CHEK LIST PERSYARATAN TZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT UMUM TIPE B ___JTanggal Terima Permohonan NO ‘1. | Surat Permohe jngan asii oleh Pimpinan/Direktur dan distempel (Ba ig) ‘Nomor Induk Ber L/Swasta) melalui OSS ._| Pato, copy iin Pendivian Ruma Sait (OSS) ‘Tain Komersia/Operasional Rumah Saki Tipe B melalui OSS ( Bagi RSU BLU/ Swast | ‘Ata Pendian Perusahaan beserta perubahannya yang Gishkan oleh Menkumham 6._| Foto copi KTP Pemohon (Direktur) dan NPWP Perusahaan/Instansi 7. | Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum (terbaru), 8. | Daftar sarana dan prasarana yang tersedia dan berfungsi, memenuhi standor | elayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakal, pada |__| tawat jalan, rawat inap, gawat darurat dl. 9, Daftar perdiatar/perlengkapan mecik dan non medik untuk penyelenggarean Pelayanan (untuk peralatantertentu misal: Radoiogidsertaiizin pemanfaatan dar instansi berwenena) 10, | Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sat melipui: Tenaga Medi, Keperewatan, Tenaga Kesehatan lan dan Tenaga Non Kesehatan. 11. | Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas Masing-masing Begian. 12. | Daftar Suart Izin Praktek (SIP) tenaga medis rumah sakit. 13, | Perjanjian Kerjasama antara Rumah Sakit dan Dokter. 14, | Peraturan Internal Rumah Saki (Hospital by laws dan medical staf by laws). 15, | Standar Operasional Prosedur Pelayanian Rumah Saki 416. | POA Aireditasi Rumah Sekt untuk 6 bulan, 17. | Daftar Tari Pelayanan Medik Rumah saki 18. | Daftar Isian Untuk Mendirkan Rumah sakit can Analsa Rumah sakit. 19. | Fotocopi Upaya Pengelotzan Lngkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan atau AMDAL, Izin Lingkungan (Sesval Peraturan Ferundangan yang beriaku) 20. | Denah Rumah Saki, Jeringan lstrit,Jaringan air bersh, jaringan air imbah 2 Setifikat Tanah dan Surat Pernyataan Pemilik Tidak Kederatan diirkan Rumah Sakit. 22. | Surat Pertimbargan Tekris dan Dinas Kesehatan Provinsi dan Hasil Gaita Acara Pemeriksaan oleh Tim Dinkes Provisi. (23. | Rangkap 2 (dua) Asli dan Copy masukan kecalam Map Plastik Snelhecter || 11 Uraian Tugas Masing-masing Bagian betum eda 2. Foto copy izin pendrian belum ada