PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Posyandu Jenggala manik Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 04 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 04 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 04 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Posyandu Elang Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Posyandu Elang Desa Julang Berangkat dari : Posyandu Elang Desa Julang
Pada tanggal : 04 Januari 2021 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 04 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 04 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka.TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Posyandu Alang-Alang Kumintir Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 08 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 08 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Posyandu Alang-Alang Kumintir Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Posyandu Alang-Alang Kumintir Desa Julang Berangkat dari : Posyandu Alang-Alang Kumintir Desa Julang
Pada tanggal : 08 Januari 2021 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 08 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 08 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka.TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Posyandu Alap-Alap Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 22 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 22 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Posyandu Alap-Alap Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Posyandu Alap-Alap Desa Julang Berangkat dari : Posyandu Alap-Alap Desa Julang
Pada tanggal : 22 Januari 2021 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 22 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 22 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka.TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Posyandu Madukara Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 13 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 13 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Posyandu Madukara Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Posyandu Madukara Desa Julang Berangkat dari : Posyandu Madukara Desa Julang
Pada tanggal : 13 Januari 2021 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 13 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 13 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka.TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan posyandu

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Posyandu Elang Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 09 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 09 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Posyandu Elang Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Posyandu Elang Desa Julang Berangkat dari : Posyandu Elang Desa Julang
Pada tanggal : 09 Januari 2021 Ke : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 09 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 09 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka.TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 16 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 16 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 16 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 16 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 16 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 16 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 23 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 23 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 23 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejabat
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawai
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 23 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 23 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 23 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 25 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 25 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 25 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejaba
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawa
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 25 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 25 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 25 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
 Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Keuangan Tentang
Dalam Negeri BagiPejabat
Negeri Sipil dan Pegawai

de Kab. Serang

1 002

lanan di atas
ata
ngkat- singkatnya

b. Serang
s
4
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 20 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 20 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejaba
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawa
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 20 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 20 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 20 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
 Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Keuangan Tentang
Dalam Negeri BagiPejabat
Negeri Sipil dan Pegawai

de Kab. Serang

1 002

lanan di atas
ata
ngkat- singkatnya

b. Serang
s
4
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 28 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 28 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejaba
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawa
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 28 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 28 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 28 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
 Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Keuangan Tentang
Dalam Negeri BagiPejabat
Negeri Sipil dan Pegawai

de Kab. Serang

1 002

lanan di atas
ata
ngkat- singkatnya

b. Serang
s
4
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 21 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 21 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 21 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejaba
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawa
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 21 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 21 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 21 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
 Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Keuangan Tentang
Dalam Negeri BagiPejabat
Negeri Sipil dan Pegawai

de Kab. Serang

1 002

lanan di atas
ata
ngkat- singkatnya

b. Serang
s
4
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 11 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 11 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 11 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejaba
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawa
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 11 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 11 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 11 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
 Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Keuangan Tentang
Dalam Negeri BagiPejabat
Negeri Sipil dan Pegawai

de Kab. Serang

1 002

lanan di atas
ata
ngkat- singkatnya

b. Serang
s
4
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 14 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 14 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejaba
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawa
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 14 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 14 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 14 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
 Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Keuangan Tentang
Dalam Negeri BagiPejabat
Negeri Sipil dan Pegawai

de Kab. Serang

1 002

lanan di atas
ata
ngkat- singkatnya

b. Serang
s
4
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKANDE
JL. Raya Jakarta – Serang KM. 27 Cikande,Serang - Banten
Kode Pos 42186, Telp (0254) 401837
Email : pkmcikande@yahoo.co.id
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberikan perintah Kepala UPT Puskesmas Cikande

2 Nama/Nip pegawai yang diperintah Hj. Siti Halizah, SST
197003021989032001
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP
a. Nomor 6 th 1997 a. Penata TK I / III D
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Dalam rangka kegiatan kunjungan resti kia

5 Alat angkutan yang dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
b. Tempat tujuan b. Desa Julang
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 ( Satu )Hari
b. Tanggal berangkat b. 18 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 18 Januari 2021
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 18 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Cikande

Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes

NIP. 19760101 200701 2 034
 Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri BagiPejaba
Negara Peagawai Negeri Sipil dan Pegawa
Tidak Tetap
Nomor : 7/KMK.02/2003
Tanggal : 3 Januari 2003

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Ke : Desa Julang

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang

Asep Antum,SKM
NIP : 19760623199703 1 002

II. Tiba di : Desa Julang Berangkat dari : Desa Julang

Pada tanggal : 18 Januari 2021 : UPT Puskesmas Cikande
Pada tanggal : 18 Januari 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada Tanggal : 18 Januari 2021 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat- singkatnya

Ka. TU UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang Kepala UPT Puskesmas Cikande Kab. Serang
 Asep Antum,SKM Hj. Iis Isnawati, S.ST, M.Kes
NIP : 19760623199703 1 002 NIP. 19760101 200701 2 034

VI. Catatan Lain - lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah peratuaran keuangan Negara apabila negara merugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Keuangan Tentang
Dalam Negeri BagiPejabat
Negeri Sipil dan Pegawai

de Kab. Serang

1 002

lanan di atas
ata
ngkat- singkatnya

b. Serang
s
4