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7.6 Trastornos Hidroelectroliticos Final
7.6 Trastornos Hidroelectroliticos Final
ÍNDICE:
1. Hipokalemia
2. Hiperkalemia
3. Hipocalcemia
4. Hipercalcemia
5. Hipomagnesemia
6. Hipermagnesemia
7. Hipofosfatemia
8. Hiperfosfatemia
9. Referencias
1. HIPOKALEMIA
1.1 Definición
La hipokalemia se define como el nivel sérico de potasio inferior a 3,5mEq/l (1).
Según el nivel de K sérico la hipokalemia puede ser leve , moderada o severa.
a. Leve: K sérico de3.0 a 3.5 mEq/L.
b. Moderada: K sérico menor de 3.0 a 2.5 mEq/L.
c. Severa: K sérico menor de 2.5 mEq/L.
1.2 Etiología
Las principales causas de hipokalemia son las siguientes:
Pérdidas renales
Diuréticos, Antimicrobianos (amfotericina B, aminoglucósidos piperacilina, ticarcilina),
Diabetes insípida, Hipomagnesemia, Síndrome de Cushing, Síndrome de Bartter o
Gitelman, Hiperaldosteronismo, Acidosis tubular renal.
Pérdidas intestinales
Diarrea, vómito, drenaje nasogástrico, fístulas intestinales.
Entrada intracelular
Alcalosis metabólica o respiratoria, agonistas B adrenérgicos, hipertiroidismo,
intoxicación por bario, insulina.
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo
y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos
Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"
MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
Inadecuada ingesta
Alcoholismo, anorexia, bulimia.
Pérdidas incrementadas
Corticosteroides, Terapias de reemplazo renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis) (2,3)
1.4 Tratamiento
Si el paciente no cursa con alteraciones electrocardiográficas o se encuentra asintomático y
cursa con hipokalemia entre 3.5 y 2.5 mEq/L sólo se aumentarán sus requerimientos a un
rango de 1 a 3 mEq/kg/día en 3 a 4 dosis, de preferencia por vía oral, o en caso de requerir
ayuno, se realizará por vía parenteral incrementándose 1 mEq/kg/día más, tomando controles
séricos a las 4 horas del incremento, ajuste nuevamente si aún no alcanza valores séricos
adecuados. No olvide tratar la causa que originó la hipokalemia (1-3)
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2. HIPERKALEMIA
2.1 Definición
La hiperkalemia se define como la elevación de los valores séricos de K mayores de 6.0 mEq/L
en recién nacidos y de 5.5 mEq/L en niños mayores y adolescentes (1,3).
Se clasifica en:
a. Leve: K séricomayor a 5.5 mEq/L.
b. Moderada: K sérico de 6.0 a 7.0 mEq/L.
c. Severa: K sérico mayor a 7.0 mEq/L.
2.2 Etiología
Las principales causas de hiperkalemia son las siguientes:
Falsa hiperkalemia
Torniquete ajustado al tomar las muestras sanguíneas
Trombocitosis (>1,000,000/mm3) y leucocitosis (>50,000/mm3)
Hemólisis in vitro
Ingreso excesivo
-Exógeno: dietas bajas de sodio, medicamentos, transfusiones, suplementos de
potasio, hemorragia digestiva.
-Endógeno: rabdomiólisis, quemaduras, golpe de calor, trauma, hemólisis, síndrome
de lisis tumoral, síndrome hemolítico urémico.
Excreción disminuida
Insuficiencia renal aguda o crónica
Deficiencia de mineralocorticoides (Enfermedad de Addison, deficiencia de 21-
hidroxilasa, seudohiperaldosteronismo), acidosis tubular renal tipo IV, uropatía
obstructiva, lupus eritematoso sistémico.
Misceláneos:
Acidosis metabólica y respiratoria, deficiencia de insulina, drogas no esteroideas,
heparina, tacrolimus, trimetroprim, ciclosoporina, hiperglucemia, ejercicio intense,
diuréticos ahorradores de potasio (3,5) .
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2.4 Tratamiento
El tratamiento dependerá del nivel de potasio sérico.
Si el potasio sérico es menor a 6.5 mEq/L. se deberá sólo restringir o eliminar la administración
de potasio.
En cambio si el potasio sérico es mayor a 6.5 mEq/L se pueden tomar las siguientes medidas
a) : Gluconato de calcio al 10% (0.5 a 1 ml/kg aplicados vía endovenosa lentamente en unos 10
f) Poliestireno sulfonato cálcico: 1 gr/kg (máximo 60 gramos) por vía oral o por enema de
retención.
g) Diálisis peritoneal inmediata o hemodiálisis.En tanto esta se realiza pueden tomarse las
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3. HIPOCALCEMIA
3.1 Definición
El calcio es el catión más abundante en nuestro cuerpo, el 99% se encuentra en el hueso y el
resto en los espacios extra e intracelular.
Durante la infancia, los valores normales del calcio sérico total son discretamente más
elevados que los valores correspondientes a un sujeto adulto. La concentración plasmática
normal de calcio está comprendida entre 8,8 y 10,4 mg/dl (2,2-2,6 mmol/l) y prácticamente no
varía con la edad durante la infancia y la adolescencia. Las concentraciones normales de calcio
iónico están entre 4,4 y 5,2 mg/dl (1,1-1,3 mmol/l)(6,7) .
En el cuerpo el calcio total se encuentra dividido en tres fracciones:
1. Calcio ionizado (45%)
2. Calcio unido a proteínas (40% y de este un 90% unido a albúmina)
3. Calcio unido a moléculas difundibles como citrato, bicarbonato y fosfato (15%)
Se define hipocalcemia cuando el valor de calcio total es inferior a 8,5 mg/dl.
Una cifra de calcio iónico inferior a 1,0 mmol/L es diagnóstica de hipocalcemia iónica, que es la
verdaderamente importante y que ocasiona la sintomatología del paciente.
Existe una correlación del valor del calcio con el valor de la albúmina, debido a la disminución
de este en casos de albúmina baja. Por ello es importante estimar el valor del calcio de
acuerdo con los valores séricos de albúmina, pudiéndose corregir mediante el uso de la
siguiente formula:
Calcio corregido= (4 –albúmina plasmática) (0.8) + Calcio sérico
3.2 Etiología
Las principales causas de hipocalcemia son las siguientes:
Hipoparatiroidismo
-Genéticos: Síndrome de Di George, Recesivo ligado al X, Alteraciones mitocondriales.
-Autoinmunes: Síndrome autoinmune poliglandular tipo 1.
-Adquiridos: Cirugía tiroidea o paratiroidea, Hemosiderosis, Enfermedad Wilson.
-Resistencia a la acción de la PTH (pseudohipoparatiroidismo).
Deficiencia de vitamina D
-Deficiencia en aporte: nutricional, inadecuada exposición a la luz solar, mala
absorción intestinal
-Metabolismo: anticonvulsivantes (producen aumento del catabolismo de la Vit. D),
enfermedad renal y enfermedad hepática.
-Raquitismo Tipo I y II
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Varios
Pancreatitis, administración IV de líquidos que contienen citratos, diuréticos, enemas
de fosfato, insuficiencia renal, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, neoplasia, síndrome
de lisis tumoral, hipoalbuminemia (3.7).
3.4 Tratamiento
El tratamiento consiste en los siguientes puntos:
a) Tratar la etiología aguda.
b) Restitución aguda de calcio
Ante la presencia de hipocalcemia sintomática (convulsiones, tremulación constante,
hallazgos electrocardiográficos) se indicará un bolo intravenoso de gluconato de calcio al
10% diluido al medio con suero glucosado al 5%, preferentemente por vía venosa central,
en dosis de 1- 2 ml/kg de peso (1 ml = 8,5 mg de calcio elemental), máximo 20 ml/bolo, a
pasar lentamente en diez minutos con monitorización cardiaca. Se puede repetir este bolo
hasta que cese la clínica.
c) Continuar mantenimiento a dosis de 1 a 2 ml/kg cada 6 u 8 horas.
d) En situaciones de hipocalcemia resistente al tratamiento, hay que descartar la presencia de
hipomagnesemia coexistente . Ante la presencia de hipomagnesemia hay que administrar
sulfato de magnesio al 50% en dosis entre 25 y 50 mg/kg, a pasar lentamente en20-30
minutos, pudiéndose repetir cada seis horas (2-4).
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4. HIPERCALCEMIA
4.1 Definición
Se define por unos niveles de calcio total en sangre > 10.5 mg/dl o de calcio iónico > 1.30
mmol/l (8).
4.2 Etiología
Las principales causas de hipercalcemia son las siguientes:
Hiperparatiroidismo primario: neoplasias (adenoma, carcinoma), síndromes
paraneoplásicos (tumores secretores de parathormona), hipercalcemia familiar.
Hiperparatiroidismo secundario: insuficiencia renal, déficit de vitamina D, defectos
metabolismo vitamina D (raquitismos vitamino-resistentes), síndrome de malabsorción
intestinal, tubulopatías renales, inmovilización prolongada y fármaco (diuréticos,
fenobarbital, hidantoínas).
Hipercalcemia con PTH normal: intoxicación con vitamina D, necrosis grasa
subcutánea, enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis)(3,6)
4.4 Tratamiento
El tratamiento se basa en los siguientes puntos:
a) Tratamiento de la enfermedad de base y retirada de cualquier administración de vitamina
D, tiazidas y calcio.
b) Furosemida (1 mg/kg cada 6 u 8 horas), con control de los niveles de potasio y balance de
líquidos.
c) Calcitonina: dosis inicial de 1-5 U/kg/día administrada cada 12 horas por vía endovenosa o
subcutánea por tres días.
En casos de calcemia mayor a 15 mg/dL se indicarán
d) Esteroides: prednisona 2 mg/kg/día por vía oral o metilprednisolona1 a 2 mg/kg/día por
vía endovenosa.
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e) Bifosfonatos:
-etidronato : 7,5 mg/kg/día en perfusión IV durante 4 horas, una vez al día durante 7 días;
5 mg/kg/12 horas, vía oral
-Pamidronato: 0,25 a 1 mg/kg/día endovenoso o 4 a 8 mg/kg/día oral.
f) Diálisis: cuando los procedimientos anteriores fracasan se recurre a la diálisis peritoneal o
hemodiálisis. Si el paciente cursa con insuficiencia renal suele ser el procedimiento inicial
para el tratamiento.(6,7,8)
5- HIPOMAGNASEMIA
5.1 Definición
El magnesio circula en suero en tres formas: unido a proteínas (20-30%), unido a otros
compuestos inorgánicos (15%) e ionizada (55%). La forma ionizada es la activa funcionalmente.
Es un catión necesario para numerosas actividades metabólicas incluyendo el control del
balance de calcio y potasio.
La hipomagnesemia es definida por valores en sangre de Mg < 1,4 mg/dl (0,57 mmol/l)(3,8)
5.2 Etiología
Las principales causas de hipomagnesemia son :
Trastornos gastrointestinales: déficit de aportes, síndromes de malabsorción
intestinal, diarrea crónica.
Trastornos renales: pérdidas renales (tubulopatías, diuréticos de asa o tiazidas,
aminoglucósidos, anfotericina B, quimioterápicos), diálisis.
Trastornos endocrinos: diabetes, hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, alteraciones
de la PTH.
Varios: sepsis, quemados, hipotermia, pancreatitis (3,8)
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Recordar que la hipomagnesemia altera la función paratiroidea por lo que se suele acompañar
de hipocalcemia. Cuando se sospeche hipomagnesemia se debe determinar además del
magnesio, los niveles de calcio iónico, fósforo y potasio (3,5).
5.4 Tratamiento
En las formas leves de hipomagnesemia se pueden emplear sales de magnesio (citrato de
magnesio, cloruro de magnesio, sulfato de magnesio o gluconato de magnesio) por vía oral a
dosis de 100 a 200 mg/kg/día en 4 dosis.
En caso de que la hipomagnesemia sea sintomática o grave (< 1 mg/dl) se indicara sulfato
magnésico: 25-50 mg/Kg/dosis, en 30-60 minutos (máximo 2 gr/dosis), que se puede repetir
cada 4-6 horas. La dosis de mantenimiento será de 30-60 mg/kg/día(5,8).
6. HIPERMAGNASEMIA
6.1 Definición
Se define hipermagnesemia por la presencia de valores de magnesio en sangre > de 2,8 mg/dl
(1,1 mmol/l), aunque la clínica aparece con valores mayores de 4 mg/dL (8).
6.2 Etiología
Entre las causas más frecuentes de hipermagnesemia se mencionan :
Exceso de aporte: laxantes, enemas, antiácidos, nutrición parenteral, iatrogenia.
Renales: insuficiencia renal aguda y crónica
Otros: administración de litio, enfermedad de Addison, Hipotiroidismo (3,8)
6.4 Tratamiento
El tratamiento dependerá de la gravedad del trastorno
a) Leve: forzar diuresis con furosemida.
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b) Sintomática o grave: Gluconato cálcico al 10%: 1 ml/kg (máximo 20 ml por bolo) diluido
al medio 10-15 minutos (protege de la cardiotoxicidad). Diálisis si los síntomas
neurológicos o cardiacos son graves (3,8)
7. HIPOFOSFATEMIA
7.1 Definición
La hipofosfatemia se define por la presencia de valores de fósforo en sangre < 2.5 mg/dl.
Algunos autores proponen clasificarla de la siguiente manera:
Leve: valores de 2.1 a 2.5 mg/dL
Moderada: 1.0 a 2.0 mg/dL.
Severa: < 1.0 mg/dL (3,8).
7.2 Etiología
Entre las causas más frecuentes de hipofosfatemia se mencionan:
Gastrointestinales: falta de aporte en la dieta, síndromes de malabsorción, antiácidos.
Renales:Tubulopatías, deficiencia de vitamina D, raquitismo,diuréticos, insuficiencia
renal, hiperaldosteronismo.
Otros: alimentación parenteral, alcalosis respiratoria (3,5).
7.4 Tratamiento:
Cuando el P sérico esté entre 1.0 y 2.5 mg/dl y sin manifestación clínica del déficit no hay
indicación de la administración de fosfatos y sólo con erradicar la causa podría ser suficiente.
En caso de síntomas evidentes se indicará la siguiente terapéutica:
Si niveles son < 1 mg/dl o existe sintomatología grave: fosfato de potasio o de sodio 0.15-
0.30 mmol/Kg IV administrada a lo largo de 6 horas o 5 -10 mg/kg.
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8- HIPERFOSFOSFATEMIA
8.1 Definición
Valores de fósforo en sangre > 5,5 mg/dl.
8.2 Etiologia
Entre las causas más frecuentes de hiperfosfatemia se mencionan:
Aumento del aporte exógeno: Infusión intravenosa iatrogenia, enemas y laxantes,
suplementos orales, aumento de ingesta de vitamina D, bifosfonatos.
Aumento endógeno: síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis, hemólisis, trastornos
ácido-básicos (acidosis metabólica, cetoacidosisdiabética, acidosis respiratoria)
Renales: insuficiencia renal aguda o crónica, hipoparatiroidismo, acromegalia,
calcinosis tumoral,
Varios: hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, anfotericina B liposomal.
8.4 Tratamiento
El tratamiento se basa en los siguientes aspectos
a) Tratar la causa y la hipocalcemia si existe.
b) Mejorar el estado de hidratación y aplicar furosemida a dosis de 1 mg/kg.
c) Disminuir la absorción de fosfatos con gel de hidróxido de aluminio 1 ml/kg cada 6
horas VO.
d) Hemodiálisis, diálisis peritoneal o hemodiafiltración si existe hipocalcemia severa o,
aumento rápido de fósforo, fósforo > 10 mg/dl, o sin respuesta al tratamiento o
insuficiencia renal. (5,8).
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9-REFERENCIAS
1. Daly K, Farrington E. Hypokalemia and Hyperkalemia in Infants and Children:
Pathophysiology and Treatment. Journal of Pediatric Health Care 2013; 27(6): 486 – 96.
5. Mota HF, Velásquez JL. Trastornos clínicos del agua y electrolitos. 1ª. Ed. México: McGraw
Hill;2004.
7. Yeste D, Carrascosa A. Patología del metabolismo del calcio. Protoc Diagn Ter Pediatr
2011; 1:177-92.
8. Rey GC, Menéndez CS. Trastornos electrolíticos. Bol Pediatr 2006; 46 (Supl. 1): 76-83.
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