07

20

Svår sepsis utvecklas tidigt, vanligen inom 24 timmar efter ankomst till sjukhus.

Ju tidigare insatt adekvat antibiotikabehandling under de 6 första timmarna efter

påvisad hypotension, desto lägre mortalitet i samhällsförvärvad septisk chock .
samhällsförvärvad sepsis, svår sepsis

Sjukhusmortaliteten är vid svår sepsis 10-40 %, vid septisk chock 20-60 %.

OBS! Ibland domineras bilden av bara allmänsymtom

Tidigt given adekvat antibiotikabehandling och tidig målstyrd

och septisk chock hos vuxna.

svår sepsis med bestående cirkulationssvikt

Insjuknandet är som regel plötsligt med frossa, feber och

För varje timmas fördröjning ökar mortaliteten med 8 %.

Initial handläggning av

vätskebehandling är avgörande för utgången.

Tidig identifikation är därför av största vikt!

Samråd med närmaste Infektionsjour/bakjour!
trots adekvat vätskebehandling.
organdysfunktion (se tabell sid 2).
allmänsymtom i form av nytillkommen

hypoperfusion (förhöjt laktat) eller

och feber föreligger inte alltid!
Sepsis har många ansikten.

hypotension (BT < 90) eller

• Allmän svaghet (”dåligt AT”)

Svår sepsis är sepsis med

• ”Blivit funnen på golvet”
• Kräkning och eller diarré
• Konfusion/motorisk oro

Septisk chock är
• Andnöd/andfåddhet

• Buksmärta

Empirisk antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis, svår sepsis och septisk chock
Gäller ej patienter med nosokomial infektion eller underliggande immunsuppression.
Modifieras beroende på lokala resistensförhållanden.

Samhällsförvärvad utan kända riskfaktorer. Ge vid misstanke om:

pneumoni UVI meningit mjukdelsinfektion bukfokus oklart fokus
Sepsis bensylpenicillin cefuroxim/ cefotaxim bensylpenicillin alt cefotaxim + metronidazol cefuroxim/cefotaxim
cefotaxim + ampicillin isoxazolylpenicillin Vid misstanke om gallvägsfokus
ge ist. piperacillin-tazobactam
eller imipenem

Svår sepsis/ cefuroxim + makrolid cefotaxim som ovan + klindamycin + aminoglykosid + aminoglykosid
septisk chock + aminoglykosid
vid misst. fasciit/myosit:
imipenem + klindamycin
+ aminoglykosid

OBS: *Aminoglykosid (gentamicin/tobramycin) kan ges som engångsdos 4 - 5 mg/kg till svårt septisk patient. Vid anuri/uremi ges 2 mg/kg.
OBS: MRSA-koloniserad patient med svår sepsis ska även ha täckning med vancomycin eller linezolid eller annat antibiotikum
effektivt mot MRSA enligt resistensmönster.

OBS: ESBL - vid hög förekomst eller misstanke om ESBL-orsakad infektion ges initialt meronem/imipenem, eller enligt känt resistensmönster.

OBS: Neutropen sepsis utan uppenbart fokus ska ha: imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, cefepim eller ceftazidim.

OBS: Finns misstanke om protesinfektion eller septisk artrit ska god Staf. aureustäckning ingå i den empiriska behandlingen.

OBS: Om pat nyligen behandlats med antibiotika bör samma preparat eller preparat ur samma grupp undvikas.
Denna lathund är framtagen av en arbetsgrupp inom Svenska Infektionsläkarföreningen.
Lathunden uppdateras årligen.
Vårdprogrammet om sepsis, en sammanfattning och lathund finns på föreningens hemsida
 INITIAL HANDLÄGGNING AV svår sepsis - en lathund
20
07

Sepsis = Infektion + SIRS Anamnes

Sepsis föreligger när en infektion leder till ett systemiskt
inflammatoriskt svarssyndrom, SIRS. SIRS föreligger
när 2 av följande 4 SIRS-kriterier är uppfyllda:
• Temperatur > 38 eller < 360 C
• Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO2 < 4 kPa
• Takykardi > 90/min
• LPK > 12 eller < 4 x 109/l
Hur började detta? Sepsis är ofta ett plötsligt insjuknande
med frossa, feber och allmänsymtom. Felbedöms inte sällan
som ”influensa”, ”gastroenterit”, ”hjärtsvikt”, ”lungemboli”.
Lab vid sepsis och svår sepsis
• CRP: Stiger först 6 - 8 timmar efter insjuknandet
och når max efter c:a 24 - 48 timmar.
• LPK-förhöjning är en tidigare indikator men ses inte alltid.
• Laktat. Förhöjt värde är alltid ett allvarligt tecken!

Svår sepsis = sepsis + hypotension,
hypoperfusion eller organdysfunktion
Respiratorisk dysfunktion är det tidigaste och vanligaste
tecknet på svår sepsis.
CNS-påverkan är också ett tidigt och allvarligt tecken.
Kriterierna för svår sepsis utgår från normal organfunktion.
Förändringarna skall vara orsakade av sepsis och inte av
underliggande sjukdom.
Kriterier för svår sepsis, ett urval:
• Hypotension BT < 90 (MAP < 70) mm Hg
• Hypoperfusion Laktat > 1 mmol/l över övre normalgränsen
eller BE < -5 mmol/l
• Respiration PaO2 < 7,0 kPa vid luftandning (sat < 87 %)
PaO2 < 5,6 kPa vid pneumoni (sat < 78 %)
• CNS Konfusion eller sänkt medvetandegrad
• Koagulation TPK < 100, PK/ INR > 1,5 eller APTT > 60
• Njurfunktion Urinproduktion < 0,5 ml/kg/tim

Statusfynd/symtom: Varningstecken Allvarligt tecken Mycket allvarligt

• Sjunkande blodtryck. Systoliskt BT < 100 Systoliskt BT < 90 SBT < 90 trots vätska
• Ökande andningsfrekvens. AF > 20/min AF > 25/min AF > 30/min
• Sjunkande saturation. Sat < 95 % Sat < 90 % Sat < 87 %
• CNS-påverkan. Desorientering Motorisk oro Sänkt medvetande
• Takykardi > 90/min > 110/min > 130/min
• Minskande urinproduktion. < 0,5 ml/kg/tim
• Feber är kardinalsymtomet men föreligger inte alltid.
• Kräkning och eller diarré är vanligt vid svår sepsis. Enkel minnesregel:
• Buksmärta är vanligt vid fulminant sepsis. Kan vara det patienten söker för. BAS 90-30-90.
• Meningit? Måste ej vara nackstel. Frikostighet med LP. Vid BT < 90 syst,
• Hudutslag: Smärtsam rodnad och chock, BT < 90; nekrotiserande fasciit. IVA-fall! Andningsfrekvens > 30,
Petechier: Meningokocksepsis. Som regel IVA-fall. eller Saturation < 90 %,
Homogen rodnad: Utbredd - erysipelas. Begränsad - cellulit av staf aureus, m fl. tänk ”Sepsis?”

Åtgärder: Bör ha utförts inom 60 minuter. ”Time is organ”

Syrgas: Syrgas 2 - 3 liter på grimma, 5 - 15 liter på mask.
Vätska: Vid BT < 90 eller förhöjt laktat ges bolusdos Ringer Acetat 1000 ml inom 30 min x 1 - 3. Sätt 2 i.v. nålar!
Alla med misstänkt svår sepsis behöver vätska. Ge Ringer-Acetat 1000ml/1 - 4 tim x 1 - 3 efter behov.
Odlingar: Blod x 2, urin, (NP, sputum, svalg, sår, ledvätska, liquor, pleuravätska, ascites......)
KAD: Sätt KAD tidigt. Möjliggör snabb urinodling och övervakning av njurfunktionen.
Antibiotika: Se sidan 4! Vid oklart fokus, ge cefuroxim/cefotaxim + aminoglykosid* 4 - 5 mg/kg i. v. snarast efter odlingar.
Rutinprover: Blod-, el-, leverstatus, CRP, PK/INR, APTT, u-sticka, b-glukos. Arteriell blodgas + laktat. Ev. hjärtenzymer.
Ekg: Vid feber + bröstsmärta/buksmärta/kräkning. Infarkt kan förekomma vid sepsis.

Övervakning: Följ vitalparametrar frekvent i det initiala skedet och se till att behandlingsmålen nedan uppnås.
Kontrollera labprover inkl. blodgas + laktat efter 3 - 6 tim. och därefter vid behov.
Leta fokus! Source control: Sök och dränera infektionsfokus när så är möjligt, såsom septisk arthrit, abscess, empyem.

Behandlingsmål efter åtgärder enligt ovan Kontakta IVA-läkare för samråd om

Inom 1 timma Systoliskt BT > 90 Bestående systoliskt BT < 90 trots vätska enligt ovan.
Saturation > 93% Saturation < 90 % trots syrgas.
Inom 6 timmar Laktat sjunkande Laktat är förhöjt eller stigande.
Diures > 200 ml Diures < 200 ml efter 6 timmar.
Inom 24 timmar Andningsfrekvens < 20/min Bestående andningsfrekvens > 30/min trots syrgas.

”THE GOLDEN HOURS”

Adekvat behandling inom de första 6 timmarna minskar såväl mortalitet som morbiditet!