relleno Cierre
inserción de inserción defecto defecto Furcación
horizontal vertical horizontal vertical

Christgrau y cols. Ensayo clínico aleatorizado 5 meses 10 Furca II Polylactic acid 2,0 - - - 2/5
1995 PTFE-e 2,0 - - - 0

Eickholz y cols. Ensayo clínico aleatorizado 6 meses 20 12 pares de Polyglactin 910 2,00 ± 0,82 1,78 ± 1,27 - 0,76 ± 0,79 -
1997 furcas II PTFE-e 1,60 ± 0,72 1,46 ± 1,35 - 0,41 ± 0,72 -

Caffesse y cols. Ensayo clínico aleatorizado 12 meses 12 6 pares de Polylactic/ 1,5 ± 0,5 2,5 ± 0,4 - - -
1997 furcas II Polyglicolic 1,2 ± 0,3 2,7 ± 0,3 - - -
PTFE-e

Eickholz y cols. Ensayo clínico aleatorizado 24 meses 23 11 pares de Polyglactin 910 2,22 ± 0,94 1,33 ± 0,94 - 2,10 ± 1,92
1998 furcas II PTFE-e 1,86 ± 0,60 0,92 ± 1,47 - 1,24 ± 2,04

Black y cols. Ensayo clínico aleatorizado 6 meses 26 Furca II X-bovine collagen 1,5 0,9 2,0 - 5/13
1994 PTFE-e - 1,11 1,1 1,5 3/13

Pruthi y cols. Ensayo clínico aleatorizado 12 meses 17 Furca II Colágeno 1,00 ± 1,22 0,41 ± 0,71 0,81 ± 1,80
2002 (CollaTec) 0,47 ± 1,81 0,41 ± 0,62 1,0 ± 2,03
PTFE-e

Yukna y Yukna Ensayo clínico aleatorizado 12 meses 27 Furca II Bovine collagen 1,0 ± 1,7 1,7 ± 2,0 - 8 (13,6 %)
1996 Multicéntrico (10 mb) PTFE-e 0,4 ± 1,4 1,7 ± 1,9 - 1

Eickholz y cols. Ensayo clínico aleatorizado 10 años 18 Furca II Polyglactin 910 1,1 1,7 ± 1,4 - -
2006 PTFE-e 0,3 -1,1 ± 1,3 - -

Blumenthal y Ensayo clínico aleatorizado 12 meses 24 Furca II X-Bovine collagen 2,5 1,8 2,5 1,6 0
cols. 1993 PTFE-e 1,8 1,1 1,7 1,0 0

Hugoson y cols. Ensayo clínico aleatorizado 12 meses 76 Furca II Polylactic acid 2,2 ± 2 0,8 - - -
1995 PTFE-e 1,4 ± 2,2 0,4 - - -

Garret y cols. Serie de casos 12 meses 162 Furca II Polylactic acid 2,1 2,0 -
1997 Estudio multicéntrico (mb y mx) PTFE-e 2,1 1,6 -

Kinaia y cols. Metaanálisis Reabsorbible 1,39 ± 0,18 1,85 ± 0,32 1,49 ± 0,30 -
2011 No reabsorbible 1,35 ± 0,18 1,54 ± 0,27 0,75 ± 0,16 -
Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura

Volumen 24, Número 2, 2014

PTFE-e: membrana de politetrafluoretileno expandido.
R E V I S I Ó N

143
 Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura
tratamiento de defectos infraóseos
contenidos, como son los defectos de
3 paredes, furcas de clase II mandibu-
R E V I S I Ó N
lares o fenestraciones. A pesar de esto,
en el caso de las furcaciones de clase
II mandibulares, la literatura parece
coincidir en que el uso combinado de
membranas con materiales sustitutos
de hueso mejora los resultados del tra-
tamiento de regeneración a nivel ho-
rizontal y vertical (Kinaia y cols. 2011;
Murphy y Gunsolley 2003; Kinaia y
cols. 2011; Giusto 2005; Rosen y cols.
1997; McClain y Schallhorn 1993).
Por otro lado, la cantidad de tejido
regenerado está limitada por la canti-
dad de espacio disponible debajo de la
membrana. Una manera de evitar el
colapso de esta membrana y compen-
sar la falta de rigidez de las membranas
reabsorbibles es la combinación de
estas con materiales de relleno. En de-
fectos infraóseos no contenidos se ob-
serva una mayor ganancia de inserción
clínica con la combinación de mem-
brana más injerto óseo versus el uso
de injertos o membranas de colágeno
solamente (Blumenthal 1990; Paolan-
tonio 2002; Blumenthal y cols. 2003).
Sin embargo, en defectos contenidos
y limitados no se encuentran diferen-
cias significativas en la regeneración
periodontal desde el punto de vista
histológico, al comparar membranas
en solitario o la combinación de estas
con injertos de hueso, lo que lleva a
sugerir que el principal mecanismo por
el que los injertos óseos promueven la
regeneración es por su capacidad de
mantener el espacio, más que por sus
propiedades osteoconductivas (Kim y
cols. 1998; Polimeni y cols. 2004).
Según una revisión realizada por
Bowers, tanto la RTG, es decir, la co-
locación de una membrana sola, como
la combinación de membrana e injerto
óseo, son las terapias que más tasa de
éxito tienen en cerrar el defecto en
sentido horizontal (Bowers 2003). Re-
fiere que la regeneración tisular guiada
es capaz de rellenar el defecto horizon-
tal en furcas mandibulares de tipo II
en un 39,13 % ± 20,5 %, mientras que
la terapia combinada lo hacía en un
46,36 ± 15,50 %.
En el estudio de McClain y Schall-
horn (McClain y Schallhorn 1993),
144 Periodoncia y Osteointegración
encuentran una mayor proporción y
estabilidad de los cierres completos de
la furcación, así como de la reducción
del sondaje horizontal y vertical, a los
5 años de seguimiento al combinar
una membrana con material de injer-
to óseo.
Son diversos los estudios que de-
muestran mejores resultados en la re-
ducción del defecto, tanto en sentido
horizontal como vertical, con la com-
binación de membrana con injerto (De
Leonardis y cols. 1999; Luepke y cols.
1997; Simonpietri y cols. 2000) a nivel
de profundidad de sondaje e inserción
clínica (Wallace y cols. 1994; Luepke
y cols. 1997; Lekovic y cols. 1990) y a
nivel de relleno óseo del defecto (Le-
kovic y cols. 1990; Simonpietri y cols.
2000). Además, al combinar membra-
na e injerto, se observó una menor re-
cesión del margen gingival (Lekovic y
cols. 1990).
De igual modo, en una revisión
sistemática llevada a cabo por Mur-
phy y Gunsolley (Murphy y Gunsolley
2003), y también en el metaanálisis
de Kinaia (Kinaia 2011), se obtienen
mejores resultados con la combinación
de una membrana con un material de
relleno óseo.
La combinación de membranas
y materiales de relleno para el tra-
tamiento de lesiones de furca man-
dibulares de tipo II ha sido evaluada
histológicamente en dos estudios en
modelos preclínicos experimentales.
Caffesse y colaboradores compararon
el uso de una membrana PTFE-e con
la combinación de esta membrana
con un aloinjerto de hueso liofilizado.
El patrón de cicatrización y regenera-
ción fue idéntico para ambos proce-
dimientos, se formaron nuevas fibras
periodontales insertadas sobre nuevo
cemento y formación de nuevo hueso
alveolar (Caffesse y cols. 1993). Leko-
vic y Kenney realizaron un estudio en
perros mongrel en los que evaluaban
el efecto de 4 membranas diferentes
junto con gránulos de beta-fosfato
tricálcico versus un grupo control, en
el que se llevó a cabo un colgajo de
acceso. Los cuatro grupos test demos-
traron resultados histomorfométricos
muy similares en cuanto a formación
de nuevo cemento y nuevo hueso, y el
grupo control reveló una menor forma-
ción de cemento y hueso (Lekovic y
Kenney 1993).
La literatura en este aspecto puede
ser contradictoria, mostrando discre-
pancias que pueden ser atribuibles a di-
ferentes criterios de selección, la selec-
ción de las variables clínicas o incluso
factores locales y sistémicos, pero los
últimos estudios clínicos indican un
beneficio al adjuntar un injerto óseo
a la regeneración tisular guiada sobre
furcas (tabla 4).
PROTEÍNAS DERIVADAS
DE LA MATRIZ DEL ESMALTE
Un tratamiento alternativo a la RTG
en lesiones de furca de clase II parece
ser el tratamiento con proteínas deriva-
das de la matriz del esmalte (PDME),
las cuales han demostrado mejorar
significativamente los tratamientos de
regeneración periodontal. Estas proteí-
nas tienen la capacidad de promover
la proliferación de las células del liga-
mento periodontal, incrementando la
síntesis de proteínas y la producción de
sustancias mineralizadas. También pro-
mueven una reducción en la flora pato-
génica local, creando un ambiente más
favorable para la regeneración perio-
dontal (Haase y Bartold 2001; Sculean
y cols. 2001; Arweiler y cols. 2002; Mi-
zutani y cols. 2003; Keila y cols. 2004;
Galli y cols. 2006; Walter y cols. 2006).
El uso de PDME obtiene resulta-
dos superiores que los tratamientos
convencionales de colgajo de acceso,
y resultados comparables al uso de
membranas reabsorbibles. Varios au-
tores observan una respuesta favorable
en cuanto a la reducción del sondaje
horizontal (Donos y cols. 2003; Jepsen
y cols. 2004; Casarin y cols. 2008; Ca-
sarin y cols. 2010), aunque, al igual
que sucede con el uso de membranas,
no muestran un cierre completo de la
furcación predecible.
Estos beneficios, obtenidos tanto
en defectos infraóseos como en lesio-
nes de furca, han demostrado ser es-
tables a largo plazo, con períodos de
seguimiento de hasta 10 años (Jepsen
y cols. 2004; Hoffmann y cols. 2006;
Sculean y cols. 2006).
Los resultados de dos ensayos
clínicos aleatorizados, en los que se
Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura

compara el uso de PDME con el uso

completos
de membranas reabsorbibles para el

Cierres
tratamiento de furcas de clase II man-

3/10

R E V I S I Ó N
2/7
dibulares, refieren mejoras clínicas

25
2

0
0
-
-

-
-

-
-
significativas tras el tratamiento con
PDME. Jepsen observó una reducción

0,13 ± 0,26
2,27 ± 0,18

0,53 ± 0,90

1,60 ± 1,50
1,80 ± 2,11
1,23 ± l,03
de la profundidad de sondaje hori-
zontal de 2,6 ± 1,0 mm con PDME

defecto
vertical
Relleno
frente a una reducción de 1,0 ± 1,41,

3,7
5,2

PTFE-e: membrana de politetrafluoretileno expandido; HA porosa: hidroxiapatita porosa; DFDBA: aloinjerto de hueso desmineralizado desecado y congelado; XB: xenoinjerto de origen bovino.
0-2,8 mm cuando se llevó a cabo la

-
-

-
-
RTG, y obtuvieron un cierre completo

Relleno defecto
de la furcación en 8 de los 45 casos

0,13 ± 0,09
1,60 ± 0,21

1,80 ± 1,26
2,10 ± 1,12

2,47 ± 0,99
3,27 ± 1,39
horizontal
tratados con PDME y 3 de los 45 tra-
tados con RTG (Jepsen y cols. 2004).

2,1
2,1
Meyle observó una menor recesión

-
-

-
-
con PDME y no encontró reabsor-
Cambios clínicos

ción de la cresta ósea en la reentrada

2,40 ± 0,48
2,93 ± 0,64

1,37 ± 0,83
1,83 ± 1,36

1,27 ± 1,44
1,07 ± 1,03
quirúrgica a los 14 meses. Se observó
verticales

1,8 ± 2,5
4,0 ± 1,9
en los casos tratados con PDME una
reducción media de profundidad de

0,1
0,8

1,8
2,4
sondaje a nivel vertical de 3,5 mm a
3 mm, frente a los 3,25 a 3 mm de re-

1,13 ± 1,08
1,70 ± 1,22
horizontales

ducción que se produjo tras la RTG, y

2,0 ± 2,4
4,0 ± 1,6

una ganancia media de nivel de inser-

Cambios
Tabla 4. Comparación de parámetros clínicos en estudios mediante RTG con y sin sustitutos de hueso

clínicos

ción vertical 7,5 a 7 mm, mientras que

2,0
2,3
con RTG la media fue de 7,38 a 7 mm
-
-

-
-

-
-
(Meyle y cols. 2004).

Polylactic acid
Polylactic acid

celulosa + XB
Hoffmann y cols. (2006) determi-
Tratamiento

PTFE-e + HA

10 PTFE-e +

Membrana

Membrana
combinada
57 terapia

naron que en sujetos de mayor edad

+ DFDBA
7 PTFE-e

PTFE-e +

celulosa
19 RTG

DFDBA

DFDBA
porosa
PTFE-e

PTFE-e

(> 54 años) y en sujetos con mal con-

trol de placa, el uso de PDME obtenía
mejores resultados clínicos y estadísti-
cos que la RTG.
En una revisión realizada por
Defecto

Furca II

Furca II

Furca II

Furca II

Furca II

Furca II
Trombelli y Farina (2008), se eviden-
ció que el uso de proteínas derivadas
del esmalte ofrecía beneficios adicio-
nales al compararlo con la cirugía de
14 pacientes

12 pacientes
15 pares de

14 pares de

12 pares de

15 pares de
6 pacientes

acceso en cuanto al sondaje horizontal

Pacientes

76 furcas

17 furcas

y vertical, y en algunos casos al com-

furcas

furcas

furcas

furcas

pararlo con la RTG (Araujo y Lindhe

1998; Donos y cols. 2003), aunque la
mayoría de estudios no demuestran
beneficios al combinar ambas terapias
12 meses
6 meses

6 meses

6 meses

6 meses

(Meyle y cols. 2004; Jepsen y cols.

Tiempo

5 años

2004; Hoffmann y cols. 2006; Chitsazi

y cols. 2007) (tabla 5).
Ensayo clínico

Ensayo clínico

Ensayo clínico

Ensayo clínico

Ensayo clínico

Ensayo clínico

MATRIZ DÉRMICA ACELULAR (MDA)

aleatorizado

aleatorizado

aleatorizado

aleatorizado

aleatorizado

aleatorizado

La matriz dérmica acelular es un mate-

estudio
Tipo de

rial que se obtiene de la piel humana.

Se ha usado en algunos estudios como
membrana para la regeneración ósea
Lekovick y cols.

Wallace y cols.

Luepke y cols.

De Leonardis

Simonpietri-C
y cols. 1999

y cols. 2000

guiada en rebordes edéntulos y asociada

Schallhorn
McClain y

a la colocación inmediata de implan-

Autor

1990

1993

1994

1997

tes, sugiriendo que este material puede

actuar como barrera (Novaes y Souza

Volumen 24, Número 2, 2014 145

 Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura

completos 2001; Novaes y cols. 2002; Luczyszyn y

cols. 2005; Griffin y cols. 2004).
Cierres

Según la literatura, este material

R E V I S I Ó N

no se coloniza tan significativamente

3
8

0
1
por bacterias periodontopatógenas,

1,04 ± 1,12
0,82 ± 1,82
incluso si se deja totalmente expuesto

0,5 ± 0,9
0,6 ± 1,2
en la cavidad oral, por lo que se sugiere
defecto
vertical
Relleno

que el riesgo de infección disminuye

0,85
1,25
notablemente al compararlo con las
membranas no reabsorbibles y reabsor-
bibles (Novaes y Souza 2001; Novaes

1,00 ± 1,79
1,17 ± 1,38
horizontal

1,9 ± 1,4
2,6 ± 1,8

0,6 ± 1,7
1,0 ± 1,2
y cols. 2002; Luczyszyn y cols. 2005).
defecto
Relleno

En un estudio realizado en furcas

0,8
2,0
mandibulares sobre seis perros mongrel
(De Andrade y cols. 2007) en el que
se comparaba la regeneración tisular
0,39 ± 1,00
0,54 ± 0,95

0,34 ± 0,74
0,85 ± 0,31
2,12 ± 1,07
guiada con membranas de ácido poli-
verticales

1,3 ± 1,8
1,2 ± 1,6

1,0 ± 1,3
Cambios

1,9±1,6
clínicos

glicólico versus la MDA, se obtuvieron

0,25

1,45

resultados similares en cuanto a la re-

0,5

0,9

generación. Sin embargo, se observó

una mayor ganancia de la anchura de
1,21 ± 2,28
1,36 ± 1,26

1,50 ± 0,52
2,10 ± 0,99
horizontales

0,5 ± 0,70
la encía queratinizada con la MDA
0,5 ± 1,1
1,4 ± 1,4

0,7 ± 1,3
1,4 ± 0,9
Cambios

(2,40 versus 1,74). Histológicamente,

clínicos

a los tres meses se hallaron en am-

0,6
1,9

bos grupos nuevas fibras de colágeno

EMD: proteínas derivadas de la matriz del esmalte; GTR: regeneración tisular guiada; OFD: colgajo de acceso; BG: injerto óseo.

orientadas oblicuamente e insertadas

GTR + BG + EMD
EMD (vestibular)

en nuevo cemento celular, y se halló

EMD (lingual)
Tratamiento

hueso principalmente medular y nue-

GTR + BG

vas zonas de formación ósea.

EMD

EMD

EMD

EMD

EMD
GTR

GTR

OFD

OFD

OFD

OFD

PLASMA RICO EN PLAQUETAS

Y FACTORES DE CRECIMIENTO
Tabla 5. Comparación de parámetros clínicos con EMD versus otras terapias

El plasma rico en plaquetas (PRP)

Defecto

Furca II

Furca II

Furca II

Furca II

Furca II

Furca II

Furca II

es un producto derivado de la sangre

autógena rico en factores de creci-
miento. Se sugiere que el PRP es el
(8 linguales, 8
mandibulares

complemento ideal para los injertos,

10 pacientes

51 pacientes

48 pacientes

10 pacientes

15 pacientes

12 pacientes

30 pacientes
vestibulares)

12 pares de
Pacientes

ya que compacta y retiene el material

16 furcas

90 furcas

96 furcas

20 furcas

de relleno, siendo además un excelen-

furcas

te osteoconductor y osteoinductor, por

lo que favorece la maduración de los
injertos óseos promoviendo la madura-
ción osteoblástica (Goto y cols. 2006).
36 meses

14 meses

14 meses

24 meses

12 meses
6 meses

6 meses
Tiempo

Una manera de obtener una alta

concentración de factores de creci-
miento es preparando plasma rico en
plaquetas autólogo. Se ha observado
que la aplicación de este plasma eleva
Serie de casos

Ensayo clínico

Ensayo clínico
Ensayo clínico

Ensayo clínico

Ensayo clínico
Ensayo clínico
multicéntrico

multicéntrico
aleatorizado.

aleatorizado.

aleatorizado
aleatorizado

aleatorizado
aleatorizado

la concentración de plaquetas hasta

en un 338 %. Al estudiar los efectos
Estudio

Estudio

Estudio

de la aplicación del plasma en la co-

locación de injertos óseos, se observó
que proporciona una tasa de madura-
Chitsazi 2007

Casarin 2010
Casarin 2008

Jaiswal 2013
Jepsen 2004
Donos 2003

ción del injerto de 1,62 a 2,16 veces

Meyle 2004

más rápida y una mayor densidad ósea,

Autor

74,0 % ± 11 %, frente a 55,1 ± 8 %

(p = 0,005) cuando este plasma no se

146 Periodoncia y Osteointegración

Beatriz de Tapia y cols. Regeneración de las lesiones de furca mandibulares de clase II. Revisión de la literatura
aplicó (Marx y cols. 1998). Con el ob-
jetivo de valorar el efecto aislado del
plasma rico en factores de crecimiento
en regeneraciones de furcas de tipo II
mandibulares, Pradeep y cols. (Pradeep
y cols. 2009) llevaron a cabo un estu-
dio en el que concluyeron que, aunque
existen beneficios frente al colgajo de
acceso, en ningún caso se observó un
cierre completo de las furcas de tipo II,
lo que nos limita el uso de este mate-
rial a la hora de usarlo en solitario para
procesos regenerativos.
Más recientemente, en el 2012, se
ha evaluado el efecto del PRP en un
estudio histomorfométrico sobre pe-
rros, llegando a la conclusión de que
el complemento del PRP al RTG e
injerto de hueso, frente al grupo con-
trol, RTG e injerto de hueso sin PRP,
estimula la formación de una mayor
cantidad de cemento nuevo y propor-
ciona un hueso más mineralizado en
las evaluaciones realizadas a los 45 y
90 días (Suaid y cols. 2012).
Últimamente ha aumentado el in-
terés por los factores de crecimiento
derivados de plaquetas (PDGF), me-
diadores biológicos que tienen el po-
tencial de regular la proliferación ce-
lular, la quimiotaxis y la diferenciación
celular incluso en pequeña proporción
(Green y cols. 1997).
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Recientemente se está estudiando el
PDGF recombinante humano (rhPD-
GF) y su uso como adjunto en la rege-
neración periodontal. Existen diferentes
estudios que muestran éxito al evaluar
su efecto en la regeneración de defec-
tos infraóseos y furcas (Howell y cols.
1997). También cuando se combina
con un aloinjerto los resultados son fa-
vorables en la regeneración de furcas de
clase II (Nevins y cols. 2003). Camelo
y colaboradores, en un estudio clínico
e histológico en humanos, evaluaron el
efecto de la terapia rhPDGF-BB + DFD-
BA en defectos de furca de tipo II. La
aplicación de rhPDGF-BB mejoró sus-
tancialmente los niveles de inserción
horizontal y vertical, así como disminu-
yó la profundidad de sondaje. En este es-
tudio, la histología reveló regeneración
periodontal (Camelo y cols. 2003).
CONCLUSIONES
En furcas mandibulares de clase II la
RTG ha demostrado mejorar el nivel
de inserción vertical y horizontal y el
relleno óseo vertical y horizontal.
Las membranas reabsorbibles ofre-
cen resultados clínicos superiores o
sin diferencias significativas cuando
se comparan con las membranas no
reabsorbibles.
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La combinación de una membrana
con un injerto óseo mejora los paráme-
tros clínicos de ganancia de inserción
R E V I S I Ó N
y ósea vertical y aporta mayor estabili-
dad a largo plazo en la regeneración de
furcas mandibulares de clase II.
El uso de EMD aporta resultados
clínicos similares a la terapia de RTG.
El uso de plasma rico en plaquetas
no aporta beneficios a la terapia cuan-
do es usado en solitario. Sin embargo,
en combinación con una membrana o
con un injerto y una membrana podría
estimular una mayor formación de ce-
mento nuevo y proporcionar un hueso
más mineralizado. Los factores de cre-
cimiento derivados de plaquetas han
demostrado mejorar los parámetros
clínicos al adjuntarlo a RTG o a un
aloinjerto.
Es importante destacar que exis-
ten muchos factores clínicos y anató-
micos que pueden influir en el resul-
tado final de la terapia regenerativa
de las furcas mandibulares de clase II,
y que deben tenerse en cuenta antes
de iniciar la cirugía, ya que podrían
contraindicarla.
CONFLICTO DE INTERESES
No se ha recibido apoyo en forma de
subvenciones, equipos o fármacos.
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