BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH (US) Ruang ………..

DAFTAR HADIR PESERTA
SMA NEGERI 1 KERSANA Kelas ………..
UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
SMA NEGERI 1 KERSANA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Pada hari ini ………………. Tanggal …………………… bulan ……………………. tahun dua ribu dua
Mata Pelajaran ……………………………….
puluh dua.
Sekolah : …………………………………. Hari/Tanggal : ………………………….
Ruang : …………………………………. Waktu : ………………………….
a. US mata pelajaran ………………………………. …………Tahun Pelajaran 2021/2022 telah
Nomo
diselenggarakan dari pukul ………… samapai dengan pukul ……………………………………….. Nama Peserta Tanda Tangan
r Urut
Di : …………………………………………………………………………
1.
Alamat : …………………………………………………………………………
2.
Jumlah peserta seharusnya : …………….. orang
Yang hadir : …………….. orang, yakni nomor : …………............................... 3.
………………………………………………………………………….. 4.
…………………………………………………………………………..
5.
Yang tidak hadir : …………….. orang, yakni nomor : …………...............................
…………………………………………………………………………... 6.

………………………………………………………………………….. 7.
b. Sampul US mata pelajaran ……………………………………………………….. dengan kode 8.
…………….. telah dibuka di ruang US dengan disaksikan oleh para peserta berisi lembaran
9.
soal dan lembar jawaban sebanyak ………. Eksemplar, berita acara 2 eksemplar, dan daftar
hadir 2 eksemplar. Sebelum dibuka sampul dalam keadaan baik. 10.

c. Catatan selama US 11.

………………………………………………………………………………………………………………. 12.
……………………………………………………………………………………………………………….
13.
……………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuka dengan sesungguhnya. 14.

15.
Yang Membuat Berita Acara 16.
Pengawas I, Pengawas II,
17.
1. Tanda tangan : ……………………… 2. Tanda tangan : ……………………………
Nama : ……………………… Nama : …………………………… 18.

NIP : ……………………… NIP : ……………………………

Kersana, ……………………………….. 2022
 Pengawas I, Pengawas II,
1. Tanda tangan : ……………………… 2. Tanda tangan : ……………………………
Nama : ……………………… Nama : ……………………………
NIP : ……………………… NIP : ……………………………