FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS SUNGAI KAKAP

Bulan :

Tahun :

Unit : IMUNISASI

Jumlah Jumlah Tanggal

No. Nama Obat stok pemakaia Exp Tindak Lanjut
obat n date
1 Epinefrin injeksi

2 Abocath no. 24

3 Ringer laktat

4 Infus set

5 Spuit 3 cc

Penanggung Jawab
Gudang Obat Kepala Puskesmas Sungai Kakap

Susi Hidayanti Abang Darmawansyah, S.KM., M.Kes

NIP. 197506242000032002 NIP. 197511022000121002
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS SUNGAI KAKAP

Bulan :

Tahun :

Unit : POLI GIGI

Jumlah Tangga
Jumlah
No. Nama Obat stok l Exp Tindak Lanjut
pemakaian
obat date
1 Epinefrin injeksi

2 Fitomenadion injeksi

3 Ringer laktat

4 Cairan D5%

5 Alkohol 70% 30 ml

6 Betadin 30 ml

7 Spuit 3 cc

Penanggung Jawab
Gudang Obat Kepala Puskesmas Sungai Kakap

Susi Hidayanti Abang Darmawansyah, S.KM., M.Kes

NIP. 197506242000032002 NIP. 197511022000121002
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS SUNGAI KAKAP

Bulan :

Tahun :

Unit : POLI UMUM

Jumlah Jumlah Tanggal

No. Nama Obat stok pemakaia Exp Tindak Lanjut
obat n date
1 Epinefrin injeksi

2 Abocath No. 24

3 Abocath No. 22

4 Rinfer laktat

5 NaCl

6 Infus set

7 Spuit 3 cc

8 Spuit 5 cc

9 Aquadest

10 Alkohol 70% 30 ml

Penanggung Jawab
Gudang Obat Kepala Puskesmas Sungai Kakap

Susi Hidayanti Abang Darmawansyah, S.KM., M.Kes

NIP. 197506242000032002 NIP. 197511022000121002
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS SUNGAI KAKAP

Bulan :

Tahun :

Unit : KAMAR BERSALIN

Jumlah Tanggal
Jumlah
No. Nama Obat stok Exp Tindak Lanjut
pemakaian
obat date
1 Epinefrin injeksi
2 Fitomenadion injeksi
3 Lidokain inj com 2%
4 Ringer laktat
5 Cairan D5%
6 NaCl
7 Betadin 30 ml
8 Alkohol 70% 30 ml
9 MgSO4 20%
10 MgSO4 40%
11 Nifedipin tab
12 Spuit 3 cc

Penanggung Jawab
Gudang Obat Kepala Puskesmas Sungai Kakap

Susi Hidayanti Abang Darmawansyah, S.KM., M.Kes

NIP. 197506242000032002 NIP. 197511022000121002
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY

PUSKESMAS SUNGAI KAKAP

Bulan :

Tahun :

Unit : UGD

Jumlah Tanggal
Jumlah
No. Nama Obat stok Exp Tindak Lanjut
pemakaian
obat date
1 Epinefrin injeksi
2 Dexametason injeksi
3 Ranitidin injeksi
4 Diazepam injeksi
5 Fitomenadion injeksi
6 Lidokain injeksi
7 Lidokain inj com 2%
8 Ringer laktat
9 Cairan D5%
10 NaCl
11 Betadin 30 ml
12 Alkohol 70% 30 ml
13 Ketorolac inj
14 Ventolin nebu

Penanggung Jawab
Gudang Obat Kepala Puskesmas Sungai Kakap

Susi Hidayanti Abang Darmawansyah, S.KM., M.Kes

NIP. 197506242000032002 NIP. 197511022000121002