ASUHAN KEPERAWATAN NY.

G
Dengan Ca Colon Tranversum

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. G
No RM : 12652036
Usia : 61 th
Tanggal Masuk : 17-05-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Masuk : Ca Colon Tranversum pro kemoterapi
Pekerjaan : IRT
Tanggal Pengkajian : 19-05-2019
Agama : Islam
Alamat : jl. Raya Sumenep 16B Buddagan

2. Riwayat Penyakit
Nyeri perut menjalarhingga ke punggung terus menerus, sejak tahun 2017. Klien
sudah beberapa kali melakukan kemoterapi

3. Melakukan pendekatan B6
3.1 Breathing (B1)
Pasien tidak memakai alat bantu nafas. RR 16x/menit, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak sesak.
3.2 Blood (B2)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 38,1 ºC
Anemis (-)
3.3 Brain (B3)
GCS E4V5M6
3.4 Bladder (B4)
Normal, tidak terpasang dower kateter
3.5 Bowel (B5)
Saat pengkajian: Tidak terpasang NGT, tidak mual dan tidak muntah.
Tidak distended, tidak kembung. Nyeri tekan (+) skala nyeri 3.
Riwayat: BAB normal kadang agak merah, kadang mual dan muntah disertai nyeri
perut.
 3.6 Bone (B6)
Tidak ada kelainan atau luka pada ektremitas pasien.

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium
Tgl 19-005-2019 Tgl 19-05-2019
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
HGB 8.3 g/dL Albumin 3.4
RBC 3.53 x 106 GDA 140
HCT 25.3% SGOT 53
WBC 10.76 x 103 SGPT 31
PLT 466 x 103
ELEKTROLIT
FH Natrium 133
BUN 23 Kalium 5.7
SK 1.95 Klorida 95

B. Asuhan Keperawatan

1. Analisis Data, Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. DS: pasien Hipertemia berhubungan dengan  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
mengatakan nyeri proses penyakit.  Monitor TD, Nadi, dan RR
perut, lemas,  Monitor warna dan suhu kulit
pusing Setelah dilakukan tindakan  Monitor penurunan tingkat
DO: perawatan selama 2X 24 jam, kesadaran
TD :110/70 mmHg pasien mengalami keseimbangan  Monitor WBC,Hb, Hct
Nadi : 82 x/menit termoregulasi dengan kriteria hasil :  Monitor intake dan output
Suhu : 381 0C  Suhu tubuh dalam rentang  Tingkatkan intake cairan dan
Akral hangat normal 36 C – 37,5 C nutrisi
 Nadi dan RR dalam rentang  Kompres pasien pada lipat paha,
normal aksila dan leher
 Tidak ada perubahan warna  Tingkatkan sirkulasi udara
kulit  Kolaborasi dengan medis:
 Tidak ada pusing - Berikan anti piretik
- Berikan cairan intra vena
 DS: Inefektif perfusi jaringan perifer • Monitor status hemodinamik,
pasien neurologis dan tanda vital
mengatakan Setelah dilakukan tindakan  Monitor status cairan, masukan
pusing dan lemas, perawatan selama 2X 24 jam, dan keluaran yang sesuai
pucat + pasien mengalami keseimbangan Monitor lab Hb dan Hmt
termoregulasi dengan kriteria hasil : • Cek capilery refill
DO:  Suhu tubuh dalam rentang • Catat warna kulit dan temperatur
TD :110/70 mmHg normal 36 C – 37,5 C  cek nadi perifer
Nadi : 82 x/menit  Tekanan darah dan Nadi dalam • Monitor sianosis perifer
Suhu : 381 0C rentang normal • Monitor suhu, warna dan
Anemis +  Tidak ada perubahan warna kelembaban kulit
CRT < 2 DETIK kulit  Monitor tekanan darah, nadi,
GCS E4V5M6  Tidak ada anemis suhu dan RR
Akral hangat  Tidak ada penurunan tingkat • Catat adanya fluktuasi tekanan
Hasil Lab kesadaran darahr
HGB 8.3  CRT < 2 detik  Kolaborasi:
RBC 3.53  Hasil hematologi lab  Berikan terapi medis sesuai advis
HCT 25.3 menunjukkan hasil normal dokter
WBC 10.76
PLT 466

DS : Nyeri kronis  Kaji skala nyeri (0-10)

Pasien mengeluhkan Tujuan :  Berikan posisi nyaman ketika
nyeri perut, Dalam waktu 3x 24 jam nyeri nyeri muncul
skala nyeri 3 berkurang dengan kriteria hasil:  Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik
 Mengatakan nyeri berkurang nafas dalam) ketika nyeri muncul
DO: atau hilang, sakal nyeri 0  kaji tanda-tanda vital
GCS E1VxM5  Menunjukkan tindakan santai,  Bantu pasien mengidentifikasi
TD :110/70 mmHg mampu berpartisipasi dalam tingkat kenyamanan yang efektif,
Nadi : 82 x/menit aktivitas/istirahat dengan seperti memperhatikan lokasi/
Suhu : 381 0C cepat. intensitas nyeri (0-10), relaksasi,
Wajah kesakitan  Menunujukan penggunaan atau kompres hangat dingin
keterampilan relaksasi dan disekitar nyeri
aktivitas terapeutik sesuai  Bantu pasien untuk fokus pada
indikasi untuk situasi individual. aktifitas, bukan pada nyeri dan
 TTV dalam batas normal. rasa tidak nyaman dengan
pengalihan melalui menonton TV
yang ada diruangan, berinteraksi
dengan orang disekitarnya
 Kolaborasi pemberian analgesik
Ds: Ansietas  tenangkan klien
 pasien mengatakan  Berusaha memahami keadaan
datang ke RS akan Dalam waktu 1x 24 jam nyeri klien
kemoterapi berkurang dengan kriteria hasil:  Berikan informasi tentang
 Pasien  Mengekspresikan perasaan dan diagnosa prognosis dan tindakan
menyanyakan kapan kebebasan emosional  Kaji tingkat kecemasan dan
akan di kemoterapi  Menunjukkan strategi reaksi fisik pada tingkat
d ruangan penurunan stress kecemasan.
 Menggunakan teknik relaksasi  Gunakan pendekatan dan
DO: untuk menurunkan kecemasan sentuhan
TD :110/70 mmHg  Melaporkan penurunan durasi  Bantu pasien untuk
Nadi : 82 x/menit dan episode cemas mengidentifikasi situasi yang
Suhu : 381 0C menciptakan cemas
Akral hangat  Dukung penggunaan mekanisme
GCS E1VxM5 defensive dengan cara yang
tepat
 Tentukan kemampuan klien
untuk mengambil keputusan
 Intruksikan kemampuan klien
untuk menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan pengobatan untuk
menurunkan cemas dengan cara
yang tepat
 Dukung keterlibatan keluarga
dengan cara yang tepat

2. Implementasi Keperawatn dan Evaluasi (Catatan perkembangan)

2.1 Hipertermia
Tanggal/jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
20 -05 - 2019 S : klien mengatakan pusing sudah
09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien berkurang, nyeri perut berkurang
(TD, nadi, suhu, RR) badan masih agak lemas
09.15  Menganjurkan untuk pasien banyak O:
istirahat dan banyak minum - Suhu 371 0C
09.30  Menganjurkan untuk kompres untuk - TD 120/70mmHg
mengurangi hipertermia - N 98 x/menit
  Berkolaborasi dengan tim medis dalam - RR 16-20x/menit
11.00 – pemberian A: Hipertermia tertatasi sebagian
11.15 - Injeksi metamizole 3 x 1 amp IV P : Lanjutkan intervensi
- Infus Tutofusin ops 1000cc/24
jam
- Paracetamol 3x500mg PO
- Cek lab DL

21-05-2019 S : klien mengatakan sudah tidak

09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien pusing, agak lemas
(TD, nadi, suhu, RR) O:
09.15  Menganjurkan untuk pasien banyak - Suhu 367 0C
istirahat dan banyak minum - TD 140/90mmHg
09.30  Menganjurkan untuk kompres bila - N 96 x/menit
panas - RR 16-20x/menit
 Berkolaborasi dengan tim medis dalam A: Hipertermia tertatasi
pemberian P : hentikan intervensi
- Injeksi metamizole 3 x 1 amp IV
- Infus Tutofusin ops 1000cc/24
jam
- Paracetamol 3x500mg PO

2.2 Inefektif perfusi jaringan perifer

Tanggal/jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
21 -05 - 2019 S : klien mengatakan pusing dan
09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien lemas sudah berkurang
(TD, nadi, suhu, RR) O:
09.15  Mengkaji keluhan dan skala nyeri - Suhu 367 0C
 Memberi posisi yan nyaman dan - TD 140/90mmHg
Menganjurkan untuk pasien banyak - N 986 x/menit
istirahat - RR 16-20x/menit
 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi : A:
nafas dalam untuk mengurangi nyeri inefektif perfusi jaringan perifer
 Berkolaborasi dengan tim medis dalam teratasi sebagian
pemberian
09.30 - Injeksi metamizole 3 x 1 amp IV P : Lanjutkan intervensi
- Infus Tutofusin ops 1000cc/24
jam
- Paracetamol 3x500mg PO
- Tranfusi darah 2 kolf/ hari: jalan
kolf 1 jam 12.30, nomor kantong
12.30 darah 190529941
reaksi (-)

22 -05 - 2019 S : klien mengatakan pusing dan

06.30  Tranfusi darah 2 kolf/ hari: kolf ke 2 lemas sudah berkurang
selesai jam 06.30, nomor kantong O:
darah 190522571 reaksi (-) - Suhu 362 0C
09.15  Memonitor tanda-tanda vital pasien - TD 160/100mmHg
(TD, nadi, suhu, RR) - N 89 x/menit
 Menganjurkan untuk pasien banyak - RR 16-20x/menit
istirahat - Anemis +
 Menganjurkan untuk makan sedikit - CRT < 2 DETIK
namun sering - GCS E4V5M6
09.30 - Akral hangat
 Berkolaborasi dengan tim medis dalam
- Hasil lab 22-05-2019
pemberian
HGB 11.1
- Injeksi metamizole 3 x 1 amp IV
RBC 4.48
- Infus Tutofusin ops 1000cc/24
HCT32.6
jam
WBC 9.70
- Paracetamol 3x500mg PO
12.00 PLT 486
 Mengecek lab post tranfusi
A:
inefektif perfusi jaringan perifer
teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

2.3 Nyeri
Tanggal/jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
21 -05 - 2019 S : klien mengatakan nyeri prut
09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien sudah agak berkurang, kadang
(TD, nadi, suhu, RR) hilang timbul
09.15  Menganjurkan untuk pasien banyak O:
istirahat - Suhu 367 0C
 Memberikan posisi yang nyaman, - TD 140/90mmHg
mobilisasi kanan kiri, duduk - N 96 x/menit
09.30  Berkolaborasi dengan tim medis dalam - RR 16-20x/menit
pemberian A:
- Injeksi metamizole 3 x 1 amp IV inefektif perfusi jaringan perifer
- Infus Tutofusin ops 1000cc/24 teratasi sebagian
jam
- Paracetamol 3x500mg PO P : Lanjutkan intervensi
12.30  Mengajarkan ternik distraksi relaksasi:
nafas dalam

22 -05 - 2019 S : klien mengatakan nyeri prut

09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien sudah agak berkurang, kadang
(TD, nadi, suhu, RR) hilang timbul
09.15  Menganjurkan untuk pasien banyak O:
istirahat - Suhu 367 0C
 Memberikan posisi yang nyaman: - TD 140/90mmHg
mobilisasi kanan kiri, duduk - N 96 x/menit
09.30  Berkolaborasi dengan tim medis dalam - RR 16-20x/menit
pemberian A:
- Injeksi metamizole 3 x 1 amp IV inefektif perfusi jaringan perifer
- Infus Tutofusin ops 1000cc/24 teratasi sebagian
jam
- Paracetamol 3x500mg PO P : Lanjutkan intervensi
 Mengajarkan ternik distraksi relaksasi:
12.30 nafas dalam

2.4 Ansietas
Tanggal/jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
 22 -05 - 2019 S:
09.00  Memonitor tanda-tanda vital pasien klien mengatakan memahami
(TD, nadi, suhu, RR) kondisi,
10.00  memberikan informasi tentang diagnosa Klien berharap dapat segera
prognosis dan tindakan dilakukan kemoterapi
 Menganjurkan untuk pasien banyak O:
istirahat dan bersabar - Suhu 37 0C
 Memberikan posisi yang nyaman, - TD 130/80mmHg
 Mengajarkan ternik distraksi relaksasi: - N 96 x/menit
nafas dalam - RR 16-20x/menit
A: ansietas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Surabaya, 31 Mei 2019

Pembimbing Ruangan Hormat Saya,

EVI TRI WAHYUNINGSIH, S.Kep, Ns, M.Kes ELYZA RAHMA SARI ABDILLAH, S.Kep, Ns
NIP. 197006221993032005 NIP. 199009032019032011