DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS SUKANEGARA
Jl. Cipamingkis Kp. Dayeuh RT.01/ 04, Ds. Sukanegara, Jonggol - Bogor

FORM IKL
DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

Pada hari ini ......... tanggal ..... bulan .................... tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
pukul ...... WIB, di Desa ......................... yang termasuk dalam wilayah kerja Puskesmas
Sukanegara. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Nama Instansi Jabatan

1. Risma Aprillia, S.KM Puskesmas Sukanegara Petugas Kesehatan Lingkungan
2.

Telah melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) terhadap :

Nama Depot Air Minum
Alamat

Map (La/Lo)
Nama Pemilik
No. Telpon

Pengawasan dan pemantauan tersebut dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan

Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Tempat Pengelolaan Pangan.

N BOBO TAND
VARIABEL / KOMPONEN NILAI
o T A
A Tempat      
Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit 2 0,1  
Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah
2 0,1  
pemeliharannya
Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,
tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan 2 0,1  
cukup landai
Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak
retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta 2 0,1  
warna yang terang dan cerah
pintu, atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah
dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata dan 2 0,1  
berwarna terang, serta mempunyai ketinggian cukup
Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan,
pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu 2 0,1  
pengunjung/konsumen
Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan
2 0,1  
dan tersebar secara merata
Ventilasi menjamin peredaran/pertukaran udara dengan baik 2 0,1  
Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan
2 0,1  
dalam melakukan pekerjaan/aktifitas
Memiliki akses kamar mandi dan jamban 2 0,1  
Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar
2 0,1  
dan tertutup
 Terdapat tempat sampah yang tertutup 2 0,1  
Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air mengalir dan
2 0,1  
sabun
Bebas dari tikus, lalat dan kecoak 2 0,1  
B Peralatan      
Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan 3 0,1  
Mikrofilter dan peralatan disinfeksi masih dalam masa
3 0,1  
pakai/tidak kadaluarsa
Tandon air baku harus tertutup dan terlindungi 2 0,1  
Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan 2 0,1  
Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung
diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada 2 0,1  
DAM lebih dari 1x24 jam
Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara
3 0,1  
berkala mengganti tabung macro filter
Terdapat lebih dari satu micro filter dengan ukuran berjenjang 3 0,1  
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan/atau
ozonisasi dan/atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi 5 0,1  
dan digunakan secara benar
Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon) 2 0,1  
Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 2 0,1  
Tersedia tutup botol baru yang bersih 2 0,1  
C Penjamah      
Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 0,1  
Tidak menjadi pembawa kuman penyakit 3 0,1  
Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen 2 0,1  
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap
2 0,1  
melayani konsumen
Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapih 2 0,1  
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1
3 0,1  
(satu) kali dalam setahun
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah
3 0,1  
mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum
Air Baku dan Air Minum      
Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan
5 0,1  
kimia standar
Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku 2 0,1  
Kendaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat
3 0,1  
melepaskan zat-zat beracun kedalam air/harus tara pangan
Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air 2 0,1  
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air
3 0,1  
minum dan selama perjalanan dilakukan disinfeksi
Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan
fisik, mikrobiologi dan kimia standar yang sesuai dengan 10 0,1  
standar baku mutu atau persyaratan kualitas air minum
TEMUAN

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
SARAN TINDAK LANJUT

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Demikian Inspeksi Depot Air Minum Isi Ulang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksi
kan oleh yang bertanda tangan dibawah ini.

Jonggol, 2021

PIHAK PUSKESMAS SUKANEGARA PIHAK DAMIU

Nama : Nama :

Ttd : Ttd :