TRƯỜNG ĐẠI HỌC NAM CẦN THƠ

KHOA DƯỢC

KIỂM SOÁT TƯƠNG TÁC THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ
 MỤC TIÊU

Liệt kê được 8 nguyên tắc cơ bản khi kê đơn

1 nhằm giảm thiểu tương tác bất lợi.

Trình bày được 4 nội dung cần làm nhằm hạn

2
chế tương tác thuốc (TTT) bất lợi.

2
 KHÁI NIỆM TƯƠNG TÁC THUỐC

Tương tác thuốc (drug interactions) được

biểu hiện bằng sự thay đổi dược động học
hay dược lực học của một thuốc (object
drug) bởi một thuốc khác (precipitant drug)
khi sử dụng cùng một lúc hai hay nhiều thứ
thuốc.

3
4
Làm giảm, mất tác dụng hoặc
ngược lại, gây ra những tai biến
nguy hiểm, thậm chí có thể dẫn
đến tử vong

5
 PHỐI HỢP THUỐC

1 Mắc nhiều bệnh

2 Lợi dụng tác dụng hiệp đồng

3 Giảm t/d không mong muốn

4 Hỗ trợ sức khỏe (vitamin)

6
 Phần lớn tương tác thuốc có thể dự
đoán và ngăn chặn được.

Kiến thức của BS, DS

BN còn dùng các thuốc bán ko

cần đơn (OTC) hoặc thuốc điều Khó khăn / kiểm soát
trị các bệnh khác ngoài tầm TTT
kiểm soát của BS
7
Yêu cầu đ/v người kê đơn:
Có đầy đủ kiến thức về các thuốc kê đơn:
DĐH, dược lực học, TDP, TTT có ý nghĩa
lâm sàng.
Chức năng của gan và thận - cơ quan chủ
yếu thải trừ thuốc, cũng có vai trò rất quan
trọng do có thể làm tăng nồng độ thuốc.

8
 NGUYÊN TẮC CƠ BẢN KHI PHỐI HỢP
THUỐC NHẰM GIẢM TTT BẤT LỢI

1. Lựa chọn thuốc phù hợp.

2. Lựa chọn phác đồ phù hợp.
3. Không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ
hoặc độc tính lên một cơ quan hoặc tổ chức.
4. Lưu ý chức năng gan thận ở bệnh nhân.
5. Lưu ý khi trong đơn có thuốc có độc tính cao và
khoảng điều trị hẹp.
6. Lưu ý đến các thuốc gây ra những tương tác bất lợi
đã được ghi nhận rõ ràng trong y văn.
7. Lưu ý đơn thuốc của những bệnh nhân khó theo dõi.
8. Lưu ý đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
9
 Nguyên tắc 1. Lựa chọn thuốc phù hợp

• Cân nhắc giữa nguy cơ / lợi ích khi lựa chọn

một thuốc
• Cùng một nhóm dược lý nhưng có thuốc gây
nhiều TT, thuốc khác lại ko ảnh hưởng.
• Thuốc có nguy cơ gây TT bất lợi với thuốc
khác trong đơn chỉ được sử dụng khi thật cần
thiết, ko thể thay thế được và phải có những
chỉ dẫn rõ ràng, cụ thể của BS về liều lượng,
đường dùng, thời gian dùng...
10
 Nguyên tắc 1. Lựa chọn thuốc phù hợp

cimetidin > ranitidin > famotidin = nizatidin

ofloxacin không gây tương tác trên chuyển hoá ở gan qua
hệ cyt. P450 trong khi enoxacin hoặc ciprofloxacin lại gây
kìm hãm cyt. P450 mạnh.
Giờ uống thuốc/hiệu chỉnh lại liều
11
Nguyên tắc 2. Lựa chọn phác đồ điều trị

• Cân nhắc nguy cơ / lợi

ích
• Thuốc gây TT bất lợi
với thuốc khác trong
đơn chỉ được sử dụng
khi thật cần thiết, ko thể
thay thế được

12
 Thuốc gây mất kali máu
(corticoid, phenolphtalein)
=> tăng nguy cơ loạn nhịp, xoắn
đỉnh tim

TT với các KS,

PPI/điều trị HP
Biphosphonat
Tỷ lệ TTT tăng theo số thuốc có trong một liệu trình điều trị
 cân nhắc để giảm thiểu số thuốc sử dụng sẽ giảm được 13
TT bất lợi
Nguyên tắc 3. Ko phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc
độc tính lên một cơ quan hoặc tổ chức

• Ko phối hợp những thuốc có cùng độc tính ở trên một

cơ quan.
• Erythromycin (clarithromycin, troleandomycin) với
Astemisol/terfenadin=> xoắn đỉnh tim
(CYP450/3A4, rất ít với Azithromycin)
• Zidovudin : ganciclovir/sulfadaizin/cotrimoxazol
(giảm bạch cầu)
• Aminosid : Furosemid
• NSAID + NSAID
• ACEI + LT tiết kiệm kali: tăng kali máu
• Verapamil + ức chế beta: chậm nhịp tim 14
 Nguyên tắc 4. Lưu ý chức năng gan thận ở
bệnh nhân

Đài thải Chuyển hóa

90%

• amphotericin B, aminogiycosid, cephalosporin  tăng tai

biến/thận
• aspirin với methotrexat, NSAID với warfarin.
Tránh TT bất lợi: thay đổi liều/lựa chọn thuốc ko chuyển
hóa đào thải qua cơ quan suy giảm chức năng.
Lựa chọn thuốc dựa vào đặc tính DĐH, DLH
15
Nguyên tắc 5. Lưu ý khi gặp các thuốc có độc tính cao và
khoảng điều trị hẹp.

• Thuốc có khoảng trị liệu hẹp, độc tính cao:

warfarin, digoxin, theophylin, cyclosporin...

DS cần kiểm tra, rà soát cẩn thận để

phát hiện và loại trừ TT bất lợi. Kiểm
soát chặt TT thuốc giúp loại trừ sớm tai
biến do thuốc vì nếu chờ khi phát hiện
được sự tăng nồng độ quá mức thì đã
muộn.

16
Nguyên tắc 6. Lưu ý đến các thuốc gây ra những tương
tác bất lợi đã được ghi nhận rõ ràng trong y văn.
• Cần hết sức thận trọng khi trong phác đồ điều
trị có mặt một số thuốc có thể gây ra nhiều TT
dược động học, dược lực học bất lợi có ý
nghĩa lâm sàng đã được mô tả trong y văn (các
ca lâm sàng, khuyến cáo của nhà sản xuất), có
cơ chế rõ ràng, được chứng minh bằng những
nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng. Để làm
được điều này, việc tự đào tạo, thường xuyên
cập nhật kiến thức là rất quan trọng.

17
Nguyên tắc 7. Lưu ý đơn thuốc của những bệnh nhân
khó theo dõi

• BN ngoại trú
• Bệnh mãn tính
• Nhiều bệnh lý
• Nhiều BS kê đơn => mua thuốc nhiều hiệu thuốc
Khó phát hiện TTT
Cần thu thập thông tin trước khi cung cấp thuốc
 Hướng dẫn cách dùng thuốc, nhận biết dấu hiệu triệu
chứng chính của ngộ độc
 Kiểm tra kỹ đơn thuốc của tất cả BN để phát hiện và
loại trừ TT bất lợi trước khi BN xuất viện hoặc khi tái
khám 18
Nguyên tắc 8. Lưu ý đến sự tuân thủ điều trị của bệnh
nhân
• Ko tuân thủ do phác đồ phức tạp, khó nhớ (nhiều
thuốc/đơn, uống nhiều lần/ngày)
Ví dụ: một đơn thuốc có ampicilin, vitamin C,
phosphalugel...
• Không tuân thủ do ko hiểu tầm quan trọng của giờ uống
thuốc.
+ Tetracyclin, quinolon với antacid, sucralfat,
dinanosin (tá dược có kiềm)
+ Ketoconazol với antacid, ức chế tiết acid
 Với phác đồ phức tạp cần lập cho BN một kế hoạch dùng
thuốc hàng ngày phù hợp, dễ hiểu, dễ thực hiện
 Lựa chọn thuốc sao cho có thể tránh TT, Vd: thay antacid
bằng thuốc khác cùng tác dụng
19
2. NHỮNG BIỆN PHÁP HẠN CHẾ TƯƠNG TÁC BẤT
LỢI TRONG ĐIỀU TRỊ

1. Nâng cao kiến thức về tương tác thuốc

(TTT) cho nhân viên y tế
2. Nắm rõ các thông tin về bệnh nhân và về
việc dùng thuốc.
3. Nâng cao nhận thức về TTT cho bệnh
nhân.
4. Cải thiện hệ thống tin học cảnh báo TTT.

20
2.1. NÂNG CAO KIẾN THỨC VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC CHO
NHÂN VIÊN Y TẾ

• Việc nhớ được tất cả các TTT là điều khó có thể thực
hiện được=> trợ giúp của sách báo, máy tính. Ko chỉ
phát hiện TTT mà còn cần nắm rõ cơ chế của TTT vì
điều này sẽ giúp dự đoán được diễn biến của TTT, biết
cách xử trí nhằm làm giảm thiểu nguy cơ phản ứng bất
lợi do TTT gây ra.
• Với mỗi chuyên khoa, việc ghi nhận một số TTT
thường gặp là rất cần thiết vì tỷ lệ lặp lại của các thuốc
trong mỗi chuyên khoa là rất cao.
• VD: khoa tim mạch: ACEI, digoxin, Lợi tiểu, statin…
21
2.2. NẮM RÕ CÁC THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN VÀ VỀ VIỆC
DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN

• Các thông tin cần nắm bao gồm; thông tin về

thuốc: liều dùng, thời gian dùng thuốc... Cần
lưu ý là việc phối hợp nhiều thuốc chắc chắn
sẽ đưa lại khả năng gặp TT bất lợi cao; tuy
nhiên khi được cảnh báo có TTT thì biến cố ls
chưa chắc đã xảy ra. Chính điều này dẫn đến
tâm lý nghi ngờ, chủ quan của người kê đơn.
Khả năng gặp các biến cố bất lợi của thuốc
trên ls phụ thuộc vào chính các yếu tố thuộc
về BN và thuộc về cách sử dụng thuốc.
22
 2.3. NÂNG CAO NHẬN THỨC VỀ TƯƠNG TÁC
THUỐC CHO BỆNH NHÂN

• Các thông tin đến được với BN có thể từ nhiều

nguồn; qua chỉ dẫn của thầy thuốc, qua tờ hướng
dẫn sử dụng trong hộp thuốc, các thông tin cảnh
báo phụ trên bao gói; bên cạnh đó nguồn thông tin
từ sách chuyên môn và trên internet cũng rất quan
23
trọng.
 2.4. CẢI THIỆN HỆ THỐNG TIN HỌC CẢNH BÁO
TƯƠNG TÁC THUỐC

• Đưa ra quá nhiều cảnh báo TTT mà

việc có ý nghĩa trên lâm sàng hay
không lại là một dấu hỏi?.
• Việc phân loại TTT theo nhóm
thuốc còn chưa thực sự chính xác
• Thiếu các hướng dẫn xử lý
Các thông tin cần hướng dẫn:
 Tránh phối hợp và tìm thuốc thay thế.
 Hiệu chỉnh lại liều.
 Thay đổi cách sử dụng thuốc (ví dụ thay đổi giờ uống thuốc...).
 Giám sát chặt chẽ trong quá trình điều trị. 24
3. CÁC PHẦN MỀM DUYỆT TƯƠNG TÁC THUỐC

Hoàn cảnh ra đời

• Thuốc mới xuất hiện nhiều
• Mặt trái: sự gia tăng số lượng TTT
• Tai biến do sử dụng thuốc ko đúng là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong, chỉ đứng sau ung thư và các bệnh tim
mạch với chi phí rất cao cả với các nước
phát triển như Mỹ, Pháp.
1970 sự ra đời của phần mềm duyệt TTT
25
 Trên thế giới

Ngay từ những năm 1970, các phần mềm

duyệt TTT đầu tiên đã được xây dựng
Tuy nhiên, giữa các phần mềm có rất nhiều
sự khác biệt về cơ sở dữ liệu, mức độ phân
loại TTT, mức độ tin cậy, sự tiện lợi trong
sử dụng cũng như mức độ cập nhật thông
tin.

26
 Tại Việt Nam

Các phần mềm duyệt TTT của nước ngoài đã

xuất hiện trên thị trường Việt Nam trên 10
năm nay nhưng việc áp dụng chúng vẫn còn
rất mới mẻ.
• Cơ sở vật chất
• Cơ sở dữ liệu
• Ngôn ngữ

27
NHỮNG TIÊU CHÍ CẦN CHO MỘT PHẦN MỀM
DUYỆT TƯƠNG TÁC THUỐC

Tiêu chí chung

• Phải dễ dàng và hiệu quả trong sử dụng, phù hợp với
nhiều đối tượng khác nhau: dược sĩ, bác sĩ, điều
dưỡng…
• Phải cung cấp đầy đủ và nhanh chóng những thông
tin cần thiết về TTT để bác sĩ hoặc dược sĩ lâm sàng
có thể đưa ra quyết định can thiệp.
• Phải có khả năng phát hiện đúng các TTT có ý nghĩa
lâm sàng và khả năng loại trừ đúng các TTT không
có ý nghĩa lâm sàng.
• Phải có một cơ sở dữ liệu đầy đủ và chính xác
28
NHỮNG TIÊU CHÍ CẦN CHO MỘT PHẦN MỀM
DUYỆT TƯƠNG TÁC THUỐC

Tiêu chí cụ thể

1. Tiện lợi trong sử dụng
• Có nhiều cửa sổ, phím tắt.
• Nhập được cả tên hoạt chất, biệt dược, tên viết tắt.
• Số thuốc tối đa trong một đơn càng nhiều càng tốt.
• Thao tác để nhập một đơn ít, số thao tác đưa ra kết quả ít.
• Tốc độ nhập đơn thuốc và đưa ra kết quả nhanh.
• Có thể thay đổi thành phần đơn trong khi tra cứu.
• Tra cứu được 2 chiều hoạt chất  biệt dược.
• Khả năng tra cứu các tương tác (TT) của một thuốc và giữa
các thuốc trong đơn.
29
NHỮNG TIÊU CHÍ CẦN CHO MỘT PHẦN MỀM
DUYỆT TƯƠNG TÁC THUỐC

Tiêu chí cụ thể

2. Khả năng quản lý tương tác thuốc
- Các loại TT mà phần mềm có khả năng phát hiện:
+ TT thuốc thuốc
+ TT thuốc - thức ăn
+ TT thuốc - đồ uống
+ TT thuốc - bệnh lý,
- Sự trùng lặp dược chất trong đơn.

30
NHỮNG TIÊU CHÍ CẦN CHO MỘT PHẦN MỀM
DUYỆT TƯƠNG TÁC THUỐC

- Các thông tin về TT:

+ Cơ chế TT
+ Khả năng xảy ra TT
+ Hậu quả của TT.
+ Biểu hiện lâm sàng của TT.
+ Hướng xử trí TT
+ Tài liệu tham khảo về TT.
- Mức độ phân loại TT:
+ Theo độ nghiêm trọng.
+ Theo tốc độ xuất hiện TT.
+ Theo độ tin cậy của tài liệu
tham khảo.
+ Khả năng sàng lọc TT.
+ Loại và mức độ TT. 31
VÀI NÉT VỀ CÁC PHẦN MỀM DUYỆT TƯƠNG TÁC
THUỐC CÓ TẠI VIỆT NAM

Trên sách – tạp chí

 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định – BYT
 Dược thư quốc gia VN
 Vidal, MIMS
Trên CD-ROM
 Fact and comparison Trên trang Web
 Incompatex  Medscape.com
 Vidal  Drugs.com
 Healthatoz.com
 Drugdigest.com
 Medisoft.vn 32
 1

Drugs.com

33
34
• Thông tin về các TT bao gồm TT thuốc - thuốc, thuốc -
thức ăn và đồ uống. Nội dung thông tin bao gồm:
- Mức độ nghiêm trọng - có 3 mức độ:
+ Nặng (Major).
+ Trung bình (Moderate).
+ Nhẹ (Minor).
• Những TT có ý nghĩa lâm sàng được xếp vào các nhóm
Nặng và Trung bình.
• Kèm theo là thông tin tóm tắt về TT bao gồm: cơ chế TT,
tác hại do TT gây ra, hướng xử lý, các chú ý theo dõi,...
• Phần mềm này ko cung cấp thông tin tài liệu tham khảo về
TT.
35
 2

Medscape.com

36
Các TT được phân loại theo mức độ nghiêm trọng theo
3 mức độ:
– Chống chỉ định kết hợp thuốc (Contraindicated
Drug Combination).
– TT nặng (Severe Interaction).
– TT trung bình (Moderate Interaction).
• Những TT có ý nghĩa lâm sàng được xếp vào các
nhóm Chống chỉ định và TT nặng.
• Các TT trong đơn được đưa ra theo một danh sách
sắp xếp theo từng phân nhóm từ 1 đến 3 37
Nội dung của thông tin về TT bao gồm:
• Mức độ nghiêm trọng.
• Cơ chế TT.
• Những biểu hiện lâm sàng.
• Các theo dõi đối với bệnh nhân.
• Bàn luận về TT.
• Các tài liệu tham khảo.

38
 3

Healthatoz
Là trang web của công ty Medical Network Inc., một công ty cung cấp các
thông tin về sức khỏe trên Internet. Thông tin thuốc và tra cứu TTT là một
thành phần của trang web này.
Thông tin về các TT thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn và đồ uống, thuốc – rượu
được đưa ra bao gồm các nội dung:
Mô tả TT, các biểu hiện của TT, cơ chế của TT…
Các chú ý theo dõi ở bệnh nhân.
Mức độ nghiêm trọng của TT: chia thành 3 mức độ
+ Nặng (Severe).
+ Trung bình (Moderate).
+ Nhẹ (Mild).
Những TT có ý nghĩa lâm sàng được xếp vào các nhóm Nặng và Trung bình.
Phần mềm không đưa ra các thông tin về tài liệu tham khảo. 39
Atenolol Ibesartan

Aspirin

Clopidogrel Gliclazid

40
 Metformin

Losartan Spironolacton Salmeterol Furosemid

Rosuvastatin Warfarin Diltiazemn Clopidogrel

41
Phân tích đơn thuốc
Bệnh nhâ V.T.C 59 tuổi bị bệnh tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa lipid, thoái hóa khớp, đau lưng.
Được BS chỉ định các thuốc sau:
1. Amlodipin 5mg 1v sáng
2. Simvastatin 10mg 1v tối
3. Paracetamol + tramadol (325/37,5) 1v chiều
4. Diclofenac 50mg 1v chiều
5. Omeprazol 20mg 1v sáng
6. Calci D 1v x 2 lần/ngày
42
BN có uống nước bưởi chùm do người nhà đem từ nước ngoài về
biếu.
Hỏi:
1. Tác dụng phụ điển hình của amlodipin, simvastatin?
2. Qua tư vấn BN có cho biết đã tự ý uống simvastatin vào buổi
sáng chung với amlodipin, thay vì uống buổi tối như chỉ định
trong đơn. Cách sử dụng thuốc như vậy có ảnh hưởng gì đến
hiệu quả/an toàn không?
3. TT với thuốc nào trong đơn thuốc có thể xảy ra khi uống kèm
với nước bưởi chùm (liệt kê các thuốc)
4. Nêu tất cả TT giữa các thuốc có trong đơn (TT có lợi và TT
bất lợi). Hệ quả lâm sàng khi phối hợp.
5. Tư vấn sử dụng calci D cho BN? 43
Một số quy ước sử dụng trong báo cáo thực tập
tương tác thuốc
Đường liên tục biểu thị cho sự cảm ứng enzym

Đường gián đoạn biểu thị cho sự ức chế enzym

………………………….
Mũi tên 1 chiều theo hướng chất gây TT  chất bị TT

Mũi tên 2 chiều biểu thị cho TT hỗ trương giữa 2 chất

44