AVIATION OCCURRENCE ANONYMOUS NOTIFICATION

‫التبليغ السرّي عه وقائع الطيران‬

PART A – AIRCRAFT INFORMATION ‫انجزء ( أ ) – مؼهىماث ػه انطائرة‬

____________:‫) إسم مانك انطائرة‬3_______________:‫) ػالمت انخسجٍم‬2 _______________:‫) وىع انطائرة وانشركت انمصىؼت نها‬1
_____________:‫) رقم رخصت انطٍران‬6 ___________________:‫) إسم قائذ انطائرة‬5 _________________:‫) إسم مشغم انطائرة‬4
1) A/C Make & Model:___________ 2) Registration Mark:___________ 3) Reg. Owner (Name):_____________
4) A/C Operator (Name):___________ 5) Pilot-In-Command (Name):___________ 6) Certificate #:___________

PART B – GENERAL INFORMATION ‫انجزء ( ب ) – مؼهىماث ػــامت‬

________________: ‫) أخر وقطت مغادرة‬3________________: )ً‫ انؼانم‬/ ً‫) انخىقٍج (انمحه‬2 _____________:‫) حارٌــخ انىاقؼت‬1
______ :‫) مىقغ انطائرة بانىسبت ألي مؼهم جغرافً سهم انخؼرف ػهٍه وقج حذود انىاقؼت‬5 ______________: ‫) وقطت انىصىل انمجذونت‬4
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____:‫) ػذد اإلصاباث انطفٍفت‬8 _____:‫_____ ػذد اإلصاباث انخطٍرة‬:‫) ػذد حاالث انىفاة‬7 _____:‫) إجمانً ػذد األشخاص ػهى انطائرة‬6

1) Date of Occurrence:__________ 2) Time (Local/UTC):__________ 3) Last Point of Departure:________

4) Point of Intended Landing:___________ 5) Position of A/C with reference to easily defined geographical
point at the time of occurrence:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6) Total Number of people on Board:____ 7) Fatalities:____8) Serious Injuries:____ 9) Minor Injuries:____

PART C – OCCURRENCE INFORMATION ‫انجزء ( ج ) – مؼهىماث ػه انىاقؼت‬

1. Type of Occurrence : Accident ‫حادد‬ Incident ‫واقؼت‬ : ‫ وىع انحذد‬.1

2. Description of accident/incident: : ‫ انحادد‬/ ‫ وصف انىاقؼت‬.2

3. Weather conditions at the accident/incident site: : ‫ انحادد‬/ ‫ حانت انطقس فً مكان انىاقؼت‬.3

4. Extent of damage to the aircraft, so far as is known: : : ‫ وىع االضرار انخً نحقج بانطائرة‬.4
None ‫لم تتضرر‬ Minor ‫أضرار بسيطت‬ Substantial ‫تضرر بشدة‬ Destroyed ‫دمر تماما‬
5. Damage to objects or structures on the ground? No ‫ال‬ Yes ‫ وؼم‬: ‫ هم حىجذ أضرار بأشٍاء أرضٍت؟‬.5
(if Yes, Explain) )‫(اذا كاوت االجابت وعم – وضح‬

REMARKS ‫مالحظاث‬

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SS&AT_S&R_F-002_V1.0 (01-March-2016) Page 1 of 1