FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Karang Bahagia Bulan : Maret

Kabupaten/Kota : Bekasi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Barat

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Item Ya/ Tidak Obat Obat Pemakaian pedoman
Obat Ya/ Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
3/1/2022 1 AN. FN 3 THN 4 Tidak A.GG 3x1 3'-4 pulv
B.PCT Syr 3x1 cth 3'-4
C.CTM 3X1 3'-4 pulv
D.Dexa 3x1 3'-4 pulv
3/2/2022 2 TN. BL 35 THN 4 Ya A.Asetilsistein 3x1 3'-4
B.Dexa 3X1 3'-4
Amox 500 3X1 3'-4
C.CTM 3x1 3'-4
3/3/2022 3 NN.SF 17 THN 3 Tidak A.CTM 3X1 3'-4
B.GG 3X1 3'-4
C.Dexa 3X1 3'-4
3/4/2022 4 AN. MM 4 THN 3 Tidak A.GG 3x1 3'-4 pulv
B.PCT 3x1 3'-4 pulv
C.CTM 3X1 3'-4 pulv
3/5/2022 5 TN.LC 33 THN 3 Ya A. Amox 500 2x1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.GG 3x1 3'-4
3/7/2022 6 NY.JS 40 THN 3 Tidak A. CTM 3X1 3'-4
B. Dexa 3X1 3'-4
C.GG 3x1 3'-4
3/8/2022 7 TN.KN 26 THN 4 Ya A. PCT 3X1 3'-4
B.Asetilsistein 3X1 3'-4
C.Dexa 3x1 3'-4
D. Amox 500 3x1 3'-4
3/9/2022 8 NY.AH 53 THN 3 Tidak A. BC 2x1 3'-4
B.Asetilsistein 3x1 3'-4
c.CTM 3x1 3'-4
3/10/2022 9 AN. MF 7 THN 3 Tidak A. Dexa 3X1/2 3'-4
B.GG 3X1/2 3'-4
C.PCT 3X1/2 3'-4
3/12/2022 10 AN. RR 3 THN 4 Ya A.PCT 3X1 3'-4 pulv
B.GG 3X1 3'-4 pulv
C. CTM 3X1 3'-4 pulv
E.Amox Sirup 3X1 cth 3'-4
3/14/2022 11 NY.BC 60 THN 3 Tidak A. Asetilsistein 3x1 3'-4
B.Dexa 3x1 3'-4
C. CTM 3x1 3'-4
3/15/2022 12 NY. ER 45 THN 3 Tidak a.Pred 3X1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
c.GG 3x1 3'-4
3/16/2022 13 TN.WN 54 THN 3 Tidak A.GG 3X1 3'-4
B.PCT 3X1 3'-4
C.Dexa 3X1 3'-4
3/17/2022 14 AN.AL 11 BLN 3 Tidak A.PCT Sirup 3X1 cth 3'-4
B.GG 3X1 3'-4 Pulv
C.CTM 3X1 3'-4 Pulv
3/18/2022 15 NN.IN 19 THN 3 Tidak A.PCT 3X1 3'-4
B.GG 3X1 3'-4
C.CTM 3x1 3'-4
Total Item Obat A= 58 B=4
Rerata Item Obat/
N= 15 lembar resep Lembar Resep A/N=
58/15
3.8

persentase AB B/Nx 100 %=

4/15x 100%=
26%

Petugas
Iin Sarinah, S.Tr.Keb
NIP.19660402 198703 2005