BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: CON ÔNG PHÙNG VĂN ĐIỀN Tuổi: 5 ngày (vào viện
lúc 1 ngày tuổi) Giới: Nam
2. Địa chỉ: Số 79, ấp Mang Cá, Xã Đại Thành, Thành phố Ngã Bảy, Hậu
Giang.
3. Họ tên cha: Phùng Văn Điền
Trình độ học vấn: 12/12 Nghề nghiệp: Công nhân
4. Họ tên mẹ: Võ Thị Sên
Trình độ học vấn: 12/12 Nghề nghiệp: Công nhân
5. Ngày giờ vào viện: 16 giờ 47 phút, ngày 01/05/2021
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Vàng da đến đùi giờ thứ 21 sau sinh
2. Bệnh sử:
Bé sơ sinh 38 2/7 tuần, sanh mổ chủ động theo yêu cầu, cân nặng 3100 gram.
Sau sinh bé khóc ngay, thở đều, đến giờ thứ 21 sau sinh bé xuất hiện vàng da
đến đùi, được xử trí : Chiếu đèn vàng da liên tục (3 đèn)
Dịch truyền Glucose 10% 45ml + Calciglubionat 10% 2ml
(TTM) 7,5ml/h.
sau 4h điều trị tích cực, triệu chứng và xét nghiệm không cải thiện nên được
chuyển tới BV Nhi đồng Cần Thơ với chẩn đoán Vàng da sơ sinh do bất đồng
nhóm máu mẹ con Rhesus.
* Kết quả xét nghiệm: Bilirubin TP ( 8h 01/05/2021): 15,7 mg%, Bilirubin TP
(15h 01/05/2021): 16,4 mg%, BC 16000/mm3, HC 2900/mm3, Hb 10,8 g/dL,
Hct 31,1%, Coombs Test (++), Nhóm máu B+.
● Tình trạng lúc nhập viện 17h30 01/05/2021
- Bé tỉnh
- Môi hồng / Khí trời
- Chi ấm
- Mạch rõ
- Tim đều
- Phổi thông khí đều
- Bụng mềm
- Vàng da đến cẳng tay cẳng chân
- Thóp phẳng
- DHST: Mạch: 160 l/p Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 43 l/p Cân nặng: 3,1kg
=> Được xử trí: Băng mắt chiếu đèn vàng da liên tục 24/24
Cefotaxime 1g 0,15g x2 (TMC)
Ampicillin 1g 0,15g x2 (TMC)
 Vitamin K 1mg (TB)
Dịch pha: Glucose 10% 75ml
Glucose 30% 5ml
Calciglubionat 10ml
TC: 90ml (TTM) 7,5ml/h
Đặt sonde dạ dày tháo dịch.
● Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày Diễn tiến Xử trí

01/05/2021 Bé nằm yên, môi hồng, chi ấm, Đăng kí máu 480ml (240ml hồng cầu lắng
19h30 mạch rõ O- và 240ml huyết tương AB+)
Vàng da toàn thân Chuẩn bị thay máu, đặt catheter TMR, thử
Tim đều, phổi trong, bụng mềm. phản ứng thuận hợp trước truyền.
Kết quả CLS:
Bilirubin TP: 18,94 mg%.
Bilirubin TT: 1.43 mg%
Nghiệm pháp Coombs (++++)
Hb: 10,8g/dl
LDH: 701,1 U/L
Hct: 37,3%
Mẹ: O-

0h15 -Tiến hành đặt catherter tĩnh mạch rốn vô

9cm
- Tiến hành thay máu 48 chu kì mỗi chu kì
10ml (HCL O- + huyết tương AB+)
- Calci glubionat 10% 6ml + Glucose 5%
6ml TTM/BTTĐ 48ml/h (lúc thay máu 24
chu kì)

02/05/2021 Bé nằm yên -Kết thúc thay máu, rút catheter TMR
02h00 SpO2 99% - Calci gluconate 6ml pha Glucose 5% đủ
Chi ấm, mạch rõ 12ml.
Vàng da TTM/BTĐ 48ml/h 1 cử
Tim đều Tiếp tục chiếu đèn
Phổi trong Xét nghiệm: Bilirubin TP, TT, aPTT, PT,
Bụng mềm Fibrinogen

7h Bé nằm yên Băng mắt chiếu đèn vàng da 24/24

Môi hồng, thở đều, mạch rõ, Nuôi ăn tĩnh mạch:
vàng da Glucose 10% 177ml
Tim đều, phổi trong, bụng mềm Glucose 30%. 21ml
Vaminolact sol. 25ml
Sodium chloride. 5ml
 Calci glubionat 10ml
Kali cloride. 2m
TC: 240ml
TTM/BTTĐ: 10ml/h
Cefotaxime 1g 0,15g x2 (TMC)
Ampicillin 1g 0,15g x3 (TMC)
Tháo dịch dạ dày

03/05/2021 Bé nằm yên Tiếp tục chiếu đèn

7h00 Môi hồng Nuôi ăn tĩnh mạch:
Thở đều Glucose 10% 153ml
Mạch rõ Glucose 30%. 50ml
Vàng da Vaminolact sol. 89ml
Tim đều Sodium chloride. 5ml
Phổi trong Calci glubionat 10ml
Kali cloride. 2m
TC: 300ml
TTM/BTTĐ: 12,5ml/h
Tiếp tục kháng sinh
Tháo dịch dạ dày

04/05/2021 Bé nằm yên Tiếp tục chiếu đèn

7h00 Môi hồng Nuôi ăn tĩnh mạch:
Thở đều Glucose 10% 156ml
Mạch rõ Glucose 30%. 60ml
Vàng da Vaminolact sol. 103ml
Tim đều Sodium chloride. 5ml
Phổi trong Calci glubionat 10ml
Dịch dạ dày trong Kali cloride. 2m
TC: 336ml
TTM/BTTĐ: 14ml/h
Tiếp tục kháng sinh
Cho ăn sữa qua sonde dạ dày 3mlx 8 cử

● Tình trạng hiện tại: bé 5 ngày tuổi

Bé nằm yên, môi hồng / khí trời,
Dịch dạ dày trong, chưa đi tiêu thêm, không vàng da
3. Tiền sử
3.1 Bản thân
a. Sản khoa
- Trước sinh:
 PARA 2001 Bé đầu sinh đủ tháng mất sau sinh 5 ngày do bất đồng nhóm máu
Rh
+ Phát hiện có thai lúc 6 tuần, làm việc nhẹ, có chế độ nghỉ ngơi và chăm
sóc thường xuyên ở bệnh viện
+ Ăn uống đầy đủ, thức ăn giàu sắt, calci, có bổ sung sắt, acid folic, calci
theo hướng dẫn của bác sĩ
+ Mẹ nhóm máu O-,
+ Mẹ tăng cân 12kg trong suốt thai kì
+ Không hút thuốc, uống rượu, cà phê
+ Mẹ không có huyết trắng hôi, không tiểu gắt buốt, không sốt trong vòng
7 ngày trước sanh
+ Tiêm ngừa 1 mũi uốn ván
- Trong lúc sinh:
+ Mẹ sinh mổ bé lúc 38 tuần 2 ngày, mổ lấy thai chủ động theo yêu cầu.
+ Trước đó mẹ chưa vỡ ối, không sốt trước sinh, GBS (-)
+ Sau sinh bé khóc ngay, cân nặng 3,1kg
- Sau khi sinh:
+ Mẹ không sốt 24h sau sinh
+ Sau sinh nằm tại khoa Sơ sinh bệnh viện Phương Châu 30 giờ
b. Bệnh tật
- Vàng da sau sinh từ giờ thứ 21
- Không ghi nhận dị tật bẩm sinh
3.2 Gia đình: có bé trước vàng da ngay sau sinh do bất đồng nhóm máu
4. Khám lâm sàng lúc 14h 04/05/2021 (ngày 4 của bệnh)
6.1. Tổng trạng
Bé tỉnh nằm yên
Môi hồng, chi ấm
Hết vàng da
Rốn khô, kết mạc mắt không đỏ.
Lông tóc ít, móng tay, móng chân mọc trùm qua đầu ngón
Sinh hiệu: Mạch 140 l/p Nhiệt độ: 37,2 C Nhịp thở: 42l/p, đều
Chỉ số dinh dưỡng:
+ CN: 3000 gr, -2SD<CN/T< +2 SD → Bình thường theo WHO
+ CC: 53 cm, -2SD<CN/T<+2SD → Bình thường theo WHO
+ CN/CC: -2SD<CN/T<+2SD → Bình thường theo WHO
+ Vòng đầu: 36 cm → Bình thường theo WHO
6.2.Khám đầu mặt cổ
Đầu tròn, thóp trước hình thoi, phẳng, đường kính # 2x2cm, thóp sau hình tam giác,
phẳng, đường kính # 1cm, đường khớp rộng.
Không bướu máu, không bướu huyết thanh
Tai cân đối, vành tai rõ hình dạng, bật lại tốt
Mặt cân đối, không dị dạng vùng mặt, không phập phồng cánh mũi
Cổ không vẹo, không có khối u ở cơ ức đòn chũm
6.3. Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co lõm hõm ức, không co kéo cơ liên
sườn, không co lõm ngực
Quầng vú nhỏ, đường kính # 5mm
Phổi không ran
Tim đều, tần số 140l/p, không âm thổi bệnh lý
6.4.Khám bụng
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng
Rốn đã rụng, không rỉ dịch, không hôi.
Bụng mềm, gan lách sờ không to.
6.5.Cơ quan sinh dục ngoài
Hai tinh hoàn xuống đủ, da bìu sậm, nhiều nếp nhăn
6.6. Tứ chi
Cân đối, đều 2 bên
2 chi trên và dưới cùng co, cử động tốt, không dị tật
Nếp chỉ ngang lòng bàn chân chiếm 2/3 trước
6.7.Khám thần kinh
Tư thế: bé nằm ngửa, 2 chi trên/ dưới cùng co
Cường cơ:
+ Dấu khăn quàng vai: khuỷu tay không qua đường giữa
Phản xạ:
+ Bú nuốt đồng bộ
+ Phản xạ 4 điểm: trên, dưới, 2 bên
+ Phản xạ nắm: bé nắm lại tay khi sờ vào lòng bàn tay
+ Phản xạ duỗi chéo: đủ 3 thì co duỗi áp dang
+ Phản xạ tự động bước và phản xạ Moro: không thực hiện
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 5 ngày tuổi, vào viện lúc 1 ngày tuổi vì lý do vàng da. Qua hỏi bệnh
sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng vàng da: vàng da xuất hiện giờ thứ 21 sau sinh, vàng da đến vùng 5
theo Kramer.
- Nước tiểu trong, phân vàng sệt, gan lách không to.
- Bé sinh mổ, đủ tháng 38 tuần 2/7, CNLS 3100g, sau sinh khóc ngay, không
tím, không sốt.
- Có mẹ nhóm máu O-
- Tiền sử: Thai kì đầu của mẹ bé có 1 bé mất do bất đồng nhóm máu Rh.
6. Chẩn đoán sơ bộ
Vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp độ 5 theo Kramer nghĩ do bất đồng nhóm
máu Rh chưa ghi nhận biến chứng Vàng da nhân.
7. Biện luận
Nghĩ vàng da tăng bilirubin gián tiếp do bé có hội chứng vàng da, tiêu phân vàng, tiểu
vàng trong.
Vùng 5 theo Kramer vì vàng da toàn thân đến lòng bàn tay bàn chân (Bilirubin TP ước
đoán >15mg%)
Nghĩ do bất đồng nhóm máu Rh vì vàng da xuất hiện sớm 21h sau sinh, mẹ có nhóm
máu O- và bé có nhóm máu B+ nên trên trường hợp này có thể vừa bất đồng nhóm
máu ABO và Rh.
8. Đề nghị cân lâm sàng:
Bilirubin TT, TP
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Phết máu ngoại biên
Test Coomb’s
Albumin máu
Điện giải đồ: Na, K, Cl-
Kết quả CLS
1. Công thức máu
18h38 - 01/05 02h09 - 02/05 10h08 - 02/05

Số lượng HC 3,17 x 10^12/L 3,28 3,27

Hb 108g/l 98 97

Hct 0,373 0,310 0,305

MCV 117,8fl 94,4 93,4

MCH 34pg 30,0 29,8

MCHC 289 g/l 318 319

Tiểu cầu 300 x 10^9/l 111 108

Bạch cầu 14,85G/l 2,7 8,46

%Eosinophil 2,4 2,4 1,8

%Neutrophil 68,3 47,9 78,1

%Lymphocyte 22,2 44 11,6

2. Hóa sinh máu

 01/05 02h02 - 02/05/201 04/05
(ngay sau thay máu)

Ure 5,8 mmol/L

Creatinin 96,6 micromol/L

Bilirubin TP 312,9 micromol/L 140,7 183,7

Bilirubin GT 23,6 micromol/L 15,7 24,3

Na+ 133,1 mmol/L 133,4

K+ 3,73 mmol/L 3,71

Cl- 98,5 mmol/L 98,5

Calci ion hoá 1,17 mmol/L 0,94

3. Đông cầm máu: 01h52, ngày 02/05/2021
PT: 12,5s
aPTT: 30,6s
INR: 1,18
TT: 19,6s
Fibrinogen: 1,92g/L
9. Chẩn đoán sau cùng
Vàng da sơ sinh tăng Bilirubin gián tiếp độ 5 theo Kramer do bất đồng nhóm máu Rh
chưa ghi nhận biến chứng Vàng da nhân.
10. Điều trị (hiện tại)
a. Hướng điều trị
- Ánh sáng liệu pháp
- Dinh dưỡng
- Theo dõi
b. Điều trị cụ thể
- Chiếu đèn liên tục chỉ ngưng khi cho bú mẹ, băng mắt và bộ phận sinh dục, bộc
lộ tối đa bé, xoay trở bé mỗi 2h. Bước sóng 400-500m, ánh sáng xanh cường
độ >5μW/cm2/nm, khoảng cách 30-40cm.
- Cho uống sữa mẹ 8-10 cử/ngày cách nhau 3-4 tiếng, mỗi cử khoảng 30ml.
- Theo dõi: DHST (mạch, nhịp thở, nhiệt độ) mỗi 4h
Vàng da và dấu hiệu thần kinh mỗi 8-12h
Cân nặng và lượng nước xuất nhập mỗi ngày.
11. Tiên lượng
Gần: Trung bình, hiện tại khám bé đã hết vàng da và không có nguy cơ vàng da nhân.
Hiện tại không thấy dấu hiệu nhiễm trùng hay rối loạn tri giác.
Xa: Trung bình, hiện tại bé hết vàng da nhưng vẫn cần theo dõi và đánh giá thêm.
12. Dự phòng
- Tư vấn cho người nhà biết nguy cơ của những lần mang thai sau.
- Tư vấn cho người nhà theo dõi tiếp tình trạng da niêm, giải thích tình trạng của
bé.
- Hướng dẫn bà mẹ tiêm ngừa cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng
quốc gia.
- Lập kế hoạch theo dõi sự phát triển tinh thần, tâm thần, vận động của bé.