SUKET Isolasi

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DEPOK 3
Kompleks Kolombo 50A, Catur Tunggal, Depok, Sleman, Yogyakarta
Kode Pos : 55281 Telp. : (0274) 512595 surat elektronik : puskesmasdepok3@gmail.com
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : drg. MA. Kristi Rutyadi
NIP : 19611112 199303 1 003
Pangkat,Gol : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Nanda Brilianto

Tanggal lahir : 09 September 1997
Alamat : Clincing, 002/006, Krandegan, Banjernegara, Jawa Tengah
Yang bersangkutan melakukan Swab PCR pada tanggal 29 Juni 2021 dan dinyatakan POSITIF
Covid-19, sehingga yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari sampai
dengan 12 Juli 2021.
Penatalaksanaan di rumah yaitu agar menggunakan masker, selalu melakukan cuci tangan dengan
sabun, disediakan ruang dan kamar mandi terpisah, Jika ada keluhan segera periksa ke pelayanan
kesehatan terdekat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya
Sleman, 1 Juli 2021

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Depok III
drg. M.A Kristi Rutyadi

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Yulius Tri Pamungkas

Tanggal lahir : 4 Juli 1991
Alamat : Jl. Candi Penataran Utara I RT 1 RW 12 Kalipancur, Ngaliyan,
Semarang
Yang bersangkutan merupakan pasien kontak erat kasus konfirmasi dan melakukan Swab PCR pada
tanggal 28 Juni 2021 sehingga yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri sampai
tanggal 3 Juli 2021 atau sampai dengan hasil PCR keluar
kesehatan terdekat.
mestinya
Sleman, 1 Juli 2021

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Rahmadani Ilham

Tanggal lahir : 21 Januari 1997
Alamat : Pandega Asri IV Blok D No. 8 Caturtunggal, Depok, Sleman
Yang bersangkutan merupakan pasien kontak erat kasus konfirmasi sehingga yang bersangkutan
agar melaksanakan isolasi mandiri sampai tanggal 9 Juli 2021
kesehatan terdekat.
mestinya
Sleman, 28 Juni 2021

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Yosua Teguh Waskito

Tanggal lahir : 0228 Mei 1996
Alamat : Jl. Waringin Seturan
Yang bersangkutan melakukan Swab Antigen pada tanggal 20 Juni 2021 dan dinyatakan POSITIF
Covid-19, sehingga yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari sampai
dengan 3 Juli 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya
Sleman, 1 Juli 2021

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Novita Indriyani

Tanggal lahir : 25 November 1984
Alamat : Jl. Tunggorono No.2, Pringgondani, Caturtunggal, Depok
Yang bersangkutan melakukan Swab PCR pada tanggal 24 Juni 2021, sehingga yang bersangkutan
agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari sampai dengan 7 Juli 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : RAHMAT AGUNG

Tanggal lahir : 08-03-1993
Alamat : GG. BUNTU II NO.1 MRICAN 006/003 CATURTUNGGAL
Yang bersangkutan melakukan Swab PCR pada tanggal 24 Juni 2021, sehingga yang bersangkutan
agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari sampai dengan 7 Juli 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Dedi Cahyono Putro

Tanggal lahir : 20 April 1993
Alamat : Kocoran CT III/7C Jakal KM 4.5 RT 5 RW 3 Caturtunggal Depok
Sleman
Yang bersangkutan melakukan Swab PCR pada tanggal 21 Juni 2021 dan dinyatakan POSITIF,
sehingga yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi selama 14 hari sampai dengan 5 Juli 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA :
Nama : DANIEL C
Alamat : BLIMBINGSARI CT IV/100B CT DEPOK SLEMAN
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 22 JUNI 2021
dengan hasil Positif, yang bersangkutan melaksanakan perawatan dan isolasi Mandiri di rumah
selama 14 hari terhitung mulai tanggal 22 Juni 2021 sampai dengan 5 Juni 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA :
Nama : YOHANES DWIYANTO

Alamat : JL.ACASIA NO.4 PERUM APH SETURAN BARU, 14/4
CATURTUNGGAL
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 22 Juni 2021
dengan hasil Positif, yangt bersangkutan melaksanakan perawatan dan isolasi di rumah terhitung
mulai tanggal 22 April 2021 sampai dengan 5 Juli 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya.

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : NAOMI NENY SENDANG S

CATURTUNGGAL
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 22 Juni 2021
dengan hasil Positif, yang bersangkutan melaksanakan isolasi di rumah terhitung mulai tanggal 22
Juni 2021 sampai dengan 5 Juli 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya
Sleman, 26 April 2021

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : GRAFRIAMY M. 1994

CATURTUNGGAL
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 22 Juni 2021 dengan
hasil Positif, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
mulai tanggal 22 Juni 2021 sampai dengan 5 Juli 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Suprapti
Tanggal lahir : 8 Juni 1984
Alamat : Ngasemrejo 006/002 Ngawu Playen Wonosari / ATT : Jalan Amnarejo
006/002 Ambarukmo Caturtunggal Depok Sleman
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 10 April 2021 dengan
mulai tanggal 10 April 2021 sampai dengan 24 April 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Ahmad Arifin

Tanggal lahir : 7 Oktober 1986
Alamat : Ngasemrejo 006/002 Ngawu Playen Wonosari / ATT : Jalan Amnarejo
006/002 Ambarukmo Caturtunggal Depok Sleman
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
DINAS KESEHATAN
Nama : Iftina Irbatul Ulayya

Alamat : Samirono CT/VI 206-B Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Titi Suyanti

Tanggal lahir : 23 Februari 1970
Alamat : Samirono CT/VI No.206-B RT.010 RW.003 Caturtunggal Depok
Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta
Berdasarkan pemeriksaan swab Antigen di Puskesmas Depok III pada tanggal 8 April 2021 dengan
hasil Negatif tetapi menjadi kontak erat bagi Konfirmasi swab PCR Positif, kepada yang
bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 10 hari hari terhitung mulai tanggal 12 April
2021 sampai dengan 22 April 2021.
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Suprapti
Alamat : Ngasemrejo 09/02 Ngawu Playen Wonosari Gunungkidul / ATT :
Jl. Amnarejo 06/02 Ambarukmo Caturtunggal Depok Sleman
Yang bersangkutan melakukan swab di Puskesmas Depok III pada tanggal 10 April 2021,
sehingga di wajibkan melaksanakan isolasi mandiri dari tanggal 10 April 2021 sampai 17
Februar 2021. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 15 Februari 2021

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
Depok III
drg.M.A Kristi Rutyadi

NIP. 19611112 199303 1 003
SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Surono
Tanggal lahir : 2 Maret 1954
Alamat : Jl. Janti Gg Johar 1 No 32B RT 03 RW 02 Janti Caturtunggal,
Depok, Sleman
Sudah melakukan isolasi selama 14 hari dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Soedibyo Surwondo

Alamat : Gg Meranti No 154 RT 04 RW 02 Janti Caturtunggal,
Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Subardi
Alamat : Gg. Endro No 23 Mrican 013/005 Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Tri Bowo Laksono

Alamat : Gg. Meranti No 133 Janti RT 04 RW 02 Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Aisyah salsabila

Alamat : Gg. Menur CT X/7B Santren RT 18/RW 01 Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Chatarina Setyawati

Alamat : Gg. Menur CT X/7B Santren RT 18/RW 01 Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : MUKIYEM
Alamat : Janti Gg Meranti No 154 RT 004 RW 002 Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widodo
Tanggal lahir : 16 Nopember 1955
Alamat : Karangmalang C8 004/002 Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rustiatin Taruna

Tanggal lahir : Jakarta, 27 Juli 1963
Alamat : Gg. Kruwing No.4 Janti RT 10/05 Caturtunggal, Depok
ATT : Gg. Kruwing No.4 Janti RT 10/05 Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri suprihatin

Tanggal lahir : 27 Agustus 1961
Alamat : Janti gang Johar 1 no 32b RT003/RW002
ATT : Janti gang Johar 1 no 32b RT003/RW002

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Bambang Priyono

Alamat : Jl. Janti gg. Sengon No.4 Janti RT 005/003 Caturtunggal,
Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Diana Osmawati

DINAS KESEHATAN

Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Pitra Raditya Amanda Putri

DINAS KESEHATAN
Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Parahita Maheswari Anindya Putri

Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Tutik Kustinah

Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wagiyem
Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Agustinah Suharni

Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Naufal Fadhilla

Alamat : Jl Pandega Bakti 108 Manggung RT/RW 001/001 Caturtunggal
Depok Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : C. Hariyanti
Alamat : Gg. Pandega Marga II/444 Kumpulsari Manggung RT.015
RW.006 Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN ISOLASI
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Sustiyah
Alamat : Jalan Solo KM.7 Gg.Delima No.12A Ngentak 006/008
Kel.Caturtunggal Kec.Depok Kab.Sleman DIY
Berdasarkan pemeriksaan swab di Puskesmas Depok III, pada tanggal 5 April 2021 dengan
hasil terkonfirmasi positif Covid, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi
mandiri selamat 14 hari terhitung mulai tanggal 5 April 2021 sampai dengan 19 April 2021
Penatalaksanaan di rumah yaitu agar menggunakan masker, selalu melakukan cuci tangan
dengan sabun, disediakan ruang dan kamar mandi terpisah, untu, Jika ada keluhan segera
periksa ke pelayanan kesehatan terdekat
sebagaimana mestinya
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Feta Ade Wardiyan

Alamat : Griya Kratonan 3F Pucangan Kartasura Sukoharjo
ATT : Gg. Pandega Marta II No. 444 Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nasokah
Alamat : Perumahan Yadara I/14 Babarsari RT 21 RW 6 Caturtunggal,
Depok, Sleman.
Sleman, 31 Maret 2021

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Retna Kusabandinah

Depok, Sleman.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Putri Fajriana

Depok, Sleman.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Zulfa Amrina

Depok, Sleman.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Irma Abdi Laende

Alamat : Jl. Garuda Gang Arjuna Dusun Modalan RT 3 No 22
Banguntapan, Bantul

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nurtiyati
Alamat : Perum Cipta Harmoni Town House Kav A Karangwuni RT 01
RW 01, Depok, Sleman, Yogyakarta

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ferry Dwiyanto

Alamat : Jl. Affandi CT X No 23 Deresan Santren 009/003 Caturtunggal

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fadlila Nawra Mustofa

Alamat : Jl. Serayu XI No.82 RT.06 RW.02 Sumampir, Purwokerto Utara
ATT : Jl. Pandega Marta No.40 RT.18 RW.01 Manggung,
Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : A'an Prasetiyo

Alamat : Sidorejo, RT 002 RW 001, Ngarip, Ulubelu, Tanggamus,
Lampung
ATT : Gang Ori 2 No 8b, Papringan, caturtunggal, Depok, Sleman,
Yogyakarta
Pekerjaan : Mahasiswa

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Murtini
Alamat : Jl. Wuluh No. 37 Papringan RT 13 RW 05 Caturtunggal, Depok
Sleman
Pekerjaan : Pedagang

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Muhammad Yogi Alfa Rifqi

Alamat : Babarsari Tambakbayan 7 No.2
Pekerjaan : Pelajar

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muthiah Sa’idah

DINAS KESEHATAN

Alamat : Samirono Baru 51 RT 002 RW 003 Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Diana Dwi Wilanti

DINAS KESEHATAN

Alamat : Jl. Pringgading No 7 Papringan,Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ngadiyono
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Cendrawasih 23 A Demangan Baru, Caturtunggal, Depok,

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ngadiyono
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Cendrawasih 23 A Demangan Baru, Caturtunggal, Depok,

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HENKY YOGA ARI PRATAMA

Alamat : Karanggayam Jl Dumung No 118 RT 06 RW 01 Caturtunggal
DINAS KESEHATAN
Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Hartini Pam

Alamat : Ambarukmo No 119 RT 07 RW 03 Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Tri Widiyanto

Alamat : Jl. Nogopuro Gg I No 11 Gowok Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Theresia Yuliani Sambayun

Tanggal lahir : 11 juli 1962
Alamat : Jl Lampar I No 8 Papringan CT Depok Sleman 15 rw 05
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rudi Hermanto Gulo

Alamat : Jl. Wuluh No 18 RT/RW 13/05 Papringan Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Aroniwao Gulo

Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elinudin Gulo

Alamat : Jl. Tambakbayan Glendongan 12/04 caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ARI NUGROHO

Tanggal lahir : 18/02/1977
Sleman

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : GREACELLA ARIANNA NUGRAHAENI

Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SRI HARYANI

Alamat : Jongkang RT/RW 007/036 Sariharjo Ngaglik Sleman

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Aufa Luthfi Zulfariyanto


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Aulia Nur Septiani


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Mashari
Alamat : Ambarukmo 214 RT/RW 006/002 Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Agnesta Prilinsia Anu

Alamat : Jl Afandi gg Wora-Wari No 16 Santren, Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Natalia Oktavina Giyai

Alamat : Jl. Garuni III No C60 Kledokan Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Mazmur Emtimanta

Tanggal lahir : 27 agustus 1995
Alamat : Jl. Seturan Raya No E.3/2 Seturan Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Rahayu

Alamat : Plaosan 003/020 Tlogoadi, Mlati Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Aprillanna Lucky Mahartie

Alamat : Jl. Cendrawasih No 23A, Demangan Baru 006/047
Caturtunggal, Depok,Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Chorinne Layla Herlita

Alamat : Gg. Johar I/123 Janti, Caturtunggal, Depok, Sleman
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Mirza Nauval Atthalah

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dewi Sri Lestari

DINAS KESEHATAN

Alamat : Tempel RT 09 RW 03 Caturtunggal, Depok, Sleman
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dewi Sri Lestari

DINAS KESEHATAN
Alamat : Tempel RT 09 RW 03 Caturtunggal, Depok, Sleman

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dwi Sri Hariyanti

DINAS KESEHATAN
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Marsenda Aisya Putri

Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Paulus Bambang Sulistijanto

Alamat : Perum APH Blok B/34 Seturan Baru, Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suratman
Tanggal lahir : 15 Desember 1970
Alamat : Gg. Perkutut I/12 A Demangan Baru Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Woro Yuliati

Alamat : Kledokan CT XIX Blok A/1 RT 03 RW 01 Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Endang Ritawati

Alamat : Jl. Affandi gg menur No 19 RT 19/01, Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Annisa Putri Meiliana Anjaningtyas

Alamat : Kledokan CT XIX Blok A-1 RT 003 RW 001 Caturtunggal
Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Frida Astaputri

Alamat : Jl. Affandi gg Mawar No 1 Santren, Caturtunggal Depok
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widi Santoso

Alamat : Jl. Sengon No 19 Gowok, Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : A Rochim Wanseh

Tanggal lahir : 29 - 11- 1947
Alamat : Vila Seturan Indah Blok B-7 Seturan Caturtunggal Depok

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nurdiana
Tanggal lahir : 14 februari 1950
Alamat : Vila Seturan Indah Blok B-7 Seturan Caturtunggal Depok

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sutamtono
Alamat : Saren 03/01 N0 104 Tempel Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : IGNASIUS HARSANTO
Tanggal lahir : 14 MARET 1960
Alamat : Karangwuni Blok F-7 005/002 Caturtunggal Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Tuti Mulyanah

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yohanes Tito Adi

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Maria Gestie Diranjeng

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : BASYIROTUN
Alamat : JL DERESAN II/1 RT 015 RW 005 CATUR TUNGGAL DEPOK
SLEMAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : NUNUK NURBAITI
Alamat : JL SELOKAN MATARAM NO 1 PRINGGOLAYAN CONDONG
CATUR DEPOK SLEMAN / ATT : JL DERESAN II/1 RT 015 RW
005 CATUR TUNGGAL DEPOK SLEMAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : MUHAMMAD IRFAN KUSNADI
Alamat : JL SELOKAN MATARAM NO 1 PRINGGOLAYAN CONDONG
CATUR DEPOK SLEMAN / ATT : JL DERESAN II/1 RT 015 RW
005 CATUR TUNGGAL DEPOK SLEMAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Drs. KUNARSO
Alamat : POKOH 005/020 WEDOMARTANI NGEMPLAK SLEMAN /
ATT : PERUM UNY DERESAN 2 NO 1 CT DEPOK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : DOCHAK LATIEF PROP DR
Tanggal lahir : 15 /8/1934
Alamat : PERUM IKIP/UNY DERESAN II/1 SANTREN Jl. DERESAN II
NO 1 CT DEPOK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : BASYIROTUN
SLEMAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : BASYIROTUN
DINAS KESEHATAN
SLEMAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : BASYIROTUN
DINAS KESEHATAN
SLEMAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : SUPRIYONO
Alamat : KLEDOKAN CT XIX BLOK C-143 005/002 CT DEPOK
SLEMAN YOGYAKARTA

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : MURPHI SETIANTONO

DINAS KESEHATAN
SLEMAN YOGYAKARTA

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : EKO SETIYAWAN

DINAS KESEHATAN
Alamat : RANCAH 003/011 SISWODIPURAN BOYOLALI JATENG / ATT :
KLEDOKAN CT XIX BLOK C-43 005/002 CT DEPOK SLEMAN
SLEMAN YOGYAKARTA

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : GALINA TRIYOHANI

DINAS KESEHATAN
SLEMAN YOGYAKARTA

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : MERLYN RISTA APRIANA
SLEMAN YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : YULIA EVALINA LOPEZ
SLEMAN YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Benedictus Dhany Heryanto

Alamat : Karanggayam CT 8 11/02 No G10 Caturtunggal Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Putut Danardono

Alamat : Jl Kenari No 3 Demangan Baru Caturtunggal Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ir Suyamto
Alamat : Komplek BATAN CU 23 Jl Babarsari Caturtunggal Depok

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Indriastuti

Alamat : Komplek BATAN CU 23 Jl Babarsari Caturtunggal Depok

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Bowo Wibowo

Alamat : Tempel Mundu Saren No 337 Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nurul Hasanah

Tanggal lahir : 12 februari 1982
Alamat : Tempel Mundu Saren No 337 Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Prisikila
Alamat : Tempel No 319 Rt 009 RW 003 Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nurul Hasanah

Alamat : SAGAN CT V/61,RT 2/1,CATURTUNGGAL,DEPOK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : FELICIA DAHAYU NIO GANTARI

Alamat : SAGAN CT V/61,RT 2/1,CATURTUNGGAL,DEPOK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : RIO FERDINAND SAPUTRA

Alamat : Samirono CT VI/85 003/001 Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SURATI
Alamat : JL AFFANDI GG ARGULO NO 11D SANTREN
Sleman, 30 Januari 2021

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : EKO SULISTIYO

Tanggal lahir : 29 SEPTEMBER 1980

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : RETNOWATI

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : CHD OLIVIA JELITA PUTRI

Tanggal lahir : 31 JANUARI 2005

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : FINARI RATNA NUGRAHANI

Tanggal lahir : 10 JANUARI 1981

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nabila Naila Fatin

Alamat : Gang Komojoyo No 21 E Mrican, Caturtunggal Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ade agustina Nur

Tanggal lahir : 6 agustus 1989
Alamat : Saren No 104 Tempel 003/001 Caturtunggal Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wagirah
Alamat : Glendongan Tambakbayan Caturtunggal Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Zafara Nur Abror

Alamat : Kocoran CT 7/3 Jl Kaliurang Km 4.5 Gg Kenari No 1
Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HJ. WIKAN DWI JULIANTI R

Alamat : JL Gejayan Gg Hortensia CT X/IA Karangasem, Santren

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

Alamat : Perum APH Seturan Baru A-25, Seturan RT 15 RW 04

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Isbandiah
Alamat : Perum APH Seturan Baru A-25, Seturan RT 15 RW 04

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Daniel Christian Chandra

Alamat : Perum Nandan Griya Idaman pintu 5 No 9 Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fikih Alwani

Alamat : Sagan, Caturtunggal Depok, Sleman
Sudah melakukan isolasi selama lebih dari 14 hari dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan
SEHAT

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Cindy Margareth Marmiyana Seran

Alamat : Tualaran, Desa Maktihan RT 001 RW 010 Kecamatan Malaka
Barat, Kab Malaka NTT

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yan Widyasari

Alamat : Perum APH B.23 Seturan Baru, 004/004 Caturtunggal Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Gerardus Neo Nararya Widyakusuma


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Gregorius Dio Kayana Adi Kusuma


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Azani Ramadhan Rushardono

Alamat : Pandega Wiratama I/E-5 Manggung RT.017 RW.001

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ariq Harniadi

Alamat : Manggung Pandega Wiratama I/E-5 RT.017 RW.001

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : KUSRIYANTO
Alamat : Karangwuni Kel.Bangunkerto Kec.Turi Kab.Sleman Daerah
Istimewa Yogyakarta

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SARWOKO
Alamat : Babadan, Banguntapan, Bantul, DIY

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DEVITAMA ZAHWA PRADEKASIWI

Alamat : Babadan Plumbon RT 023, Banguntapan, Bantul, DIY

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : RAFA KUSUMA ATMA WIBOWO


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : LUDYARTO WIBOWO


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : YULIARDO PRAKOSA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : SRI WAHYUNI WIDYASTUTI


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Hotma Hasiholan Tampubolon

Alamat : Jl. Jangkar Bumi No 377B, Puluhdadi Seturan Caturtunggal
Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : H.M Sugiyarto.Bsc

Alamat : Tambakbayan No 5D RT 014 RW 004 Caturtunggal Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lilis Supadmi

Alamat : Karangmalang E8 RT 006 RW 002 Caturtunggal Depok
Sleman
cbgfy

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rafarla Maritza Ardya

Alamat : Jakal km 5,8 Pandega Satya No 2 Rt 009/RW 004 Manggung
Caturtunggal Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dimas Arya Seta Daniswara


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama :
Tanggal lahir :

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
DINAS KESEHATAN


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yunita Sri Lestari

DINAS KESEHATAN
Alamat : Teganing II 026/012 Hargotirto Kokap Kulonprogo

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muhammad Naufal Satriamas

Alamat : Gg Durian No 162 RT 001 RW 001 Seturan Caturtunggal
DINAS KESEHATAN
Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suliati
DINAS KESEHATAN
Alamat : Gg. Kruwing No 108 Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fuad Hasan

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ainul Farkhanah Hanida

DINAS KESEHATAN
Alamat : Wiyoro Kidul

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Novera Septina Putri

Alamat : Jl.Ambar Asri No 313 Caturtunggal Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sumiyati
Alamat : Gandok, Condongcatur, Depok Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Amina Noor Aisyah

Alamat : Jl. Kemiri No 199 A Nologaten 006/002 Caturtunggal Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Aminudin Noor Ichsan

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Amina Noor Salamah

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ari Wibowo

Alamat : Jl. Kaliurang km 5.7 Pandega Wreksa Manggung Caturtunggal
Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : TITIK LESTARI

Alamat : KLEDOKAN CT XIX ,RT 2/1 , Kel. CATURTUNGGAL , Kec.
DEPOK , SLEMAN , DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : NARDI
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : KHRISNADI PRIAMBODO

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Angel Elisabeth Pasaribu
Alamat : Perum Ambarukmo Regency I Blok D-8 Gowok 018/002 CT
Depok Sleman
Pekerjaan :
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Clara Norra Sagay
Depok Sleman
DINAS KESEHATAN
Sleman,05 Januari 2021

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : AGUSTIN LINDA ARIANY
Alamat : JL AFANDI CT X NO 75 Santren Caturtunggal Depok Sleman
DINAS KESEHATAN
Sleman,24 Desember 2020

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rudi Rastiono
Alamat : Bumi Seturan Permai 2 E5, Seturan Caturtunggal Depok
Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Daniel Wakei
Alamat : Jl Mangga No D-2 Klebengan CT Depok Sleman Asrama
Dogiyai, Caturtunggal Depok Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Daniel Wakei
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DESI DWI ARIYANTI
Alamat : Jl Nologaten Blok 128-A CT Depok Sleman Kost Sanggar
Senam Citra Kencana
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dian Patriana Dewi
Alamat : Jl.Kaliurang km 4.5 Karangasem CT III/288A 003/002
Caturtunggal Depok Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rizky Kusuma Putri
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ageng Melvy Dwyanti
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yeyen Prestyaning
Alamat : Blimbingsari CT VI NO 7 Caturtunggal Depok Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Shilfiana Rahayu

Alamat : DK XIII Nengahan 087/000 Trimurti, Srandaan Bantul
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ARYA RISYAD FAISAL

Alamat : Jl. Flamboyan CT X No 35 Santren Caturtunggal Depok,
Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ISTI WASONO

Alamat : Samirono CT VI No 114 Caturtunggal Depok Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUSANTO
Alamat : Jl Sembada Raya No 8 005/001 Kledokan CT depok Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Asih Mulyani

Alamat : Puluhdadi 403 E RT 06 RW 02 Seturan Caturtunggal Depok
Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Varel Pahlevi Ardiyan

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : LUSIANA
Alamat : Juwangen RT 06/RW 02 Purwomartani Kalasan

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wardiman
Alamat : Mundu 197 CT 15 RT 006 RW 002 Caturtunggal Depok
Sleman YK
Sleman, 21 Desember 2020

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wahyu Kusriyanto

Alamat : Jakal KM 4,5 Karangasem CT III / 288 A, Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lynda
Alamat : Jl. Cendani 2 No 18 Demangan Baru Caturtunggal Depok
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama :Chantique Ellycia Arda Nugroho

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sydneytria Putri Nugroho

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Victora Noah Charis Utomo

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dhaviola Racel Chiara Nugroho

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : MARDIYONO
Alamat : Puluhdadi No 403, Seturan RT 006 RW 002, Caturtunggal
Depok Sleman YK
Pekerjaan : TNI

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ALISHA HERDIANA SHOLEHAH
Alamat : Gg.Menur CT.X 3D RT.18/RW.01 Santren
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DRA. NANIK SUMARYATI
Alamat : Gg.Menur CT.X 3C RT.18/RW.01 Santren
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widi Hastuti
Alamat : Nologaten 001/004 CT Depok Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : TASMI
Tanggal lahir : 5 JULI 1983
Alamat : Karangbendo CT III/2 Kocoran RT 002/001 Caturtunggal
Sleman yk
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HENDRI INTEN MAWARTI
Alamat : Jl Kaliurang KM 4.5 CT III/39 kocoran, Caturtunggal Depok
Sleman yk
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Esti Ambarwati

Alamat : Samirono no. 200 Caturtunggal Depok
Sleman YK
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Berdasarkan pemeriksaan swab di Puskesmas Depok III, pada tanggal 5 Januari 2021
dengan hasil terkonfirmasi positif Covid, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan
DINAS KESEHATAN
isolasi mandiri selamat 14 hari terhitung mulai tanggal 5 Desember 2020 sampai dengan 19
Desember 2020
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : VINALIA GUSTI SHELAWATI

Alamat : Sagan, Caturtunggal,Depok
Pekerjaan : CPNS
Berdasarkan pemeriksaan swab di RSUD YOGYAKARTA, pada tanggal 7 Januari 2021

DINAS KESEHATAN
isolasi mandiri selamat 14 hari terhitung mulai tanggal 7 Januari 2021 sampai dengan 21
Januari 202.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
SURAT KETERANGANSELESAI ISOLASI

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Alamat : Samirono no. 200 Caturtunggal Depok Sleman YK
Pekerjaan : Karyawan swasta
DINAS KESEHATAN
Yang bersangkutan telah melakukan swab test tanggal 05 Januari 2021, sehingga
sementara melakukan isolasi mandiri sampai tanggal 19 Januari 2021 atau sampai hasil
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : BAGUS SURYO WIRAWAN
Alamat : Samirono Baru No 17 A Caturtunggal Depok Sleman
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : NURUL FIKRIYAH
Alamat : Jl. Kaliurang Km.4,5 Komplek Swakarya Gg. Madusari No.50
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Mardiyono
Tanggal lahir :, 05/9/1966
Alamat : Puluhdadi 403E RT 06 RW 02 Seturan Caturtunggal Depok
Sleman YK
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : TNI
Berdasarkan pemeriksaan swab di RS dr Sarjidto pada tanggal 2 Desember 2020 dengan

mandiri selamat 14 hari terhitung mulai tanggal 2 Desember 2020 sampai dengan 16
Desember 2020
dengan sabun, disediakan ruang dan kamar mandi terpisah. Jika ada keluhan segera
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dhermawan Ismujoko
Alamat : Pancanakan Green Blok B-23, Jl. Taruna jaya RT 007/013,
Cibubur, Ciraras, Jakarta Timur
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wimpy Dianis Andriani
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Abdullah Rakha
Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widi Hastuti
Alamat : Nologaten RT 01 RW 004 Caturtyunggal Depok Sleman YK
Yang bersangkutan telah melakukan swab test tanggal 3 Desember 2020, sehingga
sementara melakukan isolasi mandiri sampai tanggal 7 Desember 2020 atau sampai hasil
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Arwan Hartanto
Tanggal lahir : 26 mei 1978
Alamat : Kuningan Blok H-35 Karangmalang, Caturtunggal Depok
Sleman YK
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HILMAN HENDYAWAN
Alamat : Ngentak Pecinan 002/001 CT Depok Sleman, YK
Pekerjaan : PNS
Yang bersangkutan telah melakukan isolasi mandiri sejak tanggal 29 Oktober 2020 sampai
dengan 3 Desember 2020 dan sudah melakukan evalusi swab di Laboratorium Klinik CITO
Tanggal 30 Nopember 2020 dengan hasil NEGATIF SARS-CoV
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003
SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yohanes Yosep Wea
Alamat : Santren, Gg Menur No 3 Caturtunggal Depok Sleman
Pekerjaan : PNS
Yang bersangkutan melakukan swab mandiri di Laboratorium Klinik CITO dengan hasil
terkonfirmasi positip covid 19. Sehingga diwajibkan untuk melakukan karantina / isolasi
mandiri mulai tanggal 27 Nopember - 10 Desember 2020.
Sleman, 30 Nopember 2020
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DANIS SURIA
Alamat : Jl Nogorejo No 17A , 007/003 Gowok Caturtunggal Depok
Sleman
Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ERNA DWIPUSPITAWATI SUADHIARTHI
Alamat : KemusukLor 001/000 ArgomulyoSedayuBantul
Pekerjaan : PNS
Sudah melakukan isolasi selama 14 hari dan telah di lakukan evaluasi swab dengan hasil
masih POSITIF, sehingga diperlukan penambahan isolasi dari tanggal 23 – 26 Nopember
2020

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DANI SURIA
Alamat : Jl. Nogorejo No 17a Gowok 007/003 Caturtunggal Depok
Sleman
Pekerjaan :-

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Pegawai tersebut di atas kontak erat kasus konfirmasi sehingga memerlukan isolasi mandiri
mulai tanggal 4,5,6 Nopember 2020, dan telah di lakukan pemeriksaan swab di Puskesmas
Depok III.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : AULIA NOVERA INDAH
Tanggal lahir : 10 MEI 1993
Alamat : Bintaran Kulon MG II 4/2 Wirogunan Kota YK
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DARLENE LITAAY
DINAS KESEHATAN

Alamat : Gg. Nuri No 4 Komplek Kolombo Caturtunggal Depok Sleman
Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : KARTINI
Alamat : Gg Gading, Manggung Caturtunggal Depok Sleman
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Sleman, 31 Oktober 2020
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ratna Widyawati
Alamat : PT. VADS / Jl. Kaliurang km 4 Gg. Campursari no 46 Kocoran
Caturtunggal, Depok Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Adrima Trijayanti
Alamat : PT. VADS / Jl Beo No 15 05/69 Tempelan Banguntapan Bantul
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Monica Wara Kartika
Alamat : PT. VADS / Dipowinatan MG I/14 RT/RW 003/001 Keparakan
Mergangsan Yogyakarta
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat : PT. VADS /
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Linda Anita
Alamat : PT. VADS / ATT : Kos Putri 22 Jl. Wahid Hasyim 28 Dabag CC
Depok Sleman
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nasri Rochani
Alamat : PT. VADS / ATT : Jl. Petung 27 Demangan Baru CT Depok
Sleman
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yuliani Puji Lestari
Alamat : PT. VADS / Pandeyan Umbulharjo,Yogyakarta

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sulastri
Alamat : PT. VADS / ATT : Jl. Ampel 9 C Papringan CT Depok Sleman
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Jihan Safira
Alamat : PT. VADS / ATT : Perum Sidoarum Blok III Jl Kenari 20
Sidoarum Godean Sleman
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :Ermayani Marzukoh
Alamat : PT. VADS ATT : Sombomerten Maguwoharjo Depok Sleman
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Melly Aprianti
Tanggal lahi r : 10/04/2000
Alamat : PT. VADS / ATT : Sorogenen I Purwomartani Kalasan Sleman
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Lestari
DINAS KESEHATAN
Alamat : PT. VADS / ATT : Jl. Kedawung 141 Nologaten CT Depok

Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HAIDIR ALAM
Alamat :Jl. Kaliurang KM 4.5 Gg. Megatruh Komplek Grand Harmoni
Residence Blok D No 21 Karangwuni Caturtunggal Depok
Sleman YK
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HAFIDH EMIR RAMADHAN
Tanggal lahir :22 September 2001
Alamat : GG. Brojolamatan CT IX No 7 RT 21 RW 08 Pringgodani
Mrican, Caturtunggal Depok, Sleman
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :A
Alamat :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini di nyatakan SEHAT

MengetahuI
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elfyanti
Alamat : Jl Nakulo No 42 Caturtunggal Depok Sleman

MengetahuI
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :Moulidvi Rizki Permita

Alamat : Karangwuni gg Pakel C3, Caturtunggal Depok Sleman
Sleman, 11 September 2020

DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :Yonas Ogi Wijaya

Alamat : Seturan Kav Madukismo No 1, Caturtunggal Depok, Sleman
Pekerjaan : Wiraswasta
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ivan Wijaya

Alamat : Seturan Kav Madukismo No 1, Caturtunggal Depok Sleman
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Winarti
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Paniyah
Tanggal lahi r : 29 Januari 1977
Alamat : Jogja Regency A2 Tempel Caturtunggal Depok, Sleman
Pekerjaan : Asisten RT
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Indras Tanto Notanubun

Tanggal lahir : : 24 Mei 1989
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Cermai No 328 Tempel Caturtunggal Depok Sleman

MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Ranti Puspa Lestari

Tanggal lahi : 31 Agustus 1985
Alamat : Jl. Cermai No 328 Tempel CT
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
SURAT KETERANGAN
No:

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rubiyati
Alamat : Jl . Kaliurang Km 6 No. 42 Manggung Ct Depok
Pekerjaan : Pensiunan
Tidak bisa melakukan isolasi mandiri di rumah karena berusia lanjut dan di rumah ada ibu
hamil dan balita

Mengetahui
Kepala Puskesmas Depok III

19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama :Mentari Dharmaningtyas

Tanggal lahir : 7 januari 1997
Alamat : Gang kana No 7, Karangasem, Caturtunggal Depok Sleman
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ronimatul Hayati, S.Si, Apt
Tanggal Lahir : 29 oktober 1969
Alamat : Jl Sisingamangaraja 76 Yk, 051/014 Brontokusuman mergangsan
Yogyakarta, ATT : Sekip Flat D-9 CT Depok
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lestari
Alamat : Ngentak 002/001 CT Depok Sleman
Pekerjaan :-
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lestari
Pekerjaan :-
MengetahuI
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :Tiyas Murtiningsih

Tanggal lahir :18 Maret 1991
Alamat :Jl petung No 27 Papringan Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ni’ Maturrodiyah

Alamat : Jl petung No 27 Papringan Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Johanna Gultom

Tanggal lahir :23 Juni 1996
Alamat :PT Vads / Rusunawa Dabag Condongcatur Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Saipul Abbas

Alamat : Jalan kaliurang Km 5,3 Gg mangga A26 Karangwuni CT Depok

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ismi Nurjanah

Alamat : Jalan Ampel No 12 Papringan Caturtunggal Depok Sleman
Pekerjaan :-

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lilis Apriyanti

Alamat : Jl Menur CT VI 139 B Samirono Depok Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elfyanti
Alamat : PT Vads / Jl Raya janti Gg Nakulo No 42 CT Depok Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lina Ashari

Alamat : PT Vads / Gg Anggrek No 368 Plumbon Banguntapan Bantul
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Kurnia Dwi Putri

Alamat : PT Vads / Jl. Kaliurang Km 7,5 Gg Nangka No 9 Sinduharjo
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Firda Lutfiana

Alamat : PT Vads / Jl. Ori II no 18 B Papringan CT Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ahmad Muhrozi

DINAS KESEHATAN

Alamat : PT Vads / Jl Jembatan Merah IV No 115 Prayan Raya Depok

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Rahmat Purnama

Alamat : PT Vads / Maguwoharjo Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Langgeng Ibah Rahmawati

Tanggal lahir :16 Agustus 1994
Alamat : PT Vads / Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Cici Ofdadewi

Alamat : PT Vads / Gowok Caturtunggal Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Asnah Albaiti

Alamat : PT Vads / Jalan Adisucipto CT Yogyakarta

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Narman Yudianto

Alamat : PT Vads / Papringan Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yosep Bagus Eko Wijayanto


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama :Rorra Gayana

Alamat : PT Vads / Jl magelang Km 16 Margorejo Tempel Sleman

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rendi Wahyu Utomo

Alamat : PT Vads / Jl Tambakbayan 94 CT Depok Sleman

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sahrial Anwari

Alamat : PT Vads / Papringan CT Depok

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SODEEKEEN ROHING
Tanggal lahir : Thailand
Alamat : Jl. Ori ll No 10 Papringan Sleman Yogyakarta
Sleman
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUYITNO
Tanggal lahir : Ngawi, 19 April 1957
Alamat : Jl. Affandi Gg. Argulo No.1A Santren Rt.18/01 Caturtunggal
DINAS KESEHATAN
Depok Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Eko Hardiyanto
Alamat : Rusun Polri Gowok Tower Selatan LT 1 No 03 RT 019 RW 005
CT Depok Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : JATI WIJAYA

Alamat : GG. NUSA INDAH CT X/06 KARANGASEM SANTREN
RT 7/2 , CATURTUNGGAL , Kec. DEPOK , SLEMAN DIY
Pekerjaan :-
Berdasarkan pemeriksaan swab di Puskesmas Depok III, pada tanggal 28 Desember 2020
Januari 2021

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUGIYANTO
Alamat : Gg. Akasia No. 169B Janti Rt.005 Rw.003 CT Depok Sleman
Pekerjaan : PNS

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ANTON KWASUA
Tanggal lahir : MAGELANG, 12 November 1973
Alamat : Karangasem Baru Rt 07 Rw 02 Santren CT Depok Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Krisna Budi Kurniawan
Tanggal lahir : Yogyakarta, 07 Juni 1995
Alamat : Komplek Kolombo No 38 RT/RW 003/045, CT, Depok, Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dian Astuti, SIP
Alamat : Sekip Blok N No.29 CT, Depok, Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suparja
Tanggal lahir :-
Alamat : Samirono CT 6-253 Rt.011 Rw.04 Depok, Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Putri Karina Sitanggang
Alamat : Kost Putri Wahyu Jl. Babarsari No. 37, Caturtunggal, Depok,
Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : WAWIN IHYANTO
Tanggal lahir : 15 Hanuari 1995
Alamat : Jl. Wahid Hasim Nologaten Caturtunggal Depok
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fauzan Akbar

Tanggal lahir : Curup, 29 Maret 1999
Alamat : Jl. Cempaka, Gg. Mondokaki, No.2b, Rt.10 Rw.03 Deresan

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Eko hardiyanto

DINAS KESEHATAN

CT Depok Sleman YK
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR RS JIH, pada tanggal 12 Januari 2021 dengan hasil
terkonfirmasi positif Covid, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14
hari terhitung mulai tanggal 12 Januari 2021 sampai dengan 25 Januari 202.
sabun, disediakan ruang dan kamar mandi terpisah, untu, Jika ada keluhan segera periksa ke
pelayanan kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Dian Kusumaning Hendra

Alamat : Jakal km 5.8 Pandega Satya No 2 RT 009 RW 004 Manggung
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR RS Panti Rapih pada tanggal 22 Desember 2020 dengan hasil
hari terhitung mulai tanggal 22 Desember 2020 sampai dengan 4 Januari 2021.
mestinya

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : PRISKILA
Alamat : Tempel No 319 RT 009 RW 003, Caturtunggal Depok Sleman
Pekerjaan :-
Berdasarkan pemeriksaan swab Antigen di RS Siloam pada tanggal 21 Januari 2021 dengan hasil t
positif, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung mulai
tanggal 21 Januari sampai dengan 3 Februari 2021.
mestinya

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Tugiman
Alamat : Mesan, RT 002 RW 031 Sinduadi Mlati Sleman YK
Pekerjaan : PNS
Yang bersangkutan melakukan swab di Puskesmas Depok III pada tanggal 22 Januari
2021, sehingga diwajibkan untuk melakukan karantina / isolasi mandiri mulai tanggal 22
Januari 2021 – 26 Januari 2021

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLA


NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : KUSRIYANTO
Istimewa Yogyakarta

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SARWOKO

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman
cbgfy

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama :
Tanggal lahir :

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
DINAS KESEHATAN


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN
Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suliati
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fuad Hasan

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sumiyati
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ari Wibowo

Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : NARDI
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Depok Sleman
Pekerjaan :
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Depok Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Daniel Wakei
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Daniel Wakei
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Senam Citra Kencana
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ISTI WASONO


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUSANTO

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Asih Mulyani

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : LUSIANA

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wardiman
Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lynda
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : MARDIYONO
Depok Sleman YK
Pekerjaan : TNI

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widi Hastuti
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : TASMI
Sleman yk
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman yk
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

Sleman YK
DINAS KESEHATAN
Desember 2020
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

Pekerjaan : CPNS

DINAS KESEHATAN
Januari 202.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Mardiyono
Sleman YK
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : TNI

Desember 2020
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widi Hastuti
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman YK
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DANIS SURIA
Sleman
Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
2020

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DANI SURIA
Sleman
Pekerjaan :-

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Depok III.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : KARTINI
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat : PT. VADS /
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Linda Anita
Depok Sleman
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sulastri
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Jihan Safira
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Lestari
DINAS KESEHATAN

Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HAIDIR ALAM
Sleman YK
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :A
Alamat :

MengetahuI
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elfyanti

MengetahuI
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ivan Wijaya

DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Winarti
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Paniyah
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
SURAT KETERANGAN
No:

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rubiyati
hamil dan balita

Mengetahui

19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA

MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lestari
Pekerjaan :-
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lestari
Pekerjaan :-
MengetahuI
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Saipul Abbas


Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

Pekerjaan :-

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elfyanti
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lina Ashari

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama :Rorra Gayana


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUYITNO
DINAS KESEHATAN
Depok Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
CT Depok Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : JATI WIJAYA

Pekerjaan :-
Januari 2021

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUGIYANTO
Pekerjaan : PNS

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ANTON KWASUA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suparja
Tanggal lahir :-
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fauzan Akbar


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

DINAS KESEHATAN

CT Depok Sleman YK
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

mestinya

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : PRISKILA
Pekerjaan :-
mestinya

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Tugiman
Alamat : Mesan, RT 002 RW 031 Sinduadi Mlati Sleman YK
Pekerjaan : PNS
Yang bersangkutan melakukan swab di Puskesmas Depok III pada tanggal 22 Januari
2021, sehingga diwajibkan untuk melakukan karantina / isolasi mandiri mulai tanggal 22
Januari 2021 – 26 Januari 2021

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Difla Nadjih

Tanggal lahir : Gresik, 19-05-1958
Alamat : Jl. Timoho Gg. Genjah 19 Rt.04 Rw.01 Ngentak Sapen

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Difla Nadjih

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLA


NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : KUSRIYANTO
Istimewa Yogyakarta

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SARWOKO

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman
cbgfy

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama :
Tanggal lahir :

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
DINAS KESEHATAN


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN
Depok

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suliati
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fuad Hasan

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sumiyati
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ari Wibowo

Depok
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : NARDI
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Depok Sleman
Pekerjaan :
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Depok Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Daniel Wakei
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Daniel Wakei
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Senam Citra Kencana
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

Sleman YK
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ISTI WASONO


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUSANTO

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Asih Mulyani

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : LUSIANA

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wardiman
Sleman YK

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lynda
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : MARDIYONO
Depok Sleman YK
Pekerjaan : TNI

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widi Hastuti
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : TASMI
Sleman yk
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman yk
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

Sleman YK
DINAS KESEHATAN
Desember 2020
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

Pekerjaan : CPNS

DINAS KESEHATAN
Januari 202.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Mardiyono
Sleman YK
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : TNI

Desember 2020
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Widi Hastuti
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman YK
swab test keluar.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DANIS SURIA
Sleman
Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
2020

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : DANI SURIA
Sleman
Pekerjaan :-

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Depok III.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

Pekerjaan :-
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : KARTINI
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat : PT. VADS /
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Linda Anita
Depok Sleman
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sulastri
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Jihan Safira
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Lestari
DINAS KESEHATAN

Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : HAIDIR ALAM
Sleman YK
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :A
Alamat :

MengetahuI
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elfyanti

MengetahuI
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ivan Wijaya

DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Winarti
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Paniyah
DINAS KESEHATAN
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN

MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
SURAT KETERANGAN
No:

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rubiyati
hamil dan balita

Mengetahui

19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA

MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lestari
Pekerjaan :-
MengetahuI
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lestari
Pekerjaan :-
MengetahuI
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Saipul Abbas


Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

Pekerjaan :-

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elfyanti
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Lina Ashari

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA

DINAS KESEHATAN


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama :Rorra Gayana


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA


Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUYITNO
DINAS KESEHATAN
Depok Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
CT Depok Sleman
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan : PNS
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : JATI WIJAYA

Pekerjaan :-
Januari 2021

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : SUGIYANTO
Pekerjaan : PNS

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : ANTON KWASUA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suparja
Tanggal lahir :-
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Sleman
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Pekerjaan :-

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fauzan Akbar


Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

DINAS KESEHATAN

CT Depok Sleman YK
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

mestinya

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : PRISKILA
Pekerjaan :-
mestinya

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : PRISKILA
Pekerjaan :-
mestinya

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Fikih Alwani

Alamat : JL. Kledoan II No 34 RT 04 RW 02 9 Gg Masjid At Taqwa CT
Pekerjaan : PNS
Yang bersangkutan melakukan swab di Puskesmas Depok III pada tanggal 9 Januari 2021,
yang bersangkutan sudah melaksanakan isolasi selama 14 hari dan masih perlu di
melakukan penambahan isolasi selama 7 hari lagi sampai tanggal 30 Januari 2021.

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Difla Nadjih


Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : YUDHANTO ARIF DARMAWAN

Alamat : Nandan Griya Idaman Jl. Monjali 75 No.9 Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Muhamad Ali Rizky Sulistya

Alamat : Jl Menur No 19 Santren 019/001 Caturtunggal Depok Sleman
Yang bersangkutan merupakan kontak erat pasien konfirmasi covid-19 dan pada tanggal 5
Februari 2021 di lakukan Swab PCR di Puskesmas Depok III, sehingga mulai tanggal 2
Februari sampai dengan 8 Februari 2021, wajib melaksanakan isolasi mandiri sampai hasil
swab PCR keluar. Penatalaksanaan di rumah yaitu agar menggunakan masker, selalu
melakukan cuci tangan dengan sabun, disediakan ruang dan kamar mandi terpisah, Jika
ada keluhan segera periksa ke pelayanan kesehatan terdekat.

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI DI RS

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Titi Sari Angraini

Tanggal lahir : 17 juni 1983
Alamat : Perum Polri Gowok A1/04 RT 10 RW 05 Caturtunggal Depok Sleman
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di RSKIA Sadewa pada tanggal 16 Januari 2021 dengan hasil
positif, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi di RS dikarenakan ada keluhan dan
pasien dalam persalinan isolasi selama 14 hari terhitung mulai tanggal 17 Januari 2021 sampai
dengan 31 januari 2021.
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Rosita Christiningrum.SE

Alamat : Nologaten gg Temulawak No 55 Rt 002 RW 004 Caturtunggal
Depok Sleman
Yang bersangkutan melakukan swab di Puskesmas Depok III pada tanggal 15 Februari
2021, sehingga di wajibkan melaksanakan isolasi mandiri sampai hasil swab keluar dar
tanggal 15 Februari 2021 sampai 17 Februar 2021. Demikian surat keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :

Alamat : Jl. Wuluh No 18 Paprigan 13/05 Caturtunggal Depok Sleman
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 8 Februari 2021 dengan
hasil t positif, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
mulai tanggal 8 Februari Januari sampai dengan 21 Februari 2021
mestinya

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Ngadiyono
Alamat : Jl Cendrawasih No 23A Demangan baru RT/RW 006/047
Pekerjaan : PNS
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 15 Februari 2021
dengan hasil positif, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari
terhitung mulai tanggal 15 Februari Februari sampai dengan 28 Februari 2021
mestinya

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA :

Alamat : Jl. Wuluh No 18 Paprigan 13/05 Caturtunggal Depok Sleman
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 8 Februari 2021 dengan
hasil t positif, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
mulai tanggal 8 Februari Januari sampai dengan 21 Februari 2021
mestinya

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Rizky Adi Sudrajad

Alamat : Jl. Seroja III/331 Perumnas Condongcatur Depok Sleman
Depok Sleman
Pekerjaan :-
terhitung mulai tanggal 18 Februari Februari sampai dengan 3 Maret 2021
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Rosita Christiningrum, SE

Alamat : Nologaten Gang Temulawak No 55 RT/RW 002/004 Catur Tunggal
Depok Sleman
Pekerjaan :-
terhitung mulai tanggal 15 Februari Februari sampai dengan 28 Februari 2021
mestinya

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Arli Pradana

Alamat : Gendingan Jarakan 006/012 Tirtomartani Kalasan Sleman
Pekerjaan :-
mestinya

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
DINAS KESEHATAN
Nama : Djeni
Alamat : Gendingan Jarakan 006/012 Tirtomartani Kalasan Sleman
Pekerjaan :-
mestinya

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Anataria Dewi Lahagu

DINAS KESEHATAN

Alamat : Nologaten Gg temulawak No 55 RT/RW 002/004 Caturtunggal
Depok Sleman
Pekerjaan :-
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Rosita Christiningrum, SE

DINAS KESEHATAN

Alamat : Nologaten Gang Temulawak No 55 RT/RW 002/004 Catur Tunggal
Depok Sleman
Pekerjaan :-
dengan hasil positif, bersangkutan telah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung mulai
tanggal 15 Februari sampai dengan 28 Februari 2021, di karenakan masih ada tanda dan gejala
covid -19 maka isolasi d tambah 7 hari sampai 7 Maret 2021
mestinya

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Kamilah
DINAS KESEHATAN
Alamat : Tempel No. 317 RT/RW 009/003 Caturtunggal Depok Sleman

Yang bersangkutan adalah kontak erat kasus konfirmasi covid-19 sehingga yang bersangkutan agar
melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung mulai tanggal 26 Februari sampai dengan 11
Maret 2021
sabun, disediakan ruang dan kamar mandi terpisah, jika ada keluhan segera periksa ke pelayanan
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Yutihanah
NIK : 3404076212390001
DINAS KESEHATAN
Alamat : Ambarukmo No. 119 RT 07 RW 03 Caturtunggal, Depok,

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rizky Adi Sudrajad

NIK : 3471091006960001
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Seroja III/331 Perumnas Codongcatur, Ngringin, Depok

Sleman
Pekerjaan : PNS

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Antonius Satria Hadi

NIK : 3471032707880004
DINAS KESEHATAN
Alamat : Pengok Kidul GK IV/1095 RT 026 RW 007, Baciro,

Gondokusuman
Pekerjaan : Dosen

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dwi Agus Ariyanto

NIK : 3404070304870004
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Affandi no 26 Mrican RT 006 RW 003 Caturtunggal,

Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Marsenda Aisya Putri

NIK : 3275026103940011
Alamat : Jalan Perumnas No. D-22 Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sulasmi
NIK : 3404074201570002
Alamat : Jalan Pringgading no 7 Papringan RT 17 RW 06, Depok,
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Teguh Wintolo

NIK : 3404072411680003
Alamat : Jalan Wuluh no Papringan RT 13 RW 05, Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sutanti Dewi

NIK : 3404075511810014
Alamat : Seturan no 151 RT 02 RW 01, Caturtunggal, Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Priyanto
NIK : 34040702025900
Alamat : Jl. Sawa 11A Karanggayam CT.VIII RT 001 RW 001
Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Pertamawati

NIK : 3404076512640001
Alamat : Jl. Sawa 11A Karanggayam CT.VIII RT 001 RW 001
Caturtunggal Depok Sleman Yogyakarta

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Friscilla Venesia A

Alamat : Jl. Panji Baru No 395

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Enrica Lahagu

Alamat : Nologaten Gang Temulawak No.55 RT/RW: 002/004,
Caturtunggal, Depok

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Anataria Dewi Lahagu

Alamat : Nologaten RT/RW: 002/004 Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Listiarso Wastuargo

Alamat : Jl. Pringgodani No. 22 RT 19 RW 7 Mrican, Caturtunggal,
Depok, Sleman, Yogyakarta.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : IR. S.S. Budi Rejeki

Alamat : Jl. Pringgodani No. 22 RT 19 RW 7 Mrican, Caturtunggal,
Depok, Sleman, Yogyakarta.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Buyung Kirnadi

Alamat : Ngentak Sapen RT 003 RW 001 Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muraip

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sulitati

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Efrida Siti Alifia

Alamat : Janti gg. Kruwing 2 No. 11 b Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Darian Abiezha

Alamat : Jl. Student Castle Kledokan, Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Hari Suprihatin

Alamat : Jl. Babarsari No 18 Tambakbayan, Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Wasiyem
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Sugeng
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Sri Utami

DINAS KESEHATAN

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Adi Rahmat

DINAS KESEHATAN

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Imam Hanafi

Alamat : Priyan RT 004 Mertosanan Kulon, Potorono, Banguntapan,
Bantul
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Elfi Widyastuti

Alamat : Priyan RT 004 Mertosanan Kulon, Potorono, Banguntapan,
Bantul
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Virginita Rianasari

Alamat : Komplek Batan BS-6 Babarsari RT 010 RW 004, Caturtunggal,
Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : David Allen Anugerah

Alamat : Gang Argulo No. 15 C Santren RT 19 RW 01, Caturtunggal,
Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Agus tri Mukti

Alamat : Gang Argulo No. 15 C Santren RT 19 RW 01, Caturtunggal,
Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Aditya Pratama

Alamat : Asrama Caturtunggal, Caturtunggal, Depok, Sleman.

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Citra Kristina

Alamat : Kocoran RT 06 RW 03 Gg Sumilir CT III/3B

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muhammad Hamizan Widayat

Alamat : Kocoran RT 06 RW 03 Gg Sumilir CT III/3B

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Salwa Setiani

Alamat : Krincingwesi No.1 Pringgondani Mrican RT24/08 Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Indah Lestari

Alamat : Jalan Petung II B Papringan, Depok, Sleman
Sudah melakukan isolasi selama 14 hari dan selanju tnya pada saat ini di nyatakan
SEHAT

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Kumedi

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suparmi

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Rr. Dhasy Sri Wahyu

Alamat : Jl. Deresan 1 No. 9 RT 14 RW 5 Santren, Caturtunggal, Depok,
Sleman.

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGANTAR ISOLASI

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : DEVI ERTMASARI

Tanggal lahir :,18 Desember 1992
Alamat : Jl. Kisi No 7 CT VIII RT 04 RW 01 Caturtunggal Depok
Sleman YK
Berdasarkan pemeriksaan swab PCR di Puskesmas Depok III pada tanggal 16 Maret 2021
dengan hasil terkonfirmasi positif Covid -19, yang bersangkutan tidak memungkinkan untuk
melakukan isolasi mandiri di rumah pada tanggal 20 Maret s/d 22 Maret 2021 di sebabkan
karena di rumah ada ortu yang sudah lansia

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Y FETA ADE WARDIYAN

Alamat : Pandega Marga II/444 Kumpulsari, Manggung, Caturtunggal,
Depok, Sleman
Berdasarkan pemeriksaan swab antigen di Klinik Kilia Farma, pada tanggal 23 Maret 2021
dengan hasil positif, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan isolasi mandiri selama
14 hari terhitung mulai tanggal 23 Maret 2021 sampai dengan 05 April 2021.
Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Riyan
Alamat : Jl. Kledokan III No. 32 RT 5 RW 2 Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Afriani Susanti

ATT : Kos Rumpun Bambu Klebengan CT F21 Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dwi Agustiani Putri, S.Psi

Alamat : Kledokan CT XIX/ Blok D-DP 202 RT06/03 Caturtunggal,
Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Giarti
Alamat : Divisi I Camp 19 RT 00/00 Asiki, Jair, Boven Digoel, Papua

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Niken Apriyanti

Alamat : Nusa Raya RT11/03 Nusa Raya, Belitang III, Oku Timur

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Yunince Erlin Kuji Koreh

Alamat : Tilukadu RT11/04 Mutunggeding, Umalulu, Sumba Timur, Nusa
Tenggara Timur

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Viky Meliana

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Ngura RT12/07 Bumi Emas, Bengkayang, Kalimantan Barat

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nico Verry Awan, A.Md

DINAS KESEHATAN

Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Asyifa Putri Verryawan

Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ghani Bagus Verryawan

Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ghafi Bagas Verryawan

Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Fittra Sony Kurniawan

Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Suwarsono, SE
Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Nanda Faridah Kamiliyah

Alamat : Kledokan CT XIX/ Blok D no 71 RT 08 RW 03 Caturtunggal,
Depok, Sleman

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Adril Pawenang

Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Haikal Darrel Elfathah

Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Mei Muhartati

Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Gina Rachdiana

Alamat : Jalan Nogorojo no 14 Gowok RT 13 RW 05, Caturtunggal,
Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Hafid Asyam

Alamat : Jalan Nogorojo no 14 Gowok RT 13 RW 05, Caturtunggal,
Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muhammad Fauzin Muafa

Alamat : Jalan Deresan 4 no 21A RT 17 RW 43, Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19611112 199303 1 003

MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muhammad Alfatih Muafa

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Siska Ardiyanti

Alamat : Kos Kirana Saren, Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muhammad Faarih Muafa

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
DINAS KESEHATAN
Nama : Hamia
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muhammad Wasido Hidayat

DINAS KESEHATAN

Alamat : Puluhdadi no 412 Seturan RT 06 RW 02 Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Diki Arifin

DINAS KESEHATAN

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Muhammad Aji Muzamil

Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Kamilin
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dewini Aprilia Majid

Alamat : Jalan Perumnas Blok F-10 Seturan, Caturtunggal, Depok,
Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Ferry Dwijayanto

Alamat : Jalan Affandi CT X no 23 RT 09 RW 03 Deresan Santren
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Istu Nugroho

Alamat : Karanggayam, Jl. Kisi CT.8/No.7 RT.04/RW.01 Caturtunggal,
Depok, Sleman
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dwi Atika Nurjanah

Alamat : Jl. Tambakbayan V, No.8 Babarsari Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Farida Aulia

Alamat : Jalan Kaliurang KM. 5,2 Gang Wuni No. C16A RT. 3 RW. 1

Mengetahui
DINAS KESEHATAN
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : By. Ny. Annistia Rahmadia Ulfah

Alamat : Perum Cipta Harmoni Town House kav A RT 01 RW 02,
Karangwuni, Caturtunggal, Depok, Sleman

Mengetahui
Depok III
DINAS KESEHATAN

NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Dwi Aprihatini

Alamat : Gg. Argulo CT X Santren RT.19 RW.1 Caturtunggal, Depok,
Sleman

Mengetahui
Depok III

DINAS KESEHATAN
NIP. 19611112 199303 1 003

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Agung Hadi Widiyanto

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Octawianto
Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Anggoro Dwi Bayu S.

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Heni Lestari

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA
Nama : Adinda Puteri F.

Sleman

Mengetahui
Depok III

NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : M. Najibussalim.ST
Tanggal lahir : Perum IKIP Jl. Deresan II/9 Caturtunggal Depok Sleman
melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung mulai tanggal 12 Aprili sampai dengan 25
April 2021
kesehatan terdekat.
mestinya

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

DINAS KESEHATAN

NIP : 19611112 199303 1 003
MENERANGKAN BAHWA :
Nama : Puji Rahayu

Tanggal lahir : Gg. Sengon No. 7 Janti RT 06 RW 03 Caturtunggal, Depok, Sleman.
melaksanakan isolasi mandiri selama 7 hari terhitung mulai tanggal 8 Mei sampai dengan 15 Mei
2021.
kesehatan terdekat.
mestinya
Sleman, 8 Mei 2021

Mengetahui
Depok III
drg.M.A Kristi
Rutyadi
NIP. 19611112 199303 1 003

SUKET Isolasi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SUKET Isolasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : Nanda Brilianto

Sleman, 1 Juli 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : Yulius Tri Pamungkas

Sleman, 1 Juli 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : Rahmadani Ilham

Sleman, 28 Juni 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : Yosua Teguh Waskito

Sleman, 1 Juli 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : Novita Indriyani

Sleman, 26 Juni 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : RAHMAT AGUNG

Sleman, 26 Juni 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : drg. MA. Kristi Rutyadi

Nama : Dedi Cahyono Putro

Sleman, 26 Juni 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

NIP : 19611112 199303 1 003

Sleman, 26 Juni 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Pangkat,Gol : Pembina /IVa

Nama : YOHANES DWIYANTO

Sleman, 26 Juni 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Jabatan : Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Depok III

Nama : NAOMI NENY SENDANG S

Sleman, 26 April 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Nama : GRAFRIAMY M. 1994

Sleman, 26 Juni 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN ISOLASI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Depok III

Sleman, 13 April 2021

drg. M.A Kristi Rutyadi