A.

Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Ny. L

Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 29 Desember
1942 Umur : 78 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pend. Terakhir : SMA
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Indonesia
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : CVDNH + Efusi Pleura Bilateral
TB/BB : 165/65
Alamat : Jln. Agung Perkasa, Jakarta Utara
No. Telepon :-

2. Keluarga atau Orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

: Nama : Ny. H
Alamat : Jln. Agung
Perkasa Hubungan dengan Klien : Anak
No. Telepon :-

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan Saat Ini : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan Sebelumnya : Ibu Rumah Tangga\
Sumber Pendapatan : Dari Anak
Kecukupan Pendapatan : Cukup

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Memasak
Berpergian/Wisata : Tidak
Ada Keanggotaan Organisasi : Tidak
Ada Lain-lain : Tidak
Ada
 5. Riwayat Keluarga

a. Saudara Kandung

Nama Keadaan Saat Ini Keterangan

Ny. T Baik Kakak Kandung
Ny. K Meninggal Kakak Kandung
Tn. B Baik Adik Kandung

b. Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 Tahun

Terakhir) Nama : Ny. K
Umur : 80 Tahun
Penyebab Kematian : Sakit

c. Kunjungan Keluarga : Terbatas hanya untuk keluarga inti

B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
Pasien pindahan dari ranap Mawar tanggal 28 September 2021 dengan keluhan penurunan kesadaran
dan saturasi turun 90 %, dilakukan intubasi di Ruang ICU oleh Dokter Anastesi dengan ukuran ETT
7,5 dan Batas Bibir 22 cm.
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita : Pasien riwayat penyakit Kolesterol
Riwayat Alergi : Pasien tidak ada alergi obat, makanan, debu dll
Riwayat Kecelakaan : Pasien tidak ada riwayat kecelakaan
Riwayat Dirawat di Rumah Sakit : Pasien di rawat di Rumah Sakit ± 3 Tahun yang lalu dengan
diagnosa Stroke
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien minum obat Atorvastatin 20 mg
3. Pengkajian Fisik Umum
a. Kesadaran : Somnolen
b. Keadaan Umum : Sakit Berat
c. GCS : E3M5VTube
d. Tanda-Tanda Vital :
TD : 146/86 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Rr : 10 x/menit
Suhu : 36,7ºC
Sat : 90 %
 Dengan Mode Ventilator :
V.SimV TV : 350 Rr : 10 Peep : 5 Ps: 10 FiO2 : 50%
e. BB/TB : 65 kg/159 cm

C. Pemeriksaan Fisik (Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi dan Palpasi)

a. Kepala
 Inspeksi
Bentuk kepala mesochepal, kepala tampak simetris, tidak ada tampak pembengkakan, luka/lesi
dikepala, rambut tampak berminyak, hitam dan beruban dan lepek, distribusi merata
 Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan luka/lesi pada kepala
b. Mata
 Inspeksi
Mata tampak tidak simetris kiri dan kanan, mata tampak bersih, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), tidak tampak ada pembengkakan, luka/lesi.
 Palpasi
Saat diraba tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan /lepas di daerah mata.
c. Hidung
 Inspeksi
Hidung tampak simetris, tidak terdapat perdarahan pembengkakan/massa, polip hidung tidak
ada serta peradangan mukosa hidung tidak ada, tidak tampak ada serumen/secret
 Palpasi
Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau yang lainnya, tidak ada nyeri tekan atau
lepas di daerah hidung, tidak ada nyeri tekan atau lepas di daerah hidung.
d. Mulut dan Tenggorokan
 Inspeksi
Mulut tampak tidak simetris, mulut mencong ke kanan, tidak ada tampak pembengkakan, luka
atau lesi, gigi tampak tidak lengkap, bibir kering, mulut tampak bersih.
 Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut.
e. Leher
 Inspeksi
Leher tampak simetris, tidak tampak ada pembengkakan/massa pada leher, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, arteri
karotis teraba.
 f. Dada/Pernafasan
 Inspeks
i
Normal
 Pernapasan (frekuensi, irama)
Frekuensi napas 10x/mnt, pernapasan dari pasien tidak ada
 Tanda kesulitan bernapas
Pasien terpasang alat
ventilator
g. Pemeriksaan Paru-paru
 Inspeksi
Bentuk simetris
 Palpasi
Vokal fremitus frekuensi getaran lebih lemah pada bagian dada sebelah kiri
 Perkusi
Bunyi perkusi redup pada dada kiri.
 Auskultasi
Suara tambahan ronchi dan wheezing pada lobus kiri.
h. Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi
Batas atas RIC II sinistral, batas kanan linea stenalis dextra, batas kanan 1 jari medial linea
midklavikula sinistral.
 Perkusi
Saat diperkusi terdengar bunyi redup
 Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bunyi jantung S1 saat menutupnya katup mitral dan trikuspidalis
pada RIC 5 mid klavikula sinistra. Bunyi jantung S2 saat menutupnya katup aorta dan pulmonal
pada RIC 2, S2 lebih tinggi dari S1 tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung reguler
(Lup Dup).
i. Abdomen
 Inspeksi
Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak pembengkakan/massa di abdomen, tidak
terdapat distensi abdomen.
 Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 5 x/menit
 Perkusi
Saat di perkusi terdengar bunyi tympani
  Palpasi
Saat di palpasi tidak ada teraba adanya massa/pembengkakan, hepar dan limpa tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan/lepas di daerah abdomen
j. Ekstremitas
 Oedema pada kedua ekstremitas atas dan bawah
k. Kulit
 Inspeksi
Kulit Ny. L berwarna sawo matang, kulit tampak bersih, tidak tampak adanya pembengkakan
luka/lesi, tidak terdapat kelainan pada kulit.
 Palpasi
Pada saat dipalpasi akrat teraba hangat, tidak terdapat pembengkakan luka/lesi pada kulit.
l. Genetalia
 Inspeksi
Genitalia tidak tampak ada kelainan, tampak terpasang selang Cateter, tidak tampak adanya
pembengkakan luka/lesi pada area genitalia.

D. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 16.4* g/dL 12.0-16.0
Hematokrit 52* % 37-47
Trombosit 115* 103/µL 150-450
Leukosit 16.8* 103/µL 4.5-11.0
Albumin 2.8* g/dL 3.3-4.5
Kalsium 7.69* mg/dL 8.30-10.60
Magnesium 1.44* mg/dL 1.70-2.55
D-Dimer 9731.06* mg/mL <500
CRP Kuantitatif 34* mg/L <5

Hasil AGD :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
pH 7.265* 7.350-7.450
pCO2 111.9* mmHg 35-45
pO2 91.4 mmHg 83-108
HCO3 51..2* mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 54.7* mmol/L 22.0-30.0
BE 17.6 mmol/L -2.0-3.0
BEecf 24.0 mmol/L -2.0-3.0
Saturasi O2 94.7* % 95.0-98.0
Hasil CT Brain Non Kontras :
Sugestif gambaran infark di pons sisi mid-kiri.
Senile Brain Atrophy

Hasil Thorax AP/PA :

Kardiomegali dengan coracan vascular paru sedikit meningkat.
Efusi pleura bilateral disertai kecurigaan infilltrat/pneumonia.
Deviasi trakea ke kanan

Terapi :
Klien dapat terapi Nebulizer 3 x sehari dengan Ventolin 1 flash : Nacl 1 cc
Oral Injeksi
 N. Acetylsistein 3 x 1 Tab  Cefoperazone Sulbactam 2 x 1 gr
 Glauseta 1 x1 Tab  Zeufor 2 x 1 gr
 Neuro Aid 3 x 2 Tab  Lovenox 2 x 0,4 ml
 Removchol 0-0-20 mg (10 kali penyuntikan)
 Albusmin 3 x 1 Caps  Pranza 1 x 1 vial
 Trizedone 0-80 mg-0  Lasix 2 x 1 Amp
 Remapar 3 x 1 Tab  Albumin Behring 1 x 1 botol
(untuk 3 hari)
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS :
 Klien belum bisa dikaji
DO :
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : E3M5VT
 TTV :
TD : 134/86 Hr : 90x/mnt Rr : 10x/mnt
Sat : 97% Suhu : 36,7ºC
Bersihan Jalan Nafas Peningkatan Produksi
1  Dengan Mode Ventilator :
Tidak Efektif Sputum
V.SimV TV : 350 Rr : 10 Peep : 5 Ps: 10
FiO2 : 50%
 Klien terpasang ETT ukuran 7,5 dengan
batas bibir 22 cm
 Terdapat sputum yang kental
 Klien tampak tidak bisa mengeluarkan
sputum secara mandiri
 Terdapat suara ronchi

PRIORITAS MASALAH :
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Peningkatan Produksi Sputum
 RENCANA KEPERAWATAN
PERENCANAAN Tanda
DIAGNOSA KEPERAWATAN Tangan
TUJUAN INTERVENSI Perawat

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif SLKI : SIKI : Ricky Ervindo

berhubungan dengan Peningkatan
Bersihan Jalan Napas (L.01001) Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Produksi Sputum, ditandai dengan : Observasi :
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Pola Napas (Frekuensi, Kedalaman, Pola
(D.0001)
keperawatan selama 3 x 24 jam Napas)
DS : diharapkan Bersihan Jalan Napas 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi,
 Klien belum bisa dikaji dapat teratasi dengan kriteria hasil : wheezing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
DO :  Produksi Sputum Menurun
 Kesadaran : Somnolen  Frekuensi dan Pola Napas membaik Terapeutik :
 GCS : E3M5VT  Suara Ronchi dan Wheezing 1. Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
 TTV : Menurun 2. Berikan minum hangat
TD : 134/86 Hr : 90x/mnt Rr : 3. Lakukan Fisioterapi dada, jika perlu
10x/mnt 4. Lakukan suction kurang dari 15 detik
Sat : 97% Suhu : 36,7ºC 5. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 Dengan Mode Ventilator : endotracheal
V.SimV TV : 350 Rr : 10 Peep : 5 6. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
Ps: 10 McGill
FiO2 : 50%
 Terdapat sputum yang kental Edukasi :
 Klien tampak tidak bisa 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
mengeluarkan sputum secara
2. Anjurkan tehknik batuk efektif
mandiri
 Terdapat suara ronchi dan wheezing
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian terapi Nebulizer, ekspektoran,
mukolitik jika perlu.
Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)
Observasi :
1. Monitor posisi selang ETT, terutama setelah
mengubah posisi
2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4 – 8 jam
3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis.
Kemerahan, drainase, perdarahan)

Teraupetik
1. Kurangi tekanan balon secara periodic tiap shift
2. Pasaang OPA untuk mencegah ETT tergigit
3. Cegah ETT terlipat
4. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) seebelum dan setelah penghisapan
5. Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi
mekanik) 1,5 kali volume tidal
6. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkala/rutin)
7. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
8. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning

Tanggal / jam Ttd perawat
Keperawatan (SOAP)
29 September D.0001 S: Ricky
2021 - Klien belum bisa dikaji Ervindo
23.00 O:
- Kesadaran : Somnolen
- GCS : E3M5VT
- TTV :
TD : 134/86 Hr : 90x/mnt Rr : 10x/mnt
Sat : 97% Suhu : 36,7ºC
- Dengan Mode Ventilator :
V.SimV TV : 350 Rr : 10 Peep : 5 Ps: 10
FiO2 : 50%
- Terdapat sputum yang kental
- Klien tampak tidak bisa mengeluarkan sputum secara mandiri
- Terdapat suara ronchi dan wheezing
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Manajamen Jalan Napas (I.01001)
Observasi :
1. Memonitor Pola Napas (Frekuensi, Kedalaman, Pola Napas)
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik :
1. Memposisikan Semi-Fowler atau Fowler
2. Memberikan minum hangat (via NGT)
3. Melakukan Fisioterapi dada, jika perlu
4. Melakukan suction kurang dari 15 detik

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian terapi Nebulizer, ekspektoran, mukolitik jika perlu.
- Manajemen Jalan Napas Buatan (L.01011)
Observasi :
1. Monitor posisi selang ETT, terutama setelah mengubah posisi
2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4 – 8 jam
3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. Kemerahan, drainase, perdarahan)

Teraupetik
1. Kurangi tekanan balon secara periodic tiap shift
2. Pasaang OPA untuk mencegah ETT tergigit
3. Cegah ETT terlipat
4. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) seebelum dan
setelah penghisapan
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara
berkala/rutin)
6. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
7. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam