CP 22B Untuk Kegunaan LHDN (Unit Tentera)

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI UNIT

Bil Tuan: TENTERA CAWANGAN WANGSA MAJU

Bil Kami: 1. Adalah disahkan bahawa penama ini tiada tanggungjawab cukai.
2. Tuan adalah dibenarkan membayar segala wang yang tertangguh
Tarikh: kepada penama ini.
3. Jika potongan PCB ada dibuat penama ini boleh membuat tuntutan
Penolong Pengarah Kanan LHDN Pembayaran balik dari LHDN Cawangan pungutan dengan
Cawangan Wangsa Maju menunjukkan slip gaji sebagai bukti.
Tingkat 6-10,Wisma JUSCO
Jalan 3/27A, Seksyen 1 Tandatangan:…………………………………………………..
Bandar Baru, Wangsa Maju
50600 KUALA LUMPUR Nama :………………………………………………..…………

Tuan, Tarikh:………………………………………

PERMOHONAN SIJIL PENYELESAIAN CUKAI PENDAPATAN

Sukacita sekiranya dapat tuan kemukakan Sijil Penyelesaian Cukai bagi pegawai/anggota seperti di bawah:

1. BUTIR-BUTIR PEGAWAI/ANGGOTA YANG BERSARA ATAU MENINGGAL DUNIA

a. Nama penuh: SYAIFUL RAZALEIGH BIN MD HAMDAN No Tentera: 536731

b. Tarikh Mula Khidmat: 04 MAC 1996 Tarikh Tamat Perkhidmatan: 03 MAC 2017

c. No Kad Pengenalan Awam: 780304-01-5237 Tarikh Lahir: 04 MAC 1978

d. No Fail Cukai Pendapatan: SG 22154898100

e. Pejabat Cukai Pendapatan mana penyata cukai terakhir telah dihantar: WANGSA MAJU

f. Sila lihat laporan, butir-butir keluarga dan pendapatan penama ini.

Tarikh:
Tandatangan Ketua Jabatan atau
Pegawai Kanan yang diberi kuasa

Nama:

Jawatan:
s.k

Nama:

Alamat:

PERINGATAN.BORANG PEMBERITAHU INI HENDAKLAH DISEDIAKAN OLEH JABATAN DALAM 4 SALINAN DAN
HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KE PEJABAT LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI 6 BULAN SEBELUM SESEORANG
PEGAWAI / ANGGOTA BERSARA DENGAN SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG PEGAWAI / ANGGOTA
MENINGGAL DUNIA.
 LAMPIRAN 1

PERIHAL ANGGOTA

1. Nombor Tentera: 536731 Pangkat: PW II Nama: SYAIFUL RAZALEIGH BIN MD HAMDAN

2. No Kad Pengenalan Awam: 780304-01-5237 Umur: 38 Tahun.

3. Alamat Tempat Tinggal (Selepas TTP): NO 10 JALAN KEKEK 17/32, SEKSYEN 17 40200 SHAH ALAM,

SELANGOR

4. Saya* Sudah/Belum menghantar borang cukai pendapatan Bil/Fail No SG/CR/EIV:

SG 22154898100

5. Punca-punca pendapatan yang saya perolehi bagi tahun berakhir pada 31 Dis 2015

(Tahun kebelakangan sebelum berhenti kerja)

a. Gaji dan Elaun RM: 5, 620.62

b. Sewa RM: -

c. Faedah RM: -

d. Lain-lain punca pendapatan RM: -

6. Bayaran kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja dan/atau lain-lain Kumpulan Wang Simpanan yang
diluluskan bagi tahun berakhir 31 Dis: (Tahun kebelakang sebelum anggota berhenti kerja RM)

7. Insuran Nyawa

Nama Syarikat No Polisi Jumlah Wang dijamin Jumlah Bayaran

Apabila Mati Bulanan/Tahun

a. Insuran Kelompok 322540 RM RM 22.50

b. RM RM

c. RM RM

8. Insuran Pendidkan dan Perubatan:

Nama Syarikat No Polisi Jumlah Wang dijamin Jumlah Bayaran

Apabila Mati Bulanan/Tahun

a. RM RM

b. RM RM

c. RM RM

9. Tarikh Tamat Perkhidmatan (TTP): 03 MAC 2017

10. Taraf Perkhidmatan: Bujang/Kahwin/Duda/Janda.

 PERIHAL PASANGAN (SUAMI/ISTERI)

11 Nama Penuh Pasangan (Suami/Isteri) No Kad Pengenalan Tarikh Kahwin

a. SITI ZURAIDAH BINTI MOHD INNAAM 790519-10-5642 02 JUN 2006

b.

c.

12. 2015
Punca-punca pendapatan bagi pasangan yang diperolehi bagi tahun berakhir 31 Dis …………...………

(Tahun kebelakang sebelum anggota berhenti kerja)

a. Gaji dan Elaun RM: 3,347.94

b. Sewa RM: -

c. Faedah RM: -

d. Lain-lain punca pendapatan RM: -

e. Nama Majikan Isteri KEMENTERIAN PELAJARAN

f. Alamat Majikan Isteri

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SRI PERMATA

JALAN SS 3/98, 47300 PETALING JAYA, SELANGOR, MALAYSIA

PERIHAL ANAK

13 Nama Anak Tarikh Lahir Nama Sekolah/Institusi

Pengajian

a. MUHAMMAD IQBAL 20 MAC 2009 SRK SEK.17 S. ALAM

b. UMMU IRDINA HANA 16 OKT 2011 -

c. MUHAMMAD IZZ FARHAN 08 OGOS 2015 -

d.

e.

f.

14. Saya mengaku bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh:………………………….. ……………………………………………….
Tandatangan Anggota
*Potong mana yang tidak berkenaan
 KEMBARAN B KEPADA
PEKELILING UGAT BIL 2/98
BERTARIKH 26 DIS 1998

BORANG ADUAN MASALAH GAJI DAN ELAUN

Borang ini bertujuan mendaftarkan masalah-masalah berhubung gaji dan potongan

PERHATIAN ! Maklumat akan dirujuk dengan publikasi untuk pengesahan sebelum tindakan diambil.

Nombor: 536731 Pangkat: PW II Nama: SYAIFUL RAZALEIGH BIN MD HAMDAN

TTP 03 MAC 2017 Pasukan: MKTD–JAB PUTD No. Tel 019-6646730

Nota: Tandakan dalam petak yang berkenaan

GAJI ELAUN DAN CUKAI

Naik/Turun Pangkat Imbuhan Tetap Perumahan

Band/Tred Terakhir Elaun Komando PAC/PASKAL
Skil Gaji Akhir Elaun Pemulihan
Pergerakan gaji Cukai Pendapatan
Lain-Lain Lain-lain

KETERANGAN MASALAH
(Sertakan Dokumen rujukan atau sokongan)

……………………………… ………………………………………………
Tarikh Tandatangan Anggota

Masa:…………………………