Ebook CCD Ensino - Manejo de Catástrofe - Enfoque No Covid-19

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Prof. Dr. Caio Pires

Médico Intensivista, com área
de atuação em Gestão de Saúde/UTIs,
Nutrologia, Terapia Intensiva
Neurológica e Doppler Transcraniano.
Copyright © 2020 - Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização (Inciso I do Artigo 29 Lei 9.610/98)
I. INTRODUÇÃO:
Em dezembro de 2019, na província de Wuhan, China, foram
descritos os primeiros casos de infecção respiratória secundária à
atividade do COVID-19 (Corona VIrus Disease 2019), agente
ENFOQUE NO COVID-19
infeccioso viral responsável pela doença infecciosa de alta trans-
mibilidade - síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).
Este nome, Corona, provém das projeções virais (proteínas S)
emergindo das células varridas por microscópio eletrônico, identi-
ficadas durante o processo de investigação. Assim como o influen-
za e demais doenças virais respiratórias, o contato próximo inter-
-humanos é o principal mecanismo o contato com gotículas respi-
ratórias, provenientes tosses ou espirros, com mucosa (olhos, 2
nariz, boca ou, até mesmo, inalação direta). Diferentemente
destas patologias citadas, difere-se pelo potencial virulento e
MANEJO DE CATÁSTROFE
promotor de casos graves, até mesmo letais, em especial em
determinados grupos populacionais de risco (especialmente
idosos e/ou portadores de doenças cardiovasculares). O não
conhecimento da infecção promovida por este agente, bem como,
inexistência, a priori, de vacina ou tratamento específico sólido, de
robusta evidência, fez com que as medidas de suporte clínico,
adaptadas de padrões de doenças previamente conhecidas e estu-
dadas, ganhassem notoriedade desde seus primórdios, como um
dos mecanismos embrionários de réplica no manejo de catástro-
fes – cenário de superação da capacidade de resposta local frente
à um agravo (biológicos ou da natureza).
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II. RACIONAL DO
MANEJO DE CATÁSTROFES
(ENFOQUE NO COVID-19):
O racional teórico no manejo de catástrofes é o na resolução de injúrias de proporcionalidades

reconhecimento do cenário básico, do macro exageradas (sobrepujam o status quo de resolu-
para o microestrutural, secundário ao evento – ção). A Figura 1 representa, graficamente, os
panorâma S.O.R.: componentes de sua formação.
Stimulus (Estímulo): Evento ou disastre 1º Mitigação: Atenuação do potencial de
per si – biológico ou secundário às forças desenvolvimento de danos (em múltiplas
naturais; frentes), e de suas consequências, sendo
ENFOQUE NO COVID-19
Organism (Organismo): Grupo de indiví- conhecida como Redução do Risco do
duo(s) que interagem com o agravo promo- Desastre (RRD). Fundamental para seu
vido, reconhecendo entre eles os mais início é o reconhecimento da população de
susceptíveis (grupo de risco). No caso do risco e aqueles mais vulneráveis ao seu
COVID 19, identificados após o reconheci- acometimento – não necessáriamente
mento de padrões mórbidos fora daquilo população de risco definida (baixa condi-
que era esperado para a região e momento ção socio-econômica-cultural, má qualida-
sazonal, com casos acumulativos e de de habitação e/ou saneamento básico, 3
progressivos aos longo da investigação desnutrição, etc). Nos casos do COVID-19,
isolamento social é a forma mais clara e
(coorte concorrente ou retrospectiva);
eficaz de mitigação;
Response (Resposta): Conjunto de inter-
vernções que visam redução do risco de 2º Preparação: Organização da infra-es-
sua instalação, capacitação multi-nível dos trutura (p.ex. criação de novos pontos de
envolvidos, resolução imediata dos proble- atendimentos e leitos de UTI), materias
mas que ocorreram ou ainda ocorrem (p.ex. ventiladores mecânicos, EPIs), medi-
oriundos do agravo (bem como suas conse- camentos (p.ex. hidroxicloroquina, azitro-
quências biológicas, psicológicas e finan- micina, imunoglobulina, anti-IL6 e anti-re-
ceiras) e, por fim, recuperação, com início trovirais) e recursos humanos (recruta-
imediato após a resposta inicial, podendo mento e capacitação) a fim de aumentar as
perdurar meses ou anos, a fim de restabele- chances de sobrevivência e diminuir as
cer as perdas outrora ocorridas, em todos perdas financeiras e sociais;
os âmbitos – biológicos, psicosociais, infra- 3º Resposta: Ações integradas multidisci-
-estruturais, laborais ou econômicos. plinares atuais relacionadas à reduzir ou
O ciclo de abordagem de catástrofes, composto eliminar o impacto do agravo (com início no
por 4 fases, representa graficamente o “kick-off” passado ou no momento da intervenção),
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com objetivo de diminuir sofrimento inicial (ausência da redução de risco do desastre) e
humano e impacto econômico. A vulnerabi- preparação de pronta intervenção podem trazer
lidade populacional e o comportamento consequências inimagináveis por períodos longos
frente a sua instalação são fatores determi- (recessão). A figura 2 representa graficamente o
nantes na contenção do dano. impacto econômico de um agravo e suas consequ-
4º Recuperação: Estratégias relacionadas ências frente a negligência em uma mais etapas de
à retomada da normalidade, focando na intervenção. Quanto maior o impacto agudo
reabilitação física, psicológica, social, labo- (número de mortes, acometimento de indivíduos
ral e financeira. com idade produtiva, danos infra- estruturais,
desemprego e diminuição circulação de capital),
A representação cíclica representa a metáfora de maior será o período para se obter a recuperação.
antecipação do dano, seja ele promovido pelo O ponto de convergência de menor impacto
mesmo insulto, algum novo ou similar. financeiro, com menores perdas humanísticas
ENFOQUE NO COVID-19
Inexoravelmente, a relação entre desastre e seria o core objetivado pelas equipes envolvidas
economia aterroriza desde chefes de estado, (encabeçadas pelos chefes de Estado) – um desa-
empresários e trabalhadores (formais ou infor- fio colossal frente à uma doença nova cujo com-
mais). A negligência dos achados listados pelo portantamento em diferentes populações, de
panorâma SOR, a não minoração do seu impacto diversos países, é heterogêneo.
Figura 1 – Ciclo Fásico da Abordagem de Catástrofes.

(retirado de Coppola D.P. Introduction to International Disaster Management. 3rd Edition. Elsevier 2015.)
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ENFOQUE NO COVID-19
Figura 2 – Representação gráfica do impacto e tempo
de intervenção frente a manejo de disastre
(retirado de Coppola D.P. Introduction to International Disaster Management. 3rd Edition. Elsevier 2015.)
No ambiente de assitência à saúde podemos dividir a “gestão do caos”, em 4 polos de atividade

gerencial (figura 3): ambiente físico, insumos, gerenciamento de resíduos e fluxo de atendimento.
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Ambiente
Físico
Gestão do
Atendimento
Resíduos Insúmos
em Situações
de Caos
Fluxo do
Atendimento
Figura 3 – Os 4 polos de planejamento e empowerment na gestão de catástrofes.
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O ambiente físico deve ser segmentado a fim de chãos e paredes, superfícies, desinfecção do ar,
criar subsegmentos isolados para abrigar aten- de equipamentos e resíduos contaminados
dimento geral, casos suspeitos e casos confir- (p.ex. luvas, aventais, máscaras, seringas, etc),
mados, sendo os dois últimos possuidores de até, o mais desafiador e possível “fora de
acomodação e banheiros privativos aos controle”, do esgoto, impedindo transmissão
mesmos ou ao grupo que pertencem, restrin- focal ou populacional (ainda não solidificado a
gindo a locomoção para fora da zona que fora representatividade da via fecal-oral na trans-
determinado. A distância entre as acomoda- missão do COVID-19). O fluxo de atendimento
ções não deve ser inferior a 1.2 metros, focando iniciará pela suspensão de todo e qualquer
na minimização de transmissibilidade de outros atendimento, clínico ou cirúrgico, que não
agentes ou infecções. Visitação à ala de casos possua carater de urgência ou emergência
suspeitos ou confirmados deve ser desencora- (eletivos). Desde o cuidado num cenário babéli-
jada, mesmo em situações permitidas por lei co dos pacientes suspeitos e confirmados ou,
ENFOQUE NO COVID-19
(p.ex. idosos ou incapazes) a fim de diminuir o até mesmo, da população que acaba compare-
risco de contágio e transmissibilidade intra e cendo às unidades de atendimento por queixas
extra-hospitalar. Durante a estadia na unidade outras não relacionadas ao desastre, deve-se
de isolamento ospacientes podem ter celulares seguir uma lógica vital: disponibilizar o maior
em mãos para interagirem com familiares e número de força de trabalho habilitada e dispo-
entes queridos, diminuindo sintomas neuropsi- nível, com o menor risco de exposição laboral ao
quiátricos e propagação viral relacionado à agente infeccioso e à exaustão física e mental.
obtenção do boletim médico. A educação intra- Os times de atendimento devem ser pré-desig-
-hospitalar dos suspeitos ou confrmados é de nados e capacitados, devidamente equipados 6
fundamental importância para consolidação com os EPIs necessários para seu risco laboral,
das estratégias minimizadoras de transmissão com jornadas sabidamente conhecidas e execu-
(p.ex. higiene das mãos, ritual de tossir, uso de tadas, a fim de minimizar erros promovidos pelo
máscaras e sinais clínicos, bem como, rituais de cansaço físico ou psicológico, que podem gerar
quarentena). Materiais e medicamentos devem consequências aos pacientes e, principalmente
ser providenciados a fim de atender, imediata- ao profissional executor do trabalho – afasta-
mente, a população no período pré-impacto e mento do doença mental e/ou física impacta
de resposta. Criação de um fluxo já estabeleci- negativamente na força operacional de atendi-
do e linkado com fornecedores conforme o nível mento, sobrecarregando demais equipes e
de estoque possuído, torna a assistência mais impactando, em dominó, na qualidade assisten-
ágil e diminui os custos relacionados ao armaze- cial e no risco de transmissão in loco (até mesmo
namento. Serviço de nutrição hospitalar deve populacional). A identificação de multiplicado-
estar preparado a fim de ofertar terapia dietéti- res dentro do seu próprio ambiente (equipe do
ca de forma escalável, com o máximo de calorias turno), através do reconhecimento dos predica-
e proteínas necessárias, com menor volume de dos “CHA”, conhecimento-habilidade-atitude,
oferta e, com a maior palateabilidade possível. favorece ao reforço de liderança já outrora
Gestão de resíduos se dá, desde da higiene de conhecidas, incrementado e sustentando
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os resultados esperados. Idealmente, cada time pacientes, o protocolo START (Simple Triage And
deve ser exposto à uma jorna loboral, em Rapid Treatment), oriundo de atendimento de
ambiente de isolamento, de, no máximo, 4 múltiplas vítimas de trauma, pode ser utilizado
horas. Jornadas superiores estão relacionadas à e adaptado para a triagem inicial, tendo em
queda da qualidade assistencial e aumento do vista que usa um racional fácil, já difundido e
risco de eventos evitáveis. Idealmente, os amplamente conhecido. Este fluxograma leva
profissionais que se encontravam na linha de em consideração um conceito muito simples: a
frente, deveriam ser testados para SARS-CoV-2 separação dos casos muito graves (de mal prog-
ao final de cada turno, como realizado na China, nóstico, de forma independe do atendimento)
com objetivo de diminuir o risco de transmissi- dos de gravidade mínima (que não deveriam se
bilidade intra-hospitalar (para pacientes ou encontrar no local ou poderiam ser manejados
funcionários) e extra-hospitalar. Em caso de extra-hospitalarmente). Hipoteticamente, a
positividade, isolamento em área pré-determi- aplicação deste pode ser dada através do dire-
ENFOQUE NO COVID-19
nada por um período de 14 dias comporia o cionamento de uma equipe médica-multidisci-
contentor cenário assistencial ideal. plinar à um local remoto, onde há acomodação
De fundamental importância, termos mecanis- de múltiplas vítmias ou, ainda, em serviços de
mos de seleção de atendimento em momentos atendimento centrais onde chegam pacientes
de demanda além da capacidade de atendimen- além daquilo que é passível de triagem rotineira
to dos serviços de saúde. A educação da popula- individual ou detalhada. Este protocolo leva em
ção através de uso de canais de comunicação, considerção um racional minemônico denomi-
com objetivo de deixar claro sinais de alerta e nado RPM (RESPIRATORY – PERFUSION –
MENTAL STATUS). Paciente apnéicos, mas que 7
estratificar o atendimento, direcionar os casos
mais leves para unidade de menor complexida- ventilam após adequado posicionamento das
de (ou aos cuidados de visitadores domiciliares) vias aéreas ou, aqueles significativamente
e, os hospitais terciários, referência para os taquipnéicos (FR > 30 irpm), devem ser a priori-
casos graves, faz com que os recursos já dade inicial de atendimento, demarcados com a
existentes sejam racionalizados ao máximo. cor vermelha. Pacientes que não ventilam com
Criação de interfaces de comunicação para abertura da via aérea, são demarcados com a
solucionamento de dúvidas, parcerias educa- cor preta, sendo representados por aqueles já
cionais público-privadas para oferecer informa- se encontram falecidos ou num status pré-óbito
ção de qualidade à população através de múlti- (prognóstico reservado) e não receberão trata-
plos canais, sem o viés dramatúrgico da mídia, mento inicialmente. Dentre aqueles que não
seria de grande valia (acalanto ao pânico popu- apresentam alteração ventilatória, toda via,
lacional). Em situações de atendimento caótico, apresentam alteração perfusional (2o passo de
em especial fora do ambiente hospitalar (como avaliação), pulso filiforme ou ausente, mas
conglomerados de pacientes em escolas, salões também, prolongamento do enchimento capilar
de igrejas ou ginásios), ou onde temos a necessi- além de 3 segundos, devem ser similarmente
dade de atendimento simultâneo de múltiplos rotulados como prioridade (cor vermelha).
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Próximos passo, aqueles com alteração do nível local de menor complecidade. Assim sendo, o
de consciência, identicamente circunscritos à racional inicial do protocolo START seria identi-
cor vermelha. Os pacientes que não preenchem ficar rapidamente aqueles que necessitam de
quaisquer critérios, que se encontram “normal- atendimento imediato e prover a mais rápida e
mente” deambulando, devem ser retirados da adequada intervenção. A figura 4 representa
cena de triagem inicial ou direcionados à um esquematicamente o protocolo START.
ENFOQUE NO COVID-19
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Figura 4 – Protocolo START.
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Nas unidades de terapia intensiva, naquilo que Prioridade 4: Pacientes que necessitam de
tange admissão ou o cuidado per si, um conceito monitorização intensiva, pelo alto risco de
primário deve ficar profundamente claro: palia- precisarem de intervenção imediata, mas
tividade exclusivamente baseada em idade com limitação de intervenção.
nunca deve ser levado em pauta. No cenário Prioridade 5: Pacientes com doença em
atual, tendo em vista os que os mais acometidos fase de terminalidade, ou moribundos, sem
são os septagenários, isso pode ser, literalmen- possibilidade de recuperação. Em geral,
te, fatalmente confundido. Existem alguns esses pacientes não são apropriados para
racionais de admissão em UTI, todavia, o que admissão na UTI (exceto se forem poten-
segue a maior lógica e a maior difusão é a priori- ciais doadores de órgãos). No entanto, seu
zação de admissão na UTI conforme o Conselho ingresso pode ser justificado em caráter
Federal de Medicina (CFM 2.156/2016 - Art. excepcional, considerando as peculiarida-
6o): des do caso e condicionado ao critério do
ENFOQUE NO COVID-19
médico intensivista.
Prioridade 1: Pacientes que necessitam de
intervenções de suporte à vida, com alta Independente do nível de atendimento (pré-
probabilidade de recuperação e sem -hospitalar, pronto-atendimento, enfermarias
nenhuma limitação de suporte terapêutico. de retaquerda ou UTIs) é de fundamental
Prioridade 2: Pacientes que necessitam de importância a preocupação do gestor quanto a
monitorização intensiva, pelo alto risco de proteção daequipe multidisciplinar, de forma
precisarem de intervenção imediata, e sem adequada, devido tanto à face humanística, de
nenhuma limitação de suporte. manutenção da saúde do indivíduo (primo non 9
nocere), quanto da face de manutenção de força
Prioridade 3: Pacientes que necessitam de
laboral ativa. Assim sendo, podemos estratificar
intervenções de suporte à vida, com baixa
o uso de EPIs (Equipamentos de Proteção
probabilidade de recuperação ou com
Individual) em 3 níveis, conforme exemplificado
limitação de intervenção terapêutica.
na Tabela 1.
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Tabela 1 – Estratificação do uso de equipamento
de proteção individual conforme nível de assistência
Nível Equipamento Aplicação
TODOS os funcionários, dentro das

0 Máscara cirúrgica áreas hospitalares ou de atendimento
de pacientes
Triagem pré-avaliação médica.

Uniforme de trabalho Touca
Nos casos de atendimento de PS ou
cirúrgica Luvas de procedimento
1 unidades com contato com possíveis
Aventais descatávei (se necessário)
secreções (estomatoterapia, bronco ou
Máscara cirúrgica
endocoscopia digestiva, etc) devem
usar N95
ENFOQUE NO COVID-19
Atendimento anbulatorial de paciente
Uniforme de trabalho Touca febril Entrada em isolamentos
cirúrgica Luvas de procedimento Exame de indivíduo ou de secreções de
2 Aventais descaráveis Óculos de paciente suspeito ou confirmado
proteção Máscara N95 Limpeza de materiais cirúrgicos de
pacientes suspeitos ou confirmados
10
Uniforme de trabalho Touca cirúrgica
Luvas de procedimento Aventais Atividades invasivas (aspiração de
descaráveis Óculos de proteção vias aéreas, IOT, EDA, cirurgias, etc)
3 Máscara N95 Máscaras face-shield Profissional da saúde tem, ele
(full-face) ou dispositivos de mesmo, teste positivo para COVID-19
purificação
Tão importante quando o uso de EPIs é a coloca- 2. Lavar as mãos;

ção e, principalmente, sua retirada cautelosa e 3. Colocar touca cirúrgica;
sistemática. O regimento estrito de um ritual
4. Colocar máscara de proteção (caso seja
fixo, minimiza o risco de contaminação ou de
N95 verificar vedamento adequado);
exposição ambiental ao agente biológico. Assim
5. Calçar primeira camada de luva de
sendo, seguimos os 7 passos, número bíblico da
procedimento;
perfeição, para uniformizar e retirar os EPIs.
6. Vestir avental descártável de proteção e
Uniformizar: óculos;
1. Vestir roupa (“pijama cirúrgico”) e calça- 7. Colocar nova camada de luva de procedi-
do de trabalho; mento.
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Retirar (higienização das mãos é impera- sintomas de gravidade, síntese de comorbida-
tiva entre cada uma das etapas): des e das drogas de uso contínuo, sumário
1. Iniciar com e realizar, entre cada etapa, cronológico do diagnóstico da doença e compli-
lavar as mãos ou uso de álcool gel (mesmo cações, prognóstico inicial, tratamento e follow-
com luvas) - Atenção, na primeira etapa, -up da intervenção (discutidos separadamente
para remoção de contaminantes visíveis abaixo).
antes da retirada das luvas; Síndrome do Stress Pós-Traumático pode
2. Retirada da face-shield ou dos dispositi- acometer tanto pacientes infectados quanto
vos de purificação de ar – realizar, prefe- não infectados, aqueles em quarentena, e
rencialmente, procedimentos geradores de aparece como morbidade psiquiátrica comum
aerosóis, p.ex. IOT, em ambientes com pres- em situações de stress agudo populacional. Os
são negativa; sinais e sintomas eles podem aparecer de forma
imediata após o evento ou, após um período de
3. Retirada dos óculos de proteção;
ENFOQUE NO COVID-19
quiescência psicológica, de incubação emocio-
4. Retirada da máscara;
nal, podendo perdurar meses ou anos após o
5. Retirada da touca; período vivido. Os principais achados agudos
6. Retirada da primeira camada de luvas e, são: insônia ou sono intercortado, irritabilidade,
subsequentemente, da segunda camada de explosividade, dificuldade de concentração,
luvas – não retirar ambas as camadas de hipervigilância, e/ou achados compatíveis com
uma única vez (cuidados para não contami- ataque de pânico (taquicardia, taquipnéia,
nação ou disperção de condensados ou sudorese, tremores, sufocamento, dor precor-
11
secreções); dial, náuseas e vòmitos, dor abdominal, diarreia,
7. Lavagem obrigatória das mãos e, ideal- parestesia, sintomas pré-sincopais), até mesmo,
mente, banho e vestimenta de novas tentativa de auto-extermínio. As consequências
roupas limpas. decorrentes de uma má adaptação incial são:

depressão, agorafobia, psicoses, compulsivida-
Após a discussão do sequenciamento da des, transtorno de ansiedade generalizada,
triagem (não necessariamente hospitalares), do personalidade obsessiva-compulsiva ou trans-
fluxo de atendimento inicial, dos critérios de torno de acumulação (temerosidade relaciona-
admissão em uti e dos cuidados pessoais contra da a falta de alimentos ou objetos que julgam
a aquisição da doença, devemos sistematizar o fundamentais ou úteis num futuro). Os fatores
atendimento em etapas claras para que não de risco para seu desenvolvimento são: sexo
somente tenhamos aumento da efetividade feminino, 3a e 4a décadas, histórico pessoal ou
clínica como também melhora da qualidade de familiar de transtornos psiquiátricos e inflicção
vida do paciente, e de seus familiares, no pós-al- patológica de familiares ou pessoal querida
ta. Assim sendo, a abordagem clínica deve ser próximas pela catástrofe (de forme direta ou
dividida em 6 etapas: análise coeza de sinais/- pelas suas reverberações).
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III. EPIDEMIOLOGIA:
Anteriormente à pandemia do COVID-19 no lidade – sustentação de maiores períodos com

ano de 2020, ocorreram 2 surtos de coronavi- maiores cargas virais). 80% dos casos laborato-
roses: síndrome respiratória aguda grave (SAR- riais documentados apresentam doença leve ou
S-CoV) e a síndrome respiratório do meio-leste moderada, 14% doença grave e 6% doença críti-
(MERS- CoV). O COVID-19 apresenta 80% de ca (vide Tabela 2). A evolução clínica inicial pode
semelhância genômica com SARS-CoV e 50% ser dinâmica, com casos, mesmo que leves ou
com MERS- CoV. Coronovirose promovida pelo moderados inicialmente, culminando com apre-
COVID-19 é uma zoonose viral (RNA vírus), sentação clínica crítica. O Tempo de recupera-
oriunda de morcegos, com trompismo respira- ção também varia conforme a gravidade clínica:
tório-pulmonar, de alto potencial de transmissi- 2 semanas para os casos leves e 3 a 6 semanas
ENFOQUE NO COVID-19
bilidade, independentemente do clima local, para os casos severos e críticos. Principal
principalmente escalonada através do contato causas mortis se dá por ARDS (Síndrome do
humano e suas secreções respiratórias (gotícu- Desconforto Respiratório do Adulto), com mor-
las ou aerossóis) contaminadas com mucosas. talidade geral de 4.5% (contra 1% nos casos de
Idosos (acima de 60 anos, especialmente acima infuenza), podendo, entre os casos severos/crí-
de 80), portadores de comorbidades crônicas ticos podem atingir 13.4%. Quando levamos em
(principalmentecardiovasculares) ou neopla- consideração isoladamente idade frente à
sias, apresentam maior risco de desenvolvi- população geral, sem considerar comorbidades, 13
mento não somente da doença, mas como mortalidade abaixo de 50 anos é de 0.5% e,
também, casos graves e fatais. Mortalidade acima de 70%, entre 8 e 10%. Além dos fatos
entre homens mostra-se também superior prognósticos já relacionados acima, são
àquela observada entre as mulheres (4.7% também preditores de mal desfecho clínico na
versus 2.8%). O perído de incubação varia entre admissão, disfunção orgânica (SOFA elevado à
1 e 14 dias, sendo, de forma similar à dengue e admissão) e elevação de D-Dímero superior a 1
febre amarela, em média 4-6 dias. Sintomas mcg/dL, ainda, como menor robustez estatísti-
pneumônicos aparecem ao redor do nono dia ca, lifopenia persistente e corticoterapia. O
do aparecimento dos sintomas e, existe correla- acometimento em indivíduos jovens, com idade
ção inversa entre o período de latência evoluti- inferior a 19 anos, é baixo comparado à popula-
va para o quadro pneumônico inicial com sobre- ção geral, sendo os casos severos e críticos
vida (pacientes com apresentação pneumônmi- destes grupos representando apenas 2.7% do
ca tardia estão correlacionados à maior morta- total de casos.
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Tabela 2 – Achados epidemiológicos do COVID-19.
Variáveis Aplicação
665 mil casos até final de março de 2020

Média de Idade 47 – 59 anos (55 – 60% do sexo masculino)
Incidência Não há predominância evidente de sexo na população
pediátrica
Adultos 4 – 6 dias
Período de Incubação Variável (1 – 14 dias)
Crianças 2 dias
1 infectado : 3.2 expostos

Transmissibilidade
9% de transmissibilidade vertical (neonatos)
ENFOQUE NO COVID-19
Período de Transmissão Até 14 dias após início dos sintomas
Fatores de Risco para Idade > 60 anos (26%), Doença cardiovascular (10.5%),
Doença Grave ou Fatal e Diabetes (7.3%), Doenças respiratórias (6.3%), HAS (6%),
Admissão em UTI Câncer (5.6%) e imunossupressão
Leve-Moderados (80%) Sintomas não pneumônicos
Taquidispnéia (FR>30)
Desaturação (SatO2 ≤93%)
Distribuição da gravidade Severos (14%) PF < 300 14
Infiltrados pulmonares > 50% do campo
IrpA com necessidade de VM
Críticos (6%) Choque séptico
Disfunção orgânica
Achados clínicos Sintomas de IVAS são os mais comuns (febre, tosse e mal-estar)
Eliminação Viral Pico após 3 a 5 dias do início dos sintomas
Tempo Médio para 9 dias para pneunomia

Acometimento Pulmonar 8 dias para ARDS (acometimento de 17 a 29% dos hospitalizados)
Infecção Nosocomial 2ária 10% dos hospitalizados
20 – 30% dos hospitalizados

Admissão em UTI 70% acima de 60 anos ou com comorbidades
Leves 2 semanas
Tempo Médio de
Recuperação Severos e Críticos 3 – 6 semanas
Mortalidade Geral 4.5% (SARS 9.6% e MERS 35%)
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IV. FATORES DE RISCO:
Os principais fatores de risco estão correlacio- imunossupressoras diretas. Os principais fato-

nados, primariamente com idade e, secundária- res de risco são: Idade > 60 anos (26%), Doença
mente, com imunossupressão, seja ela promovi- cardiovascular (10.5%), Diabetes (7.3%), Doen-
da por doença crônica, principalmente doença ças respiratórias (6.3%), HAS (6%), Câncer
cardiovascular, ou por neoplasia ou drogas (5.6%).
V. CLASSIFICAÇÃO:
ENFOQUE NO COVID-19
Classificação do COVID-19 pode ser dada pela presença (B) ou não (A) de hipoxemia. De
quanto a gravidade da doença isoladamente forma grosseira, todavia, didática, os estádios
(conforme apresentado na tabela 2) ou quanto seguem um intervalo cronológico médio:
a evolução clínica (que invariavelmente involve primeiros oito dias a fase virêmica, do 8o ao
gravidade da doença). A figura 5 representa a 12o, a fase pulmonar e, do 12o ao 16o, a fase de
correlação clínica com os achados evolutivos tempestade citocinérgica (associada ou não á
clínicos e complementares, bem como, suges- síndrome hemofagocítica). Após um período 15
tão de intervenção conforme seu estadio. A médio de 16 à 21 dias, ocorre o recrudescimen-
diferenciação da fase pulmonar (II) A e B se dá to da doença.
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ENFOQUE NO COVID-19
Figura 5 – Fases evolutivas do COVID-19 e seus respectivos achados.
(Retirado de: Siddiqu HK, Mehra MR. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States. A Clinical -Therapeutic
Staging Proposal. Journal of Heart and Lung Transplantation, 2020; doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012)
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VI. FISIOPATOLOGIA:
Cornavirose promovida pelo COVID-19 é uma navírus pode se manter viável por até 3 horas
zoonose oriunda de morcegos, sem estabeleci- no formato de aerossóis, 4 horas em superfície
mento específico de um hospedeito inermediá- de cobre, 24 horas em papelão e até 3 dias em
rio, doméstico ou não. O vírus é composto, basi- plástico ou aço. Uma vez em contato com
camente, por 4 estruturas: proteína S (ligação mucosa, ocorre replicação viral através da
com células do hospedeiro), RNA viral e as conecção de espículas virais (proteína S) com
proteínas N e E, que possuem atividade estimu- receptores celulares da enzima conversora da
ladora de resposta imune no hospedeiro. Aqui- angiotensina 2 (ECA2). A clivagem da proteína
sição do agente através do contato de secre- S é regulada pela protease transmembrana
ções respiratórias com mucosa, de forma direta serina-2 de superfície celular (TMPRSS2).
ou através de objetos contaminados (ou direta- Figura 6 representa, esquematicamente a
mente com árvore ventitória - gotículas). Coro- interação do vírus com o organismo humano.
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Figura 6 – Interação viral com receptores celulares humanos.
(Retirado de: Guo et al. Military Medical Research (2020) 7:11 https://doi.org/10.1186/s40779-020-00240-0)
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Sendo RNA vírus, utiliza o aparato citoplasmáti- sequestro hídrico para terceiro espaço e maior
co da célula infectada para sua multiplicação. Os potencial de disfunção orgânica. O pulmão,
receptores ECA2 são mais abundantes no trato característicamente é o primeiro órgão alvo a
ventilatório inferior, nos pneumócitos tipo 2 ser acometido, sofrendo injúria do insulto viral
(produtora de surfactante), promovendo inicialmente e, secundariamente, da atividade
síndrome respiratória/pneumônica. Adicional- citocinérgica. O acometimento pulmonar
mente, também é, abundantemente, encontra- decorre tanto de colapso alveolar por dimuição
do no epitélio intestinal, desde a região gástrica do número e função dos pneumócitos tipo 2
até retal, levando à duas consequências: mani- quanto da transudação alveolar protéica
festações gastrointestinais inflamatórias (náu- promovida por aumento da permeabilidade
seas, vômitos e diarréia) e eliminação viral pelas intersticial (atividade inflamatória – promove-
fezes (menor potencial de infecção por via fecal- dora do infiltrado clássico da doença, em “vidro
-oral, todavia, de relevância ainda não estabele- moído”). Quanto maior inflamação, maior tran-
cida). Cerca de 17% dos pacientes que recrude- sudação alveolar e maior comprometimento da
ENFOQUE NO COVID-19
ceram dos sintomas ventilatórios continuam relação V/Q (fase pneumônica – inicialmente
apresentando eliminação fecal do vírus. A dete- não hipoxêmica, evoluindo para hipoxêmica). As
ção viral, através do uso de PCR, mostra positi- citocinas encontradas progressivamente incre-
vidade também nas fezes em 50 – 60% dos mentadas são: IL-1, IL-2, IL4, IL-7, IL-10, IL-12,
casos e no sangue entre 30 – 40% dos casos. IL-13, IL-17, GCSF, macrophage colony-stimula-
Além do pulmão e intestino, rins, coração e ting factor (MCSF), IP-10, MCP-1, MIP- 1α,
endotélio vascular também apresentam tais hepatocyte growth factor (HGF), IFN-γ e TNF-
receptores. Independentemente do sítio inicial -alpha – responsáveis pela tempestade 18
de contato, o vírus infecta e multiplica-se, citocinérgica. Miocardite por ocorrer por toxici-
inicialmente, na região de tecido friável ou dade citocinérgica direta, especialmente pelas
mucosa e, evolutivamente, demais células (fase citocinas miocardiotrópicas IL1 e TNF alpha,
virêmica), estimulando uma série de respostas quanto pela atividade viral sobre os receptores
imunes e de produção citocinérgica. Uma vez a ACE2 miocárdicos.
célula infectada, inicia-se apresentação antigê- Certamente você deve estar se questionando ...
nica viral pelas células apresentadores de “Ok! Mas o que tem haver a ligação do vírus com
antígeno (APC), complexo humano de histo- os receptores da enzima de conversão da angio-
compatilidade maior (MHC) e antígeno leucoci- tensina 2 (ACE2)?”. A resposta correta seria:
tário humano (HLA), para os linfócitos T citotó- “racional fisiopatológico atual e oportunidade
xicos – estímulo imunogênico celular e humoral. futura!” – vamos entender! O sistema renina-
A magnitude da produção citocinérgica é inver- angiotensina-aldosterona (SRAA) tem seu início
sa à viremia. Quando há aumento significativo com a produção da primeira enzima citada pelo
de mediadores inflamatórios a carga viral é aparato justa glomerular, especialmente, em
muito baixa ou despresível. Quanto maior ativi- situações de hipofluxo cortical renal. Esta irá
dade inflamatória sistêmica, maior a lesão converter angiotensionogênio em angiotensina
endotelial corpórea multisistêmica, maior 1 (AT1) que, por ação da enzima conversora da
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angiotensina 1 (ACE1), converterá a mesma em pró-inflamatórios exacerbados (AT1R e citoci-
angiotensina 2 (AT2). Angiotensina 2 pode reali- nais mediado) sobre resposta anti-inflamatória.
zar agonismo direto nos receptores tipo 1 da A resposta inflamatória sistêmica, que promo-
angiotensina 2 (AT1R), promovendo inflamação verá maior extravazamento intersticial e maior
e apoptose/fibrose secundária, bem como vaso- mismatch conteúdo-contigente, estimulará
constricção. Adicionalmente, por atividade da ainda mais a produção de renina, que culminará
enzima conversora da angiotensina 2 (ACE2), há com maior agonismo AT1R, ciclicamente. Racio-
formação do heptapeptídeo angiotensina 1-7 nalmente, modulação negativa da atividade
(AT1-7) que resulta, contrariamente àquilo AT1R (e posita do MAS, ou da formação de
observado no agonismo AT1R, promove ativi- AT1-7), ou competitiva viral com os receptores
dade anti-inflamatória e, por seguinte, ECA2, serviria como uma oportunidade de
anti-apoptose/anti-fibrose e vasodilatação atenuação da tempestade citocinérgica, até
(através do receptor MAS). A diminuição da mesmo, da síndrome hemofagocítica (que
ENFOQUE NO COVID-19
atividade biológica da ACE2 durante o processo ocorre, em média, em 5% dos quadros sépticos).
patológico do CIVD-19, faz com que haja um A figura 7 representa didaticamente o exposto
desbalanço onde há predomínio de estímulos acima.
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Figura 7 – Atividade fisiológica e fisiopatológica relacionado

à enzima conversora da angiotensina (ECA).
(Retirado de: Tignanelli CJ et al. Antihypertensive Drugs and Risk of COVID-19? Lancet Respir Med 2020)
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Propagação viral promove, de forma progressi- trar como um fator complicador. Em 50% dos
va, maior lesão celular por replicação e, maior casos é representada pelo quarteto: febre
atividade citocinérgica subsequente. O aumento sustentada, citopenias, aumento de ferritina/tri-
importante e agudo de mediadores inflamató- glicérides e comprometimento pulmonar. Tendo
rios podem promover lesões pulmonares e o conhecimento da tempestade citocinérgica,
extra-pulmonares, de gravidade incremental, associada ou não, à síndrome de ativação macro-
sugerindo o aparecimento da Síndrome de Tem- fáfica (linfohistiocitose hemofagocítica secundá-
pestade Citocinérgica de forma conjunta com a ria), sabe-se que aqueles que apresentam maior
severidade e criticidade clínica. Linfohistiocitose atividade inflamatória, possuem pior prognósti-
Hemofagocítica Secundária, também denomina- co - ferritna acima de 1200 ng/mL e incremento
da Síndrome da Ativação Macrofágica, presente significativo dede IL6 são preditores de mortali-
em cerca de 4% dos quadros de sepsis, indepen- dade. Figura 8 representa evolutivamente o
dentemente da etiologia, também pode se mos- dano interstício-alveolar.
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Figura 8 – Evolução clínica e sua interação alveolo-intersticial.
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VII. QUADRO CLÍNICO:
A manifestação clínica é diretamente dependente penia (36%) ou lecopenia (9-34%) podem estar
com a imunocompetência e fatores de risco. presentese na admissão ou ao longo da evolução
Cerca de 80% imunocompetentes, sem fatores de da doença. Procalcitonina encontra-se não eleva-
risco, a doença é assintomática ou oligosintomáti- da na admissão e podem ocorrer elevações
ca. Os principais sintomas iniciais e sua frequência discretas na PCR inicialmente (incremento
de aparecimento estão demonstrados na tabela 3. progressivo conforme há redução da viremia e
Febre e tosse são os sintomas mais proeminentes, aumento da concentração citocinérgica – tracking
enquanto, sintomas de vias aéreas superiores ou para desenvolvimento da síndrome hemofagocíti-
gastrointestinais são raros, diferenciando, clinica- ca). Hiperlactatemia pode ocorrer tanto nas situa-
mente, esta pandemia daqueles achados encon- ções de comprometimento hemodinâmico micro-
ENFOQUE NO COVID-19
trados na SARS, MERS ou infecções por influenza. vascular quanto e em outros cenários de disfun-
Laboratorialmente, leucocitotose (25-30%) com ções orgânicas (insuficiência hepática), assim
linfopenia (60%) são os achados mais comuns como, aumento do LDH.
inicialmente. Elevação de TGO (37%), plaqueto-
Tabela 3 – Incidência dos achados clínicos iniciais do COVID-19

22
Achados Frequência (%)
Febre 88
Tosse Seca 68
Fadiga ou Mal-Estar 38
Expectoração 33
Dispnéia 19
Odinofagia 14
Cefaléia 14
Mialgia e/ou Artralgia 15
Calafrios 11
Náuseas ou Vômitos 5
Rinorréia 5
Adaptado de:
Diarréia 4 Hussin A. Rothan and Siddappa N. Byrareddy,
Hemoptise 1 Journal of Autoimmunity,
https://doi.org/10.1016/j.jaut.2020.102433
Congestão conjuntival 1
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Além dos sintomas iniciais citados, conforme há elevados. A magnitude das alterações laborato-
evolução clínica, decremento viral e incremento riais é diretamente relacionada com a gravidade
citocinérgico, há maior acometimento sistêmico, clínica e com a magnitude do dano citocinérgico.
com desenvolvimento de disfunções orgânicas – Choque pode atingir até 35% dos pacientes
classicamente, pulmonar primário (infiltrado críticos, com correlação direta com comprometi-
alveolar “vídro moído”, subpleurais múltiplos, mais mento miocárdico (miocardite), atingindo até
freqentes em zonas gravidade-dependentes) 23% do total de pacientes (correlação direta com
associado ou não à insuficiência respiratória hipo- mau prognóstico). Os fatores de risco relaciona-
xêmica). Compromomentimento miocárdico é dos relacionados ao desenvolvimento de choque
representado clinicamente por sinais progressi- são: comobidades (especialmente diabetes e
vos de hipoperfusão, associados ao aumento de doença cardiovascular), linfopenia significativa,
troponina. Nos casos de miocardite instalada, elevação de D-Dímero e lesão cardíaca (atual e/ou
troponina e BNP usualmente encontram-se prévia).
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VIII. DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico é baseado em suspeição clínica (Tabela 4), confirmado, preferencialmente por PCR de
secreção respiratórias, mas também, pode ocorrer por culturas (menor disponibilidde).
Tabela 4 – Definições diagnósticas operacionais dos casos de COVID-19.
Definição Achados
VIAJANTE: pessoa que apresente febre E pelo menos um dos sinais ou

sintomas respiratórios (tosse, dificuldade para respirar, produção de
escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de
ENFOQUE NO COVID-19
garganta, coriza, saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de
asa de nariz, tiragem intercostal e dispneia) E com histórico de viagem
para país com transmissão sustentada OU área com transmissão local nos
últimos 14 dias;
Caso Suspeito Ou
CONTATO PRÓXIMO: Pessoa que apresente febre OU pelo menos um
sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, produção
de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor
de garganta, coriza,
saturação de O2 < 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz,
tiragem intercostal e dispneia) E histórico de contato com caso suspeito 24
ou confirmado para COVID-19, nos últimos 14 dias.
CONTATO DOMICILIAR: Pessoa que manteve contato domiciliar com caso
confirmado por COVID-19 nos últimos 14 dias E que apresente febre OU
pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para
Caso Provável respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival,
dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, saturação de O2 < 95%,
sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal e
dispneia).
LABORATORIAL: Caso suspeito ou provável com resultado positivo em

RT-PCR. Ou
CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: Caso suspeito ou provável com histórico de
Caso Confirmado contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente
por COVID-19, que apresente febre OU pelo menos um dos sinais ou
sintomas respiratórios, nos últimos 14 dias após o contato, e para o qual
não foi possível realizar a investigação laboratorial específica.
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Os indivíduos podem ser divididos, objetiva- sintomas, sendo imperativo a repetição do PCR
mente, 3 categoriais: suspeito, provável ou nos casos de maior gravidade clínica tendo em
confirmado. Os suspeitos são todos os viajantes vista o impacto direto na tomada de decisão de
febris de áreas de risco (atualmente considera- tratamento.
-se praticamente qualquer local como de risco, Nos indivíduos ventilados mecanicamente, há
seja pelo local ou pela interação pessoal), com preferência de obtenção de material da via
sintomas respiratórios em até 14 dias do seu aérea inferior àquelas amostras oro/traqueofa-
regresso. Pode ser suspeito também qualquer ríngeas, inicialmente através de aspirado
indivíduo com sintomas respiratórios, associado traqueal, devido ao comprometimento alveolar.
ou não a febre, com contato nos últimos 14 dias Nos pacientes que evoluem com exacerbação
com caso suspeito ou confirmado. Provável, clínica-inflamatória (fase 3) é de fundamental
aqueles com síndrome febril ou sintomas respi- importância a identificação de coexistência com
ratórios, com contato familiar positivo para síndrome hemofagocítica. Seu diagnóstico é
ENFOQUE NO COVID-19
COVID 19 nos 14 dias subsequentes do início baseado em achados clínico-laboratoriais,
dos sintomas. Nesta situação é importante chamando a atenção para sua possível confir-
observar a presença de outros sinais e sintomas mação a elevação significativa de triglicérides e
como: fadiga, mialgia/artralgia, dor de cabeça, ferritina – exames que não são ordinariamente
calafrios, manchas vermelhas pelo corpo, solicitados na maior parte dos pacientes críticos
gânglios linfáticos aumentados, diarreia, mas que, frente aos quadro severos e críticos de
náusea, vômito, desidratação e inapetência. A coronavirose, sugerimos a solicitação dos
confirmação diagnóstica no Brasil pode ser mesmos, ao menos, a cada 2 – 3 dias, até seu
proveniente de positividade de PCR nos casos diagnóstico sindrômico firmado ou recrudesci- 25
suspeitos ou, apenas, através da história clínica mento clínico. A figura 10 representa os acha-
e manifestações (viéis de super ou sub-notifica- dos clínicos que compõe a Síndrome Hemafago-
ção). A Figura 9 representa o fluxo operacional cítica. Valores do score superiores à 169 condi-
de diagnóstico do Ministério da Saúde. Impor- zem com o diagnóstico (implicação direta com
tantíssimo frizar que, o pico de eliminação tratamento).
virêmica se dá entre 3 ao 5o dia após o início dos
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Figura 9 – Fluxo Operacional de Diagnóstico do Ministério da Saúde (04.03.2020).
Nos indivíduos ventilados mecanicamente, há ferritina – exames que não são ordinariamente
preferência de obtenção de material da via solicitados na maior parte dos pacientes críticos
aérea inferior àquelas amostras oro/traqueofa- mas que, frente aos quadro severos e críticos de
ríngeas, inicialmente através de aspirado coronavirose, sugerimos a solicitação dos
traqueal, devido ao comprometimento alveolar. mesmos, ao menos, a cada 2 – 3 dias, até seu
Nos pacientes que evoluem com exacerbação diagnóstico sindrômico firmado ou recrudesci-
clínica-inflamatória (fase 3) é de fundamental mento clínico. A figura 10 representa os acha-
importância a identificação de coexistência com dos clínicos que compõe a Síndrome Hemafago-
síndrome hemofagocítica. Seu diagnóstico é cítica. Valores do score superiores à 169 condi-
baseado em achados clínico-laboratoriais, zem com o diagnóstico (implicação direta com
chamando a atenção para sua possível confir- tratamento).
mação a elevação significativa de triglicérides e
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Figura 10 – Achados clínicos que compõe a Síndrome Hemafagocítica.
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Idealmente, a execução do screening imaginológi- gias ou complicações. O padrão clássico do
co inicial seria com radiografia de tórax, seguido achado é de infiltrado predominantemente alveo-
de análise tomográfica. Tratando-se de medicina lar, do tipo “vidro moído”, bilateral, supleural
de guerra, a ultrassonografia pulmonar pode ser múltiplo, com predominância nas regiões gravida-
realizada à beira-leito, de forma rápida, com capa- de dependentes, póstero-médio-basais,
cidade de prognosticação e acompanhamento commaior evidência entre 5o e 13o dias (pico 9o e
evolutivo, com custo “próximo ao zero”. Cabe 11o), reduzindo após 14-16 dias (listras fibrosas
ressaltar que a ultrassonografia não faz o diag- sequelares), resolvendo-se após 1 mês . Derrame
nóstico de coronavirose, ela é capaz de triar, iden- pleural é raro, acometendo apenas 3% dos casos
tificar, indivíduos com padrões pleuro- pulmona- e, ainda, àqueles mais graves, especialmente com
res associados à pior desfecho clínico e, por comprometimento miocárdico. Espessamento
seguinte, locar esforços logísticos para seu broncovascular no sítio de acometimento, bem
melhor atendimento. Radiografia de tórax é o como, broncoequitasias por retração podem
ENFOQUE NO COVID-19
exame inicial de screening nos pacientes com estar presentes. Principais achados devem ser
queixa respiratória, todavia, pode ser normal em diferenciados, daqueles não COVID-19: pneumo-
até 40% dos casos nas fases iniciais, e, em até 20% nia em organização ou atípica. Cerca de 18% dos
dos casos em momentos mais tardio e sintomáti- pacientes apresentam achados radiográficos
cos. Tomografia computadorizada de tórax deve normais no início da doença (fase 1), se tornando
ser realizada para todos os pacientes com sinto- mais evidentes conforme há sua progressão. A
mas respiratórios proeminentes, a fim de confir- figura 11 representa exemplo clássico dos acha-
mar o padrão típico e diferenciar outras patolo- dos tomográficos.
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Figura 11 – Achados clássicos relacioanados à infecção por COVID-19.

(Retirado de: J. bras. pneumol. vol.46 no.2 São Paulo 2020)
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A ultrassonografia pulmonar serve como ferra- prometimento pulmonar de pacientes num catas-
menta de estratificação de gravidade clínica, bem trófico e caótico cenário de desastres biológicos
como, rastreador (triagem) sequencial de piora ou como o qual vivemos. Pode ainda, nas unidades
melhora clínica/terapêutica (não é ferramenta críticas, identificar possíveis complicações
diagnóstica!!!!). Triagem clínica imaginológica em relacionadas ao manejo ventilatório, seja em
pacientes sob suspeita pode, apesar de não ser posição supina ou em prona (atelectasias, IOT
esta indicação, uma ferramenta imaginológica seletiva, pneumotórax, derrames cavitários, etc).
útil, em paralelo com PCR, na avaliação do com-
Tabela 5 – COVID-19: correlação diagnóstica entre TC e USG
Tomografia Ultrassonografia
ENFOQUE NO COVID-19
Espessamento pleural Espessamento da linha pleural últimos 14 dias.
Infiltrado predominantemente alveolar, do

tipo “vidro moído”, bilateral, supleurais Linhas B, multifocais, com número e
múltiplos, com predominância na região confluência progressiva conforme piora clínica
posterior dos seguimentos médio-basais
Hipoecogenicidades triangulares, justa linha

pleural, com base voltada para a pleura, 29
Consolidações subpleurais envolta por linha ecogênica heterogênia, hipo
ou avascular ou doppler
Ecogenicidades heterogêneas permeadas por
Consolidação translobar hipoecogenicidades segmentares, fixas ou
dinâmicas
Derrame pleural raro Derrame pleural raro
Mais do que 2 campos insonados, não

Mais do que 2 lobos acometidos
contíguos, acometidos
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A técnica de insonação se faz através do uso de dade de identificação de patologias pleurais,
transdutor linear (14 mHz), inicialmente através subpleurais e parenquimatosas, podemos execu-
da técnica transversal e com profundidade de tar, após a insonação iniciar transversal, insona-
insonação, em não obesos e sem mamas volumo- ção horinzontal obliquoa. Estágios inciais, com
sas, inicialmente de 6 cm (melhor descriminação doença benigna, apresentam linhas A, que são
das estruturas e visualização de modificações artefatos de reverberação pleural, evoluindo,
pleurais ou subpleurais). Para uma melhor inter- conforme piora, para linhas B, espessamento
pretação e descrição dos achados encontrados, o pleural, consolidações subpleurais e, por fim,
index deve estar sempre direcionado para cima alveolares. A retomada das linhas A indicam
(cranialmente) ou para direita. Os campos de recrudescimento da doença (via de regra com
insonação são divididos em 6 de cada lado, delimi- reaparecimento após 14 – 21 dias). A Tabela 5
tados, verticalmente, pelas linhas axilares ante- retrata os achados comparativos ultrassonográfi-
rior e posterior e, transversalmente, pela linha cos com os tomográficos e, a tabela 6, a evolução
ENFOQUE NO COVID-19
intermamilar. Adicionalmente, podemos insonar fásica dos achados de insonação, com suas
a região paraescapular e base posterior do hemo- respectivas imagens correlacionadas.
tórax, bilateralmente. Afim de aumentar a capaci-
Tabela 6 – Achados pulmonares evolutivos nos pacientes com COVID-19
Momento Achados Observação Correlação Imaginológica

30
Bilaterais,
ecogênicas,
horizontais e
paralelas à
pleura
(artefato de
reverberação -
padrão
normal)
Fase 1 Linha A
(Virêmica) Bilaterais e
múltiplas
inicialmente
Redução de
número
conforme
evolução Redução progressiva das linhas A e
clínica e dano
pulmonar aparacimento subsequente de linha B.
(Retirado de: E.R.M.Pharmacol.Sci. 2020; 24: 2776-2780)
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Representam o
espessamento
do septo
interlobar
Ecogênicas, da
pleura até o
final do campo
de insonação e
apagam as
Linhas B linhas A
Quanto maior
o número e
menor a
distância, Aumento progressivo das linhas B, culminando
maior o com fusão (piora progressiva)
comprometi-
mento
(Retirado de: Intensive Care Med (2020) -
https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
ENFOQUE NO COVID-19
Redução do
lung sliding
Aumento
segmentar da
ecogenicidade
e da espessura
da linha
Espes- pleural, com
samento aspecto
Fase 2 irregular e
Pleural “rugoso”
(Pulmonar)
Consolidações Ondulações ecogênicas pleurais 31
subpleurais
podem (Retirado de: Critical Care Sonography 2020)
coexisitir
Hipocogenicida-
de localizada,
circunscrita por
halo ecogênico,
por vezes
discreta, em
formato
piramidal (base
voltada para a
pleura)
Consoli- Hipo ou
dação avasculares ao
Subpleural doppler
(consolidações
pneumônicas
têm preserva-
ção de fluxo ou
padrão
hiperêmico)
Derrame
pleural discreto Projeção triangular hipoecogênica proveniente da
pode região pleural, com halo ecogênico heterogênio
acompanhar
(10.1186/s12887-015-0380-1)
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Imagenas
ecogênicas
esparsas com
imagens
anecóicas
estáticas e
dinâmicas
Fase 3 Conso- (broncograma
(Hiper lidação aéreo)
Inflamação) Alveolar
C. Diminutas consolidações.
Associação D. Consolidações translobares.
com doença
grave (Retirado de:. Intensive Care Med (2020) -
https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6)
Redução
progressiva dos
ENFOQUE NO COVID-19
padrões
patológicos
(ecogenicidade,
broncogramas,
Fase 4 Conso- espessamento
(Recupe- lidação pleural),
ração) Alveolar reaparecimento
das linhas A,
afilamento
pleural e Reaparecimento das linhas ecogênicas parapleurais
aumento da
movimentação (Retirado de: Volume 136, Issue 4, October 2009,
Pages 1014-1020)
32
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
O racional de execução do diagnóstico diferen- ciosas, temos as pneumonias intersticiais (eosi-

cial deve usar dois braços de raciocínio: apre- nofílica, criptogênica ou associada à artrite
sentação clínica e achados epidemiológicos. No reumatóide) e, por fim, os casos congestivos,
Brasil, caracteristicamente, partindo de uma mais frequentemente associado àqueles com
racional genérico, sem levar em consideração comorbidades cardiocerebrovasculares primá-
comorbidades, temos como principal diferen- rias. Impacto hemodinâmico e sintomas toxêmi-
cial as pneumonias infecciosas virais (influenza, cos graves podem ocorrer dentre os casos de
CMV, adenovírus em todas as idades e, adicio- dengue, menos frequente entre aqueles com
nalmente, herpes simplex e vírus sincicial respi- zika ou chikungunya. Abaixo, tabela 7, temos a
ratório nas crianças e imunossuprimidos representação comparativa das principais
graves) e bacterianas (pneumonias atípicas – diferenças diagnósticas entre COVID-19,
clamídia ou micoplasma). De causas não infec- SARS, MERS e Influenza.
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Tabela 7 – Principais diferenças diagnósticas entre as pneumonias virais.
Achados COVID-19 Influenza SARS MERS
√
Febre √ Mais elevada √ √
nas crianças
Dispnéia √ X √ √
Mal-estar √ √ √ √
Mialgia Incomum √ √ √
Sinais Cefaléia Incomum √ √ √
ou Tosse Seca Seca Seca Seca ou Produtiva
Sintomas
Incomum em
Diarréia Incomum adultos e mais √ √
frequente em criança
Vômitos Incomum √ √ √
ENFOQUE NO COVID-19
Odinofagia Incomum √ √ Incomum
Artralgia Incomum √ √ Incomum
Normal 15-20% 20-30% 15-20% 17%
Comuns Vidro-móido Vidro-móido Vidro-móido Vidro-móido
Raras Pneumotórax Não infrequente Pneumotórax Pneumotórax
Adenopatia ou Adenopatia ou Adenopatia ou
Ausentes Cavitação
Cavitação
Cavitação Cavitação
Uni ou bilateral,
Bilateral, focal ou difusa, Unilateral (50%) Bilateral,
Distribuição difusa, basal peribroncovascular e e multifocal (40%) difusa, basal
subpleural Nodulações
33
Aguda
Progressão apical,
derrame pleural
Progressão Unilateral
Evolução difusa
Peribronquica
e focal
(33%) e
espesamento
Imagem
septal (25%)
ARDS, PNMTX,
Lesão bilateral
Preditores ARDS, congestão organização da lesão Magnitude da
(SARA)
Mal secundária a (consolidação) e lesão pulmonar,
e progressão
Prognóstico lesão miocárdica bronquiolite DP ou PNMTX
após 12o dia
necrotizante
Opacidades
Reticulares X √ √ √
Aprisionamento
Crônica
Aéreo X Comum Comum X
Fibrose Não relatado Comum Raro 30% casos
80% com
80% casos com 80% casos com 80% casos com
Maior Acometimento Idade acima
menos 65 anos menos 65 anos menos 65 anos
de 50 anos
Mortalidade Aproximada 5.4% 0.5-1% 9.6% 34.3%
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X. TRATAMENTO:
A. Cuidados Gerais: acurado”, reduzindo os risco de sub-oferta. Na

Tratamento geral é uma das estapas da sistemati- indisponibilidade do mesmo, o que é muito mais
zação da prescrescrição, com objetivo de ter a comum em nosso país, a regra de bolso pode ser
mais acurada prescrição e checagem, com menor utilizada (calorias entre 25-30 kcal/kg/dia e prote-
risco de esquecimentos ou erros. Nós da CCD ínas entre 1.2-2g/kg/dia). Tendo em vista a notá-
utilizamos como rotina (existem várias), a seguin- vel e pronunciada atividade inflamatória, o hiper-
te ordem: FAST HUG, tratamento da doença atual catobolismo, em especial protéico, torna-se um
e tratamento das doenças prévias. O esforço da alvo irrefutável no manejo, devido a sua sabida
última etapa, recai na lembrança periódica da correlação com desfecho negativo. A oferta
reconciliação terapêutica. O tratamento espefício necessária à um paciente crítico hipercatabólico é
ENFOQUE NO COVID-19
será apontado nos íntens abaixo. Iniciando pelo aquela suficiente para “parar” a proteólise hiper-
mnemônico FAST HUG. Cada letra representa um catabólica citocinérgica. A avaliação periódica do
ítem de sua composição: Feeding (alimentação – diâmetro do músculo reto femoral, quando reliza-
suporte nutricional), Analgesia, Sedation (seda- do nos dias ímpares desde a admissão, consegue
ção), Thromboprophylaxis/treatment (profilaxia nos predizer tal relação. Encontrando-se dentro
para TEV ou anticoagulação), Head (elevação da do intervalo protéico desejado, tolera-se como
cabeceira e posicionamento do polo cefálico), “normal”, o decremento do diâmetro ultrassono-
Ulcer (profilaxia de úlcera gástrica, quando indica- gráfico muscular de, até 1.6% ao dia. No caso do 34
do, e mudança de decúbito, salvo contra-indica- não alcance da dose máxima de proteína edecre-
ção) e, por fim Glucose (intervalo de avaliação mento superior ao tolerado, progride-se o aporte
glicêmica e cut-offs de intervenção). Início da até o alvo, seja através do aumento da dieta como
terapia dietética deve ocorrer frente a estabilida- um todo, ou através de módulos de proteína (sem-
de hemodinâmica e metabólica (lactato normal e pre se atentar para manter a oferta calórica em
ausência de distúrbios eletrolíticos), independen- torno de 80% do GET com o objetivo de diminuir o
te da via ofertada. Na impossibilidade, suplemen- risco de overfeending). Caso tenhamos atingido o
tação de aporte calórico basal, com, ao menos, teto da oferta protéica 2g/kg/dia, podemos lançar
100g de glicose em 24 horas, deve ser prescrito mão de balanço nitrogenado de 24 horas, afim de
endovenosamente. Como toda e qualquer doença prover, de forma mais certa e com menor risco de
crítica hipercatabólica, em especial quando se sobrecarga de macronutrientes, a adequação
associa a disfunções orgânicas e/ou sedativos (em protéica-calórica outrora deficitária. Dietas com
especial na associação à bloqueadores neuromus- alta densidade calórica, em sistema fechado, asso-
culares), a predição das necessidades calóricas se ciadas à módulos de proteína é a forma mais
torna um desafio. Alguns serviços que dispõe de atraente de suprir as necessidades calóricas, com
ventiladores mecânicos capazes de cálculo de a melhor (ou mais próxima) adequação protéica,
calorimetria indireta, torna o trabalho “mais com a menor aliquota volumétrica possível
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(restrição hídrica é essencial nos casos de pacien- associada à ventilação mecânica (PAV), em co-as-
tes com ARDS). Nutrição parenteral está indicada sociação com higiene oral periódica com clorexi-
naqueles pacientes que não conseguiram iniciar dine (incidência de infecção nosocomial de 10%
terapia enteral ou, ao menos, atingir 60% das suas nos casos severos-críticos de coronavirose).
necessidades, num período maior ou igual à 7 dias. Profilaxia de úlcera gástrica deve ser restrito aos
Não há evidências no momento que sustentam a pacientes instáveis ou sob uso de aminas, sob
admistração rotineira de ômega 3, zinco, vitamina prótese ventilatória ou jejum superiores a 48
D, C ou B3 de forma rotineira. Analgosedação nos horas, com discrasia sanguínea, insuficiência renal
pacientes sob ventilação mecânica deve ser feita ou suplementação de corticoterapia. Sua utliza-
com drogas, preferencialmente, não opiáceas ou ção deve ser restrita afim de reduzir o risco de
benzodiazepínicas. O uso da dexmedetomidina desenvolvimento de 2 infecções nosocomiais –
parece ser atraente na maioria do pacientes, de PAV e colite por clostridium. Controle glicêmico
forma inicial ao menos, salvo nos casos de bradi- deve ser objetivado com um range ideal entre 140
ENFOQUE NO COVID-19
cardia ou hipotensão. Associação com propofol é à 180 mg/dL, indicando insulinização plena em
interessante naqueles que necessitam aprofun- caso não alcance (efeito adicional da insulina nos
damento sedativo, RASS -5, naqueles com ARDS casos COVID-19 como anti-catabólico?).
moderada-grave ou grave. Não devemos esque- Alinhado quando a literatura mundial, paraceta-
cer um limitante relacionado ao seu uso que é a mol é a droga de escolha para o controle térmico
síndrome de infusão do propofol, tendo necessi- nos apcientes COVID-19. Apesar de não haver
dade de troca se necessidade de IOT prolongada evidência estatística sobre a contra-indicação de
(regra do 3-3: mais que 3 dias de uso ou doses ibuprofeno, o mesmo tem seu uso rotineiro desa-
superiores a 3 mg/kg/h). Com relação à trombo- 35
conselhado devido à maior expressão de recepto-
profilaxia, sugerimos o uso de heparina não res ACE2, sítio de ligação viral (assim como
fracionada (HNF) ao uso de heparina de baixo demais anti-inflamatórios). Mesmo reconhecen-
peso molecular (HBPM) por dois motivos: 1o. do o mecanismo fisiopatológico da doença em
Plaquetopenia é achado frequente e a HNF que discutimos, não há no momento indicação
possui antídoto direto e; 2o. HNF apresenta ativi- para suspensão tanto de inibidores da ECA
dade anti-viral, por modulação da proteína S quanto de bloqueadores dos receptores da angio-
(proteína de ligação com os receptores ECA2) tensina.
podendo ter, sem evidência clínica conhecida no
momento, impacto positivo adicional no desfe- B. Suporte Ventilatório:
cho. Quando disponível, sempre prescrever profi- Dentre todos os casos de COVID-19 cerca de
laxia química em associação com compressão 14% dos pacientes irão apresentar quadro
pneumática intermitente. Sua prescrição recai severo, com necessidade de suplementação de
naqueles com valores plaquetários acima de 70 oxigênio e, 5% dos casos, quadro crítico, com
mil, sem outras contra-indicações (HNF 5000 UI necessidade de ventilação mecânica. Insuficiência
SC 8/8h – reduzir para 2 vezes ao dia se peso respiratória hipoxêmica acomete cerca de 20%
inferior a 60kg). Cabeceira elevada entre 30 e 35 dos pacientes com COVID-19, com necessidade
graus é fundamental na prevenção de pneumonia de VNIPP (ventilação não invasiva com pressão
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positiva) em 4 a 13% dos casos e ventilação mecâ- HFNC sobre a dispersão do agente, alguns auto-
nica entre 2 a 12% dos casos. Suplementação de res recomendam o uso de máscara cirúrgica pelo
oxigênio inicial pode ser realizada através de paciente (eficácia não conehcida). VNIPP deve ser
máscara não reinalante ou cateter nasal e, na considerada nos casos de IrpA hipoxêmica, na
ausência de resposta ou comprometimento indisponibilidade de HFNC (obserção de perto,
clínico inicial significativo (que não indique IOT por período de 30 minutos) ou nos casos de
imediata), deve-se usar, preferencialmente, cate- intolerância à HFNC que ainda não preencheu
ter de alto fluxo (HFNC) à VNIPP. Gasometrica- critérios para IOT. Outros motivos pelos quais não
mente, é indicado nos casos de SatO2 inferior a se considerar VNIPP como primeira linha é pelo
92% (surviving sepsis campaing sugere abaixo de maior risco de lesão pulmonar, promovida por
92% e, recomenda, abaixo de 90%). Independen- altos volumos ou pressões, bem como, retardo
temente do cenário, os valores recomendados de relacionado à lentificação de obter via aérea
saturação devem se encontrar entre 92 e 96%. O definitiva. Não há evidências atuais para reco-
ENFOQUE NO COVID-19
uso de HFNC sobre VNIPP recai, principalmente, mendação de uma interface (máscara) sobre a
nas evidências relacionadas à redução de IOT e outra, todavia, o uso de helmet associa-se a menor
maior conforto, sem o aumento de risco significa- dispersão área de gotículas quando comparadas
tivo de transmissibilidade relacionados à VNIPP às demais interfaces e deve ser considerada como
(capacidade de redução de risco de contaminação primeira escolha quando estiver disponível. O
com IOT e racionalização de recursos). Apesar de racional de suplemetação de oxigênio de forma
não reconhecer ao certo o impacto do uso de não invasiva está representada na figura 12.
36
Figura 12 – Abordagem ventilatória inicial segundo as

recomendações do Surviving Sepsis Campaing
(Retirado de: Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign:
Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019/COVID-19)
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IOT é preferível através de vídeolaringoscópios, executado por o profissional de maior capacidade
no local (minimização de tentativas), idealmente em ambiente de pressão negativa. O resumo da
abordagem através de ventilatória invasiva está resumida na tabela 8.
Tabela 8 – Abordagens ventilatórias recomendadas no COVID-19
ENFOQUE NO COVID-19
37
Fluidos
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Posição prona possui impacto direto na sobrevi- que inicialmente não apresentaram hipotensão
da, devendo ser realizada de forma mais preco- ameaçadora à vida (PA inferior a 70 x 40 mmHg),
ce possível nos casos de ARDS moderada-grave ou seja, que não receberam inicialmente vaso-
ou grave (casos com P/F < 150). Sedação em pressores, deverão ter sua introdução ao final
RASS -5, com drogas de baixa meia-vida, prefe- da primeira hora de ressucitação volêmica,
rencialmente, benzodiazepínicos-free e opiói- mesmo que não tenha concluído a oferta total
des- free. Pode-se associar bloqueador neuro- da alíquota hídrica, afim de reduzir o risco de
muscular continuamente nas primeiras 24-48 evolução de disfunção orgânica, especialmente,
horas, nos casos moderado-graves ou quando insuficiência renal. Paciente com lactato inicial
não se alcança metas de VM protetora com entre 2 e 4 mmol/L deve ter seu lactato mensu-
otimização de sedação ou ajustes ventilatórios, rado novamente na sexta hora de manejo (assim
objetivando menor influência da parede toráci- como os pacientes do grupo de expansão volê-
ca e da sincronia, dando preferência ao rocurô- mica). Colóides não devem ser utilizados como
nico - meia-vida pequena/média (menor indici- primeira linha e amidos não devem ser adminis-
ENFOQUE NO COVID-19
dência depolineuromiopatia) e ausência não trados (correlação direta com insuficiência renal
liberação de histamina. Em casos de insuficiên- e mortalidade). Pode-se considerar albumina
cia renal e hepática presente, mesmo possuindo (0.5 à 1g/kg – primeiro dígito do peso = número
histamino-liberação, deve-se optar pelo cisatra- de frascos) nos casos de refratariedade à terapia
cúrio, pelo metabolismo não hepático ou renal com cristalóide (muita cautela no uso devido à
(Hoffman). Estudo ROSE (Re-evaluation of redistribuição para terceiro espaço e potencial
Systemic Early Neuromuscular Blockade), não piora do quadro hipoxêmico por preenchimento
correlacionou o uso de cisatracúrio com melho- interstício-alveolar). É recomendado o uso de 38
ra de sobrevida em 90 dias, sendo tais achados terapia hídrica restritiva à liberal, em especial
interpolados para os demais bloqueadores. A após a sexta hora de manejo incial, afim de mini-
titulação da doses devem ser realizadas basea- mizar possíveis danos adicionais pulmonares,
das na adequação clínica e atividade cortico- especialmentre entre aqueles com SARA.
-neural. BIS (Bispectral Index Monitoring) têm a Variáveis hemodinâmicas dinâmicas devem ser
capacidade de responder à ambas necessidades. preferidas na avaliação de fluido responsividade
(relação com menor mortalidade, tempo de
C. Suporte Hemodinâmico: internação e tempo de ventilação mecânica). O
Como qualquer outro processo infeccioso, os surviving sepsis campaing sugere o uso da varia-
rituais iniciais de abordagem devem ser segui- bilidade de temperatura cutânea, tempo de
dos. Pacientes inicialmente hipotensos (PAs enchimento capilar e lactato arterial. Teste de
inferior a 90 mmHg, PAM inferior a 65 mmHg ou desafio volêmico (exógeno ou endógeno – teste
queda superior a 40 mmHg num previamente elevação passiva das pernas), seguido de avalia-
hipertenso) ou com lactato arterial superior a 4 ção da pressão de pulso (VPP) e/ou variação do
mmol/L deverão receber 30 mL/kg de cristalói- volume sistólico (VVS) podem ser utilizados de
des balanceados, em até 3 horas (tempo de forma complementar (PLR apresenta maior
oferta relacionada com a tolerância). Indivíduos acurácia). Vale a pena resaltar que, durante o
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processo de instalação de ARDS, em especial res alpha. Idealmente, num cenário não caótico
entre os casos graves, pelo uso de estratégia de como o da pandemia, a recomendação seria a
ventilação protetora e pela baixa complacência realização em bomba de infusão, para reduzir o
pulmonar, aumentam as chances de falsos nega- potencial disglicêmico da medicação. Todavia, a
tivos com uso de VPP. fim de focar num plano de contingenciamento (e
Noradrenalina é o vasopressor de escolha no disponibilização do equipamento para aquilo
manejo inicial de quadros hipotensivos, sendo que realmente tem impacto no desfecho com
que, na sua refratariedade, podemos associar seu uso), a administração em bolus intermitente
vasopressina ou adrenalina. Na indisponibilida- (50 mg de 6/6h), neste específico cenário, deve
de da droga, o surving sepsis campaing – COVI- ser considerado. Ambas as posologias não estão
D-19, recomendou o uso “cowboy” de vasopres- relacionadas à aumento da sobrevida mas se
sina ou adrenalina. Desvantagem que recai associam com menor tempo de duração do
sobre adrenalina seria a “impossibilidade” do choque e menor tempo de internação (especial-
mente em UTI).
ENFOQUE NO COVID-19
uso de lactato como norteador hemodinâmico
(além de taquicardia) e, da vasopressina, maior
D. Tratamento Específico:
risco de isquemia digital. Dopamina não pe reco-
mendada no lugar da vasopressina. O alvo pres- No momento, pelo precocidade dos aconteci-
sórico à ser perseguido é de 60 – 65 mmHg de mentos, não possuímos evidências sólidas com
PAM, e não valores superiores à este, pelo relação sobre qual seria a melhor droga (ou
menor risco de desenvolvimento de arritmias combinação delas), momento exato de sua
catecolamino-mediadas e de complicações introdução, posologia ou associação. No cenário
cardíacas (redução da pós-carga e da toxicidade atual, intervenção específica tem início com a 39
beta adrenérgica), com indícios de redução de fase pneumônica, através da administração de
mortalidade em 3% (não estatisticamente signi- cloroquina (contra-indicado nos miastênicos,
ficativa). Nos casos de choque e persistência de hiperglicêmicos não controlados, portadores de
sinais de hipoperfusão ou indícios de disfunção deficiência de G6PD/porfíricos ou com arrit-
miocárdica, associação de dobutamina se faz mias não controladas, especialmente aquelas
presente. Nós da CCD, recomendamos que, relacionadas à prolongamento do QTc) – tabela
idealmente, o uso de cardiotônicos deva ser 9. Associação com azitromicina é recomendada
realizado apósde avaliação ecocardiográfica (500mg – 1g ao dia, 5 dias), apesar de ausência
para excluir a possibilidade de administração, e de evidências sólidas, com objetivo de evitar
possível dano secundário subsequencial promo- supercrescimento bacteriano e, ainda, por suas
vido pelo cardiotônico, nos casos de pacientes propriedade imunomodulatórias, relacionando
hipertróficos. Nos pacientes com choque refra- em alguns estudos, com mais rápida redução da
tário e COVID-19, deve-se associar hidrocorti- carga viral quando comparado isoladamente ao
sona 200 mg/dia, com objetivo de aumentar uso da cloroquina.
sensibilização catecolaminérgica aos recepto-
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Tabela 9 – Posologia da cloroquina conforme comorbidade e peso.
Duração Posológica
IRA (Clear<30) Dose
ou Insuficiência (Miligramas de Peso Habitual (kg)
Hepática Cloroquina base)
<60 60-75 75-90 >90
Ausente 150 mg 2x/dia 3 5 7 10
Presente 75 mg 2x/dia 3 5 7 10
400mg de sulfato de hidroxicloroquina (preferencial)

150mg de
Cloroquina base 250 mg de disfosfato de cloroquina
corresponde à:
150mg de cloroquina (FURP)
Na fase hiperinflamatória ou nos casos de (com atividade para gram-negativo e pseudo-
ENFOQUE NO COVID-19
suspeição de Síndrome de Ativação Macrofági- monas), de forma conjunta, devido a dificuldade
ca, imunoglobulina humana 0.4 g/kg/dia, na de distinção diagnóstica na maioria dos casos e
velocidade de 40 mL/h, durante 5 dias e, por fim, co-infecção não infrequente. Reavaliação diária,
nos não possuidores de co-infecção bacteriana, auxiliada com dosagem de procalcitonina em
não bicitopênicos (sem plaquetopenia inferior a dias alternados, auxiliam no descalonamento e
70 mil e sem neutropenia inferior a 1000) e com na determinação da duração do tratamento.
PCR sustentada acima de 100 mg/L, o bloquea- Seguindo racional semelhante àquele observa-
dor de IL6, o Tocilizumabe 4 mg/kg (dose única). do nos casos de influenza, quadro onde infecção 40
Em caso de ausência de queda de PCR após 72 por estafilo é frequente, considerar cobertura
horas, sustentando todos os critérios anterior- para MARSA pulmonar de forma conjunta. O
mente citados, pode-se submeter novamente à uso da azitromicina supre, ao menos tempora-
nova administração, com a mesma posologia. riamente, este fim (redução do supercrescimen-
Especificamente com relação à corticoterapia, to bacteriano).
pelo risco hipotético de piora clínica decorrente Outras terapias como, nafamostat (inibidor da
ao aumento da carga viral, deve ser usado com protease usado para influenza), interferon
cautela. O Surviving Sepsis Campaing recomenda recombinante + ribavarina (usado para SARS e
apenas nos casos de pacientes sob prótese MERS) ou em associação com lopinavir /ritona-
ventilatória e, associação obrigatória, ARDS - vir não possuem evidências a respeito dos seus
dexametasona 4 mg a cada 6 horas (7 dias). Nos benefícios e não devem ser utilizados de forma
casos de pacientes fora da VM, ou ventilados rotineira. No momento, existem alguns ensaios
mecanicamente, que não preenchem critérios clínicos de rendesivir endovenoso para os casos
para ARDS, a medicação não deve ser adminis- graves e os resultados ainda são inconclusivos,
trada. Ainda, também recomendam que, ao apesar de que, num primeiro momento, mostra-
serem submetidos à protese ventilatória,XI. rem-se promissores.
deve estar submetidos à terapia anti-bacteriana
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E. Tratamento Preventivo:
Isolamento social é uma medida a ser tomada em são atos que ordinariamente deveria ser realiza-
situação onde a capacidade de atendimento da (hábito asseado) e devem ser reforçadas.
população é sobrepujada pela capacidade de Medidas ambientais como arejamento e limpeza
transmissibilidade de geração de casos severos periódica das superfícies fazem parte das ativida-
ou críticos. Medidas de higiene pessoal, como, des comuns recomendadas. O uso de EPIs deve
lavagem das mãos, uso periódico de álcool gel, seguir as recomendações acima citadas. Ainda
regras de etiqueta ao tossir, evitar levar a mão à não há vacina disponível e, não há o conhecimen-
face ou mucosa, não adentrar em casa com calça- to no momento, de qualquer eficaz quimioprofi-
dos ou roupas que circularam no meio externo, laxia pré ou pós-exposição.
XI. PROGNÓSTICO:
ENFOQUE NO COVID-19
Mortalidade entre os casos severos 13.4%, nia ou anemia), LDH acima 245 U/L, troponina I
podendo atingir até 38% nos casos idosos (>80) ultra-sensível acima 28 ng/mL, D-Dímero acima
com múltiplas comorbidades. São preditores de de 1 mcg/L, ferritina acima de 300 mcg/L,
mau desfecho clínico: idade avançada, comorbi- aumento de marcadores inflamatórios (IL6 ou
dades (especialmente cardiovascular), insufici- procalcitonina) e, por fim, aqueles que apresen-
ência respiratória ou SOFA elevado à admissão, tam consolidação à tomografia (maior predição 41
evolução clínica para o polo severo ou crítico, que vidro-moído ou comprometimento bilate-
citopenia (neutropenia, linfopenia, plaquetope- ral-difuso).
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COVID-19 pneumonia: what is the role of imaging in
diagnosis?. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 46, n. 2, 20. Huijun C, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, Li J, Zhao
e20200114, 2020 . D, Xu D, Gong Q, Liao J, Yang H, Hou W, Zhang Y. Clinical
characteristics and intrauterine vertical transmission
11. Peng, Q., Wang, X. & Zhang, L. Findings of lung ultrasono-
potential of COVID-19 infection in nine pregnant
graphy of novel corona virus pneumonia during the
women: a retrospective review of medical records. The
2019–2020 epidemic. Intensive Care Med (2020).
Lancet. Published online February 12, 2020. https://-
https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6.
doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3
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DE C TÁST
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Ebook CCD Ensino - Manejo de Catástrofe - Enfoque No Covid-19

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E CATÁ

Prof. Dr. Caio Pires

O racional teórico no manejo de catástrofes é o na resolução de injúrias de proporcionalidades

Figura 1 – Ciclo Fásico da Abordagem de Catástrofes.

No ambiente de assitência à saúde podemos dividir a “gestão do caos”, em 4 polos de atividade

Figura 3 – Os 4 polos de planejamento e empowerment na gestão de catástrofes.

Figura 4 – Protocolo START.

Nível Equipamento Aplicação

TODOS os funcionários, dentro das

Triagem pré-avaliação médica.

Tão importante quando o uso de EPIs é a coloca- 2. Lavar as mãos;

roupas limpas. decorrentes de uma má adaptação incial são:

Anteriormente à pandemia do COVID-19 no lidade – sustentação de maiores períodos com

665 mil casos até final de março de 2020

1 infectado : 3.2 expostos

Leve-Moderados (80%) Sintomas não pneumônicos

Eliminação Viral Pico após 3 a 5 dias do início dos sintomas

Tempo Médio para 9 dias para pneunomia

Infecção Nosocomial 2ária 10% dos hospitalizados

20 – 30% dos hospitalizados

Mortalidade Geral 4.5% (SARS 9.6% e MERS 35%)

Os principais fatores de risco estão correlacio- imunossupressoras diretas. Os principais fato-

Figura 7 – Atividade ﬁsiológica e ﬁsiopatológica relacionado

Figura 8 – Evolução clínica e sua interação alveolo-intersticial.

Tabela 3 – Incidência dos achados clínicos iniciais do COVID-19

Tabela 4 – Definições diagnósticas operacionais dos casos de COVID-19.

VIAJANTE: pessoa que apresente febre E pelo menos um dos sinais ou

LABORATORIAL: Caso suspeito ou provável com resultado positivo em

Figura 10 – Achados clínicos que compõe a Síndrome Hemafagocítica.

Figura 11 – Achados clássicos relacioanados à infecção por COVID-19.

Tabela 5 – COVID-19: correlação diagnóstica entre TC e USG

Infiltrado predominantemente alveolar, do

Hipoecogenicidades triangulares, justa linha

Derrame pleural raro Derrame pleural raro

Mais do que 2 campos insonados, não

Tabela 6 – Achados pulmonares evolutivos nos pacientes com COVID-19

Momento Achados Observação Correlação Imaginológica

O racional de execução do diagnóstico diferen- ciosas, temos as pneumonias intersticiais (eosi-

Aéreo X Comum Comum X

Fibrose Não relatado Comum Raro 30% casos

A. Cuidados Gerais: acurado”, reduzindo os risco de sub-oferta. Na

Figura 12 – Abordagem ventilatória inicial segundo as

Tabela 8 – Abordagens ventilatórias recomendadas no COVID-19

400mg de sulfato de hidroxicloroquina (preferencial)

Na fase hiperinﬂamatória ou nos casos de (com atividade para gram-negativo e pseudo-

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