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Técnicas de Liberação Posicional para Alivio Da Dor - Leon Chaitow
Técnicas de Liberação Posicional para Alivio Da Dor - Leon Chaitow
1
Técnicas Avançadas para Tecidos Moles
LEON
CHAITOW
Técnicas de
Liberação Posiciona
para Alívio da Dor
CHURCHILL
Inclui D V D e m inglês
; o m vídeos de d e m o n s t r a ç ã o
das t é c n i c a s
BR 436780
llllllll!
ADUÇÃO DA 3 a EDIÇÃO
XV
Abreviações
A N
ACh: acetilcolina NAGs: glides apofisários naturais
ADA: a m p l i t u d e dinâmica a m p l a
AS anterior, superior O '.
ASI: articulação sacro-ilíaca 0 A : occipito-atlantal
ATM: articulação têmporo-mandibular
AV: avaliação p o r v a r r e d u r a p
AVBA: alta velocidade baixa a m p l i t u d e
PCC: padrão compensatório c o m u m
q PI: posterior, i n f e r i o r
PRT: técnica de liberação posicionai
CER: contração estática resistida
CT: cérvico-torácico Q
g QA: quinesiologia aplicada
QL: quadrado lombar
EIAI: espinha ilíaca ântero-inferior
El AS: espinha ilíaca ântero-superior S
EMG: eletromioeráfico , . ,
. , .,? , . SCS: strain e counterstrain
EPS: espinha ilíaca postero-supenor , , , , . •, r
Sumário
Z DVD-ROM que é parte integrante deste livro inclui sequências de vídeo de todas as técnicas indicadas no texto por um ícone. Para
assistir no vídeo a uma determinada técnica, dique no ícone correspondente na lista de conteúdos do DVD-ROM. O DVD-ROM foi
~e :o para ser usado em conjunto com o texto e não sozinho.
Colaboradores vii
Agradecimentos ix
Prefácio xi
Introdução xiii
Abreviações xv
C o m o passar dos anos, desde que Jones fez sua p r i m e i r a tação', o potencial diferente da clínica e da terapêutica ficará
o b s e r v a ç ã o que u m a posição que a u m e n t a a distorção d o mais claro.
paciente p o d e fornecer u m a o p o r t u n i d a d e p a r a a l i v i a r o É i m p o r t a n t e notar que se métodos de liberação posicio-
espasmo e h i p e r t o n i a , m u i t a s variações desse tema básico n a i são adotados p a r a tecidos cronicamente fibrosados, o
têm e m e r g i d o , a l g u m a s elaboradas l o g i c a m e n t e a p a r t i r resultado esperado p o d e ser u m a r e d u ç ã o da h i p e r t o n i c i -
desta p r i m e i r a ideia, e outras i n d o e m novas direções. dade, mas não resulta e m n e n h u m a redução da fibrose.
Alívio da d o r o u m e l h o r a da m o b i l i d a d e p o d e ser apenas
Os m é t o d o s de liberação p o s i c i o n a i são s u m a r i z a d o s
temporário o u parcial e m alguns casos. Isso não i n v a l i d a a
neste capítulo, e o Q u a d r o 1.2 está o mais compreensível pos-
u t i l i d a d e da PRT e m casos crónicos, mas enfatiza a necessi-
sível n o p e r í o d o que f o i escrito; c o n t u d o , n o v a s v e r s õ e s
dade de usar m é t o d o s de PRT c o m o parte de u m a aborda-
estão r e g u l a r m e n t e aparecendo, e o a u t o r reconhece ser g e m integrada. Isto poderá ser de p a r t i c u l a r importância na
impossível detalhar todas as variações. d e s a t i v a ç ã o de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s , u s a n d o u m a
c o m b i n a ç ã o de m é t o d o s m a n u a i s n u m a sequência conhe-
Bases comuns cida c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a -
T I N I (ver adiante, e n o Cap. 5).
U m a das semelhanças de m u i t a s dessas abordagens é que
elas m o v e m o paciente, o u os tecidos afetados, para longe de
Restrições 'destravadas'
qualquer barreira de resistência e e m direção à posição de
conforto. U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) d e r a m u m a explicação prá-
Os termos usados para estes d o i s extremos são ' a p r o x i - tica p a r a m é t o d o s de t r a t a m e n t o i n d i r e t o s , especialmente
m a ç ã o ' e 'facilitação' - que q u a l q u e r u m que já tenha t i d o relacionados à terapia craniana. A ideia de m o v e r u m a área
restrita na direção da facilitação é, eles d i z e m , ' u m t i p o de
experiência de manuseio c o m o corpo h u m a n o v a i reconhe-
p r i n c í p i o de " d e s t r a v a r " . F r e q u e n t e m e n t e a f i m de a b r i r
cer c o m o sendo descrições apropriadas.
u m a tranca precisamos p r i m e i r o exagerar n o seu fecha-
A necessidade de m u i t a s variações para a compreensão é
mento. A aplicação dos métodos de liberação posicionai nas
óbvia. estruturas cranianas é mais b e m explorada n o Capítulo 4.
Diferentes quadros clínicos requerem d i s p o n i b i l i d a d e de N o s tecidos n o r m a i s existe, na m e t a d e d o m o v i m e n t o ,
u m a variedade de abordagens terapêuticas. u m a área de 'facilitação' o u equilíbrio, onde os tecidos estão
U m e x e m p l o descrito c o m m a i o r detalhe n o Capítulo 4 na sua m e n o r tensão.
envolve u m g r u p o severamente doente n o pré- e pós-opera- Q u a n d o há u m a restrição da a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i -
tório, pacientes acamados que receberam tratamento para a m e n t o de u m a área, seja de o r i g e m óssea o u de tecido m o l e ,
d o r e d e s c o n f o r t o , sem sair da cama. E m t a l q u a d r o , n ã o agora esta a m p l i t u d e l i m i t a d a irá quase sempre ainda ter u m
pode ser feito p r o c e d i m e n t o rígido, e a f l e x i b i l i d a d e p o d e ser lugar, u m m o m e n t o , u m p o n t o , que é n e u t r o , de m á x i m o
melhor alcançada pelo terapeuta que dispõe de várias for- conforto, o u facilitação, usualmente repousando e m a l g u m
lugar entre a n o v a barreira de restrição e m u m a direção, e a
mas de alcançar o mesmo f i m (Schwartz, 1986).
barreira fisiológica na outra. Encontrar este p o n t o de equilí-
A a b o r d a g e m de Jones usa o feedback v e r b a l d o paciente
b r i o , t a m b é m conhecido como 'dinâmica n e u t r a ' , é u m ele-
sobre a sensibilidade d o tender point que está sendo usado
mento-chave na PRT. Permanecer nesta posição de ' f a c i l i -
como m o n i t o r , e o q u a l o terapeuta está p a l p a n d o enquanto t a ç ã o ' p o r u m a q u a n t i d a d e de t e m p o a p r o p r i a d a (ver
tenta adaptar u m a posição de facilitação. adiante) oferece u m a chance às restrições de 'destravar', a l i -
E possível i m a g i n a r situações nas quais o uso d o método viar, normalizar.
de Jones " m o n i t o r a n d o " os tender points (Cap. 3) p o d e ser Dessa f o r m a p o d e ser visto que o elemento de posiciona-
inapropriado ou realmente impossível, por exemplo, no m e n t o d o processo é a preparação para iniciar o tratamento,
caso de alguém que tenha p e r d i d o a h a b i l i d a d e de se c o m u - e que o ' t r a t a m e n t o ' é autogerado pelos tecidos (sistema ner-
nicar v e r b a l m e n t e , o u q u e m n ã o fala o m e s m o i d i o m a , o u voso, sistema circulatório e t c ) , e m resposta a esse posiciona-
q u e m é m u i t o j o v e m o u doente para fornecer u m feedback m e n t o cuidadoso. Isto ajuda a explicar o n o m e o r i g i n a l que
verbal. E m casos c o m o esses, se faz necessário u m m é t o d o Jones d e u p a r a s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n que ele p r i m e i r o cha-
m o u de " l i b e r a ç ã o e s p o n t â n e a p e l o p o s i c i o n a m e n t o "
que p e r m i t a o terapeuta alcançar o mesmo f i m sem a c o m u -
(Greenman, 1996).
nicação v e r b a l .
Todas as variações d o tema de liberação posicionai estão
Isto é p o s s í v e l , c o m o será d e m o n s t r a d o , u s a n d o t a n t o
descritas b r e v e m e n t e a d i a n t e e n o s u m á r i o ao f i n a l deste
métodos ' f u n c i o n a i s ' o u abordagens de liberação posicionai
capítulo ( Q u a d r o 1.2) e estão discutidas e m maiores detalhes
facilitada, que envolve o terapeuta a encontrar u m a posição nos capítulos seguintes.
de m á x i m o c o n f o r t o p o r m e i o de p a l p a ç ã o apenas, ava-
l i a n d o o estado de " l i b e r a ç ã o " dos tecidos. Esta abordagem
é descrita nos capítulos seguintes e m maiores detalhes.
0 que são tender points?
C o m o n ó s e x a m i n a m o s i n ú m e r a s variações d o m e s m o Jones (1981) descreveu áreas localizadas associadas c o m
tema de liberação posicionai, liberação pelo posicionamento tecidos d o l o r o s o s e d i s f u n c i o n a i s c o m o tender points. A s
d o paciente, o u de d e t e r m i n a d a área, " d e n t r o " da ' f a c i l i - características desses pontos estão discutidas n o Q u a d r o 1.1.
CAPÍTULO U M
4 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
B
Figura 1.3 (A) Posição de extensão de McKenzie com o
terapeuta exercendo sobrepressão. (B) Extensão aplicada pelo
oróprio paciente.
incluindo a coluna (deslizamento apofisário natural centralização da dor periférica para a coluna. Uma vez
sustentado - S N A G s ) , a f i m de permitir movimento identificado, exercícios domiciliares s e r ã o prescritos.
ativo livre de dor executado pelo paciente, no intuito
de restaurar a função normal. Técnica sacroccipital ( S O T ) : b l o c o s e calços
Precisamente determinado o uso de almofadas (blocos)
para suporte dos tecidos da pelve e da coluna c o m o
Método McKenzie paciente deitado em prono ou supino, permitindo o
O uso de posicionamento ou movimento para reposicionamento para encorajar a normalização da
estabelecer um protocolo ideal de a s s i s t ê n c i a na disfunção.
nado e sustentado pelos blocos para p e r m i t i r que as m u d a n - lhar sobre p o r quanto t e m p o a posição de facilitação deve ser
ças o c o r r a m espontaneamente (Fig. 1.4 A , B, C). m a n t i d a , i n c l u e m recomendações de t e m p o tais como:
Dejarnette a f i r m a que: 'a maca fornece o suporte para os • A b a i x o de 5 segundos para liberação posicionai facilitada.
blocos; então, q u a n d o o paciente respira, essa energia pode
• 90 segundos para strain-countrstrain e técnica f u n c i o n a l
ser t r a n s m i t i d a para o m o v i m e n t o para correção da d i s f u n -
• 3 m i n u t o s o u m a i s p a r a t r a t a m e n t o de condições
ção de subluxação' (Heese, 1991).
neurológicas (Weiselfish, 1993).
U n g e r (1998) d e m o n s t r o u efeitos p o s i t i v o s n o a l o n g a -
mento muscular seguindo o uso de técnicas c o m 'blocos'. • A c i m a de 20 m i n u t o s c o m alguns aspectos de terapia de
Esses métodos são melhores descritos no Capítulo 8. liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).
• H o r a s o u dias e m taping fisioterapêutico.
14. Outras abordagens Estas questões serão exploradas mais adiante e m outros
capítulos.
Há u m a variedade de métodos e n v o l v e n d o liberação posicio-
N o próximo capítulo u m resumo é oferecido das formas
nai que não se ajustam m u i t o b e m e m n e n h u m a das catego-
nas quais a d i s f u n ç ã o p r o g r i d e c o m o u m processo de
rias listadas. Esta variação v a i desde u m a técnica efetiva de
(falha?) adaptação, e como os métodos de liberação posicio-
liberação de costela concedida pelo criador da osteopatia cra-
niana, W. G . Sutherland, e descrita p o r P. E. K i m b e r l e y (1980) n a i p o d e m oferecer algumas soluções.
até várias técnicas cranianas descritas p o r John U p l e d g e r
Upledger & V r e d e v o o g d , 1983) e outros, b e m como as técni- Referências
cas de restrição fascial descritas p o r Jerry D i c k e y (1989) e
variações m o d i f i c a d a s p o r George G o o d h e a r t (Walther, Bowles C 1969 ' D y n a m i c n e u t r a l ' - a b r i d g e . A c a d e m y of
1988). A l g u n s desses métodos serão descritos nos capítulos A p p l i e d Osteopathy Yearbook: 1-2.
seguintes. Bowles C1981 F u n c t i o n a l technique - a m o d e r n perspective.
Journal of the A m e r i c a n Osteopathic A s s o c i a t i o n 80(3):
326-331.
Semelhanças e diferenças
Carpenter J 1998 The effects of muscle fatigue o n shoulder
j o i n t p o s i t i o n sense. A m e r i c a n Journal of Sports M e d i c i n e
M u i t o s dos m é t o d o s de PRT têm e m c o m u m o objetivo de
26:262-265.
redução n o tônus dos tecidos dolorosos associados c o m as
disfunções tratadas. C h a i t o w L 1994 I n t e g r a t e d n e u r o m u s c u l a r i n h i b i t i o n tech-
Os m e i o s pelos quais isso é a l c a n ç a d o v a r i a m , a l g u n s nique. British Journal of Osteopathy 13:17-20.
variações na palpação ( m é t o d o s f u n c i o n a i s e de liberação Dejarnette M B 1967 The philosophy, art a n d science of sacral
occipital technic. Self p u b l i s h e d , Nebraska City, N E , p 72.
r o s i c i o n a l facilitada).
D i c k e y J1989 Postoperative osteopathic m a n i p u l a tive m a n -
A l g u n s métodos são inteiramente passivos (SCS, f u n c i o -
agement of m e d i a n s t e r n o t o m y patients. J o u r n a l of the
nal, FPR, blocos SOT, taping), e n q u a n t o alguns são ativos
A m e r i c a n Osteopathic Association 89(10): 1309-1322.
—létodos de McKenzie), e poucos e n v o l v e m u m a combinação
G o o d h e a r t G 1984 A p p l i e d k i n e s i o l o g y w o r k s h o p proce-
deatívidade ativa e passiva (mobilização c o m m o v i m e n t o ) .
dure m a n u a l , 21st edn. Privately p u b l i s h e d , Detroit.
Além dessas diferenças técnicas de aplicação, as d i f e r e n -
G r e e n m a n P 1996 Principies of m a n u a l medicine, 2 n d edn.
cei entre os vários métodos relatados largamente para deta-
W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore.
2
A evolução
da disfunção
V a r i á v e i s da d i s f u n ç ã o
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Sinais de disfunção
c o m os efeitos das sobrecargas emocionais e psicológicas, O Q u a d r o 2.1 descreve o p a d r ã o c o m p e n s a t ó r i o c o m u m
b e m c o m o o p e r f i l bioquímico daquele indivíduo, serão tra- (PCC), desvios que sugerem u m a m á adaptação e u m a p r o -
d u z i d o s frequentemente n u m padrão c o m p l e x o de tecido b a b i l i d a d e de o b t e n ç ã o de resposta insatisfatória ante a
fibroso aglomerado, tenso, contraído e fatigado. qualquer tratamento p r o p o s t o ( Z i n k & L a w s o n , 1979).
Pesquisadores d e m o n s t r a r a m que o t i p o de estresse
e n v o l v i d o na produção de alterações adaptativas pode ser Indicações de disfunção geral e local
de n a t u r e z a e s t r i t a m e n t e b i o m e c â n i c a ( W a l l & M e l z a c k ,
É necessário e útil avaliar de f o r m a i n d i v i d u a l as articula-
1989), como, p o r exemplo, u m a única lesão o u tensão p o s t u -
ções q u a n t o aos seus arcos de m o v i m e n t o , e os grupos m u s -
ral m a n t i d a , o u de natureza psíquica (Latey, 1996), c o m o u m
culares q u a n t o a f l e x i b i l i d a d e , força, e n c u r t a m e n t o , resis-
sentimento crónico de raiva r e p r i m i d o .
tência e presença de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais. Os métodos
Frequentemente a combinação de estresses físico e emo- de avaliação serão descritos posteriormente neste capítulo.
c i o n a l altera as e s t r u t u r a s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s , p r o d u -
Todas essas avaliações e abordagens são necessárias e m
z i n d o u m a série de modificações físicas que p o d e m ser i d e n -
circunstâncias específicas; entretanto, da mesma f o r m a é útil
tificadas e que v ã o gerar estresse adicional, como dor, restri-
ter j u n t a m e n t e c o m a sequência de Z i n k ( Q u a d r o 2.1) u m
ção articular, desconforto geral e fadiga.
n ú m e r o de ferramentas de investigação que i n d i q u e m ní-
A s reações e m cadeia previsíveis das alterações compen- veis gerais de f u n c i o n a l i d a d e que possam ser n o v a m e n t e
satórias vão se desenvolver nas partes moles na m a i o r parte empregadas n o processo de reavaliação.
desse t i p o de adaptação crónica aos estresses biomecânicos e
Dentre as que oferecem indicadores de função e d i s f u n -
psicogênicos ( L e w i t , 1999). Essa adaptação ocorrerá quase
ção de f o r m a rápida e úteis na avaliação clínica, temos:
sempre à custa da p e r d a de u m a função i d e a l e t a m b é m
• A l i n h a m e n t o p o s t u r a l - p a r t i c u l a r m e n t e síndrome de
como u m a fonte crescente de c o m p r o m e t i m e n t o psicológico.
padrões cruzados (Janda, 1986).
E i m p o r t a n t e considerar que u m a grande parte da adap- • Avaliação funcional específica como teste de extensão d o
tação já está e m a n d a m e n t o - o que chamamos de " a p r e n d i - q u a d r i l e teste d o r i t m o escápulo-umeral (Janda, 1996).
zado". • Avaliação d o equilíbrio sobre u m pé, c o m olhos abertos
C o m o b j e t i v o de realizar tarefas esportivas específicas e fechados (Bohannon et al., 1984).
(levantamento de peso, arremessos, c o r r i d a e m distâncias, • Avaliação d o centro de estabilidade ( N o r r i s , 1999).
salto e m distância o u altura e t c ) , é necessária adaptação a A m a i o r i a desses indicadores está descrita n o Q u a d r o 2.2.
essas d e m a n d a s e m f o r m a de a p r e n d i z a d o , g a r a n t i n d o
a d a p t a ç ã o à tarefa específica - f r e q u e n t e m e n t e e m d e t r i -
mento de outras funções ( N o r r i s , 1999).
C a p a c i d a d e palpatória
Alterações adaptativas semelhantes o c o r r e m como con-
sequência de solicitações recreativas e ocupacionais.
A palpação habilidosa p e r m i t e a discriminação entre vários
estados e estágios de disfunção, c o m considerável g r a u de
Lesões que ocorrem nas alterações crónicas
precisão. L o r d & B u g d u k (1996) declararam:
U m a combinação frequentemente ocorre q u a n d o o estresse Existem várias dúvidas com relação à precisão do diagnós-
é aplicado de f o r m a repentina aos tecidos que sofreram ante- tico manual, mas apenas um estudo (Jull & Bogduk, 1988)
riormente comprometimentos adaptativos, por exemplo, comparou o diagnóstico manual com critério padrão de blo-
d u r a n t e u m m o v i m e n t o de flexão a n t e r i o r d o t r o n c o e queios anestésicos locais. Os autores apreciaram 100% de
retorno à posição neutra, que ' n o r m a l m e n t e ' seria b e m exe- especificidade e sensibilidade da técnica de avaliação ma-
cutado e não causaria danos, e ocorre u m a disfunção p o r q u e nual. O terapeuta manual identificou corretamente todos os
A evolução da disfunção 15
pacientes com dor articular comprovada e os segmentos • R se refere ao arco de movimento. Alteração d o arco de
sintomáticos e assintomáticos. A habilidade de outros m o v i m e n t o p o d e ocorrer e m u m a única articulação, e m
examinadores manuais não foi testada para reprodução dos várias articulações o u e m u m a d e t e r m i n a d a região d o
resultados. sistema musculoesquelético. A a n o r m a l i d a d e d i z
respeito a restrição o u a u m e n t o da a m p l i t u d e .
Esse estudo da h a b i l i d a d e de u m terapeuta e m localizar A q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o e a sensação f i n a l d e v e m ser
u m a d i s f u n ç ã o sugere que é da capacidade d o t e r a p e u t a investigadas.
m a n u a l reconhecer u m segmento o u articulação e m d i s f u n - • T se refere às alterações teciduais. A identificação das altera-
ção, se sua h a b i l i d a d e palpatória for apurada. ções das texturas teciduais é i m p o r t a n t e para o diagnós-
A aplicação d o m é t o d o de liberação posicionai requer u m tico da disfunção somática. A s alterações
alto nível de capacidade palpatória, especialmente na a p l i - palpáveis p o d e m ser percebidas nos tecidos
cação de métodos funcionais, t e n d o e m vista que é crucial superficiais, intermediários e p r o f u n d o s . E i m p o r t a n t e
perceber as respostas teciduais que ocorrem pelo posiciona- diferenciar o n o r m a l d o a n o r m a l ( F r y e r & Johnson,
mento. 2005).
• Tse refere à sensibilidade. A modificação da sensibilidade
Avaliação osteopática da disfunção somática tecidual deve ser evidente. Provocação da d o r o u
reprodução de sintomas conhecidos pelo paciente são
Gibbons & Tehan (2001) e x p l i c a m a base da avaliação osteo-
frequentemente u t i l i z a d a s para localizar a disfunção
pática na busca p o r disfunção somática ( p a r t i c u l a r m e n t e
somática.
disfunção vertebral) pelas iniciais A R T T
• Ase refere à assimetria. D i G i o v a n n a (1991) associa o
critério de assimetria focalizando na posição da
Comparando palpação pelos métodos
padrão e strain-counterstrain
vértebra o u o u t r o osso. G r e e n m a n (1996) a m p l i a o
conceito de assimetria i n t r o d u z i n d o assimetria M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) testaram a v a l i d a d e dos
estrutural e f u n c i o n a l . procedimentos palpatórios osteopáticos ( m o d i f i c a n d o a
17
Abdominais Paravertebrais
fracos toracolombares encurtados
I
CAPÍTULO D O I S
18 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
mm
2.2 continuação
C o n s i d e r a n d o q u e as m o d i f i c a ç õ e s e s t r u t u r a i s (restrição
articular, fraqueza o u e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r etc.) g e r a m
assim c o m o reforçam desequilíbrios f u n c i o n a i s p o s t u r a i s ,
respiratórios e outras funções, é i m p o r t a n t e estabelecermos
q u a n d o u m a condição ideal reflete a realidade clínica.
Kuchera & Kuchera (1997) descrevem o que consideram
como p o s t u r a ótima o u ideal:
A postura ideal é uma configuração equilibrada do corpo em
relação à gravidade. Depende dos arcos normais do pé, do ali-
nhamento vertical dos tornozelos e da orientação horizontal
(no plano coronal) da base sacral. A postura ótima sugere
que haja uma perfeita distribuição da massa corporal em
torno do centro de gravidade. A força compressiva sobre os
discos intervertebrais é equilibrada pela tensão ligamentar.
Há um consumo mínimo de energia pelos músculos postu-
rais. Os estressores funcionais e estruturais do corpo podem
impedir a obtenção da postura ideal e, neste caso, os meca-
nismos homeostáticos promovem, através da compensação,
um esforço afim de alcançar a melhor função postural atra-
vés das estruturas do próprio indivíduo. A compensação é a
tentativa de equilibrar uma imperfeição da estrutura ou da
função.
• Métodos próprios para relaxamento das áreas prática de esportes o u atividades regulares ( L e w i t ,
identificadas como tensas, restritas o u encurtadas 1999).
d e v e m e n v o l v e r m é t o d o s de manipulação de tecidos • Imobilização-desuso: modificações irreversíveis p o d e m
moles, c o m o liberação miofascial ( L M F ) , técnicas de ocorrer após somente oito semanas (Lederman, 1997).
energia muscular ( T E M ) , técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , • Padrões de estresse p o s t u r a l p o d e m estar relacionados
técnica de liberação pelo posicionamento (PRT), c o m estados emocionais (Latey, 1996).
isoladas o u e m conjunto, acrescidas de outras • Padrões respiratórios inadequados ( L e w i t , 1980).
abordagens manuais efetivas. • Estados emocionais negativos de natureza crónica como
• Priorização da identificação e desativação eficiente dos depressão, ansiedade etc. (Barlow, 1959).
pontos-gatilho miofasciais contidos nos tecidos moles. • Influências reflexas (pontos-gatilho, segmentos
• Se u m a articulação não responde de f o r m a satisfatória à medulares facilitados).
mobilização de tecido m o l e , a utilização de técnicas de Ver adiante discussão desses i m p o r t a n t e s aspectos da
mobilização/articulação o u métodos c o m i m p u l s o disfunção somática.
(thrust) de alta velocidade (IAV) deve ser i n c o r p o r a d a
respeitando o estado d o indivíduo (idade, i n t e g r i d a d e Uma sequência de estresse biomecânico
estrutural, estado inflamatório, níveis de d o r e t c ) . Q u a n d o o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o está e m estresse
• Sugere-se que e m casos agudos o u c o m alto g r a u de (sobrecarga, uso i n d e v i d o , t r a u m a t i z a d o , e m subutilização
sensibilidade, o tratamento através dos métodos de etc.) u m a sequência de eventos ocorre que pode ser r e s u m i -
liberação posicionai deva ser o de escolha inicial p o r da como:
oferecer p o u c o o u n e n h u m risco de exacerbação d o • " A l g o " (ver lista anterior) que ocorre levando a u m
q u a d r o o u condição. a u m e n t o de tônus muscular.
• Reeducação o u reabilitação ( i n c l u i n d o tarefas • Se a condição se m a n t é m além de c u r t o prazo, v a i dar
domiciliares) da postura, respiração e padrões de início à retenção de resíduos metabólicos.
utilização, c o m objetivo de restaurar a i n t e g r i d a d e • O a u m e n t o d o tônus simultâneo leva a u m déficit de
funcional e evitar ao m á x i m o a recorrência. oxigénio local resultando e m u m a isquemia relativa.
• Os exercícios domiciliares têm de ser direcionados, • A isquemia não p r o d u z dor, mas u m músculo isquêmico
realizados e m t e m p o adequado, ser de fácil q u a n d o se contrai r a p i d a m e n t e provoca d o r (Lewis,
compreensão e d e n t r o das capacidades o u habilidades 1942; Liebenson, 1996).
d o paciente para que a sua execução seja alcançada. • O a u m e n t o d o tônus p o d e levar a u m g r a u de edema.
• A retenção de resíduos / isquemia / edema c o n t r i b u i para
A q u e s t ã o d o p o r que os tecidos se t o r n a m f u n c i o n a l , o desconforto o u dor, que p o r sua vez reforçam ainda
estrutural e t r i d i m e n s i o n a l m e n t e assimétricos, merece a l g u - mais a h i p e r t o n i c i d a d e (Mense & Simons, 2001).
mas c o n s i d e r a ç õ e s , u m a vez que as p o s s í v e i s estratégias • Inflamação o u , pelo menos, irritação crónica p o d e
terapêuticas s u r g e m dos m o t i v o s para o d e s e n v o l v i m e n t o desenvolver-se.
da disfunção somática. • Informações neurológicas dos tecidos e m s o f r i m e n t o
irão b o m b a r d e a r o sistema nervoso central (SNC), c o m
informações referentes a seus estados, resultando e m
Estressores sensibilização n e u r a l e evolução de facilitação - u m a
tendência à h i p e r a t i v i d a d e (Ward, 1997).
biomecânicos-musculoesqueléticos
• Os macrófagos são ativados, e ocorre u m a u m e n t o da
(Basmajian, 1974; Dvorak & Dvorak, 1984; Janda, 1983, vascularidade e a t i v i d a d e fibroblástica.
• A produção d o tecido c o n j u n t i v o aumenta c o m a s
Korr, 1978; Leivit, 1999; Simons et al, 1999)
ligações cruzadas l e v a n d o ao encurtamento
As várias formas de estresses que afetam o corpo p o d e m ser da faseia.
categorizadas e englobadas na classificação geral de fisioló- • Estresse muscular crónico ( u m a combinação de carga
gicas, emocionais, comportamentais e/ou estruturais. e n v o l v i d a e o número de repetições, o u o g r a u de
Esses i n c l u e m : influência sustentada o u m a n t i d a ) resulta n o
• Fatores congénitos como u m a perna longa o u curta, d e s e n v o l v i m e n t o g r a d u a l de histerese no q u a l as fibras
hemipelve pequena, influências fasciais (p. ex., d o colágeno e os proteoglicanos são reagrupados e
distorções cranianas e n v o l v e n d o tensão recíproca das p r o d u z e m u m padrão estrutural a n o r m a l ( N o r k i n &
membranas d e v i d o a d i f i c u l d a d e s no p a r t o o u uso de Levangie, 1992).
fórceps)(Simons et al., 1999). • O resultado são tecidos que se f a d i g a m mais facilmente
• Sobrecarga, m a u uso o u fatores de abuso c o m o padrões que os n o r m a i s e que são mais suscetíveis a lesão o u
de uso repetido o u i n a p r o p r i a d o e n v o l v e n d o trabalho, dano q u a n d o e m estiramento.
CAPÍTULO D O I S
26 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Doenças e disfunções viscerais resultam e m sensibiliza- a área torácica superior), durante a tentativa de i n d u z i r u m
ção e finalmente e m facilitação das estruturas neurais paraes- m o v i m e n t o na direção d o teto podemos perceber u m a perda
pinhais n o nível d o s u p r i m e n t o nervoso para o órgão. de elasticidade, ao contrário d o que ocorre nos tecidos acima
• N a doença cardíaca, p o r exemplo, os músculos e abaixo da área facilitada (Beal, 1983) (Fig. 2.9).
paravertebrais n o nível torácico superior, de onde
deriva a inervação d o coração, se t o r n a m hipertônicos Características evidentes e observáveis
(Korr, 1976,1978,1986).
• A área fica facilitada, c o m os nervos dessa área, G u n n & M i l b r a n d t (1978) e G r i e v e (1986) a u x i l i a r a m na d e f i -
i n c l u i n d o aqueles que vão para o coração, tornando-se nição dos sinais visuais e palpatórios que a c o m p a n h a m as
hiperirritados. Leituras eletromiográficas dos áreas facilitadas:
músculos paravertebrais torácicos superiores exibem • Aparência de pele de ganso é observada nas áreas de
m a i o r a t i v i d a d e que os tecidos v i z i n h o s , e através da facilitação q u a n d o a pele é exposta ao ar f r i o - como
palpação encontram-se hipertônicos e se apresentam resultado da resposta p i l o m o t o r a facilitada.
mais d o l o r i d o s à pressão. • Percepção palpável de resistência ao m o v i m e n t o
• U m a vez que ocorre a facilitação, todos os estresses q u a n d o u m toque suave é aplicado nas áreas de
adicionais exercidos sobre o indivíduo, de qualquer facilitação, d e v i d o ao aumento da produção de suor
natureza, emocional, físico, químico, climático o u como resultado da facilitação dos reflexos sudomotores
mecânico, l e v a m a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e n e u r a l nos ( L e w i t , 1999).
segmentos facilitados, e não nas outras estruturas • E provável que haja hiperestesia cutânea n o dermátomo
espinhais (não-facilitadas). relacionado, assim como a sensibilidade se encontra
aumentada d e v i d o à facilitação (alfinetadas).
K o r r (1978) d e n o m i n o u esta área de "lente n e u r o l ó g i c a " • A aparência de "casca de laranja" p o d e ser notada no
p o r q u e a a t i v i d a d e n e u r a l se concentra e m t o r n o da área tecido subcutâneo q u a n d o realizada a avaliação de
facilitada c o m a u m e n t o d o tônus m u s c u l a r local naquele pinçar e rolar a pele sobre o segmento afetado d e v i d o ao
nível medular. Facilitação segmentar (espinhal) semelhante trofedema subcutâneo.
ocorre e m resposta a u m a doença visceral, afetando os seg- • Presença de espasmo nos músculos localizados nas
mentos da m e d u l a de onde deriva o s u p r i m e n t o n e u r a l para áreas de facilitação que p o d e m ser palpados de f o r m a
o órgão. segmentar o u periférica no m i ó t o m o relacionado. E
Outras causas de facilitação segmentar (espinhal) p o d e m provável que venha acompanhado p o r u m a
abranger outras formas de estresse biomecânico: exacerbação d o reflexo miotático d e v i d o ao processo de
• Trauma. facilitação.
• Hiperatividade.
• Padrões de uso repetido. Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo
• Hábitos posturais precários.
• Desequilíbrios estruturais (p. ex., perna curta). Ocorre u m processo de facilitação q u a n d o áreas vulneráveis
d o músculo ( o r i g e m e inserção, p . ex.) são sobrecarregadas,
K o r r nos disse que q u a n d o u m a pessoa p o r t a d o r a de seg- agredidas, m a l utilizadas o u não-utilizadas. Áreas localiza-
mentos f a c i l i t a d o s f o r exposta a e s t í m u l o s p s i c o l ó g i c o s , das de h i p e r t o n i a se desenvolvem, às vezes acompanhadas
ambientais e físicos, semelhantes aos encontrados na v i d a p o r edema, às vezes percebidas como u m cordão - mas sem-
diária, as respostas simpáticas nesse segmento são exagera- pre sensíveis à pressão.
das e prolongadas. Os segmentos perturbados se c o m p o r - M u i t o s desses p o n t o s dolorosos, sensíveis, localizados,
t a m c o m o se estivessem c o n t i n u a m e n t e o u p r ó x i m o s ao facilitados, são p o n t o s - g a t i l h o miofasciais, que não p r o v o -
estado de " a l a r m e fisiológico" (Korr, 1978). cam somente d o r local q u a n d o pressionados, mas, q u a n d o
ativos, vão t r a n s m i t i r o u ativar sensação dolorosa (ou outras
Como reconhecer uma área de facilitação sensações) a distância, e m tecidos-alvo (Wolfe & Simons,
Sinais observáveis e palpáveis i n d i c a m u m a área de facilita- 1992).
ção segmentar (espinhal). M e l z a c k & W a l l (1988) n o t a r a m que existem poucos o u
Beal (1983) relatou que a área de facilitação envolve dois n e n h u m p r o b l e m a crónico que n ã o apresente p o n t o s - g a t i -
ou mais segmentos, a menos que a indução tenha o c o r r i d o l h o como fator de m a i o r importância. Talvez n e m sempre
de f o r m a traumática, e nesses casos é possível que u m único como causa primária, mas quase sempre como fatores m a n -
segmento esteja e n v o l v i d o . N a palpação, os tecidos paraver- tenedores.
tebrais vão estar rígidos o u e m processo de rigidez. De f o r m a s i m i l a r às áreas facilitadas ao l o n g o da coluna,
C o m o paciente e m decúbito dorsal e as mãos d o terapeuta os pontos-gatilho se t o r n a m mais ativos q u a n d o o estresse,
sob a região para vertebral a ser palpada (de pé à cabeceira da de qualquer natureza, p r o d u z adaptações n o corpo como u m
maca, p . ex., faz contato p o r baixo dos ombros para alcançar t o d o e não somente nas áreas onde eles se encontram.
CAPÍTULO D O I S
28 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Fatores adicionais como respostas autonômicas, outras ati- tentativa de forçar a c o l u n a d i s t o r c i d a (neste exemplo) na
vidades reflexas, respostas de receptores articulares [carac- direção da sua posição anatomicamente correta encontraria
terísticas bioquímicas] ou estados emocionais também intensa resistência das fibras encurtadas.
devem ser considerados. P o r é m , n ã o seria difícil, o u m e s m o d o l o r o s o , levar a(s)
articulação(ões) para a posição na q u a l ocorreu a disfunção,
É e m nossa consciência neurológica básica que começa a encurtando ainda mais efetivamente as fibras e m espasmo,
compreensão da c o m p l e x i d a d e destes problemas. r e d u z i n d o a tensão nos tecidos afetados e a c a l m a n d o a
transmissão p r o p r i o c e p t i v a excessiva.
Solução segura Isto também é possível q u a n d o se encontra u m a posição
de " c o n f o r t o " , e m que a m e l h o r a da função vascular e circu-
F e l i z m e n t e , a m e t o d o l o g i a da l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i n ã o latória intersticial nos tecidos p r e v i a m e n t e tensos, e p r o v a -
requer u m a compreensão c o m p l e t a d o que está se passando velmente isquêmicos, abrandaria a a t i v i d a d e dos m e d i a d o -
neurologicamente,já que Jones e seus seguidores, i n c l u i n d o res químicos pró-inflamatórios.
os clínicos que d e s e n v o l v e r a m a arte da SCS a novos níveis
de s i m p l i c i d a d e , m o s t r a r a m que c o m o r e t o r n o lento e indo- Buscando o "conforto"
lor à p o s i ç ã o da d i s f u n ç ã o , a a t i v i d a d e n e u r o l ó g i c a aber-
rante " p r e s a " nos tecidos estirados frequentemente conse- Jones observou que levar a articulação/área próxima à p o s i -
gue m e l h o r a r s o z i n h a , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos mecanis- ção e m que ocorreu a o r i g e m da disfunção causava u m fenó-
mos e n v o l v i d o s . m e n o interessante, n o q u a l as f u n ç õ e s p r o p r i o c e p t i v a s
t i n h a m a o p o r t u n i d a d e de se " r e i n i c i a r e m " , t o r n a n d o - s e
coerentes de n o v o , período e m que diminuía a d o r na área
Fazendo sentido de informações confusas afetada.
(DiGiovanna, 1991; Jones 1964,1966) Este é o elemento de "contra-estiramento" d o sistema.
Se a posição de c o n f o r t o f o r m a n t i d a d u r a n t e u m certo
A reação d o corpo a esta situação confusa e estressante apa-
período (Jones sugere 90 segundos — ver a discussão sobre
r e n t e m e n t e v a r i a c o m o t e m p o d i s p o n í v e l p a r a que ela
a duração n o Q u a d r o 3.4), o espasmo nos tecidos hipertôni-
ocorra.
cos e e n c u r t a d o s f r e q u e n t e m e n t e m e l h o r a r á , a p ó s o q u a l
Se u m a resposta deliberada e controlada f o r possível, per-
geralmente será possível retornar a área/articulação a u m a
m i t i n d o que os músculos estirados r e t o r n e m lentamente ao
posição de repouso mais n o r m a l , contanto que esta ação seja
n o r m a l , o p r o b l e m a e m p o t e n c i a l p o d e ser r e s o l v i d o sem
feita b e m lentamente.
provocar n e n h u m a disfunção. Isso acontece apenas se ocor-
Os músculos que f o r a m excessivamente estirados p o d e m
rer u m r e t o r n o controlado, e n ã o " e m p â n i c o " , e m direção à
permanecer sensíveis p o r alguns dias, mas, na prática, a a r t i -
posição neutra.
culação estaria n o r m a l de n o v o .
F r e q u e n t e m e n t e , p o r é m , a situação é de resposta de
Jones observou que ao se posicionar a articulação c u i d a -
quase-pânico, em que o corpo faz u m a tentativa rápida de
dosamente, seja u m a articulação pequena da extremidade,
restaurar a e s t a b i l i d a d e na região e e n c o n t r a i n f o r m a ç ã o
o u u m segmento da coluna, na posição neutra o u de " c o n -
nervosa t r a n s m i t i d a de f o r m a incoerente (em d e t e r m i n a d o
f o r t o " (que é, frequentemente, u m exagero da posição dis-
m o m e n t o , os músculos abdominais d i z e m "está t u d o b e m ,
torcida na q u a l o c o r p o m a n t é m esta área, o u u m a réplica
estamos relaxados e e n c u r t a d o s " , e logo e m seguida estão
parecida da posição e m que ocorreu a disfunção o r i g i n a l ) ,
d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e e se d i s t e n d e n d o , ao m e s m o
ocorre a resolução d o espasmo/hipertonia.
t e m p o e m que ocorre u m a alteração súbita i m p o s t a aos C o m o a posição de c o n f o r t o alcançada c o m os métodos
extensores espinhais já d i s t e n d i d o s , que estão t e n t a n d o terapêuticos de Jones é a m e s m a da disfunção o r i g i n a l , os
encurtar simultaneamente para alcançar o equilíbrio). músculos encurtados são reposicionados de tal maneira que
p e r m i t e m que os p r o p r i o c e p t o r e s d i s f u n c i o n a i s t e n h a m a
sua a t i v i d a d e m o d u l a d a .
Restrição
A explicação de K o r r para a normalização fisiológica dos
O resultado parece afetar os músculos encurtados, que f i c a m tecidos causada pela liberação p o s i c i o n a i ( K o r r , 1976) é a
" f i x o s " n u m a p o s i ç ã o m a i s e n c u r t a d a que o seu c o m p r i - seguinte:
m e n t o n o r m a l de repouso, a p a r t i r da q u a l eles n ã o conse- O fuso muscular encurtado, entretanto, continua a dispa-
g u e m ser estirados sem provocar d o r (Fig. 3.2). rar, apesar do relaxamento do músculo principal, e o SNC
A pessoa que se i n c l i n a v a para a frente, como descrito no gradualmente consegue diminuir a descarga gama, permi-
e x e m p l o anterior, f i c a r i a presa e m flexão, c o m l o m b a l g i a tindo aos músculos, por sua vez, retornarem à "posição neu-
a g u d a . O espasmo resultante nos tecidos " i m o b i l i z a d o s " tra de conforto" em seu comprimento de repouso normal. Na
p o r este o u outros estiramentos neurologicamente i n d u z i - verdade, o terapeuta levou o paciente a uma repetição do pro-
dos, causa a fixação das articulações associadas e i m p e d e cesso disfuncional, porém com duas diferenças essenciais.
q u a l q u e r t e n t a t i v a de r e t o r n o à posição n e u t r a . Q u a l q u e r Primeiramente, ele é realizado deforma bem lenta, com for-
O uso clínico das técnicas SCS 39
±=3
(B) Uma força súbita é aplicada, a qual faz com que os flexores
se distendam enquanto os extensores protegem a articulação,
encurtando-se rapidamente. A taxa de disparos relativa a
hiperextensão e hiperencurtamento está indicada em cada
escala.
Braquial
Tríceps
ças musculares mínimas; e, em segundo lugar, não houve d o r e estados teciduais alterados, c o m consequente e v o l u -
surpresas para o SNC; o fuso muscular continuou a trans- ção p a r a p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s (Simons et a l . , 1999,
mitir impulsos o tempo todo. Travell & Simons, 1992).
Estudos e m cadáveres m o s t r a r a m que q u a n d o u m con-
traste r a d i o p a c o é injetado nos m ú s c u l o s , é mais provável
C o n c e i t o s circulatórios que ele se espalhe pelos vasos musculares q u a n d o u m a p o s i -
ção de c o n f o r t o e m " c o n t r a - e s t i r a m e n t o " é adotada d o que
Existe ainda u m o u t r o mecanismo que a liberação posicionai q u a n d o o m ú s c u l o está n u m a p o s i ç ã o n e u t r a ( R a t h b u n &
pode m o d i f i c a r nos tecidos e m disfunção — o embaraço cir- Macnab 1970). Isto f o i d e m o n s t r a d o injetando-se u m a sus-
culatório. pensão n o braço de u m cadáver fresco enquanto o braço era
Sabe-se, pela pesquisa de Travell e Simons, que e m teci- m a n t i d o de l a d o . N e n h u m e n c h i m e n t o vascular o c o r r e u .
dos moles submetidos a estresse é c o m u m haver áreas loca- Q u a n d o o o u t r o braço, após a injeção da suspensão r a d i o -
lizadas de isquemia relativa — u m a falta de sangue oxige- paca, f o i colocado e m u m a posição de flexão, abdução e rota-
nado — e que isso pode ser u m fator-chave na produção de ção externa (posição de conforto para o músculo supra-espi-
CAPITU LO T R Ê S
40 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
• Esplênio d o p e s c o ç o , iliocostal do p e s c o ç o ,
esternocleidomastóide e (profundamente) escalenos,
Figura 3.5 Alinha ligando as costelas com o processo mastóido do
superficial frontal. osso temporal.
As linhas espirais (Fig. 3.7) envolvem uma cadeia que
começa com:
• Esplênio da c a b e ç a , que p a s s a de um lado ao outro,
ligando o sulco occipital (p. ex., à direita) c o m os
p r o c e s s o s espinhosos da coluna torácica cervical
inferior e t o r á c i c a superior à esquerda.
• C o n t i n u a n d o nesta direção, o rombóide (à esquerda)
se liga por meio da borda medial da e s c á p u l a ao
serrátil anterior e à s costelas (ainda à esquerda),
envolvendo o t r o n c o por meio dos oblíquos externos e
aponeurose abdominal à esquerda, c o n e c t a n d o - s e
c o m os oblíquos internos à direita até um ponto de
ancoragem forte na espinha ilíaca ântero-superior
(lado direito).
• Da espinha ilíaca ântero-superior, o tensor da faseia
lata e o trato iliotibial se ligam ao côndilo tibial lateral.
• O tibial anterior liga o côndilo tibial lateral ao primeiro
metatatarso e ao cuneiforme.
• Deste aparente ponto terminal (primeiro metatarso e
cuneiforme), o fibular longo emerge para se ligar à
c a b e ç a da fíbula.
O uso clínico das técnicas SCS 43
Após manter esta posição p o r 90 segundos ( Q u a d r o 3.5), Logo, M a n n parece concluir, os m e r i d i a n o s não existem,
co retorna à área lentamente para sua posição neutra. o u — o que é a i n d a m a i s c o n f u s o — o c o r p o i n t e i r o é u m
48 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
tebra cervical, que, q u a n d o é lesada e m flexão, não é necessa- Observações sobre a priorização de
riamente tratada c o m o pescoço e m flexão, mas pode reque- pontos para tratamento (Quadro 3.6)
rer inclinação lateral e rotação para longe d o lado afetado. A
A o selecionar u m tender point para usar c o m o m o n i t o r n o tra-
redução da d o r n o tender point d u r a n t e o posicionamento e
t a m e n t o c o m SCS, sempre há v á r i a s p o s s i b i l i d a d e s que
ajuste f i n o será o guia para conseguir a m e l h o r posição.
p o d e m causar confusão. O consenso entre clínicos (McPar-
Os tender points e n c o n t r a d o s n o aspecto p o s t e r i o r d o
t l a n d & Klofat, 1995) c o m experiência n o uso da SCS é de que
c o r p o i n d i c a m u m a disfunção a r t i c u l a r que requer a l g u m
g r a u de inclinação posterior n o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4). a escolha deve se basear nas seguintes p r i o r i d a d e s :
Também há exceções a esta regra, especialmente e n v o l - • Primeiramente, o p o n t o mais sensível encontrado na
v e n d o o m ú s c u l o p i r i f o r m e e as 3 e 5 vértebras cervicais.
a a
área c o m o m a i o r acúmulo de tender points é o que deve
Estas exceções p o d e m necessitar de u m g r a u de flexão n o ser tratado.
tratamento. • Se h o u v e r diversos tender points semelhantes, o mais
p r o x i m a l e/ou m e d i a l destes deve ser escolhido.
• Se h o u v e r u m a l i n h a " a p a r e n t e " de pontos, o que estiver
Mapas mais próximo d o centro da cadeia deve ser escolhido
para "representar" os outros.
A F i g u r a 3 . 1 0 A - H orientará o l e i t o r sobre os tender points
• A experiência clínica sugere que não mais d o que cinco
mais c o m u n s , que f o r a m observados p o r Jones. H a b i l i d a d e s
pontos d e v e m ser tratados e m u m a sessão para evitar
p r o p r i o c e p t i v a s e o uso de palpação cuidadosa permitirão
u m a sobrecarga adaptativa, e que u m tratamento p o r
a d q u i r i r a técnica a d e q u a d a — c o n f o r m e será descrito
semana geralmente é adequado.
adiante neste capítulo.
S u g e r i m o s a l e i t u r a d o l i v r o de Jones (1981), o u o de
Estas "regras" se baseiam na experiência mais d o que e m
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997), para maiores detalhes e c o m -
pesquisas.
preensão de sua abordagem p o r aqueles que desejam traba-
lhar de acordo c o m este m é t o d o estruturado. U m e x e m p l o p o d e ser q u a n d o tender points de i n t e n s i -
Os exemplos a seguir f o r a m adaptados d o texto de Jones d a d e semelhante são observados na região l o m b a r e na
(Jones, 1981) e não são recomendações, mas servem apenas região d o q u a d r i l . O p o n t o l o m b a r deve receber a atenção
para informação geral. primária (isto é, o p o n t o mais p r o x i m a l deve ser tratado p r i -
As situações e m que a técnica de SCS/liberação posicionai m e i r o ) . E n t r e t a n t o , se os tender points se localizassem na
deve ser idealmente aplicada são fornecidas n o Q u a d r o 3.2. região l o m b a r e n o q u a d r i l , mas o p o n t o d o q u a d r i l fosse
As posições de conforto sugeridas são relativas aos acha- mais sensível, este deveria receber a atenção primária (isto é,
dos de Jones e seus seguidores p o r m u i t o s anos e, apesar de o p o n t o mais sensível deve ser t r a t a d o p r i m e i r o ) . Se u m a
serem bastante precisas, o a u t o r critica fórmulas que pres- l i n h a de pontos f o r observada entre a região l o m b a r e o qua-
crevem u m d e t e r m i n a d o p r o t o c o l o para u m a d e t e r m i n a d a d r i l e estes f o r e m i g u a l m e n t e sensíveis, o p o n t o mais central
O uso clínico das técnicas SCS 51
Escamoso
Acromioclavicular anterior
8 cervical anterior
a
Grande dorsal
7" cervical anterior
7° torácico anterior
8 torácico anterior
Q
9° torácico anterior
Coronóides medial e lateral
1° lombar anterior
12° torácico anterior
5 lombar anterior
a
Trocantérico anterior lateral
lleal baixo, saída
lleal baixo
Polegar e dedos
Disfunção/estiramento em extensão
medial e lateral do menisco
Disfunção/estiramento
em flexão do tornozelo
Figura 3.10 A localização dos tender points de Jones, que são bilaterais em resposta a uma disfunção/estiramento específico
(agudo ou crónico), mas são mostradas apenas de um lado nestas ilustrações. As localizações dos pontos são aproximadas e variam
dentro da área indicada, dependendo da mecânica específica e dos tecidos associados ao traumatismo ou estiramento em particular,
que levam à disfunção.
Figura 3.1 OA Tender points de Jones na superfície corporal anterior, geralmente relacionados às disfunções em flexão.
CAPÍTULO T R Ê S
52 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Lambdóide direito
Esfenobasilar
1° cervical posterior
Occipitomastóide esquerdo
Acromioclavicular posterior
Lombares superiores
4 lombar
a
Pólo inferior da 5 lombar
3
3 lombar
S
Sacroilíaco de saída alta
Estiramento de ligamento
cruzado posterior
Figura 3.1 OB Tender points de Jones na superfície corporal posterior, comumente relacionados às disfunções em extensão.
O uso clínico das técnicas SCS 53
CAPITU LO T R E S
54 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
(compressão isquêmica/inibição/liberação de
endorfinas e t c ) .
3. U m a pressão i n t e r m i t e n t e aplicada periodicamente para
avaliar os efeitos da m u d a n ç a de posição a f i m de
determinar o g r a u de sensibilidade ainda presente é o
m é t o d o p r e f e r i d o de Jones.
4. O t e m p o de permanência e m que a posição de conforto
deve ser m a n t i d a é d i s c u t i d o n o Q u a d r o 3.6
Assistência ao paciente
U m a variação f i n a l que o autor considera i m p o r t a n t e m e n - Quadro 3.8 SCS: contra-indicações e precauções
cionar consiste e m fazer c o m que o paciente, onde for conve-
• Deve-se tomar um cuidado especial na aplicação de
niente, a p l i q u e pressão suficiente n o tender point a p o n t o de
S C S em casos de neoplasia, aneurisma e c o n d i ç õ e s
causar dor. inflamatórias agudas.
M u i t a s vezes, especialmente nas áreas intercostais, isto • C o n d i ç õ e s da pele p o d e m tornar a aplicação de
t e m se m o s t r a d o m u i t o útil, p e r m i t i n d o liberdade de m o v i - p r e s s ã o nos tender points indesejável.
m e n t o para o terapeuta enquanto realiza o processo de p o s i - • Espasmo protetor não deve ser tratado, exceto se as
c i o n a m e n t o e, e m alguns casos mais s i g n i f i c a t i v o s , p e r m i - c o n d i ç õ e s subjacentes forem b e m consideradas
t i n d o que o próprio paciente a p l i q u e pressão e m áreas extre- (osteoporose, ó s s e a s secundárias, hérnia de disco,
mamente sensíveis q u a n d o ele f o r incapaz de tolerar a pres- fraturas).
são aplicada pelo terapeuta. • Traumatismo importante ou cirurgias recentes
excluem qualquer coisa além de m é t o d o s delicados
de liberação superficial (o C a p . 4 apresenta mais
detalhes sobre a S C S no contexto hospitalar).
Contra-indicações e indicações • C o n d i ç õ e s infecciosas exigem p r e c a u ç ã o e cuidado.
Há m u i t o poucas contra-indicações ao uso de SCS, mas as • Qualquer aumento da dor durante o processo
que são sugeridas estão listadas n o Q u a d r o 3.8. de posicionamento mostra que e s t ã o sendo
utilizados uma direção, movimento ou p o s i ç ã o
O Q u a d r o 3.9 lista as p r i n c i p a i s indicações d o uso de SCS
indesejados.
(em combinação c o m outras m o d a l i d a d e s o u isoladamente).
• S e n s a ç õ e s c o m o formigamento ou dor p o d e m
surgir ao se manter a p o s i ç ã o de conforto e,
0 que faz o tratamento com SCS? enquanto esta for moderada e não grave, o paciente
deve ser encorajado a relaxar e encarar esta
• O n d e deve começar o tratamento? s e n s a ç ã o c o m o transitória e parte desejável das
• O que deve ser tratado p r i m e i r o ? m u d a n ç a s em curso.
• Existe a l g u m a f o r m a de p r i o r i z a r áreas de disfunção e • Deve-se ter c u i d a d o ao estender o p e s c o ç o . Deve-se
escolher Tocalizações-chave' para atenção primária? comunicar c o m o paciente o t e m p o t o d o e pedir a ele
que mantenha os olhos abertos, de m o d o que
A s observações sobre a seleção e priorização de p o n t o s qualquer sinal de nistagmo p o s s a ser observado.
para tratamento mencionados anteriormente neste capítulo
O uso clínico das técnicas SCS 57
C o r o n e l J i m m i e W o o l b r i g h t (1991), Chefe d o S e r v i ç o de
•i.aliação sistemática
M e d i c i n a aeroespacial na Base da Força Aérea de M a x w e l l ,
icos c o m o D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a r g u m e n t a m a n o A l a b a m a , elaborou u m a ferramenta de ensino que per-
or de u m a "avaliação sistemática" (AS) que registre os m i t e desenvolver e aperfeiçoar a técnica de SCS. Este não f o i
points, b e m como a intensidade da d o r e m cada u m , elaborado para ser u m p r o t o c o l o de tratamento, mas é u m
CAPITULO T R E S
58 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 3.11 A A segunda posição da cabeça e do pescoço no Figura 3.11B A quarta e última posições da cabeça e do
exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão
palpadas e monitoradas (neste caso na área peitoral superior tecidual são palpadas e monitoradas.
esquerda).
O uso clínico das técnicas SCS 59
tecidos e seu m o v i m e n t o e m direção ao c o n f o r t o é que se 3. U m a noção das alterações que ocorrem e m resposta
tornará o g u i a . ao leve " a g r u p a m e n t o " (crowding) dos tecidos após
• Deve-se manter u m contato discreto c o m o tender point estes terem sido c o n d u z i d o s à s u a posição i n i c i a l d e
tratado anteriormente, enquanto se posiciona a cabeça e conforto.
o pescoço buscando o m á x i m o " c o n f o r t o " .
• Idealmente, deve-se chegar a u m a posição f i n a l parecida A n t e s de p r o s s e g u i r p a r a u m a s é r i e d e e x e m p l o s d e SCS
c o m a que se o b s e r v o u redução da d o r nos exercícios clinicamente Úteis, dois exercícios a d i c i o n a i s s e r ã o d e s c r i -
anteriores. tos, os quais d e v e m ser praticados.
• E s t e é u m exercício que começa u m processo de Eles consistem e m :
aquisição e d e s e n v o l v i m e n t o da h a b i l i d a d e palpatória,
• u m exercício para a região l o m b a r (exercício 6)
que será aprimorada nos exercícios c o m as técnicas
• u m exercício de pequenas articulações (cotovelo)
funcionais descritas n o Capítulo 6.
(exercício 7)
• O tender point para a disfunção anterior de C l é levar a área à posição de conforto; entretanto, se isto não for
encontrado e m u m a fenda entre o processo estilóide e o eficaz, é b e m possível que a rotação para o l a d o oposto da
ângulo da mandíbula. dor p r o p o r c i o n e mais conforto.
• O tratamento geralmente consiste na rotação da cabeça N o f i n a l , cada padrão de disfunção é único e, apesar de
d o p a c i e n t e e m s u p i n o , p a r a longe d o l a d o da disfunção, as d i r e t r i z e s e m r e l a ç ã o às d i r e ç õ e s de p o s i c i o n a m e n t o
m a n t e n d o a pressão o u c o m p r i m i n d o o p o n t o de Jones geralmente serem precisas, n e m sempre é assim, f a z e n d o
repetidamente (Fig. 3.17). d o feedback dos tecidos p a l p a d o s e d o paciente a v e r d a d e i r a
• O a j u s t e f i n o g e r a l m e n t e é feito flexionando-se diretriz.
lateralmente para o lado oposto da dor.
-igura 3.18A e B Uma disfunção em flexão de uma vértebra cervical média a inferior, com o tender point próximo à extremidade de
j~n processo transverso. A posição de conforto geralmente é semelhante à ilustrada - flexionado e rodado para o lado oposto da dor
rapada - Qntretanto, como observado no texto, uma posição alternativa pode ser necessária.
m e d i a l m e n t e ao processo mastóide, Jones (1981) o d o r d o tender point através da extensão da cabeça, sobre
relaciona a u m a disfunção e m extensão da região. o pescoço.
• A posição de conforto e n v o l v e u m a extensão localizada • E m u m paciente restrito ao leito, o paciente fica c o m o
dos tecidos. lado doloroso para cima, de m o d o que o ajuste f i n o
• O paciente está e m posição supina e o terapeuta na possa ser realizado através de inclinação lateral leve e
cabeceira da mesa de exame, c o m u m a m ã o apoiando a rotação para o l a d o da disfunção (Fig. 3.2ZA). C y u a d i v
cabeça e c o m u m dedo desta m ã o localizando o tender 3.22 mostra as sugestões de Schwartz (1986) para o
point (Fig. 3.21). tratamento destes pontos e m u m paciente acamado.
• A outra m ã o fica n o t o p o da cabeça, aplicando u m a leve • A s exceções às sugestões de posicionamento acima
pressão para i n d u z i r extensão cervical superior (à i n c l u e m aquelas aplicadas às disfunções e m extensão de
m e d i d a que o occipúcio se estende e m C l ) . C3/4, as quais geralmente p o d e m ser tratadas tanto c o m
• Esta posição, j u n t o c o m o ajuste f i n o c o m flexão lateral flexão q u a n t o c o m extensão.
e/ou rotação, deve d e t e r m i n a r a posição de conforto. • A disfunção e m extensão de C8 t a m b é m p o d e ser
tratada c o m extensão leve, c o m inclinação lateral
Ou: acentuada e rotação para o l a d o oposto da disfunção, ao
• Se u m tender point se localizar no occipúcio (quando se invés de na sua direção (o p o n t o de C8 fica no processo
aplica pressão p r o x i m a l e m e d i a l ) , lateralmente à transverso de C7).
inserção d o m ú s c u l o semi-espinhal da cabeça o u na
superfície superior d o segundo processo transverso Disfunções em extensão da coluna cervical inferior
cervical, os tecidos disfuncionais p o d e m i n c l u i r os retos e torácica superior
posterior da cabeça m a i o r e m e n o r (comumente
(Fig.3.10Ae3.10E)
traumatizados e m lesões de chicote o u estressados e m
O paciente deve estar e m p r o n o . Jones afirma:
u m a postura c o m inclinação anterior da cabeça).
A cabeça fica apoiada na mão esquerda do terapeuta, segu-
• A s posições de conforto de cada p o n t o e n v o l v e m u m a
rando o queixo. O antebraço esquerdo do terapeuta fica ao
extensão cervical superior.
longo do lado direito da cabeça do paciente para um apoio
• A posição de tratamento é quase idêntica à sugerida na
melhor. A mão direita monitora os tender p o i n t s no lado
descrição anterior (Fig. 3.21).
direito do processo espinhoso. As forças aplicadas são, na
maioria de extensão, com leve inclinação lateral e rotação
Outras disfunções em extensão cervical
esquerda [Fig. 3.22B].
Estes tender points se s i t u a m sobre o u próximos aos proces-
sos espinhosos (Fig. 3.10D).
O tratamento deve começar c o m u m aumento na extensão.
• A s disfunções e m extensão nas regiões cervical i n f e r i o r e
torácica superior geralmente são tratadas retirando-se a
O m é t o d o ( P a t r i q u i n i 1992)
• A o se examinar e tratar o o m b r o , a escápula deve ser
f i r m e m e n t e fixada na parede torácica c o m o objetivo de
focalizar n o e n v o l v i m e n t o da articulação g l e n o u m e r a l , ser m o v i m e n t a d o para u m a posição que reduza a d o r
enquanto vários m o v i m e n t o s são i n t r o d u z i d o s , u m de e m pelo menos 70% — sem causar d o r a d i c i o n a l e m
cada vez. qualquer o u t r o local.
• E m t o d o o exame e sequências de tratamento de Esta posição de conforto geralmente e n v o l v e a l g u m
Spencer, o paciente permanece deitado de l a d o , c o m o g r a u de extensão e ajuste f i n o para relaxar o músculo
lado a ser e x a m i n a d o para cima e o braço estendido ao que abriga o tender point.
lado, c o m o cotovelo (geralmente) flexionado. Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
• E m todos os exames, o terapeuta fica de pé, de frente 90 segundos, antes de u m retorno lento à posição neutra
para o paciente, na região d o tórax. e a reavaliação subsequente da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .
Trapézio superior
Método
• A cabeça d o paciente e m posição supina é fletida
lateralmente na direção d o lado tratado enquanto o
terapeuta usa o posicionamento d o braço ipsilateral
para r e d u z i r a dor referida e m pelo menos 70%.
• A posição de conforto geralmente e n v o l v e flexão,
abdução e rotação externa (Fig. 3.29).
(®) Subclávio
O tender point se situa i n f e r i o r m e n t e à porção central da cla-
vícula, na superfície interna (Fig. 3.30).
Observe a direção da fibra muscular e o traçado da estru-
t u r a , na F i g u r a 3.30B. Isto deve dar u m a n o ç ã o de c o m o o
a g r u p a m e n t o dos tecidos para a l i v i a r a d o r n o tender point
requer que a clavícula seja levada para baixo e m e d i a l m e n t e .
ra 3.27 Exame e tratamento da restrição à rotação interna Considere t a m b é m os fatores de tensegridade, c o m o des-
ando a sequência de Spencer. crito n o Q u a d r o 3.1.
CAPITU LO T R Ê S
72 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 3.30A
Tender point
subclávio.
Método
• O paciente se deita próximo à e x t r e m i d a d e da mesa de
exame, c o m o braço levemente levantado (= 30°) e m
abdução, extensão e rotação interna d o o m b r o (Fig.
3.33).
• U m a tração leve d o braço p o d e ser usada para o ajuste
f i n o , se isto r e d u z i r significativamente a sensibilidade
referida.
Peitoral maior
(^©) Subescapular
Método
O tender point fica próximo à b o r d a lateral da escápula, e m • O paciente fica sentado, e o terapeuta de pé, atrás dele.
sua superfície anterior (Fig. 3.32). O braço d o paciente é l e v a d o e m extensão e rotação
O uso clínico das técnicas SCS
Disfunção da costela
Exame da primeira costela elevada
• U m a das disfunções mais c o m u n s das costelas é a
p r i m e i r a costela elevada (Fig. 3.10B). O exame é feito
como descrito a seguir:
• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás
dele (Fig. 3.38).
• O terapeuta coloca suas mãos de m o d o que os dedos
possam tracionar as fibras d o trapézio superior
localizadas acima da p r i m e i r a costela, posteriormente.
• As pontas d o dedo i n d i c a d o r e m é d i o d o terapeuta, o u
do dedo m é d i o e anular, d e v e m ser deslizadas
distalmente até repousarem na superfície superior da
haste posterior da p r i m e i r a costela. Figura 3.31 Tratamento do tender point subclávio.
CAPÍTULO T R Ê S
74 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Ponto do
peitoral maior
Figura 3.36
Tender point
anto peitoral
peitoral menor.
menor
inspiração profunda p o d e ser descrita c o m o sendo: A identificação de u m a disfunção das costelas não é difícil.
• presa na sua fase expiratória Restrições na capacidade de u m a determinada costela se
• deprimida - incapaz de se movimentar para sua m o v e r l i v r e m e n t e (comparada ao seu par) d u r a n t e a inspira-
p o s i ç ã o inspiratória ção i n d i c a u m estado de depressão, enquanto a incapacidade
• uma restrição de expiração (terminologia de se m o v e r completamente (em comparação ao seu par) na
osteopática)
expiração i n d i c a u m estado de elevação, c o m o f o i d i s c u t i d o
Portanto, se uma das costelas não c o n s e g u e se elevar
no Q u a d r o 3.10 (Fig. 3.40).
c o m o a outra durante a inspiração, ela é descrita c o m o
uma costela deprimida, incapaz de completar sua
amplitude de movimento na inspiração ("restrição de Avaliação do estado das costelas — 2» a 10 costela â
Figura 3.39 Posição para tratamento da primeira costela p o r t a n t o se qualquer sensação de redução na
elevada. m o b i l i d a d e p o s t u r a l for percebida e m u m dos dois
O uso clínico das técnicas SCS 77
lados, na inspiração, o par estará orientado e m Os tender points para u m a costela d e p r i m i d a se localizam
depressão, não sendo capaz de i n s p i r a r corretamente nos espaços intercostais acima e abaixo da costela
(restrição e m expiração). Ver Q u a d r o 3.10. afetada, na l i n h a axilar anterior (Fig. 3.10Ae 3.10H)
Se qualquer redução n o m o v i m e n t o anterior f o r Para o tratamento das costelas d e p r i m i d a s , o paciente
percebida e m u m dos lados, na expiração, o par de pode estar e m posição supina o u parcialmente sentado e
costelas seguirá u m a orientação e m elevação, não sendo reclinado.
CAPÍTULO T R Ê S
78 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 3.42A Liberação posicionai de uma costela elevada Figura 3.42B Liberação posicionai de uma costela deprimida
enquanto se monitora um tender point na superfície posterior envolve o monitoramento de um tender point na linha axilar
próximo ao ângulo das costelas, em um espaço intercostal acima anterior, em um espaço intercostal acima ou abaixo da costela
ou abaixo da costela afetada. A posição de conforto pode afetada. O conforto pode ser conseguido posicionando-se as
envolver a flexão dos joelhos, que caem para um dos lados, com pernas flexionadas, cabeça e/ou braços, bem como utilizando o
ajuste fino envolvendo o posicionamento da cabeça, pescoço ciclo respiratório, até encontrar uma posição em que a dor à
e/ou braços. O exame da influência da função respiratória sobre palpação diminua em pelo menos 70%, ou desapareça do
o tender point também é utilizado. tender point.
O uso clínico das técnicas SCS 79
de tratamento, i n c l i n a d o para trás sobre o p e i t o / na Fig. 3.48]. Aplicando-se uma pressão proximal sobre as
abdome d o terapeuta, de m o d o a p e r m i t i r facilmente a coxas do paciente, ele promove uma flexão acentuada da sua
realização de u m a flexão forçada da porção superior d o coluna toracolombar. Geralmente os melhores resultados
tórax, c o n f o r m e i l u s t r a d o na Figura 3.45B. vêm de rotação moderada dos joelhos na direção da dor. Estas
• Diversas alterações na posição dos braços d o paciente disfunções são responsáveis por muitas lombalgias que não
p o d e m ser usadas c o m o parte d o processo de ajuste f i n o se associam à sensibilidade das vértebras posteriormente. A
para i n t r o d u z i r " c o n f o r t o " e m diferentes segmentos dor é referida da disfunção anterior para a região lombar,
torácicos. sacral e glútea. O tratamento direcionado para as localiza-
• O terapeuta palpa o tender point c o m u m a m ã o e u t i l i z a a ções posteriores destas disfunções, ao invés das origens da
outra para adicionar variações de ajuste f i n o . dor, é desapontador.
do pescoço e dos o m b r o s d o paciente e m posição supina. colocando-se o paciente e m flexão na posição supina,
• Se ajudar a r e d u z i r a sensibilidade n o tender point, u m usando u m a almofada para a região superior das costas
outro travesseiro deve ser colocado embaixo dos e f l e x i o n a n d o os joelhos e q u a d r i l , que geralmente se
glúteos, p e r m i t i n d o que a coluna l o m b a r se m o v a e m encontram e m rotação na direção d o l a d o da disfunção
flexão, o u os joelhos d o paciente d e v e m ser flexionados (Figs.3.46A,Be3.48).
e apoiados pelo terapeuta (mão o u coxa), que fica de pé • Os tender points se encontram próximos à l i n h a média d o
próximo à cintura enquanto palpa o tender point. abdome, o u levemente para o l a d o (Fig. 3.10A), e d e v e m
• Faz-se o ajuste f i n o m o v i m e n t a n d o - s e o corpo e m ser palpados d u r a n t e esta manobra.
inclinação lateral e/ou rotação, de u m m o d o o u de • A m ã o p r o x i m a l d o terapeuta p a l p a o tender point
outro, usando as pernas d o paciente como alavanca enquanto a posição d o paciente é m o d i f i c a d a , até que a
(para o tratamento de T8). sensibilidade no p o n t o seja r e d u z i d a e m 70% o u mais.
• Esta posição deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos, após os
• As disfunções e m flexão de T9 e T12 e n v o l v e m a mesma
quais retorna-se lentamente para a posição neutra.
posição — a cabeça e as nádegas d o paciente sobre u m
• A posição de conforto geralmente consiste e m u m a
travesseiro, o u os joelhos flexionados d o paciente
flexão acentuada da articulação, b e m como u m a
apoiados pelo terapeuta, enquanto a mão distai deste
redução da sensibilidade nos tender points na superfície
palpa o tender point a b d o m i n a l .
anterior d o corpo.
• O ajuste f i n o é f e i t o c o m u m m o v i m e n t o que i n t r o d u z
inclinação lateral leve, o u que altera levemente o g r a u de
flexão ( F i g . 3 . 4 6 A e B ) .
• O tender poin í deve ser constantemente m o n i t o r a d o e a Disfunções em extensão da coluna torácica
sensibilidade deve ser r e d u z i d a e m pelo menos 70%. • Estas disfunções são tratadas de maneira semelhante à
- O tratamento de T12 requer mais inclinação lateral d o usada para as da coluna cervical.
que as outras disfunções torácicas. • Os tender points geralmente são encontrados nos
• Q u a n d o se encontrar u m a posição onde a sensibilidade processos espinhosos, o u próximos a estes,
seja r e d u z i d a e m 70% o u mais, esta posição deverá ser bilateralmente o u na massa muscular paravertebral.
m a n t i d a p o r 90 segundos. • Geralmente, quanto mais baixa f o r a disfunção, mais
próximo o tender point se localiza d o processo espinhoso
O Q u a d r o 3.11 m o s t r a as sugestões de S c h w a r t z (1986) (Fig.3.10F).
> tratamento destes pontos em u m paciente restrito ao • A extensão direta (inclinação para trás) é o m é t o d o usual
fcãto. u t i l i z a d o para o tratamento desta região c o m SCS, c o m o
Jones descreve o t r a t a m e n t o das d i s f u n ç õ e s e m flexão paciente deitado de lado, sentado e m s u p i n o o u p r o n o .
'rica i n f e r i o r da seguinte f o r m a :
Este procedimento geralmente é eficaz para qualquer um Prono:
deste grupo. Para flexionar o paciente em posição supina na • A F i g u r a 3.47A ilustra o tratamento c o m SCS de u m a
região da coluna toracolombar, é desejável usar uma mesa disfunção e m extensão na região torácica superior, c o m
capaz de levantar uma das extremidades [Fig. 3.46]. Uma o paciente e m p r o n o .
mesa plana pode ser usada se um travesseiro grandefor colo-
cado embaixo do quadril do paciente, levantando-o o sufi- De lado:
• Se o paciente estiver de lado, os seus braços d e v e m ficar
ciente para permitir a flexão do nível desejado da coluna.
sobre u m travesseiro para evitar a rotação da coluna
Com o paciente em supíno, o terapeuta eleva os seus pés e
(Fig. 3.47B).
coloca sua própria coxa debaixo das coxas do paciente [como
CAPITU LO T R Ê S
82 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
O Q u a d r o 3.11 mostra as sugestões de Schwartz (1986) • O tender point de L3 não é facilmente encontrado, mas
e m relação ao tratamento destes pontos e m pacientes fica na superfície lateral da E I A I , pressionando-se
restritos ao leito. medialmente.
Para os níveis torácicos de T5 a T8, os braços d e v e m ficar • O tender point de L4 encontra-se na inserção d o
acima d o nível da cabeça, para aumentar a extensão. l i g a m e n t o i n g u i n a l n o ílio.
• Os p o n t o s de L5 encontram-se n o corpo d o osso púbico,
Sentado: b e m ao l a d o da sínfise.
Q u a l q u e r disfunção e m extensão torácica p o d e ser
tratada c o m o paciente sentado, na mesa de exame o u 0 método SCS
sobre u m b a n q u i n h o , c o m o terapeuta de pé ao seu l a d o
• O tratamento de todos estes pontos é semelhante àquele
(Fig. 3.47C).
usado para as disfunções e m flexão torácica, exceto pelo
Idealmente, os pés d o paciente d e v e m estar apoiados n o
fato de que os joelhos d o paciente são colocados juntos
chão para m a i o r estabilidade.
(Fig. 3.48).
U m a das m ã o s d o terapeuta p a l p a o tender point
localizado e m u m a d e t e r m i n a d a área segmentar da • E m disfunções bilaterais, ambos os lados d e v e m ser
disfunção, enquanto a outra m ã o faz o ajuste f i n o d o tratados.
paciente e m u m a posição onde se consegue " c o n f o r t o " , • L3 e L4 n o r m a l m e n t e necessitam de m a i o r inclinação
c o m queda de pelo menos 70% da sensibilidade. lateral n o processo de ajuste f i n o .
Após 90 segundos, deve-se retornar lentamente à
posição neutra.
Disfunções em extensão da coluna lombar
Veja t a m b é m as várias o p ç õ e s de t r a t a m e n t o p a r a esta
Disfunções em flexão da coluna lombar região, descritas n o Capítulo 7, c o m o liberação p o s i c i o n a i
E m geral, o posicionamento grosseiro é praticamente o facilitada, e n o Capítulo 6, c o m o técnica f u n c i o n a l .
m e s m o para as disfunções e m flexão torácica, c o m tender
points na superfície anterior ( p r i n c i p a l m e n t e abdome) e
L1.L2
a posição de bem-estar consistindo e m levar o paciente à
flexão. (Ver Fig. 3.10Apara as posições destes pontos). • Os tender points de L I e L 2 estão localizados próximos às
L I possui dois tender points: u m deles se encontra na extremidades dos processos transversos das respectivas
extremidade da espinha ilíaca ântero-superior, e o o u t r o vértebras (Fig. 3.10B).
na superfície m e d i a n a d o ílio, b e m no m e i o da espinha • A s disfunções e m extensão relacionados a estas
ilíaca ântero-superior (ElAS). articulações p o d e m ser tratadas c o m o paciente deitado
O tender point na disfunção anterior da segunda vértebra de bruços, sentado o u deitado de lado, usando-se os
lombar, encontra-se lateralmente à espinha ilíaca tender points para m o n i t o r a r as m u d a n ç a s de
anterior inferior ( E l A I ) . desconforto enquanto se p r o c u r a a posição de bem-estar.
Figura 3.47A Posição de conforto para os tender points
'elacionados às disfunções em extensão da coluna torácica
superior tratando de um paciente deitado de bruços.
L5
• H á vários tender poin ts de L5 para disfunções e m
extensão, c o m o m o s t r a d o na F i g u r a 3.10B.
• Estes são todos tratados c o m o nas disfunções e m
extensão de L I e L 2 (Fig. 3.49 A, B e C), usando um
m o v i m e n t o de extensão semelhante ao de u m a tesoura
na perna d o paciente que se encontra deitado de bruços,
n o lado da disfunção, e fazendo o ajuste f i n o variando-se
a posição (ou tratado enquanto deitado de lado).
• E m alguns casos, a perna contralateral p o d e ser
flexionada (sobre a extremidade da mesa) para alcançar
o conforto n o tender point.
• C o m o e m todos os protocolos de SCS, assim que u m a
redução de 70% na sensibilidade d o tender point tenha
sido alcançada, a posição deve ser m a n t i d a p o r 90
segundos antes de retornar lentamente à posição neutra.
sensíveis aos métodos m u i t o simples de liberação c o m SCS Localização dos novos tender points sacrais mediais
(Ramirez et a l 1989).
v
A l g u n s anos depois, Cislo e colaboradores (1991) descre- C o l e t i v a m e n t e conhecidos c o m o "tender points sacrais
veram mais tender points nos forames sacrais que eles i d e n - m e d i a i s " , estes são localizados como descrito a seguir:
tificaram como estando relacionados a torsões sacrais. Cislo • H á dois possíveis tender points p r o x i m a i s que se f i c a m ao
e colaboradores estabeleceram diretrizes claras sobre a u t i - lado da l i n h a média, a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m m e d i a l
lidade destes n o tratamento da l o m b a l g i a associada à torsão ao aspecto inferior da espinha ilíaca posterior superior
>acral, usando métodos de contra-estiramento. (CIPS), bilateralmente, conhecidos como SP1 (de sacro
CAPÍT U LO T R Ê S
88 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
posterior). N a F i g u r a 3.51 estes dois pontos (esquerdo e Eles a f i r m a m que este processo de localização p o d e ser
direito) são identificados pela letra A . rápido se pontos de referências ósseas f o r e m usados d u r a n t e
• Os dois tender points distais são conhecidos como SP5 e o exame estrutural n o r m a l .
p o d e m ser localizados aproximadamente a 1 cm
medialmente e 1 c m acima dos ângulos laterais inferiores
Tratamento dos tender points sacrais mediais
d o sacro, bilateralmente. N a F i g u r a 3.51 estes dois
(Fig. 3.52)
pontos (esquerdo e direito) são identificados pela letra E.
• Os dois últimos tender points p o d e m ser localizados na • C o m o paciente deitado de bruços, aplica-se pressão n o
l i n h a média: u m (SP2) se encontra entre a p r i m e i r a e a sacro de acordo c o m a localização d o tender point sendo
segunda tuberosidade sacral, estando e n v o l v i d o s na tratado.
extensão sacral, enquanto o o u t r o (SP4) encontra-se na • A pressão é sempre diretamente para b a i x o , para i n d u z i r
b o r d a p r o x i m a l d o h i a t o sacral, i d e n t i f i c a d o como u m rotação e m t o r n o de u m suposto eixo oblíquo o u
p o n t o de flexão sacral. N a Figura 3.51 estes dois pontos transverso d o sacro.
(superior e i n f e r i o r ) são identificados pelas letras B e D . • Os tender points de SP1 requerem aplicação de pressão
• Schwartz i d e n t i f i c o u u m sétimo p o n t o que se encontra n o canto d o sacro, oposto ao quadrante onde se encontra o
entre a segunda e a terceira tuberosidades sacrais (PS3), tender point, isto é, o SP1 esquerdo requer u m a pressão
o q u a l está relacionado à extensão sacral. N a F i g u r a 3.51 n o ângulo lateral i n f e r i o r d i r e i t o d o sacro.
este ponto está identificado pela letra C. • Os tender points de SP5 requerem aplicação de pressão
próximo à base do sacro, no lado contralateral, isto é, u m
p o n t o SP5 d i r e i t o requer u m a pressão para baixo — e m
Como identificar tender points medianos sacrais
direção ao c h ã o — n a base sacral esquerda, justa- medial
C i s l o e colaboradores (1991) o b s e r v a m que q u a n d o eles à articulação sacroilíaca.
c o m e ç a r a m a tentar identificar as localizações precisas dos • A liberação d o tender point de SP2 (extensão sacral)
tender points sacrais, eles u s a r a m a palpação da resistência, requer pressão para baixo (na direção d o chão) na linha
c o m o descrito i n i c i a l m e n t e neste capítulo e c o m mais p r o - média do ápice do sacro.
f u n d i d a d e n o Capítulo 2. • O tender point i n f e r i o r de SP4 (flexão sacral) requer
Entretanto, eles a f i r m a m : pressão na linha média da base do sacro.
Descobrimos que quando estes tender p o i n t s ocorrem em • O tender point SP3 de Schwartz (extensão sacral) requer o
grupos, a mudança sudomotora associada geralmente é con- m e s m o tratamento descrito anteriormente para o SP2.
fluente no meio do sacro. Por esta razão, começamos a procu- • E m todos estes exemplos é fácil ver que a pressão está
rar todos os seis pontos em todos os pacientes com lombalgia, tentando exagerar o padrão de distorção existente presumido
mesmo na ausência de alterações sudomotoras. para aquele p o n t o , que se encontra a l i n h a d o aos
Tratamento
Figura 3.50 Liberação
do psoas
do lado 1 posicionai para a disfunção do
psoas.
oposto ao \
do operador: _
Exemplo:
Músculo
\
psoas
'
esquerdo
O uso clínico das técnicas SCS 89
C l i n i c a m e n t e , estes tender points f o r a m localizados se- • M e s m o que a torsão sacral seja e m u m eixo para frente
g u n d o suas posições e m relação à espinha ilíaca posterior o u para trás, ela deve responder ao mesmo protocolo de
superior. tratamento descrito.
• 0 mais proximal dos pontos (FS1 — tender point d o
forame sacral 1) encontra-se a 1,5 c m diretamente
Tensegridade e a pelve
m e d i a l ao ápice da EIPS.
• Cada tender point d o forame sacral n u m e r a d o e m N o início deste capítulo f o i deita u m a descrição de tensegri-
sequência (FS2, FS3, SF4) encontra-se a p r o x i m a d a m e n t e dade.
A o se tentar compreender a biomecânica interna dos efei-
1 c m abaixo da localização d o tender point precedente.
tos d o tratamento dos pontos sacrais mediais, o u pontos de
forames sacrais, como descritos anteriormente, pode ser útil
Localizando os tender points forames sacrais ter e m m e n t e o equilíbrio entre as forças de c o m p r e s s ã o e
tensão e outros conceitos de tensegridade (Fig. 3.54B e C).
O exame dos forames sacrais deve ser u m processo relativa-
mente rápido.
• Se u m a torsão sacral for identificada, o f o r a m e n o lado
Disfunção pubococcígea
ipsilateral deve ser examinado através de palpação e o O tender point da d i s f u n ç ã o p u b o c o c c í g e a encontra-se n o
mais sensível destes é tratado c o n f o r m e descrito a aspecto s u p e r i o r d o r a m o l a t e r a l d o p ú b i s , a p r o x i m a d a -
seguir. mente distante da sínfise, à largura de u m polegar (Fig. 3.55).
• U m a torsão esquerda (para frente o u para trás) e n v o l v e
o forame d o lado esquerdo. Método
• A l t e r n a t i v a m e n t e , a palpação dos forames usando o • O paciente se deita de costas enquanto a perna
método de palpação da resistência (Cap. 2) p o d e revelar ipsilateral é flexionada (Fig. 3.56) até que a sensibilidade
u m a disfunção, mesmo se a natureza precisa da mesma n o p o n t o p a l p a d o caia e m pelo menos 70%.
não estiver clara. • Compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l d o fémur e m direção à
• Se h o u v e r u m a restrição dérmica óbvia sobre u m forame pelve p o d e ser útil como parte d o ajuste f i n o .
e se a compressão deste f o r dolorosa, sugere-se a
existência de a l g u m g r a u de torsão sacral — n o m e s m o Glúteo médio
lado d o forame sensível.
O tender point na disfunção d o glúteo m é d i o é lateral, na espi-
n h a ilíaca póstero-superior (Fig. 3.57).
Protocolo de tratamento para pontos de forames sacrais
Método
Para t r a t a m e n t o de u m tender point l o c a l i z a d o sobre u m • A perna ipsilateral d o paciente e m p r o n o é estendida ao
forame sacral n o lado esquerdo (Fig. 3.54): nível d o q u a d r i l e a b d u z i d a (Fig. 3.58) até que o relato de
• O paciente deita-se de bruços c o m o terapeuta ao l a d o d o r d i m i n u a e m pelo menos 70%.
d o paciente, contralateral ao tender point d o forame a ser
tratado — lado d i r e i t o neste exemplo. Isquiotibial medial (semimembranoso)
• A perna direita (neste exemplo) é a b d u z i d a e m
O tender point n o músculo isquiotibial m e d i a l (semimembra-
a p r o x i m a d a m e n t e 30°.
noso) está localizado na superfície póstero-medial da tíbia,
• O terapeuta aplica pressão n o forame sensível c o m sua na inserção tendínea d o semimembranoso (Fig. 3.59).
m ã o esquerda (neste exemplo) c o m o paciente
atribuindo uma nota " 1 0 " ao desconforto resultante. Método
• O terapeuta, então, aplica pressão no ilíaco u m p o u c o • O paciente se deita de costas, c o m a perna afetada para
lateralmente à EIPS direita d o paciente, direcionado fora da mesa, de m o d o que a coxa fique estendida e
ântero-medialmente, usando seu antebraço o u m ã o ligeiramente a b d u z i d a e o joelho seja flexionado
direita (neste exemplo). Isto deve r e d u z i r o relato de (Fig. 3.60).
sensibilidade d o tender point. • Faz-se u m a rotação interna da tíbia para ajuste f i n o , a
• Variações no ângulo de pressão e pequenas variações na f i m de r e d u z i r o relato de d o r n o tender point e m pelo
posição da perna direita são usadas para ajuste f i n o . menos 70%.
• O g r a u de redução da sensibilidade n o tender point d o
Isquiotibial lateral (bíceps femoral)
f o r a m e sacral p a l p a d o deve alcançar 70%.
• A posição de c o n f o r t o é m a n t i d a p o r 90 segundos, antes O tender point lateral d o jarrete se encontra na inserção tendí-
de u m retorno passivo lento à posição neutra (perna de nea d o b í c e p s f e m o r a l , na superfície póstero-lateral da
v o l t a sobre a mesa, contato liberado). cabeça da fíbula (Fig. 3.61).
O uso clínico das técnicas SCS 91
Reações após a S C S
Anatomy,38"- edição).
—^amentos
- ç a m e n t o sacrotuberal
Forame isquiático maior
_çamentos
ãacroilíaoos Ligamento sacroespinal
eriores longos
=-rcesso falciforme
CAPÍTULO T R E S
92 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
O resumo das localizações de tender points de SCS e posições Recomenda-se u m a l e i t u r a p r o f u n d a d o texto de Jones
de c o n f o r t o sugeridas neste capítulo não é abrangente. (1981), além de comparecer às aulas de p ó s - g r a d u a ç ã o ,
O autor acredita plenamente que u m a vez que os concei- seminários e oficinas que ensinam a essência e os detalhes d o
tos b á s i c o s da m e t o d o l o g i a e m e c a n i s m o s subjacentes de método.
SCS t e n h a m sido c o m p r e e n d i d o s , u m terapeuta competente N o p r ó x i m o capítulo serão descritas m a i s aplicações e
c o m boas h a b i l i d a d e s básicas manuais e de palpação deve refinamento das técnicas de SCS — e m particular as d i r e t r i -
ser capaz de a p l i c a r o m é t o d o e m p r a t i c a m e n t e q u a l q u e r zes oferecidas p o r Goodheart (1985) que v i s i v e l m e n t e s i m -
condição, na m a i o r i a das situações clínicas, agudas e cróni- p l i f i c a m a SCS, assim como o notável m é t o d o de "elevação
cas, leves o u graves. coceigea" e o útil m é t o d o de tratamento pélvico de M o r r i s o n
("elevação i n g u i n a l " ) — que c o m p l e m e n t a m os tratamentos
mostrados neste capítulo.
N o Capítulo 5 é descrita a PRT ( i n c l u i n d o a SCS) para uso
n o tratamento de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais.
R a c i o c í n i o clínico
C o m a i n f o r m a ç ã o neste e e m c a p í t u l o s subsequentes e
u s a n d o o p r i n c í p i o b á s i c o de i d e n t i f i c a r áreas de d o r e m
estruturas encurtadas e aliviando-as através de posiciona-
Ponto púbico
superior m e n t o , deve ser possível para o leitor f amiliarizar-se c o m as
possibilidades clínicas oferecidas pelo PRT, e m geral, e pela
SCS e m p a r t i c u l a r , sem ficar preso a p r o c e d i m e n t o s que
seguem fórmulas rígidas.
De f o r m a mais r e s u m i d a , a SCS sugere os seguintes p r o -
cedimentos se os tecidos estiverem r e s t r i n g i d o s o u d o l o r i -
dos, c o m alguns tecidos m o s t r a n d o " t e n s ã o " e outros " f r o u -
xidão":
• Considere as estruturas tensas como sítios primários de
localização de tender points (Cap. 2).
• Localize o p o n t o mais doloroso usando palpação
Figura 3.55 Tender po/nf pubocoecígeo.
simples, tais c o m o " r e s t r i ç ã o " (Cap. 3).
O uso clínico das técnicas SCS 93
e m situações clínicas de ambas as áreas apresentadas e t a m - Greenman P1996 Principies of m a n u a l medicine, 2 n d edn.
bém de outras. W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore.
C o n t a n t o q u e os p r i n c í p i o s gerais de n ã o causar Jacobson E, L o c k w o o d M D , H o e f n e r V C Jr et al 1989
n e n h u m a d o r adicional enquanto p r o m o v e o alívio da d o r Shoulder p a i n a n d r e p e t i t i o n s t r a i n i n j u r y to the
no p o n t o sensível p a l p a d o d u r a n t e o p o s i c i o n a m e n t o e o supraspinatus muscle: etiology a n d m a n i p u l a t i v e treat-
ajuste f i n o sejam respeitados, possivelmente n e n h u m dano
ment. Journal of the A m e r i c a n Osteopathic Association
será causado e u m p r o f u n d o g r a u de alívio da d o r e m e l h o r a
89:1037-1045.
funcional serão possíveis.
Jones L 1964 S p o n t a n e o u s release b y p o s i t i o n i n g . The
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pathic medicine. W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore. iology. A m e r i c a n Physiological Society, Bethesda.
S C S avançado e
abordagens funcionais
febras lombares superiores (Fig. 3.10 A ) , tanto como se h o u - sional, u m 'alívio r e p e n t i n o ' , o u u m 'estremecimento', o u
vesse apendicite aguda, se a d o r retorna r a p i d a m e n t e após u m a 'entrega', o u 'desfazer-se', todos os quais i n d i c a m u m a
aplicação d o SCS no local, apendicite é fortemente indicada. m u d a n ç a nos tecidos e m resposta à mudança de posição que
U m segundo exemplo é dado d o potencial diagnóstico d o t e m sido trazida pelo profissional.
SCS n o caso de u m a avaliação d i f e r e n c i a l entre i n f a r t o d o A s duas fases d o processo de p o s i c i o n a m e n t o são enfa-
miocárdio e costocondrite aguda. Esta última é c o m frequên- tizadas: m o v i m e n t o 'grosseiro', que faz c o m que o paciente
cia r a p i d a m e n t e c o n t r o l a d a p e l o t r a t a m e n t o c o m SCS adote u m a l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i , ' m o v i m e n t o f i n o , coor-
u s a n d o o tender point e m u m dos e s p a ç o s intercostais es- d e n a d o ' , que traz a l e m b r a n ç a da d o r originária d o p o n t o
querdo, enquanto o i n f a r t o d o miocárdio não responde a tal doloroso.
tratamento.
Schwartz (1986) sugere que: Dificuldades no tratamento manual feito em hospital
Literalmente milhares de hospitais-dia poderiam se salvar
por exame osteopático criterioso para disfunção nos espaços Pacientes na fase a g u d a de u m a d o e n ç a têm p r o b l e m a s e
intercostais e tratamento apropriado com SCS. necessidades m u i t o especiais q u a n d o considerados para o
tratamento m a n u a l . Isso mostra a d i f i c u l d a d e para se m o v e -
O tratamento c o m SCS é não-invasivo e nada traumático r e m , e e m cooperar n o t r a t a m e n t o m a n u a l p o r causa de
além de poder ser aplicado e m pacientes e m quase qualquer 'múltiplos acessos intravenosos e subclávios, monitores o u
grau de doença e dor. vários tipos de cateteres', b e m como o estado de v u l n e r a b i l i -
Schwartz conclui: dade, t a m b é m d e v i d o à doença o u ao estágio pré- o u pós-
SCS pode ser usado em pacientes com fraturas, tanto cirurgia (Schwartz, 1986).
quanto em pacientes pós-cirúrgicos com dor no ponto de E d w a r d Stiles, o então diretor de m e d i c i n a osteopática n o
incisão. Também pode ser usado em pacientes que apresen- H o s p i t a l Osteopático W a t e r v i l l e e m M a i n e , a v a l i o u a u t i l i -
tam metástase óssea. Se a parte do corpo a ser tratada pode dade d o a t e n d i m e n t o osteopático a pacientes n o ambiente
ser movimentada pelo paciente ela pode ser seguramente hospitalar (Stiles, 1976). Ele encontrou que e m geral o aten-
tratada com SCS. d i m e n t o o s t e o p á t i c o é de g r a n d e v a l o r n o t r a t a m e n t o de
pacientes nas fases pré- e pós-operatória, especialmente c o m
Os resultados são d u r a d o u r o s , e tratamento repetitivo é respeito à excursão da caixa torácica a f i m de estabelecer u m
necessário (em ambiente hospitalar) apenas se h o u v e r pros- m á x i m o de capacidade ventilatória:
seguimento de a t i v i d a d e reflexa neurosensorial, o u se a con-
Isto é particularmente importante para os pacientes subme-
dição que p r o d u z a disfunção e m p r i m e i r o l u g a r é repetida
tidos a cirurgias gastrointestinais ou torácica, uma vez que
ou mantida.
uma redução na excursão da caixa torácica pode aumentar a
suscetibilidade do paciente à imobilização da caixa torácica e
Descrição de Schwartz do tender point
impede a capacidade ventilatória.
A d e s c r i ç ã o de S c h w a r t z d o tender point baseia-se d i r e t a -
mente no trabalho de Jones. Os p o n t o s são usados c o m o Ele e n c o n t r o u q u e p o u c o s m é t o d o s a t i n g i a m este f i m
monitores na aplicação d o SCS e são descritos c o m o sendo mais efetivamente d o que a aplicação de diferentes métodos
•feixes o u focos de inflamação da faseia, feixes musculares, de liberação posicionai, que são p a r t i c u l a r m e n t e relevantes
tecido conectivo e fibras nervosas assim como de elementos n o contexto da dor, restrição e limitação da h a b i l i d a d e para
vasculares'. m a n i p u l a r a posição d o paciente, como descrito n o Capítulo 3
A o c o n t r á r i o de m u i t o s clínicos, S c h w a r t z n o t a que: (ver notas e m pacientes acamados).
Geralmente, mas não sempre, pressão n o tender point cau-
sará d o r e m local distante a ele'. 'Esta descrição define tal
p o n t o semelhante a u m p o n t o - g a t i l h o , tão b e m q u a n t o u m
U s o da liberação posicionai
tjndúr point (pontos-gatilho são d i s c u t i d o s n o C a p . 5). Ele
reconhece que l e m b r a m os tender point reflexos n e u r o l i n f áti-
no p ó s - o p e r a t ó r i o
cos de C h a p m a n e c o m os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s de
Travell (Owens, 1982; Travell, 1949). Jerry D i c k e y (1989) f o c o u a atenção na necessidade p a r t i c u -
Schwartz realça a diferença entre SCS e outros pontos no lar de milhares de pessoas submetidas a c i r u r g i a a cada ano
tratamento d i z e n d o : ' O u t r o s métodos i n v a d e m o p o n t o , p o r via esternotomia mediana, na q u a l a caixa torácica é aberta
exemplo c o m agulha da a c u p u n t u r a , injeção de lidocaína n o a n t e r i o r m e n t e p a r a p e r m i t i r acesso ao c o r a ç ã o e a o u t r a s
p o n t o , o u o uso de p r e s s ã o o u u l t r a - s o m p a r a d e s t r u i r o estruturas torácicas. M a i s de 250.000 pacientes são s u b m e t i -
ponto de d o r ' . dos a c i r u r g i a c o r o n a r i a n a de bypass ( r e v a s c u l a r i z a ç ã o )
Q u a n d o se usa SCS, se a liberação posicionai é alcançada anualmente (só nos E U A ) . Esta cirurgia é realizada v i a i n c i -
e a s e n s i b i l i d a d e desaparece d o p o n t o p a l p a d o , u m a de são por esternotomia mediana, u m a abordagem que tem
numerosas sensações p o d e se tornar aparente para o profis- ganhado grande aceitação.
U LO Q U A T R O
100 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Figura 4.3 A e B O terapeuta realiza um contato firme mas gentil da costela disfuncional previamente identificada (elevada, abaixada,
restrita). O paciente controla o grau de pressão da mão por meio de inclinação em direção ao terapeuta e então levemente curva-se em
direção ao lado oposto ao que está sendo tratado, o que alivia as hemifacetas das vértebras. O paciente então inspira e expira à medida
que o terapeuta avalia a fase na qual a costela tem maior grau de liberdade de movimento. O paciente mantém esta fase por quanto
tempo que for confortável, uma ou mais vezes, até que melhora na função seja notada (Dickey, 1989; Kimberly, 1980).
SCS avançado e abordagens funcionais 103
O músculo está fraco ou forte? • Se você acorda com o pescoço rígido, testa para ver e m
q u a l direção ele está mais rígido o u dói mais.
Goodheart sugere u m teste simples e útil para identificar a
• Daquela posição, leve sua cabeça para trás na posição de
v a l i d a d e de u m tender point:
descanso confortável, e à m e d i d a que efetua esse
• Se u m músculo contendo o tender point é testado como
m o v i m e n t o tente sentir quais músculos estão
fraco seguindo u m a contração isométrica m á x i m a de 3 trabalhando nele.
segundos, após u m p r i m e i r o teste forte, ele v a i • Nesses músculos, opositores àqueles que trabalham
beneficiar-se da técnica de liberação posicionai (Walther, q u a n d o o m o v i m e n t o doloroso o u restrito é feito, tente
1998). sentir neles a presença dos tender points.
• Q u a n d o o tratamento c o m liberação posicionai é • U m a vez que você tenha encontrado isso, gentilmente
bem-sucedido, este mesmo protocolo sugere que o posicione sua cabeça de f o r m a a dissipar a d o r d o local
músculo já não v a i enfraquecer após u m a contração onde você está pressionando - sem criar u m a n o v a dor.
curta, forte, isométrica. • U m a vez feito isso, permaneça na posição 'confortável'
por vários m i n u t o s e então lentamente v o l t e ao n o r m a l ,
Diferentes focos e veja se a rigidez o u d o r r e d u z i u . N o r m a l m e n t e ficará
bem melhor.
Enquanto Jones foca n o uso de SCS n o tratamento de c o n d i -
ções dolorosas, Goodheart foca e m m e l h o r a r a função n e u -
M a i s exemplos de m é t o d o s SCS de auto-ajuda estão n o
romuscular dos músculos, usando SCS, até mesmo se a d o r
Capítulo 5.
não estiver presente.
O companheiro de Goodheart, D a v i d Walther, observa que:
Reduzindo o tempo que a liberação posicionai é mantida
A disfunção neuromuscular que responde à técnica de
strain-counterstrain pode ser de trauma recente, ou estar G o o d h e a r t e n c o n t r o u que é possível r e d u z i r a q u a n t i d a d e
escondida na história do paciente. de t e m p o d u r a n t e o q u a l a posição de 'facilitação' é m a n t i d a ,
sem perder os benefícios terapêuticos derivados dos efeitos
Goodheart e Walther c o n c o r d a m c o m a interpretação d o neurológicos e/ou circulatórios (como descrito no C a p . 3)
p a p e l d o d e s e q u i l í b r i o n e u r o l ó g i c o , o q u a l Jones e K o r r oferecidos p o r manter aquela posição p o r 90 segundos.
(Korr, 1975) descreveram c o m o fator-chave c o n d u z i n d o a H á dois elementos inovadores segundo Goodheart:
m u i t a s f o r m a s d e d i s f u n ç ã o e m t e c i d o m o l e e articulação 1. Q u a n d o a posição de 'facilitação' tenha sido localizada,
( C a p . 3), n a q u a l os músculos antagonistas f a l h a m e m retor- u m a 'respiração assistida' é adicionada. A natureza da
nar ao equilíbrio neurológico seguindo estiramento a g u d o estratégia respiratória usada depende da localização d o
ou crónico. tender point se ele se localiza na superfície anterior d o
Q u a n d o isso acontece, u m padrão n e u r o m u s c u l a r anor- corpo, é usada inspiração, se n o aspecto posterior, é
m a l é estabelecido e se beneficia p o r ter s i d o m a n t i d o e m usada expiração. Esta fase da respiração é m a n t i d a p o r
p o s i ç ã o ' f a c i l i t a d a ' d u r a n t e o tratamento c o m liberação posi- tanto t e m p o quanto for confortável; d u r a n t e este t e m p o
c i o n a i . O s m ú s c u l o s q u e e n c u r t a r a m d e v i d o ao estiramento e o terapeuta adiciona o segundo elemento.
aqueles que a l o n g a r a m (onde a d o r é n o r m a l m e n t e obser- 2. A l o n g a m e n t o dos músculos sendo palpados (o tender
vada) são os tecidos e n v o l v i d o s n o processo de reequilíbrio. point) é feito pelo terapeuta c o m os dedos abertos sobre
' C o m p r e e n s ã o que a causa da c o n t i n u i d a d e da d o r p r i - o tecido (Fig. 4.4).
m e i r o p a s s a pela c o n d i ç ã o da SCS não está u s u a l m e n t e na
l o c a l i z a ç ã o da d o r , mas e m u m m ú s c u l o a n t a g o n i s t a , é o Walther explica esta abordagem como segue:
passo m a i s i m p o r t a n t e p a r a a solução d o p r o b l e m a ' , d i z O paciente faz uma respiração profunda la fase de ispiração
Walther (1988). ou expiração sendo mantida, dependendo se a localização do
O tender point p o d e estar situado e m músculo, tendão o u ponto de dor é anterior ou posterior] e segura a respiração
ligamento, mas o fator de perpetuação é o desequilíbrio n o enquanto o terapeuta passa os dedos sobre o ponto de dor
eixo de mecanismos celulares. U m a vez que o paciente pode previamente detectado. O paciente é mantido na posição de
n o r m a l m e n t e descrever c o m facilidade quais m o v i m e n t o s 'ajuste fino' com os dedos do terapeuta passando sobre o
a u m e n t a m a d o r ( o u quais r e s t r i n g e m ) os locais de busca ponto e respiração assistida por 30 segundos, oposta aos 90
para áreas dolorosas são facilmente decididos. segundos requeridos sem os fatores assistidos. Para finali-
zar, o paciente retorna devagar e passivamente para a posi-
Conselho de auto-ajuda ção neutra.
c o m p l e x o d o que i n d i c a as s u g e s t õ e s de G o o d h e a r t , c o m
a u m e n t o n o tônus sendo evidente nos extensores da coluna
torácica d u r a n t e a expiração, enquanto ao mesmo t e m p o os
flexores da coluna cervical e l o m b a r são t a m b é m tonificados.
Similarmente, inspiração aumenta o tônus dos flexores da
coluna torácica e dos extensores das regiões cervical e lombar.
G o o d h e a r t p r o p ô s que o p a d r ã o respiratório d u r a n t e
aplicação de SCS p o d e r i a aumentar o tônus e m alguns dos
tecidos sendo tratados, enquanto inibe seus antagonistas.
U m a v e z q u e 'os d e d o s a b e r t o s ' , o q u a l ele t a m b é m
defende d u r a n t e o SCS, a u m e n t a m a f o r ç a / t ô n u s nos teci-
Figura 4.4 Manipulação proprioceptiva nos músculos. dos sendo tratados, o uso de respiração m a n t i d a parece re-
e s s ã o direcionada para fora do ventre muscular (B) em
querer m a i o r d i s c r i m i n a ç ã o d o que a simples o r d e m para
Dr
Eferente gama
Estação de registro.
Órgão tendinoso de Golgi..
Fibras intrafusais
Fibras extrafusais
Fibras musculares
Estação de registro
Fibras anuloespiraladas..
Fuso muscular.
Ação do eferente
gama produz contração
Estação de registro.
Fibras em formato de "flor"
Figura 4.5 Ilustração do fuso muscular, mostrando órgãos tendinosos de Golgi e as vias neurais dessas estações de registros.
Aexplicação p o d e ser dada pela neurologia, como explica Recordando que Goodheart sugere técnicas SCS aplica-
Walther (1988): das aos músculos somente q u a n d o eles inicialmente são tes-
A manobra digital parece exercer pressão sobre as fibras tados c o m o sendo ' n o r m a i s ' para a força, e então testados
musculares intrafusais, causando uma diminuição no como fracos após u m a curta contração isométrica - 3 segun-
impulso nervoso aferente e, assim, causando inibição tempo- dos. Isso nos faz pensar ser i n d i c a t i v o de desequilíbrio neu-
rária [minutos na maioria] das fibras extrafusais. romuscular, possivelmente e n v o l v e n d o função das fibras d o
fuso neuromuscular.
Se este experimento falha a princípio p o d e ser p o r causa A i n t r o d u ç ã o dos d e d o s abertos sobre as f i b r a s fusais,
que a l o c a l i z a ç ã o precisa d o fuso n ã o f o i i n f l u e n c i a d a e d u r a n t e o t e m p o n o q u a l os tecidos o n d e e s t ã o l o c a l i z a -
requer repetição (isto é especialmente provável e m m ú s c u - dos os fusos e s t ã o sendo m a n t i d o s e m p o s i ç ã o de f a c i l i -
los c o m esparsa presença de fusos, como o glúteo m á x i m o ; tação, fortalece o músculo que inibe o antagonista
ver anteriormente sobre densidade d o fuso). d a q u e l e m ú s c u l o ; u m a c o m b i n a ç ã o de i n f l u ê n c i a s q u e
Este efeito de 'enfraquecimento' de u m músculo pode ser a p a r e n t e m e n t e g a r a n t e o processo de e q u i l í b r i o d a f u n -
r e v e r t i d o p o r meios de m a n i p u l a ç ã o precisamente oposta ção n e u r o m u s c u l a r reduz o t e m p o requerido para o fuso
aos fusos, na q u a l os polegares que pressionam os tecidos se ' r e c o m p o r ' .
são afastados. Isto só v a i ' f o r t a l e c e r ' u m m ú s c u l o fraco,
Testar o músculo p o r meio de u m a contração isométrica
hipotônico o u i n i b i d o e não v a i garantir o fortalecimento de
forte depois d o tratamento c o m SCS deveria subsequente-
u m músculo já forte.
SCS avançado e abordagens funcionais 107
cervical à medida que o cóccix é facilitado em direção à cabeça. Capítulo 1, e neste capítulo u m método c o m f i m semelhante ao
método de elevação coccígea de Goodheart é descrito.
M o r r i s o n sustenta a teoria q u e a m a i o r i a das m u l h e r e s
que p e r i o d i c a m e n t e u s a m salto a l t o apresenta o q u e ele
chama de 'desvio pélvico' que é associado c o m anteversão
pélvica e estresse na coluna l o m b a r ( M o r r i s o n , 1969).
O uso de elevação i n g u i n a l objetiva p e r m i t i r métodos de
Goodheart e outros relatam dramáticas mudanças na
manipulação e mobilização l o m b a r para serem mais efeti-
função s e g u i n d o este p r o c e d i m e n t o , i n c l u i n d o a l o n g a -
mento da coluna v e r t e b r a l de f o r m a que as m e d i d a s sejam v o s , p e l o equilíbrio d o p a d r ã o de tensão de ligamentos e
iguais e m todas as posições, r e d u z i n d o a disfunção cervical, músculos. M o r r i s o n r e c o m e n d o u sua aplicação q u a n d o os
remoção de dores de cabeça crónica e alívio d e tensão n o p r o b l e m a s d a c o l u n a l o m b a r n ã o r e s p o n d e aos m é t o d o s
psoas e n o p i r i f o r m e . usuais, já que este q u a d r o m a n t i d o faz c o m que o desequilí-
b r i o p é l v i c o aja i m p e d i n d o a n o r m a l i z a ç ã o da disfunção
vertebral.
Variações
Método
O autor t e m n o r m a l m e n t e encontrado que as variações que
se seguem t o r n a m a aplicação da técnica de elevação coccí- • Paciente e m decúbito dorsal c o m as pernas afastadas.
menos difícil de ser feita: • A m a r g e m superior d o púbis deve ser palpada, perto da
• U m a vez identificado, o paciente p o d e ser solicitado a área i n g u i n a l .
aplicar u m a força compressiva n o p o n t o de d o r da • D o r será encontrada n o lado de 'desvio'.
cervical que é usado c o m o m o n i t o r até que o alívio da • Esse l a d o doloroso é p a l p a d o pelo paciente, e o mesmo
dor seja alcançado. relato de v a l o r numérico para d o r c o m o f o i descrito n o
• Isto liberta o terapeuta para que o posicionamento e a Capítulo 3 deveria ser usado c o m o objetivo de r e d u z i r a
aplicação da técnica de elevação coccígea sejam menos dor d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o , d o nível inicial de 10 p o r
estressantes. pelo menos 70%.
CAPÍTULO Q U A T R O
110 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Os ossos d o crânio p o d e m sem dúvida a l g u m a se m o v e r ras parecem estar presentes em direções que permitem e asse-
e m suas suturas, embora e m m í n i m o g r a u (Zanakis, 1996). guram certos movimentos.
Se esta capacidade é simplesmente plasticidade que p e r m i t e
a c o m o d a ç ã o p a r a forças i n t r a - e extracranianas, o u se o E m u m m o d e l o de teoria craniana é d i t o que o m o v i m e n t o
m o v i m e n t o rítmico constante, o C R I , c o n d u z u m m o v i - dos elementos cranianos são guiados, pelo menos e m parte,
mento craniano d i s t i n t o , é discutível. p o r u m processo de enrolar e desenrolar nos quais os hemis-
A s i m p l i c a ç õ e s clínicas das restrições das articulações férios cerebrais parecem oscilar para cima durante a flexão d o
cranianas parecem estar provadas, c o n t u d o existem debates crânio, e então descer de n o v o d u r a n t e a extensão d o crânio.
sobre as precisas implicações. À m e d i d a que a fase de flexão ocorre, os ossos pares e
Parece haver m o v i m e n t o s involuntários n o sacro entre os ímpares da cabeça, acredita-se que eles r e s p o n d e m de f o r m a
Aios, mas os meios pelos quais isso ocorre permanece obs- simétrica, os quais são palpáveis e capazes de serem avalia-
curo (ou pelo menos sem provas), c o m o a significância desse dos e m relação à restrição.
m o v i m e n t o e m termos da mecânica craniana. U m a v a r i e d a d e de outras teorias existe para explicar o
E m adultos, a m a i o r i a dos tratamentos cranianos que se m o v i m e n t o craniano (Heisey & A d a m s , 1993), desde explica-
esforçam para n o r m a l i z a r as restrições percebidas, o u para ções biomecânicas, nas quais a respiração e a atividade m u s -
influenciar a função, e n v o l v e indiretamente, diferentes téc- cular são os mobilizadores primários, até modelos circulató-
nicas de liberação posicionai. rios, n o qual o m o v i m e n t o venoso e flutuações d o L C R são res-
ponsáveis, e até mesmo m i s t u r a m 'entrelaçando' teorias nas
Tratamento das estruturas cranianas quais as múltiplas oscilações e pulsações d o corpo c o m b i n a m
para f o r m a r influências h a r m ó n i c a s ( M c P a r t l a n d & M e i n ,
John U p l e d g e r , p e r i t o craniossacral i n t e r n a c i o n a l m e n t e
1997). A verdade é que enquanto u m indubitável, se d i m i n u t o
conhecido, sugere q u e p a r a que as e s t r u t u r a s cranianas
( L e w a n d o w s k i et a l , 1996), g r a u de m o t i l i d a d e ( m o v i m e n t o
sejam satisfatória e seguramente tratadas, abordagens ' i n d i -
retas' são melhores ( U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983). i n d u z i d o p o r fatores externos) p o d e ser d e m o n s t r a d o nas
suturas cranianas, muitas explicações dos mecanismos envol-
C o n d u z i n d o q u a l q u e r e s t r u t u r a restrita para seu l i m i t e
vidos são até agora baseados e m hipóteses.
de conforto sem forçar, na direção através da q u a l se m o v e
mais f a c i l m e n t e ('a direção através da q u a l exibe o m a i o r
alcance i n e r e n t e de m o v i m e n t o ' ) , u m a r a z ã o p o d e ser Movimentos observados najunção esfenobasilar
notada na q u a l os tecidos parecem ' e m p u r r a r de v o l t a ' a par-
D u r a n t e a flexão craniana, U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) e
ar da posição extrema; neste m o m e n t o o terapeuta é avisado
o u t r o s s u g e r e m que os m o v i m e n t o s seguintes acontecem
cara se t o r n a r 'imóvel', não forçando os tecidos contra a bar-
simultaneamente (é i m p o r t a n t e compreender que o m o v i -
reira de resistência, o u t e n t a n d o c o m insistência para u m a
m e n t o craniano é u m m o v i m e n t o plástico e m vez de o u t r o
maior 'facilitação', mas s i m p l e s m e n t e recusando-se a per-
que envolve m o v i m e n t o grosseiro):
mitir o m o v i m e n t o .
• U m a redução n o diâmetro v e r t i c a l d o crânio.
U p l e d g e r et al. (1979) e x p l i c a m que'é o m o v i m e n t o ine- • U m a redução no diâmetro ântero-posterior.
rente da estrutura a m e d i d a que tenta retornar para n e u t r o
• U m a u m e n t o n o diâmetro transverso d o crânio.
que e m p u r r a contra você'.
N ã o é o b j e t i v o deste texto e x p l o r a r esses conceitos,
Esses ' m o v i m e n t o s ' são e x t r e m a m e n t e p e q u e n o s , p o r
alguns dos quais f o r a m v a l i d a d o s p o r pesquisas e m h u m a -
v o l t a de 0,25 m m (250 microns) na s u t u r a sagital (Zanakis,
nos e animais. C o n t u d o , u m breve sumário é necessário para
1996).
que as aplicações da liberação posicionai nas estruturas cra-
S i m p l i f i c a n d o isso significa que o crânio fica aplainado,
nianas sejam compreendidas n o contexto da prática clínica
mais estreito da fronte até a face posterior, e mais largo de u m
C h a i t o w , 1999; M a r m a r o u et a l . , 1975; M o s k a l e n k o et a l . ,
l a d o ao o u t r o . Isso t u d o se d i z acontecer u m a vez que o
1961; U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983).
occiptal é descrito c o m o tendo o m o v i m e n t o anterior da sua
Greenman (1989) sumaria a f l e x i b i l i d a d e craniana c o m o
base facilitado, fazendo o esfenóide elevar-se na sua sincon-
segue:
drose(Fig.4.8AeB).
O movimento craniossacral envolve uma combinação de
Por causa d a sua e s t r u t u r a ú n i c a , isso e n t ã o faz c o m
mobilidade articular e mudança na tensão (intracraniana)
q u e as g r a n d e s asas d o e s f e n ó i d e r o d e m a n t e r i o r m e n t e ,
das membranas. É através da ligação com as membranas que
seguidas pelos ossos f r o n t a l e f a c i a l . Os t e m p o r a i s e o u -
o movimento sincrônico do crânio e do sacro ocorre.
t r o s ossos c r a n i a n o s a c o m o d a m - s e a este m o v i m e n t o
rodando externamente.
Durante o m o v i m e n t o craniano, ele explica:
As suturas parecem organizadas para permitir e guiar cer-
Dois exercícios cranianos
tos tipos de movimento entre os ossos do crânio. Estão inti-
mamente relacionados à dura-máter, e as suturas contêm Dois exercícios são descritos a seguir, o que deve p e r m i t i r o
elementos do sistema nervoso e vascular. As fibras nas sutu- leitor a ter u m a percepção da m e t o d o l o g i a subentendida d o
CA
112 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
A B
Figura 4.10 (A) Posição da cabeça e do polegar para exercício de liberação do osso temporal. (B) Direções do movimento do
processo mastóideo (do osso temporal) para encorajar a flexão do temporal. (De Chaitow, 1999.)
Coronal
Figura 4.11 A, B e C Localização dos tender points cranianos descritos por Jones.
Frontal
Corrugador do supercílio
Orbiculardoolho
Prócero
Elevador do ângulo
Masseter
da boca
ucinador
Orbiculardaboca
Esternocleidomastóideo
Modiolos
Elevador da escápula
Platisma: porção labial
Figura 4.11 D Músculos da cabeça e do pescoço (visão lateral superficial) incluindo grupos de musculatura periorbitária, bucolabial,
eoicraniana, nasal, mastigatória e cervical. Os músculos articulares estão omitidos. Risório, um músculo variável, aqui tem dois
-ascículos, dos quais o mais inferior está sem identificação. A lâmina do tracto labial dos lábios inferior e superior foi seccionada para
-nostraro orbiculardo olho. (De Grays Anatomy, 38 ed.)
a
4, C a n t o s laterais
6. Disfunção nasal
7. Occipitomastóidea
• O tender point na sutura occipitomastóidea se localiza
e m u m a depressão vertical m e d i a l d o processo
mastóide, a p r o x i m a d a m e n t e 3 c m superior à sua
extremidade
• O paciente deita e m decúbito dorsal e o terapeuta
segura a cabeça c o m ambas as m ã o s (Fig. 4.19), c o m u m
d e d o n o tender point.
• A s bases das m ã o s fazem contato c o m os ossos parietais,
Figura 4.16 Palpação, tratamento e posição das mãos do e o terapeuta se certifica que eles estejam superior à
fender po/nf/disfunção do canto lateral (lado direito). l i n h a de sutura entre os ossos parietal e os ossos
temporal.
• U m a força m u i t o leve (gramas n o m á x i m o ) é efetuada
pelas m ã o s - u m a ' t o r c e n d o ' n o sentido horário e a outra
• O terapeuta deve ficar sentado o u de pé da parte n ã o n o sentido anti-horário até a sensibilidade
afetada d o paciente, a base da m ã o caudal descansa na dolorosa acabar n o tender point.
p o n t a d o queixo, aplicando u m a pressão m u i t o leve • A contra-rotação p r o d u z i d a dessa f o r m a tenta fazer com
através d o l a d o afetado enquanto o dedo i n d i c a d o r que os ossos temporais r o d e m e m direções opostas e m
daquela m ã o m o n i t o r a o tender point. t o r n o d o eixo transverso.
• A o u t r a mão, que se encontra n o l a d o d i s f u n c i o n a l da • Os mecanismos particulares e n v o l v i d o s na disfunção
cabeça d o paciente (na área parietal/ t e m p o r a l ) , faz u m a irão d e t e r m i n a r q u a l l a d o da cabeça, o ipsilateral o u o
contraforça e m relação à m ã o que faz a pressão p o r contralateral requer força de rotação e m sentido horário
m e i o da base da m ã o que está estabilizando a cabeça, o u anti-horário.
enquanto os dedos (que estão logo acima d o • U m a vez que o tender point fica cada vez menos
zigomático) pressionam levemente o tender point. doloroso que anteriormente à introdução da
contra-rotação, é m a n t i d o p o r 90 segundos.
Figura 4.18 Palpação, tratamento e posição das mãos do Figura 4.19 Palpação, tratamento e posição das mãos no
renderpo/nf/disfunção nasal (lado direito). tenderpo/nf/disfunção occipitomastóideo.
9. Esfenobasilar
• A q u a n t i d a d e de força aplicada nesses contatos deve ser • A liberação posicionai é alcançada pelo posicionamento
mínima, e n v o l v e n d o apenas gramas. de três dedos acima e paralelos à articulação
têmporo-parietal, fazendo u m a distração n o osso
parietal d o osso t e m p o r a l .
• Requer-se apenas pressão leve (gramas n o m á x i m o ) .
10. Esfenóide
Método 1
D i G i o v a n n a (Scariati, 1991) descreve u m m é t o d o de coun-
terstrain para tratamento da sensibilidade dolorosa n o m ú s -
culo masseter (Fig. 4.24).
• Paciente e m decúbito dorsal, e o terapeuta senta-se na
cabeceira da mesa de tratamento.
• U m dedo m o n i t o r a o tender poin t n o músculo masseter,
abaixo d o processo zigomático.
• O paciente é orientado a relaxar a mandíbula e, c o m a
m ã o l i v r e , o terapeuta facilita a mandíbula d o lado
afetado até que o tender point não esteja mais d o l o r i d o .
• Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos antes de retornar à
posição neutra e o p o n t o ser n o v a m e n t e p a l p a d o . Ver
t a m b é m a Figura 4.17.
'2. Zigomático
O tender point d o zigomático localiza-se b e m acima d o arco
r : s o m á t i c o d o osso t e m p o r a l , cerca de 3 c m a n t e r i o r ao
meato acústico externo.
O t r a t a m e n t o é idêntico ao a p l i c a d o n o canto lateral da
- ssa t e m p o r a l (Fig. 4.16), exceto que as forças ' d e t r a ç ã o '
são a p l i c a d a s a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m m a i s p o s t e r i o r - Figura 4.24 Palpação, tratamento e posição das mãos tender
r ente. po/nf/disfunção no masseter (lado direito).
CAPÍTULO Q U A T R O
122 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
dorsal enquanto o terapeuta senta-se na cabeceira da • O paciente é orientado a abrir a boca, e o terapeuta
mesa. insere o d e d o i n d i c a d o r c o m l u v a (mão caudal) que
• Tração leve na pele p u x a o tecido conectivo, o qual é p a l p a além d o último m o l a r n o l a d o que o terapeuta
preso ao osso. estiver posicionado (Fig. 4.26).
• A pele é levada a u m p o n t o de resistência à m e d i d a que • O terapeuta m o n i t o r a a d o r na área d o músculo
as m ã o s se d i r i g e m e m sentido cefálico (esticando a pterigóideo c o m o dedo indicador.
pele). • O m o v i m e n t o vertebral primário para obter redução da
• Isso é m a n t i d o até sentir o m o v i m e n t o de quaisquer sensibilidade dolorosa n o m ú s c u l o pterigóideo é a
estruturas, OU seus reposicionamentos cessem - o que hiperflexão da cabeça e d o pescoço, c o m a l g u m a flexão
pode levar u m m i n u t o o u mais (Fig. 4.25 A ) . lateral e rotação.
• Neste m o m e n t o , é i n t r o d u z i d a tração na pele e m • A posição m u d a até que ocorre a redução m á x i m a de
direção caudal, e m a n t é m a barreira de resistência e m d o r n o músculo pterigóideo.
tração até que t o d a a restrição tenha sido a l i v i a d a o que • O paciente permanece passivo enquanto a cabeça e o
p o d e levar alguns m i n u t o s (Fig. 4.25 B). pescoço são manuseados para obter alívio.
• De acordo c o m Upledger, essa abordagem p o d e • Q u a n d o a posição ótima é alcançada o paciente faz u m a
produzir liberações p r o f u n d a s através d o mecanismo inspiração p r o f u n d a e a m a n t é m tanto q u a n t o
craniano, i n c l u i n d o a tensão recíproca e m membranas e possível.
suturas. • O terapeuta m a n t é m a posição p o r 30 segundos o u mais
e então lenta e passivamente c o n d u z o paciente de v o l t a
à posição neutra.
• Reavaliar, usando pressão d i g i t a l n o m ú s c u l o .
Método 3
G o o d h e a r t ( W a l t h e r , 1998) descreve u m a abordagem d e n t r o Esses e x e m p l o s i n d i c a m v e r s a t i l i d a d e e algumas das
da boca usando os princípios de SCS n o tratamento d o m ú s - variações da aplicação d o t r a t a m e n t o m a n i p u l a t i v o osteo-
c u l o pterigóideo m e d i a l (mais p r o v a v e l m e n t e e n v o l v i d o p á t i c o , que e m todas as instâncias i n c o r p o r a m é t o d o s de
e m problemas associados à oclusão da mandíbula) o u p t e r i - liberação p o s i c i o n a i sendo usados de v á r i a s m a n e i r a s ,
góideo lateral (mais p r o v a v e l m e n t e p o r estar e n v o l v i d o na baseados nas necessidades de u m a condição p a r t i c u l a r e d o
abertura da mandíbula). paciente.
Figura 4.25 A Tratamento da ATM, fase de aproximação/ Figura 4.25 B Tratamento da ATM, fase de decoaptação/
compressão do tratamento (Upledger & Vredevoogd, 1 983). liberação.
SCS avançado e abordagens funcionais 123
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Dor muscular:
pontos-gatilho, 5
fibromialgia e
liberação posicionai
Dor m u s c u l a r
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
D o r é o s i n t o m a i n i c i a l mais frequente na prática médica n o
Dor muscular 125
m u n d o i n d u s t r i a l i z a d o , e a d o r m u s c u l a r c o n s t i t u i u m ele-
O que provoca o desenvolvimento de um
m e n t o i m p o r t a n t e desta categoria de sintomas.
ponto-gatilho? 125
De acordo c o m os p r i n c i p a i s pesquisadores deste assun-
Dor muscular e disfunção respiratória 126
to, W a l l & M e l z a c k (1989), os p o n t o s - g a t i l h o miofasciais são
Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais 126
u m elemento-chave de toda d o r crónica e geralmente são o
A evolução da disfunção muscular 126 p r i n c i p a l fator que a mantém.
Adaptação progressiva 1 26 É, p o r t a n t o , de suma importância que médicos e terapeu-
Pressão 126 tas d i s p o n h a m de m é t o d o s seguros e efetivos para l i d a r c o m
Modelo de Gutstein 127 as dores m i o f a s c i a i s e o u t r a s s í n d r o m e s d o l o r o s a s , c o m o
Fisiopatologia da fibromialgia/fibrosite/ ocorre a t u a l m e n t e c o m a e p i d e m i a de d o r m u s c u l a r asso-
miodisneuria 127 ciada à f a d i g a crónica, o u " s í n d r o m e fibromiálgica" (SFM)
O que está acontecendo nos músculos de um (Wolfeetal.,1990).
paciente com S F M ? 128 Simons et a l . (1999) d e m o n s t r a r a m u m a correlação d i s -
Facilitação/sensibilização 133 t i n t a entre a a t i v i d a d e de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s c o m
Resumo das características de um ponto-gatilho 134 u m a grande variedade de distúrbios dolorosos e aberrações
O s diferentes tipos de pontos-gatilho 136 d o sistema nervoso simpático.
O p ç õ e s de tratamento dos pontos-gatilho 136 Os p o n t o s - g a t i l h o (e o u t r o s p o n t o s d o l o r o s o s que n ã o
Opções clínicas 137 p r o d u z e m d o r referida) geralmente se l o c a l i z a m e m m ú s c u -
Métodos de tratamento gerais 137 los que f o r a m submetidos a a l g u m t i p o de estresse de d i v e r -
Reeducação e eliminação das causas 138 sas formas, geralmente decorrentes de:
Técnica da energia muscular 138 • Desequilíbrios posturais (Barlow, 1959; G o l d t h w a i t e ,
S C S e problemas musculares 138 1949; L e w i t , 1999).
S C S e pontos-gatilho 138 • Fatores congénitos ( d e f o r m i d a d e da faseia causada p o r
Testes de palpação para pontos dolorosos distorções cranianas ( U p l e d g e r , 1983), p r o b l e m a s d e
e pontos-gatilho 139 encurtamento de m e m b r o i n f e r i o r o u h e m i p e l v e
Hipótese TINI 140 pequena (Simons et a l ; 1999).
Autocuidado c o m métodos S C S em • Padrões de abuso ocupacional o u n o lazer (Rolf, 1977).
pacientes com S F M 140 • Estados emocionais r e p e r c u t i n d o nos tecidos moles
Usando os pontos dolorosos 140 (Latey, 1986).
Orientações aos pacientes sobre o • Acometimento referido/reflexo das vísceras,
autotratamento 141 p r o v o c a n d o segmentos facilitados (neurologicamente
hiper-reativos) na região paraespinhal (Beal, 1983; Korr,
1976).
• H i p e r m o b i l i d a d e ( M u l l e r et al., 2003).
• T r a u m a t i s m o (Cap. 2, discussão da evolução da
disfunção).
A t u a l m e n t e , u m a e p i d e m i a de problemas relacionados a
Modelo de Gutstein
dores m u s c u l a r e s parece afetar a m a i o r i a das sociedades
G u t s t e i n (1955) d e n o m i n o u as a n o r m a l i d a d e s f u n c i o n a i s industrializadas.
localizadas sensitivas e/ou m o t o r a s d o tecido musculoes- U m a avaliação detalhada dos aspectos deste tópico é per-
quelético ( c o m p r e e n d e n d o os m ú s c u l o s , faseias, t e n d õ e s , tinente n o contexto de descrições das técnicas de liberação
ossos e articulações) de " m i o d i s n e u r i a " (atualmente conhe- p o s i c i o n a i e m g e r a l e da SCS e m p a r t i c u l a r , u m a vez que
cida c o m o f i b r o m i a l g i a , a n t e r i o r m e n t e c o m o " f i b r o s i t e " e ambas têm se m o s t r a d o extremamente úteis tanto n o trata-
'reumatismo muscular"). m e n t o da d o r miofascial (pontos-gatilho) c o m o nos p r o b l e -
As causas propostas para tais alterações parecem i n c l u i r : mas b e m menos responsivos associados à síndrome f i b r o -
• Infecções agudas e crónicas, que p o d e m estimular a miálgica (SFM) - descritos a seguir.
atividade d o sistema nervoso simpático através dos
p r o d u t o s tóxicos resultantes. Fisiopatologia d a fibromialgia/fibrosite/miodisneuria
• Excesso de calor o u f r i o , alterações na pressão
atmosférica e redução da u m i d a d e d o ar/seca (Petersen, As alterações que ocorrem nos tecidos afetados n o início da
1934). m i o d i s n e u r i a / f i b r o m i a l g i a parecem e n v o l v e r u m a p r e d o -
• Lesões mecânicas, tanto traumatismos de repetição m i n â n c i a s i m p á t i c a l o c a l i z a d a , associada a alterações na
maiores c o m o menores. concentração de íons hidrogénio e n o equilíbrio de cálcio e
• Esforço m u s c u l a r e exercícios fora d o h a b i t u a l que sódio nos f l u i d o s teciduais.
p o d e m p r e d i s p o r a alterações nos tecidos moles através E sabido há gerações que tais alterações geralmente estão
dos processos de sensibilização o u facilitação (Korr, associadas a vasoconstricção e hipoxia /isquemia (Baldry,
1978). 2001; N i x o n & A n d r e w s , 1996). Acredita-se que a d o r ocorre
• Fatores alérgicos e endócrinos que p o d e m alterar o à m e d i d a que essas alterações a f e t a m receptores de d o r e
sistema nervoso a u t ó n o m o ( L o w e & H o n e y m a n - L o w e , proprioceptores (Mense & Simons, 2001).
1998). Espasmo m u s c u l a r e c o n t r a ç õ e s tetânicas localizadas,
• Fatores hereditários que t o r n a m a adaptação e o ajuste nodulares e duras, associadas à estimulação v a s o m o t o r a e
aos fatores ambientais ineficientes ( K n o w l t o n , 1990). m u s c u l o m o t o r a dos feixes musculares, intensificam-se reci-
• Alterações artríticas: como os músculos são os procamente, c r i a n d o u m círculo vicioso de i m p u l s o s auto-
componentes ativos d o sistema musculoesquelético, é perpetuados (Janda, 1991).
lógico assumir que seu estado estrutural e f u n c i o n a l As discussões e exemplos nos capítulos anteriores sugerem
influencie as articulações. que q u a n d o se u t i l i z a termos descritivos como "contrações
• Espasmo crónico, contrações e encurtamento dos tetânicas duras e espásticas" existe u m a possibilidade de que
músculos que p o d e m c o n t r i b u i r para as alterações esses feixes de tecidos possam se beneficiar de serem mantidos
CAPITULO C I N C O
128 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Quadro 5.2 Principais condições associadas que Quadro 5.3 Semelhanças e diferenças entre SFM
predispõem e a c o m p a n h a m a fibromialgia e SDM
Estas incluem as seguintes (Block, 1993; Duna & wuke, A SFM e a S D M são semelhantes (ou idênticas) em que:
1 9 9 3 ; Fishbain, 1 9 8 9 ; G o l d e n b e r g , 1 9 9 3 a ; Jacobsen, • A m b a s são afetadas pelo t e m p o frio.
1 9 9 2 ; Kalik, 1 9 8 9 ; Rothschild, 1 9 9 1 ) : • Podem envolver atividade nervosa simpática e
• 1 0 0 % d o s indivíduos c o m S F M t ê m dor muscular c o n d i ç õ e s c o m o o fenómeno de Raynaud.
e/ou rigidez (especialmente pela manhã).
• Têm cefaléia tensional e parestesias c o m o fatores
• Quase t o d o s sofrem d e fadiga e sono bastante
associados importantes.
alterado, c o m c o n s e q u e n t e redução na p r o d u ç ã o de
• Não são afetadas por medicações antiinflamatórias
hormônio d o crescimento.
ou analgésicas, seja formulação c o m cortisona ou
• O s sintomas são quase sempre piores c o m o t e m p o
tipo padrão.
frio ou úmido.
A S F M e a S D M são diferentes em q u e :
• A maioria das pessoas c o m S F M tem uma história de
lesão - às vezes grave, mas geralmente p o u c o • A S D M afeta homens e mulheres igualmente,
significativa - até um ano antes d o s sintomas enquanto a S F M afeta principalmente mulheres.
começarem. • A S D M geralmente é localizada em uma área c o m o o
• 7 0 - 1 0 0 % (estudos diferentes mostram números p e s c o ç o e os ombros, ou coluna lombar e pernas,
variáveis) sofrem de depressão (apesar d e s t a mais apesar d e poder afetar várias partes d o c o r p o ao
provavelmente ser resultado d a dor muscular d o que mesmo tempo, enquanto a S F M é um problema
parte da causa). generalizado, afetando principalmente os quatro
• 3 4 a 7 3 % possuem síndrome d o cólon irritável. "quadrantes" d o c o r p o ao m e s m o tempo.
• 4 4 a 5 6 % p o s s u e m cefaléias severas. • O s músculos q u e c o n t ê m áreas semelhantes a
• 3 0 a 5 0 % apresentam fenómeno d e Raynaud. "elásticos de borracha tensos" à palpação são
encontrados em c e r c a d e 3 0 % d a s pessoas c o m
• 2 4 % sofrem de ansiedade.
S D M e mais de 6 0 % das pessoas c o m S F M .
• 1 8 % possuem olhos e/ou b o c a ressecados (síndorme
sicca). • Indivíduos c o m S F M possuem resistência muscular
menor d o que aqueles c o m S D M .
• 1 2 % t ê m osteoartrite.
• A S D M às vezes p o d e ser tão grave a ponto de
• 7 % têm artrite reumatóide.
prejudicar o sono; na S F M , o distúrbio d o sono exerce
• Um número ainda não identificado d e pessoas c o m
um papel mais causal e é uma característica
S F M fez implantes d e silicone, e uma nova síndrome
proeminente d a doença.
identificada c o m o síndrome d o implante d e silicone
(SIS) está sendo definida no momento. • O s pacientes c o m S D M geralmente não sofrem de
rigidez matinal, enquanto aqueles c o m S F M têm.
• Entre 3 e 6 % possuem problemas d e abuso de
drogas/álcool. • Fadiga geralmente não é associada à S D M , mas é
c o m u m na S F M .
• A S D M às vezes p o d e levar à depressão (reativa) e
ansiedade, enquanto numa pequena percentagem d e
casos de S F M (conforme acreditam alguns
• Também se v e r i f i c a m concentrações abaixo d o n o r m a l pesquisadores d e renome) estas c o n d i ç õ e s p o d e m
de serotonina n o sangue e nos tecidos, resultando e m ser causais.
limiares de d o r mais baixos, d e v i d o à influência menos
• C o n d i ç õ e s c o m o a síndrome d o cólon irritável,
efetiva d o efeito analgésico das endorfinas, além da
dismenorréia e sensação subjetiva d e "inchaço nas
presença de concentrações aumentadas de substância P.
articulações" são observadas na S F M , mas raramente
• O sistema nervoso simpático - controlador d o tônus na S D M .
muscular como de fato é - pode se tornar alterado e
• Antidepressivos tricíclicos são úteis para tratar os
levar à isquemia muscular, resultando na presença de
distúrbios d o sono associados à S F M e muitos d o s
substância P adicional e a u m e n t o da sensibilidade à dor.
outros sintomas associados, mas não os sintomas da
• A l g u n s pesquisadores ( D u n a & W i l k e , 1993)
SDM.
p r o p u s e r a m que todos estes elementos estejam
combinados na f i b r o m i a l g i a , i n c l u i n d o : • Programas d e exercícios (condicionamento
cardiovascular) p o d e m ajudar alguns pacientes c o m
- distúrbio d o sono, que leva à diminuição da
S F M , d e a c o r d o c o m especialistas; mas esta não é
produção de h o r m ô n i o d o crescimento;
uma a b o r d a g e m útil na S D M .
- baixos níveis de serotonina, l e v a n d o à diminuição
dos efeitos analgésicos naturais das endorfinas;
CAPÍTULO C I N C O
130 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alivio d a Dor
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 131
Quadro 5.4 Pontos de acupuntura ah shi, pontos-gati lho e planos de clivagem fascial
Pontos Ah S h i Portanto, acredita H o n g , o mecanismo de resposta ao
Mêlfâck (1981) descreveu um alto percentual de agulhamento do p o n t o - g a t i l h o m i o f a s c i a l p o d e s e r
correspondência entre os pontos-gatilho miofasciais e semelhante ao da acupuntura em termos de alívio
da dor - isto é, neurológico.
os pontos de acupuntura e sugere q u e : "é muito
provável que t o d o s os pontos-gatilho miofasciais sejam Sinalização f a s c i a l ?
r o n t o s de acupuntura A h Shi". Uma das características importantes da teoria da
H o n g ( 2 0 0 0 ) relatou q u e : "Todos os pontos-gatilho acupuntura é de que o uso de agulhas em pontos de
-mofasciais ativos e latentes, s ã o sensíveis, mas nem acupuntura apropriadamente selecionados possui
i o d o s os pontos de acupuntura o s ã o . O s pontos de efeitos previsíveis longe d o local de inserção da agulha,
acupuntura dolorosos e relevantes s ã o chamados de e que esses efeitos s ã o mediados pelo sistema de
pontos Ah-Shi. Em chinês, Ah-Shi significa "Ah, é esse meridianos da acupuntura. Langevin & Yandow ( 2 0 0 2 )
observam q u e : "Até o momento, os modelos fisiológicos
mesmo (este é o p o n t o correto!)". Logo, quando o ponto
que tentam explicar estes efeitos remotos têm invocado
é pressionado, o paciente sente dor e diz "Ah, é esse
mecanismos sistémicos envolvendo o sistema nervoso
mesmo!". (Pomeranz, 2001)".
C o m estimulação de alta p r e s s ã o , a dor referida p o d e Langevin & Yandow vão mais além e descrevem os
ser estimulada na maioria dos pontos-gatilho ativos e resultados de sua pesquisa, que mostra que a
em alguns latentes. transdução d o sinal parece ocorrer através d o tecido
conjuntivo, provavelmente envolvendo
Clinicamente tem sido demonstrado que os padrões de
mecanorreceptores sensitivos.
dor referida de alguns pontos-gatilho s ã o muito
semelhantes à s c o n e x õ e s meridianas tradicionais d o s Eles têm c o m o hipótese que a rede de pontos e
meridianos da acupuntura p o d e ser vista c o m o uma
pontos de acupuntura (Hong, 2 0 0 0 ) .
rede formada por tecido conjuntivo intersticial. Esta
O padrão consistente de dor referida em um
hipótese é reforçada por imagens de ultra-sonografia
ponto-gatilho e s p e c í f i c o sugere que existem c o n e x õ e s mostrando planos de clivagem d e tecido conjuntivo nos
fixas entre certos neurónios sensitivos na medula pontos de acupuntura em humanos (Fig. 5.2).
espinhal. Estes provavelmente s ã o a mesma coisa que
Eles observaram que 8 0 % dos pontos de acupuntura
as c o n e x õ e s entre pontos de acupuntura ao longo de ficam próximos de planos de tecido conjuntivo
um meridiano. intermuscular ou intramuscular.
AP i Sc- Q
V.Lal
"V.LírC- * *
B. Fem
6. Fem
CPl 3c L.sc
V. L a t
Figura 5.2 Imagem ultra-sonográfica mostrando planos de clivagem do tecido conjuntivo em pontos de acupuntura em
seres humanos. (De Langevin & Yandow, 2002, com permissão.)
CAPÍTULO C I N C O
136 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Quadro 5 . 4 Continuação
Implicações?
Se a dor gerada em tecidos sensíveis e perturbados
através d a aplicação de p r e s s ã o manuai p o d e ser
alongados, e aqueles que estiveram alongados e m quais métodos mais suaves (p. ex., SCS) p o d e m ser úteis ape-
excesso terão sua tensão liberada. nas para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m e l h o r a r a circulação
• Q u a n d o se aplica alongamento passivo, deve-se t o m a r antes de se tentar m é t o d o s mais vigorosos, o u ainda c o m o
c u i d a d o ao avaliar a presença de inflamação tendinosa e f o r m a de acalmar os tecidos após o tratamento c o m T E M .
periosteal, para evitar aplicar tensão excessiva e m A s técnicas neuromusculares p o d e m ser úteis nas duas
inserções de tecido c o n j u n t i v o já alterado (p. ex., é situações (liberação p o s i c i o n a i i n d i r e t a o u T E M d i r e t a ) e
melhor usar métodos para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m t a n t o e m circunstâncias agudas c o m o crónicas ( C h a i t o w ,
vez de iniciar o alongamento; as técnicas de liberação 1991).
posicionai são efetivas e m relação a isto).
1 CofflO será explicado adiante neste capítulo, u m a
combinação sequencial de técnicas, i n c l u i n d o a Métodos de tratamento g e r a i s
liberação posicionai, pode conseguir i n a t i v a r o
ponto-gatilho e m e l h o r a r a função muscular de f o r m a
U m a grande variedade de métodos de tratamento t e m sido
efetiva.
u t i l i z a d a n o t r a t a m e n t o dos p o n t o s - g a t i l h o , c o m o , p o r
exemplo:
Opções clínicas • Métodos de pressão inibitória (compressão isquêmica)
(Chaitow, 1982; N i n m o , 1966).
A menos que alterações nos tecidos moles e outras alterações • A c u p u n t u r a , agulhamento seco e/ou u l t r a - s o m ( G e r w i n
i e suas causas), c o n f o r m e descrito anteriormente, sejam pre- & D o m m e r h o l t , 2002; Kleyhans & Aarons, 1974).
cisamente identificadas, n e n h u m m é t o d o conseguirá mais • Resfriamento e alongamento d o músculo que contém o
do que apenas alívio temporário. p o n t o - g a t i l h o (Travell & Simons, 1992).
Para tratar as restrições, desequilíbrios e descoordenação • Injeções de procaína o u lidocaína (Xylocaína) (Slocumb,
d o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o de f o r m a satisfatória, e, 1984).
onde possível, revertê-las, o indivíduo precisa ser tratado de • A l o n g a m e n t o ativo e passivo ( L e w i t , 1999; Simons et al.,
forma adequada, b e m c o m o se deve ensiná-lo padrões de 1999).
uso melhores. • E até mesmo excisão cirúrgica ( D i t t r i c h , 1954).
A f i m de oferecer o tratamento adequado, são necessários
métodos de avaliação que l e v e m à identificação de: A experiência clínica, c o n f i r m a d a pelo esforço d i l i g e n t e
• Padrões de m a u uso, sobrecarga etc. de Simons et a l , (1999), t e m m o s t r a d o que enquanto todos
• Desequilíbrios posturais. estes métodos - e ainda outros - p o d e m i n i b i r de f o r m a efi-
• Músculos posturais encurtados. caz a a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o a curto prazo, é preciso eli-
• Músculos enfraquecidos. m i n a r completamente a a t i v i d a d e nociva desta estrutura tão
• Padrões de descoordenação e desequilíbrio funcional. prejudicial, fazendo mais ainda e m termos terapêuticos
• Alterações locais d e n t r o dos músculos (tais c o m o pelos tecidos locais, para conseguir que o músculo se a l o n -
pontos-gatilho) e e m outros tecidos moles. gue até u m c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l .
• Restrições articulares. Independente d o tratamento i n i c i a l u t i l i z a d o para i n i b i r
• Desequilíbrios funcionais na marcha, respiração etc. a h i p e r - r e a t i v i d a d e neurológica d o p o n t o - g a t i l h o , o m ú s -
c u l o que o c o n t é m precisa ser d i s t e n d i d o até alcançar seu
De i g u a l i m p o r t â n c i a é d i s p o r - s e de u m repertório de c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l após o tratamento, senão o
m o d a l i d a d e s t e r a p ê u t i c a s que p o s s a m ser adequadas às p o n t o - g a t i l h o se reativará rapidamente.
necessidades d o indivíduo e dos tecidos tratados. Para t r a t a r p o n t o s - g a t i l h o , M e n n e l l (1974), T r a v e l l &
Por exemplo, métodos de liberação f u n c i o n a l o u posicio- Simons (1992) d e f e n d e m a técnica de resfriamento d o m ú s -
nai, como SCS, o u técnica de energia muscular de fase aguda c u l o afetado (que c o n t é m o p o n t o - g a t i l h o ) , m a n t e n d o o
( T E M ) , p o d e m p r o d u z i r u m a l i b e r a ç ã o n e u r o l ó g i c a da músculo alongado c o m este f i m .
hipertonicidade o u d o espasmo e assim serem m u i t o apro- L e w i t (1999) defende a técnica de energia m u s c u l a r de
priados e m circunstâncias de disfunção a g u d a , o u onde a u m a resposta de relaxamento pós-isométrico i n d u z i d a fisio-
h i p e r t o n i c i d a d e f o r u m a característica chave de u m p r o - logicamente (inibição recíproca) antes d o alongamento pas-
blema. sivo. Simons et al., (1999) parece ter se a p r o x i m a d o d o p o n t o
Enquanto não é possível m o d i f i c a r as alterações fibróti- de vista de L e w i t , u t i l i z a n d o o relaxamento pós-isométrico
cas p o r m e i o da liberação posicionai, a m e l h o r a circulatória (TEM) c o m o u m p o n t o de p a r t i d a antes de alongar os m ú s -
resultante de tais m é t o d o s (Cap. 1) p r o d u z benefícios aos culos afetados.
tecidos que f o r a m relativamente p r i v a d o s de oxigénio. A m b a s as técnicas são geralmente eficazes, apesar de u m
De f o r m a semelhante, seria p e r f e i t a m e n t e a p r o p r i a d o p e q u e n o p e r c e n t u a l de falhas (o p o n t o - g a t i l h o se r e a t i v a
tentar u t i l i z a r os métodos mais intensos de T E M (descritos r a p i d a m e n t e , o u n ã o consegue "se d e s l i g a r " c o m p l e t a -
adiante) n o t r a t a m e n t o de tecidos fibróticos crónicos, nos mente) justificar mais pesquisas sobre abordagens eficazes.
CAPÍTULO C I N C O
138 T é c n i c a s d e L i b e r a ç ã o P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
ção d a T I N I , c o n f o r m e será descrito adiante. pontos dolorosos listados no livro original de Jones (Jones,
1981), e m u i t o s daqueles descritos e m textos d e P R T subse-
Reeducação e eliminação das causas quentes ( D ' A m b r o g i o & R o t h , 1997), se l o c a l i z a m p r ó x i m o
de sítios de pontos-gatilho de l i g a m e n t o .
O b o m s e n s o , a l i a d o à experiência clínica, d i t a que o estágio Isto não é, porém, uma verdade universal:
Seguinte da COrreçãO de tais problemas deve e n v o l v e r u m a Dos 65 pontos dolorosos [do livro original ãe JonesJ, nove
reeducação (postural, da respiração, relaxamento e t c ) , b e m foram identificados na região do ligamento de um determi-
como a eliminação dos fatores que c o n t r i b u e m para a e v o l u - nado músculo. Quarenta e quatro pontos foram localizados
ção d o p r o b l e m a . Isto p o d e significar u m a avaliação ergonó- ou na região de uma inserção muscular, onde se pode encon-
mica d o ambiente doméstico e de trabalho, além da i n t r o d u - trar um ponto-gatilho de inserção, ou, ocasionalmente, no
ção e a p l i c a ç ã o d e d i c a d a d e m é t o d o s d e r e e d u c a ç ã o d o ventre de um músculo, que pode conter um ponto-gatilho
padrão respiratório e p o s t u r a l . central.
3. Região mediana do músculo trapézio superior 4. Origem do músculo supra-espinhal acima da escápula
• O m ú s c u l o trapézio se estende d o pescoço até o o m b r o . • Deite-se de costas, c o m a cabeça apoiada n o
Você p o d e acessar os pontos dolorosos neste m ú s c u l o chão/cama/superfície e a p o i a n d o o cotovelo sobre o
facilmente c o m u m leve m o v i m e n t o de pinça sobre o peito. Relaxe sua m ã o sobre a área de seu o m b r o oposto
músculo c o m o seu polegar e d e d o índice da (por para sentir c o m a extremidade dos dedos a superfície
exemplo) m ã o direita, apertando suavemente as fibras superior (mais próxima d o pescoço) de sua escápula.
musculares na esquerda até encontrar u m a região • Passe seus dedos sobre a superfície superior da
dolorosa. escápula, e m direção à coluna, até chegar ao f i n a l dela, e
• Se você m a n t i v e r a pressão neste p o n t o doloroso p o r três então pressione u m pouco os músculos, p r o c u r a n d o
a q u a t r o segundos, ele p o d e começar a p r o d u z i r d o r u m a área de m a i o r d o l o r i m e n t o (a m a i o r parte das
i r r a d i a d a a distância, p r o v a v e l m e n t e na sua cabeça, caso pessoas sente d o r neste p o n t o ) .
e m que o p o n t o doloroso é t a m b é m u m p o n t o - g a t i l h o . • Você p o d e precisar pressionar u m pouco mais para
• O m e s m o pode valer para qualquer p o n t o doloroso baixo, o u para trás e m direção ao o m b r o , o u e m a l g u m a
p a l p a d o , mas este é o mais provável e frequente de outra direção, até encontrar o que está p r o c u r a n d o e
referir d o r e m o u t r o local (Fig. 5.6). p u d e r dar u m a pontuação de '10' para a dor.
• P a r a tratar a dor, você deve deitar d o l a d o oposto ao que • C o m o braço d o l a d o afetado (o l a d o sendo tratado)
está sendo tratado (p. ex., o l a d o e m tratamento está repousando ao seu l a d o e enquanto o seu d e d o
virado para cima). permanecer e m contato c o m o p o n t o doloroso, i n c l i n e o
• P i n c e / a p e r t e d e leve o p o n t o p a r a p r o d u z i r u m a b r a ç o d o l a d o afetado de modo que as pontas dos dedos
pontuação de 10 e tente alterar a posição do braço, talvez f i q u e m próximas d o o m b r o .
levantando-o p o r cima da sua cabeça para " a f r o u x a r " o • A g o r a traga o cotovelo d o l a d o afetado e m direção ao
músculo que você está p a l p a n d o , o u alterando a posição teto, muito lentamente, e deixe-o cair ligeiramente para
d o pescoço, i n c l i n a n d o - o para o l a d o da d o r sobre u m a longe d o o m b r o , cerca de metade da distância da
almofada grossa. superfície sobre a q u a l você está se a p o i a n d o (Fig. 5.7).
• Faça o ajuste f i n o das posições d o braço e da cabeça até Isto deve d i m i n u i r a pontuação de dor.
r e d u z i r a pontuação no p o n t o doloroso (não pince o • A g o r a comece o "ajuste f i n o " da p o s i ç ã o d o b r a ç o ,
mesmo o t e m p o t o d o , apenas i n t e r m i t e n t e m e n t e , para r o d a n d o o b r a ç o l e v e m e n t e f l e x i o n a d o ao nível d o
testar se u m a nova posição está trazendo conforto). o m b r o , de m o d o que o c o t o v e l o f i q u e na a l t u r a d o
• Q u a n d o você achar a sua posição de conforto p e i t o e a m ã o se desloque p a r a l o n g e d o o m b r o , b e m
(pontuação m e n o r o u i g u a l a 3), permaneça nesta de leve, até que a d o r d i m i n u a p a r a u m a p o n t u a ç ã o e m
posição p o r não menos d o que u m m i n u t o , depois t o r n o de 3.
retorne lentamente para u m a posição neutra, sente-se e • M a n t e n h a essa posição p o r pelo menos u m m i n u t o e
procure o u t r o p o n t o doloroso na mesma posição d o depois v o l t e lentamente para a posição neutra e faça o
o u t r o lado. mesmo c o m o o u t r o braço.
CAPÍTULO C I N C O
144 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor
Implicações
• Repita esses m o v i m e n t o s diversas vezes; assim, a • A questão propõe que você determine se há direções de
influência desse m o v i m e n t o p o d e ser avaliada. m o v i m e n t o s que p r o d u z e m sensações alteradas de
• Enquanto você repete esse m o v i m e n t o passivo d o braço facilitação nos tecidos.
diversas vezes, lembre-se da questão proposta p o r • A resposta deve ser que, de fato, há diferenças o u
Hoover. anormalidades identificáveis c o m relação ao m o v i -
• A g o r a , leve o braço para frente da l i n h a média, até sentir m e n t o e à textura d o tecido, q u a n d o a escápula é i n d u -
u m a m u d a n ç a n o tecido sob a p o n t a dos dedos da sua zida a se m o v e r e m diferentes m o v i m e n t o s fisiológicos.
m ã o de escuta.
• Repita esse simples m o v i m e n t o diversas vezes, para Exercício 3(c) O t e m p o s u g e r i d o para este exercício é de
frente e de v o l t a à posição neutra, repita e repita, cinco m i n u t o s . A q u e s t ã o p r o p o s t a neste exercício é: " A s
enquanto avalia d u r a n t e t o d o o t e m p o . diferenças referentes à facilidade de m o v i m e n t o e textura d o
• I n t r o d u z a a abdução d o braço a p a r t i r da sua posição tecido p o d e m ser m o d i f i c a d a s pelo m o v i m e n t o da clavícula
neutra, e, e m seguida, retorne à posição neutra; repita e m certas direções?"
diversas vezes. • Repita os passos introdutórios e comece pela flexão d o
• Então, i n t r o d u z a a adução - leve o braço através da braço, trazendo-o para frente da l i n h a média, até a
frente d o corpo suavemente - antes de retorná-lo à escapula começar a se m o v e r e a textura sobre a
posição neutra. palpação alcançar a condição de restrição.
• A seguir, m o v a o braço flexionado para trás, e m extensão,
• Repita diversas vezes.
até a escápula começar a se m o v e r e ser observada a
• De m o d o semelhante, i n i c i a n d o da posição n e u t r a e
condição de travação.
retornando à mesma posição, avalie o efeito (com rela-
• Entre esses dois extremos há a posição de m á x i m o
ção à facilitação e à restrição) referente à adoção lenta de
bem-estar, u m a posição de equilíbrio fisiológico nesse
u m g r a u de rotação interna e, e m seguida, de rotação
p l a n o de m o v i m e n t o (para frente e para trás da l i n h a
externa, c o n d u z i d a i n d i v i d u a l m e n t e .
média).
• Q u a l f o i a reação dos m o v i m e n t o s fisiológicos do
• Esse é o p o n t o de equilíbrio que você deve alcançar.
indivíduo à questão: ' A escápula se m o v i m e n t a de m o d o
• C o m e ç a n d o desse p o n t o de equilíbrio de bem-estar, use
preciso e previsível?'
as mesmas diretrizes para avaliar o p o n t o e m que a
escápula começa a se m o v e r e se observa a travação,
A resposta a essa questão deve ser que a escápula se m o v i -
agora q u a n d o se busca o p o n t o de equilíbrio entre a
menta de m o d o preciso e previsível q u a n d o se estabelecem abdução e adução d o braço.
demandas de m o v i m e n t o sobre ela. • Q u a n d o você encontra a posição c o m b i n a d a de m á x i m o
bem-estar, depois de investigar as situações e n v o l v e n d o
Exercício 3(b) O t e m p o s u g e r i d o para este exercício é de flexão/extensão e abdução/adução, você terá
cinco m i n u t o s . A q u e s t ã o p r o p o s t a neste exercício é: " H á efetivamente ' e m p i l h a d o ' u m a posição de bem-estar
diferenças relativas à f a c i l i d a d e de m o v i m e n t o e sensação na outra.
dos tecidos da clavícula q u a n d o esta é i n d u z i d a a se m o v e r • C o m e ç a n d o de u m a posição combinada de bem-estar,
e m diversos m o v i m e n t o s fisiológicos?" você precisa localizar o p o n t o de facilidade entre os
• A d o t e a mesma posição inicial d o exercício 3(a) e depois extremos, onde o m o v i m e n t o da escápula e a restrição
m o v i m e n t e o b r a ç o d o seu parceiro p a r a trás e m são percebidos à m e d i d a que se i n t r o d u z a rotação
extensão m u i t o lentamente à m e d i d a que você palpa as interna e externa.
m u d a n ç a s teciduais na extremidade lateral da escápula. • U m a vez que esse p o n t o tenha sido estabelecido, você
• C o m p a r e as sensações de facilitação e restrição a t i n g i u u m equilíbrio recíproco entre o braço e a
enquanto o braço é m o v i m e n t a d o e m flexão, trazendo-o escápula.
para frente d o corpo. • Se você estiver tratando disfunções nesses tecidos o u
• A seguir, compare as sensações de facilitação e restrição estruturas, deve manter a posição c o m b i n a d a
q u a n d o você executa a abdução e a adução d o braço (empilhada) de facilitação por, n o m í n i m o , 90 segundos.
sequencialmente, passando através da posição neutra
q u a n d o se realiza esse m o v i m e n t o . Você deve ter r e s p o n d i d o a f i r m a t i v a m e n t e à questão p r o -
• C o m p a r e as sensações de facilitação e restrição à m e d i d a posta n o exercício 3(c), já que f i c o u claro que anormalidades
que o braço é m o v i m e n t a d o e m rotação interna e d o m o v i m e n t o e da textura dos tecidos p o d e m ser alteradas
externa. pelo m o v i m e n t o da clavícula.
• Neste exercício, e m vez da d e m a n d a de m o v i m e n t o ser
avaliada i n d i v i d u a l m e n t e , você t e m a chance de avaliar
A experiência continua
o que acontece nos tecidos palpados, q u a n d o
m o v i m e n t o s opostos são executados sequencialmente, C o m e ç a n d o dessa posição de equilíbrio recíproco, reavalie,
sem pausa. como f o i feito na p r i m e i r a parte d o conjunto dos exercícios,
Técnicas funcionais 155
todas as direções i n d i v i d u a i s de m o v i m e n t o d o b r a ç o (fle- segmentos que estão mais restritos o u e m que os tecidos
xão, abdução e t c ) . estão hipertônicos.
A o c o n t r á r i o d o p r i m e i r o exercício, e n t r e t a n t o , n ã o se • Espere, n ã o faça nada enquanto sua m ã o " s i n t o n i z a " os
deve começar da posição e m que os braços p e n d e m de lado, tecidos.
mas de u m p o n t o de equilíbrio dinâmico nos quais os tecidos • N ã o faça avaliações c o m relação à situação estrutural.
estão na posição mais relaxada possível. • Espere n o m í n i m o 15 segundos.
O que você está p r o c u r a n d o nesse m o m e n t o são m o v i - Segundo H o o v e r : ' Q u a n t o mais t e m p o se espera, mais
mentos singulares d o c o n j u n t o b r a ç o / e s c á p u l a , que são se sente a estrutura. Q u a n t o mais t e m p o se m a n t é m os
livres, que g e r a m a m e n o r sensação de restrição e a m a i o r sen- dedos receptores, mais p r e p a r a d o se está para captar os
sação de facilitação, começando dessa posição de equilíbrio. p r i m e i r o s sinais de reação d o segmento, q u a n d o se
Q u a n d o se identifica esse m o v i m e n t o : i n d u z u m a d e m a n d a de m o v i m e n t o ' .
Mantém-se esse movimento lenta e suavemente desde que a • C o m sua outra m ã o , e p o r meio da v o z , m o v i m e n t e seu
mão sensorial registre condições de melhora. Caso se alcance paciente e m flexão e, e m seguida, e m extensão.
uma posição em que o movimento nessa direção aumenta a • A m ã o m o b i l i z a d o r a deve aplicar u m toque m u i t o leve,
travação e não torna o movimento mais fácil e a textura do apenas s u g e r i n d o a direção e m que você quer que
tecido mais normal, a sequência dos movimentos fisiológicos aconteça o m o v i m e n t o .
é novamente verificada (Hoover, 1969a). • A m ã o de escuta não faz nada, mas espera para sentir a
reação f u n c i o n a l c o m relação ao bem-estar e à travação
A situação a que H o o v e r está nos l e v a n d o nesse exercício q u a n d o os segmentos da coluna vertebral se deslocam
é aquela e m que n ã o i m p o m o s m a i s m o v i m e n t o sobre o e m flexão e, e m seguida, e m extensão.
corpo, mas o seguimos. N a q u a l p e r m i t i m o s que os tecidos • Deve-se observar u m m o v i m e n t o semelhante a u m a
nos guiassem para suas direções de m o v i m e n t o e posicio- onda q u a n d o o segmento sob palpação está e n v o l v i d o
nais de bem-estar mais desejadas. na d e m a n d a geral de m o v i m e n t o da coluna.
De fato, o que ele fez, caso se tenha seguido suas i n s t r u - • Deve-se notar m u d a n ç a na tensão d o tecido sob
ções até esse p o n t o , f o i nos trazer ao início d o tratamento que palpação q u a n d o se r e a l i z a m as diversas fases d o
usa a técnica f u n c i o n a l . movimento.
O processo descrito, referente a descobrir a fisiologia, a • Execute a avaliação e m diversos níveis segmentares e
d i n â m i c a e o equilíbrio t e c i d u a l , e, e m s e g u i d a , p r o c u r a r áreas da coluna e tente sentir diferentes condições dos
suas vias de m a i o r bem-estar, é para os tecidos a técnica f u n - tecidos palpados d u r a n t e as fases d o processo: n o início
cional e m ação. da travação, ao tornar-se mais intensa, ao d i m i n u i r u m
A i n d a usando a escápula, como n o exemplo, a evolução pouco, ao tornar-se m u i t o r e d u z i d a , antes d o
adicional d o processo descrito, e m que os tecidos g u i a m o reaparecimento de u m sinal de travação e, e m seguida,
operador, exige grande prática. ao tornar-se novamente intensa.
Hoover, 1969a, explica: • D e t e r m i n e q u a n d o se sente o máximo de restrição e
Quando a mão sensória ou de escuta do operador detecta quando ocorre o máximo de facilitação. Essas são as
alguma mudança na escápula e seus tecidos adjacentes, o
peças-chave de informação exigidas para o uso da
operador relaxa efica inteiramente passivo. Então, a mão
técnica f u n c i o n a l , enquanto você evita a restrição e
sensória envia informações aos centros reflexos, que retrans-
busca a facilitação.
mitem a ordem para a mão motriz mover o braço em um
• Tente, também, d i s t i n g u i r entre a restrição, que é u m a
modo pelo qual se mantenha o equilíbrio recíproco ou neutro.
resposta fisiológica n o r m a l de u m a área que chega ao
Se esse for o movimento adequado, haverá uma sensação de
f i m da sua a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i m e n t o , e a
crescente facilitação do movimento e uma melhoria da tex-
travação c o m o u m a resposta a u m a restrição de função.
tura do tecido. Esseprocesso continua através de um ou mais
• I n v e r t a os papéis, p e r m i t i n d o que seu parceiro o
movimentos, até que se alcance o estado de máximo bem-
avalie d o mesmo m o d o .
estar ou quietude.
Exercício 4(b) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercí-
cio é de três m i n u t o s .
4. Exercício torácico proposto por Hoover
• Retorne à posição i n i c i a l como e m 4(a) e, enquanto
(Hoover, 1969b)
palpa u m a área de restrição o u h i p e r t o n i c i d a d e , i n d u z a
Exercício 4(a) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercí-
u m a flexão lateral para u m lado, e, e m seguida, para o
cio é de quatro m i n u t o s .
o u t r o , enquanto faz u m a avaliação c o m relação à
• De pé, atrás d o seu parceiro que está sentado e cujas
facilitação e à restrição, da mesma f o r m a que e m 4(a)
m ã o s estão cruzadas sobre o tórax.
onde a flexão e a extensão e r a m as direções usadas.
• A p ó s a avaliação através da observação, palpação e do
exame da coluna torácica o u l o m b a r d o parceiro, • I n v e r t a os papéis p e r m i t i n d o que seu parceiro faça o
coloque levemente sua m ã o de escuta sobre os mesmo e m você.
CAPÍTULO S E I S
156 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Exercício 4(c) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercí- Sumário referente aos exercícios de Hoover
cio é de três m i n u t o s .
Sugere-se essa prática para as articulações e os segmentos e m
• Retorne à posição inicial c o m o e m 4(a) e 4(b) e enquanto
disfunção a f i m de torná-los proficientes.
palpa u m a área de restrição o u h i p e r t o n i c i d a d e execute
Segundo H o o v e r , são necessários três elementos p r i n c i -
u m a rotação para u m lado e, e m seguida, para o outro,
pais para tornar essa prática bem-sucedida:
enquanto faz u m a avaliação relativa ao bem-estar e à
1 . Atenção ao processo de d e m a n d a d o m o v i m e n t o e
travação da mesma f o r m a que e m 4(a) e 4(b). reação ao m o v i m e n t o , ao m e s m o t e m p o e m que o que se
• I n v e r t a os papéis para que seu parceiro faça o mesmo observa deve ser categorizado c o m o ' n o r m a l ' ,
e m você. 'disfunção leve', 'disfunção franca o u g r a v e ' e assim
p o r diante.
2. U m a constante avaliação das mudanças relativas à
Respostas diferentes
reação ao m o v i m e n t o , e m termos de facilitação e restrição,
H o o v e r descreve as v a r i a ç õ e s capazes de serem sentidas c o m a consciência de que isso representa níveis
q u a n d o os tecidos sujeitos à palpação reagem a essas d i v e r - crescentes e decrescentes de sinalização e reação tecidual.
sas demandas posicionais. 3. A consciência de que, para avaliar inteiramente as
reações dos tecidos, são necessárias todas as variações
1 . D i n â m i c a n e u t r a Esta reação ao m o v i m e n t o é u m a possíveis da d e m a n d a d o m o v i m e n t o , o que exige u m a
sequência estruturada de d e m a n d a de m o v i m e n t o .
i n d i c a ç ã o de a t i v i d a d e fisiológica n o r m a l . H á m í n i m a
sinalização c o m relação à grande a m p l i t u d e de m o v i m e n -
H o o v e r sugere que isso seja v e r b a l i z a d o (silenciosa-
tos e m todas as direções. H o o v e r afirma isso da seguinte
mente):
forma:
Mentalmente, estabeleça o objetivo de alcançar o estado de
Este é o segmento sem lesão (isto é, sem disfunção) puro e
facilitação; induza experiências de demanda de movimento
não-adulterado apresentando grande amplitude de movi-
até perceber a reação de facilitação e sentir um estado de faci-
mento solto e de transação demanda-reação. litação cada vez maior; verbalize a demanda de movimento
que fornece a reação de bem-estar em termos deflexão, exten-
2. R e a ç ã o l i m í t r o f e Esta é u m a área o u segmento que dá são, flexão lateral e rotação. Pratique essa experiência até
alguns sinais de restrição relativamente p r e m a t u r o s e m desenvolver habilidades reais. Você está aprendendo a
algumas das demandas n o r m a i s de m o v i m e n t o . O g r a u encontrar a reação defacilitação específica à qual a disfunção
d e travação s e r á m í n i m o e, na m a i o r parte d o t e m p o , se está limitada.
observar facilitação o u dinâmica neutra. H o o v e r a f i r m a
que 'a m a i o r i a dos segmentos atua desse m o d o ' ; os seg- A l é m disso, d e p e n d e n d o da região avaliada, as direções
mentos não estão completamente ' b e m ' n e m 'doentes'. de abdução, adução, translação para frente, translação para
trás, translação lateral e m e d i a l , translação superior e infe-
3. A reação referente à l e s ã o Esta é u m a situação e m que rior etc. precisam ser decompostas e m fatores dentro dessa
se observa a restrição quase n o início de p r a t i c a m e n t e técnica.
todas as demandas de m o v i m e n t o c o m pouca indicação O exercício f u n c i o n a l p r o p o s t o p o r G r e e n m a n , m e n c i o -
de dinâmica neutra. nado a seguir, i n t r o d u z alguns desses elementos.
N o t a : A t e r m i n o l o g i a m u d o u , e o que era c o n h e c i d o
como 'lesão' na época de H o o v e r é agora chamado de dis- Bowles descreve o objetivo
função somática.
H o o v e r sugere que se deve: Bowles, 1964, resume sucintamente o que está sendo p r o c u -
rado d u r a n t e os processos de avaliação:
Tentar cuidadosamente todas as direções de movimento.
A ação utilizada para testar o segmento (ou articulação) é
Tente encontrar do modo mais cuidadoso possível a demanda
basicamente endógena, o instrumento de observação é bas-
de movimento que não aumenta a travação, mas, ao contrá-
tante não-perturbacional, e a informação coletada é a res-
rio, reduz realmente a travação e introduz um pouco de bem-
peito de quão bem ou quão pobremente nosso segmento
estar. Isso é possível. Essa é uma característica importante estrutural está resolvendo seus problemas. Deve-se sentir
da lesão (disfunção). bem-estar e nenhuma deformação no segmento estrutural
que se diagnostica como normal. Caso se sinta travação, ten-
N a realidade, ele a f i r m a que quanto mais grave a restri- são, deformação do tecido, sensação de encarceramento ou
ção m a i s fácil será e n c o n t r a r u m a o u m a i s d e m a n d a s de queixa em qualquer direção da ação, então se sabe que o seg-
m o v i m e n t o suave que p r o d u z a u m a sensação de bem-estar mento está tendo dificuldade para resolver seus problemas de
o u de dinâmica n e u t r a , p o i s o contraste entre bem-estar e tra- modo adequado.
vação é m u i t o marcante. O diagnóstico seria de disfunção.
écnicas funcionais 157
• Se a liberdade de m o v i m e n t o é m a i o r c o m a cabeça
estendida, e m posição neutra o u flexionada, então a
posição de m a i o r liberdade é u t i l i z a d a no tratamento de
qualquer disfunção o u desequilíbrio d o segmento
(conforme i n d i c a d o pela m a i o r restrição d u r a n t e a
translação na direção oposta).
• M a n t e n h a a posição de translação p o r 90 segundos e
depois reavalie a simetria d o m o v i m e n t o de translação.
• Este deve estar mais e q u i l i b r a d o .
quase universalmente aplicado, não t e m contra-indicações e • Identifica-se a posição onde os tecidos palpados se
desenvolve e m seus exercícios básicos a m e t o d o l o g i a f u n - e n c o n t r a m e m sua m a i o r condição de relaxamento o u
cional descrita neste capítulo. bem-estar, enquanto o m o v i m e n t o é 'testado'.
As únicas situações nas quais seria difícil o u impossível • Esta posição da cabeça é usada c o m o p o n t o de p a r t i d a
aplicar este m é t o d o é q u a n d o o paciente não consegue rela- para o próximo elemento na sequência de avaliação.
xar e t o l e r a r o p r o c e d i m e n t o ser f i n a l i z a d o , d u r a n t e u m • Sem u m a sequência d e t e r m i n a d a (exceto para os
período de diversos m i n u t o s . p r i m e i r o s m o v i m e n t o s e m flexão e extensão) são
• O paciente é colocado e m posição supina. verificadas as próximas direções de m o v i m e n t o s ,
• O operador senta-se na cabeceira da mesa, levemente buscando sempre a posição da cabeça e d o pescoço que
para u m lado, na direção d o canto da mesa. p r o d u z o m a i o r g r a u de bem-estar nos tecidos e m t o r n o
• U m a das mãos (a m ã o distai) abraça a parte i n f e r i o r da d o atlas, para se ' e m p i l h a r ' (somar) às posições de b e m -
cabeça enquanto o d e d o i n d i c a d o r e o polegar e m estar previamente identificadas (Figs. 6.5A-G):
oposição p a l p a m os tecidos moles adjacentes ao atlas. - flexão/extensão (sugerido como a p r i m e i r a direção
• A o u t r a m ã o é colocada na fronte o u na parte superior da da sequência: Figs. 6.5Ae B).
cabeça d o paciente. • U m a vez que o 'equilíbrio t r i d i m e n s i o n a l ' (conhecido
• A m ã o caudal busca a sensação de 'facilitação' o u como dinâmica neutra) f o i alcançado, no q u a l u m a série
' c o n f o r t o ' o u 'relaxamento' nos tecidos e m t o r n o d o de componentes de posições de bem-estar tenha sido
atlas, à m e d i d a que esta d i r i g e a cabeça e m u m a série de ' e m p i l h a d a ' , o paciente é instado a inspirar e expirar
componentes de m o v i m e n t o , u m a cada vez. p r o f u n d a m e n t e - para identificar e m q u a l estágio d o
C D
CONTEÚDO DO CAPÍTULO A n a t u r e z a da F P R
(Schiowitz, 1990,1991)
A natureza da F P R 165
Stanley Schiowitz descreveu o m é t o d o conhecido c o m o libe-
O s músculos causam problemas articulares
ração p o s i c i o n a i facilitada (FPR), que i n c o r p o r a elementos
ou vice-versa? 165
de SCS e técnicas funcionais, e parece p r o d u z i r u m a resolu-
Enfoque de tecidos moles ou restrição articular ção acelerada de h i p e r t o n i c i d a d e e disfunção.
usando a FPR 166 Ele explica que a LPS está e m l i n h a c o m outros métodos
Tratamento das mudanças de tecidos moles indiretos que a d o t a m a colocação p o s i c i o n a i e m u m a dire-
na região vertebral 166 ção c o m liberdade de m o v i m e n t o s , e longe de barreiras de
FPR para mudanças nos tecidos moles restrição.
que afetam articulações vertebrais 166 O que é "especial" nessa abordagem é que a FPR adiciona
Aplicação intervertebral da FPR 167 a esse requisito absoluto ( m o v i m e n t o para longe da barreira
de restrição) a necessidade de u m a modificação prévia da
Restrição cervical - método de tratamento
postura sagital - para que e m u m a área vertebral, p o r exem-
com FPR 1 67
p l o , u m equilíbrio seja inicialmente a t i n g i d o entre a flexão e
Articulação vertebral - tratamento com FPR 168 a extensão.
Tratamento com FPR da disfunção da A FPR então adiciona a esses elementos " f a c i l i t a d o r e s " ,
região torácica 168 que p o d e m envolver compressão o u torção, o u u m a c o m b i -
Restrição de flexão torácica e FPR 169 nação de ambos, i n d u z i n d o u m a liberação inicial de tecidos
Tratamento de restrição da extensão torácica 170 moles, relacionada c o m a h i p e r t o n i c i d a d e o u restrição de
Tratamento com FPR para restrições lombares movimentos.
e mudanças teciduais 170 E m t e r m o s v e r t e b r a i s , a c o l o c a ç ã o de regiões e m u m
estado n e u t r o , e m a l g u m l u g a r entre a extensão e a flexão,
Variações 170
t e m o efeito de liberar o encaixe da faceta.
Correções musculares através da F P R 171
A n e u r o f i s i o l o g i a que Schiowitz descreve para explicar o
Similaridades e diferenças entre FPR e S C S 171 que acontece d u r a n t e a aplicação da FPR baseia-se n o traba-
Contra-indicações 172 lho de K o r r (1975,1976) e Bailey (1976) e se correlaciona c o m
os mecanismos de facilitação e sensibilização sugeridos e m
capítulos anteriores (Cap. 2, e m particular) deste l i v r o c o m
relação ao s u r g i m e n t o da disfunção somática. A FPR parece
m o d i f i c a r a a t i v i d a d e dos n e u r ó n i o s g a m a m o t o r e s que
p o d e estar a f e t a n d o o c o m p o r t a m e n t o d o fuso m u s c u l a r .
Isso (a redução na a t i v i d a d e dos neurónios gama motores)
p e r m i t e que as fibras musculares extrafusais se a l o n g u e m a
seu estado n o r m a l de relaxamento (Carew, 1985).
A c o l o c a ç ã o de tecidos o u articulações e n v o l v i d a s e m
u m a posição de facilitação e n v o l v e que o médico enfoque o
processo de feedback n e u r o l ó g i c o , assegurando que a res-
posta ao r e l a x a m e n t o seja específica às fibras musculares
envolvidas n o p r o b l e m a .
Figura 7.2A O tratamento com FPR da disfunção cervical Figura 7.2B O foco adicional envolve a introdução de curvatura
posterior envolve introdução de uma curva cervical reduzida lateral e uma leve rotação até que uma sensação de relaxamento
seguida de compressão, já que a mão que apalpa monitora os nos tecidos palpáveis seja notada, e mantida por 4-5 segundos.
tecidos para uma sensação de relaxamento.
Articulação vertebral - Tratamento com FPR • O terapeuta se posiciona atrás e à direita, colocando u m
contato, p a l p a n d o o u " o u v i n d o " , c o m o dedo (indicador
A ú n i c a diferença entre t r a t a r u m a m u d a n ç a e m tecidos esquerdo) na área a ser tratada (Fig. 7.3).
moles que está afetando u m a articulação vertebral e tratar a • O terapeuta posiciona a m ã o direita à frente dos ombros
articulação vertebral p o r si só usando FPR é o g r a u de preci- d o paciente para que sua m ã o direita descanse no o m b r o
são necessário n o processo de posicionamento. esquerdo d o paciente e a axila direita d o terapeuta
O n d e a mecânica i n d i v i d u a l de restrição f o r identificada, estabilize o o m b r o d i r e i t o d o paciente.
a articulação necessita ser colocada e m " t o d o s os três planos
• Para r e d u z i r as curvaturas ântero-posteriores, o
de liberdade de movimentos", nas direções de "facilitação",
paciente é, então, solicitado a sentar-se de maneira reta.
usando "localização cuidadosa dos componentes dos m o v i -
• De maneira controlada, o paciente é, então,
m e n t o s " ; e m outras palavras, na flexão, c u r v a t u r a lateral e
requisitado a " l e v a n t a r o esterno e m direção ao t e t o " ,
rotação, t o m a n d o c u i d a d o para iniciar a p a r t i r de u m a p o s i -
i n t r o d u z i n d o u m leve m o v i m e n t o de extensão que é
ção na q u a l as curvas sagitais n o r m a i s f o r a m , de certa f o r m a ,
m o n i t o r a d o pelo dedo de contato ( i n d i c a d o r esquerdo)
reduzidas o u neutralizadas.
para avaliar m u d a n ç a s na tensão/compressão.
• O m o v i m e n t o de extensão é levemente assistido, mas
Leve movimento apenas para a articulação cervical alta não forçado, pela mão direita/braço d o terapeuta.
• Q u a n d o notar a l g u m relaxamento, o terapeuta usa
E i m p o r t a n t e lembrar que c o m relação à articulação atlanto- esforço compressivo através d o o m b r o d i r e i t o (com sua
occipital, a flexão deve requerer u m leve g r a u de m o v i m e n t o própria axila direita). A sugestão fornecida p o r
apenas, e que a mecânica atlanto-occipital e n v o l v e direções Schiowitz é que "esse m o v i m e n t o de compressão
contralaterais de m o v i m e n t o ; p . ex., a flexão lateral e rotação deveria ser aplicado o mais próximo possível d o
d o atlas estão e m direção opostas, diferente d o restante da pescoço do paciente e d i r i g i d o para o q u a d r i l esquerdo
coluna cervical onde a flexão lateral e rotação estão voltadas d o paciente."
para o m e s m o lado.
• M a i s u m a vez, há u m a monitoração, n o local da tensão
dos tecidos moles, dos efeitos desse esforço
Tratamento com FPR da disfunção da região torácica compressivo.
• O paciente deve estar sentado para o tratamento da • Nas estruturas vertebrais além da coluna cervical
disfunção de tecidos moles na região torácica. (excluindo C l ) , a flexão lateral é c o m u m e n t e (mas n e m
• O exemplo a q u i descrito relaciona-se c o m a tensão sempre) acompanhada p o r rotação contralateral.
tecidual na área d o processo transverso da sexta • Neste caso, a força compressiva aplicada através d o
vértebra torácica, à direita. o m b r o direito, e m direção ao q u a d r i l esquerdo,
Liberação posicionai facilitada (FPR) 169
Variações
D e p e n d e n d o da natureza das restrições vertebrais específi-
cas, as mesmas regras gerais p o d e m ser aplicadas.
Figura 7.4 Tratamento com FPR de disfunção de flexão Os requisitos básicos e n v o l v e m :
torácica.
Figura 7.6A e B FPR para disfunção do piriforme e glúteo envolve o paciente deitado em decúbito ventral com uma almofada sob o
abdome. Para a disfunção lateral direita, a perna direita é flexionada no quadril e joelho, e abduzida na beira da mesa enquanto
rotação interna ou externa da coxa (o que produz maior "relaxamento" no tecido palpado) é usada para focar uma posição de
relaxamento. Uma compressão leve através do eixo longo do fémur é aplicada para facilitar o relaxamento.
CAPÍTULO S E T E
172 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Tabela 7.1 Similaridades e diferenças entre o SCS e a FPR dos, c o m sua h a b i l i d a d e de m o d i f i c a r m u d a n ç a s teciduais
crónicas estando l i m i t a d a ao mesmo g r a u de outros métodos
SCS FPR
de liberação posicionai.
Abordagem indireta Sim Sim
Monitoraçao de contato Tender point Tensão tecidual
Encontro da posição Sim Sim
Referências
de facilitação
Tempo de compressão 30-90 3-4 segundos
segundos Bailey H 1976 Some problems i n m a k i n g osteopathic spinal
Usa compressão Não Sim m a n i p u l a t i v e t h e r a p y a p p r o p r i a t e a n d specific. J o u r n a l
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N e w York.
Janda V 1988 I n : G r a n t R (ed.) Physical t h e r a p y of the c e r v i -
O u t r a é, é claro, o fato de que n e n h u m a d o r é i n d u z i d a e m cal a n d thoracic spine. C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , N e w York.
tender points, m e r a m e n t e u m a p a l p a ç ã o de r e l a x a m e n t o K o r r 11975 Proprioceptors a n d somatic d y s f u n c t i o n . Journal
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of the A m e r i c a n Osteopathic Association 74:638-650.
K o r r 1 1976 Spinal c o r d as organiser of the disease process.
N o t a : N ã o há, é claro, bons m o t i v o s para evitar o uso da c o m -
A c a d e m y of A p p l i e d O s t e o p a t h y Yearbook, C o l o r a d o
pressão de facilitação na aplicação da SCS, e, c o m certeza, o
Springs.
autor fortemente recomenda que isso seja feito, contanto que
a d o r (quando usar SCS) n o tender point se reduza e n e n h u m a Schiowitz S1990 Facilitated positional release. Journal of the
dor adicional seja causada. A m e r i c a n Osteopathic Association 90(2): 145-156.
S c h i o w i t z S 1991 Facilitated p o s i t i o n a l release. I n : D i G i o -
vanna E (ed.) A n osteopathic approach to diagnosis a n d
Contra-indicações treatment. L i p p i n c o t t , P h i l a d e l p h i a .
Steiner C 1994 Osteopathic m a n i p u l a t i v e treatment - w h a t
N ã o há contra-indicações para a FPR, exceto que seu v a l o r does i t r e a l l y do? J o u r n a l of the A m e r i c a n Osteopathic
está mais p r o f u n d a m e n t e nos problemas agudos e subagu- Association 94(1): 85-87.
8
Robert Cooperstein
Introdução
CONTEÚDO DO CAPITULO
Este capítulo discute o uso de "blocos acolchoados" (Fig. 8.1)
Introdução 173
tanto para o diagnóstico como para o tratamento de c o n d i -
Contexto histórico dos blocos acolchoados 173
ções lombares. Desde que o uso deste e q u i p a m e n t o f o i des-
Blocos acolchoados e SOT 173
crito pela p r i m e i r a vez p o r Dejarnette, o criador da técnica
Blocos acolchoados e medicina manual 174
sacro-occipital (SOT) ( C o o p e r s t e i n , 1996), os blocos acol-
Testes provocativos, preferência direcional choados são frequentemente referidos c o m o "Blocos pélvi-
e procedimentos relacionados 174 cos" . Neste capítulo, u t i l i z a m o s os termos blocos acolchoa-
Preferência direcional na profissão de dos e blocos pélvicos c o m o s i n ó n i m o s . Blocos p o d e m ser
fisioterapia 175 u t i l i z a d o s e m situações terapêuticas b e m c o m o para gerar
Testes provocativos na quiropraxia 176 i n f o r m a ç ã o diagnostica. A n t e s de focar e m seu uso, o con-
Teste de thrusting 176 texto histórico n o quais os blocos acolchoados f o r a m desen-
Usando o s blocos acolchoados para v o l v i d o s e seu l u g a r n a t e r a p i a m a n u a l m o d e r n a s e r ã o
propósito de exame 176 tratados.
Quantificando os bloqueios como
testes provocativos 178 Contexto histórico dos blocos acolchoados
Abordagem simplificada para os testes
M a j o r B e r t r a n d Dejarnette, D C e D O , apesar de u n i v e r s a l -
provocativos: exame rápido 179
mente conhecido como " O M a j o r " , não era alguém enfado-
Bloqueio lombar provocativo 179
n h o p e l o cargo m i l i t a r . E n q u a n t o t r a b a l h a v a c o m o enge-
Conclusões s o b r e os testes provocativos n h e i r o , ele sofreu várias lesões e m u m a e x p l o s ã o , que o
utilizando os blocos acolchoados 180 l e v o u a u m a consulta c o m u m osteopata e, eventualmente, a
T e s t e s d e bloqueio podem sugerir uma relação cursar u m a escola de osteopatia. (Heese, 1991; Unger, 1995).
ou diagnósticos estruturais 181 Lá tornou-se m u i t o a m i g o d o osteopata Garner Sutherland,
Blocos acolchoados como tratamento 181 c r i a d o r (talvez co-autor j u n t o c o m o q u i r o p r a t a N e p h i
Blocos acolchoados em SOT 182 C o t t a m ) da manipulação craniana. A p ó s receber o g r a u de
Identificação de torção pélvica osteopata e m 1922, Dejarnette obteve o g r a u de q u i r o p r a t a
e tratamento em SOT 183 e m 1924, m o t i v a d o , e m parte, pelo encontro o p o r t u n o c o m
A mecânica do bloqueio diagonal em supino u m estudante sénior de q u i r o p r a x i a . Ele f o i preso p o r p r a t i -
e em prono 183 car m e d i c i n a sem licença e m 1929. A c o l a b o r a ç ã o c o m
Bloqueio no plano sagital 185 R a n d o l p h Stone (de fama " c i r u r g i a sem sangue") eventual-
Bloqueio lombar 186 mente l e v o u ao d e s e n v o l v i m e n t o da técnica quiroprática de
Bloqueio lombar, diagonal e no plano sagital manipulação reflexa ( C M R T ) (Heese, 1991). A reivindicação
não mutuamente exclusivos 188 de Dejarnette e m 1983 de que a SOT estava, então, e m seu 58°
Resultados dos estudos sobre ano determinava sua invenção para o ano de 1925 (Dejarnette,
1983). O uso de blocos pélvicos f o i i n t r o d u z i d o e m 1962
blocos acolchoados 188
(Heese, 1991).
Conclusões 189
E x e m p l o d o j a r g ã o d e s c r i t i v o da S O T Categoria I , " o p r i -
m e i r o nível de s u b l u x a ç ã o a d e s e n v o l v e r " de acordo c o m Blocos acolchoados e medicina manual
Saxon (1985) envolve a coordenação falha entre os mecanis- Durante os últimos anos, u m a convergência mais apropriada
mos respiratórios sacroilíaco e craniossacral, n o r m a l m e n t e e, até mesmo, integração de sistemas e procedimentos de tra-
conectados pelas meninges e pelo f l u x o de liquor. Categoria t a m e n t o a n t e r i o r m e n t e r i v a i s e v o l u í r a m , à m e d i d a que
I I , s e g u i n d o de p e r t o u m a s u b l u x a ç ã o de Categoria I n ã o vários praticantes de m e d i c i n a m a n u a l t o r n a r a m - s e mais
resolvida, é essencialmente u m a entidade clínica pós-trau- convenientes e familiares c o m outras técnicas de outras p r o -
mática. É d i t o que e n v o l v e a função de suporte de peso da fissões. E neste espírito que o uso dos blocos acolchoados
articulação sacroilíaca e "afeta o tecido conectivo das estru- para diagnóstico e tratamento de desordens musculoesque-
turas craniais e da coluna vertebral, os ligamentos i l i o f e m o - léticas é apresentado. N e n h u m a tentativa de descrever r i g o -
rais, as e x t r e m i d a d e s , e o m ú s c u l o p s o a s " (Getzoff, 1993). rosamente seu uso p o r praticantes de SOT f o i feita, tanto no
U m a Categoria I I n ã o r e s o l v i d a p o d e p r o g r e d i r para u m a passado q u a n t o n o presente. Este capítulo descreve c o m o os
Categoria I I I , que U n g e r caracteriza c o m o u m i n s u l t o ao sis- blocos acolchoados p o d e m ser integrados d e n t r o de outras
tema cartilaginoso lombossacro (Unger, 1991). Saxon (1985) técnicas q u i r o p r á t i c a s e de o u t r a s d i s c i p l i n a s d a área de
acrescenta que é acompanhada de compressão de raiz ner- saúde. E interessante especular o que Dejarnette p o d e r i a ter
vosa o u s í n d r o m e de e s t i r a m e n t o , e G e t z o f f (1993) acres- d i t o sobre os esforços e m adaptar os blocos à prática contem-
centa que ocorre lesão ao t e c i d o d i s c a i , aos m ú s c u l o s ao p o r â n e a , p a r a i m a g i n a r se ele p o d e r i a ter r e s i s t i d o às
r e d o r , o n e r v o ciático e d o músculo p i r i f o r m e (sic). m u d a n ç a s o u ter ficado satisfeito c o m as m u d a n ç a s realiza-
das - mas tais especulações serão evitadas.
SOT é u m e x e m p l o i m p o r t a n t e de técnica reflexa. Estas
são técnicas o u procedimentos que o b j e t i v a m examinar o u
tratar o paciente através de vias fisiológicas que t e n d e m a se
posicionar fora d o que se têm estabelecido c o m o pela ciência
n o r m a l . Tais técnicas frequentemente estabelecem conexões Testes provocativos, preferência
sob u m p o n t o de vista pouco c o m p r e e n d i d o entre as estru- direcional e procedimentos relacionados
turas corporais e suas funções, c o m o , p o r exemplo, u m a área
occipital que se relaciona c o m a função cardíaca (Dejarnette, Apesar dos blocos SOT terem sido o r i g i n a l m e n t e desenvol-
1966). O uso de técnicas reflexas na SOT não deve ser c o n f u n - v i d o s c o m propósito de t r a t a m e n t o , o autor deste capítulo
d i d o c o m o u t r o s usos mais convencionais da p a l a v r a " r e - acredita que eles são, também, m u i t o úteis para f i n a l i d a d e
f l e x o " , c o m o e m "reflexos p r o f u n d o s tendinosos" o u "refle- diagnostica. H á s u r p r e e n d e n t e m e n t e p o u c a evidência de
xos fisiopatológicos". Técnicas reflexas t e n d e m a ser menos que q u a l q u e r m é t o d o de exame q u i r o p r á t i c o , o u de fato
forçadas d o que outras técnicas, apesar de que nada impeça qualquer m é t o d o de exame u t i l i z a d o p o r qualquer das p r o -
u m praticante de técnicas reflexas u t i l i z a r u m a técnica de fissões de m e d i c i n a m a n u a l , forneça informações que c o m -
manipulação de alta velocidade. p r o v a d a m e n t e melhore os resultados d o tratamento (French
Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 175
et al., 2000; Hestbaek & Leboeuf-Yde, 2000; Leboeuf-Yde & m e n t o correto, mas u t i l i z a n d o a direção e r r a d a de m a n i p u -
K y v i k , 2000; L i s i et al., 2004). Por e x e m p l o , Haas et al. (2003) lação, especialmente desde que c o m o regra geral não é pos-
observaram que o tratamento da coluna cervical de acordo sível concordar o u localizar o segmento ótimo para ser tra-
c o m os achados da p a l p a ç ã o d u r a n t e o m o v i m e n t o n ã o tado (Cooperstein & Haas, 2001).
obteve m e l h o r resultado d o que achados aleatórios gerados Apesar de a cirurgia ser distintamente não-interativa, clí-
por u m p r o g r a m a de c o m p u t a d o r , apesar de ser p o s s í v e l nicos experientes sabem que a terapia m a n u a l o é. Eles não
uma grande variedade de interpretações sobre este estudo. d e t e r m i n a m a l i s t a g e m certa o u o d i a g n ó s t i c o e s t r u t u r a l
A falta de evidência substancial de que a m a i o r i a dos proce- t a n t o q u a n t o c o n v e r g e m para isto à m e d i d a que o caso se
d i m e n t o s de avaliação c o m u m e n t e adotados na m e d i c i n a desenvolve c o m o t e m p o . Há m u i t a tentativa e erro, intuição
m a n u a l é clinicamente útil, é p r o p o s t o que os testes p r o v o - clínica e, às vezes, enganos - chame-os de intervenções subó-
cativos, geralmente, e os bloqueios ortopédicos, mais espe- t i m a s - desde que a m a i o r i a f u n c i o n a r á à m e d i d a que o
cificamente, p o d e m oferecer u m p o n t o de p a r t i d a n o v o , pelo t e m p o passa. Testes p r o v o c a t i v o s p u l a m o d i a g n ó s t i c o
menos p a r a a a v a l i a ç ã o l o m b o p é l v i c a e m a i s g e r a l m e n t e e s t r u t u r a l correto e l e v a m i n t u i t i v a m e n t e para u m a inter-
para condições posturais. venção funcionalmente identificada com provável b o m
Testes ortopédicos, geralmente o b j e t i v a m a u m e n t a r o u resultado clínico.
d i m i n u i r o stress b i o m e c â n i c o e m articulações o u tecidos
moles específicos, sendo que, q u a n t o mais específicos, me- Preferência direcional na profissão de fisioterapia
lhores. Blocos p o d e m ser u t i l i z a d o s c o m este objetivo para
N o c a m p o da f i s i o t e r a p i a , u m c o m p o n e n t e d o M é t o d o
aplicar forças específicas e suaves, de natureza g r a v i t a c i o -
M c K e n z i e de exame mecânico mostrou-se oferecer i n f o r m a -
nal, c o m o objetivo de identificar a localização d o p r o b l e m a
ções que p o d e i n f l u e n c i a r favoravelmente o tratamento da
estrufurai e das direções que causam i m p a c t o sobre os sinto-
dor l o m b a r e da d o r cervical (Cap. 9). Donelson et al., (1991,
mas. C o m o sempre, o agravamento dos sintomas, q u a n d o as
1997) d e m o n s t r a r a m que pacientes p o d e m exibir u m a prefe-
articulações são estressadas e m u m a certa p o s i ç ã o , n ã o
rência d i r e c i o n a l d u r a n t e o exame mecânico da coluna. Isto
somente i n d i c a quais as articulações estão mais c o m p r o m e -
é descrito c o m o direção d o m o v i m e n t o que p r o d u z u m a
tidas, mas fornece base lógica para tratamento.
mudança beneficiai nos sintomas, c o m o a u m e n t o da a m p l i -
• Caso os blocos estejam posicionados debaixo d o t u d e de m o v i m e n t o , diminuição da d o r local, o u diminuição
paciente de f o r m a que a u m e n t e m os sintomas, isto é d a d o r i r r a d i a d a . E m pacientes c o m sintomas na l o m b a r e e m
u m a evidência primária de que o paciente não deveria m e m b r o i n f e r i o r , os vetores p r e f e r i d o s de t r a t a m e n t o são
ser tratado de acordo c o m este padrão. aqueles que centralizam os sintomas (isto é, os t o r n a m mais
• Caso os blocos sejam colocados debaixo d o paciente de p r o x i m a i s ) , enquanto vetores de tratamento que t o r n a m os
f o r m a que os sintomas d i m i n u a m , isto geralmente sintomas periféricos (isto é, os t o r n a m mais distais) d e v e m
sugere u m padrão a p r o p r i a d o para tratamento. ser evitados.
• P a r t i n d o deste p o n t o de vista, a própria condição não N o v e t o r de t r a t a m e n t o o p o s t o , i n c o r r e t o , apesar da
está sendo diagnosticada; na verdade, pode-se m a i o r i a dos pacientes aparentemente n ã o p i o r a r p o r eles,
questionar que o diagnóstico mecânico exato p o d e não certamente r e s u l t a m e m m u i t o menos m e l h o r a e m u i t o mais
ser tão i m p o r t a n t e q u a n t o a identificação de u m a abandono de tratamento e m centro de pesquisa (Longe et al.,
abordagem de tratamento que p r o v a v e l m e n t e irá 2004). Vários autores têm d e m o n s t r a d o que u t i l i z a n d o a pre-
m e l h o r a r a condição apresentada. ferência direcional para tratamento de certos pacientes c o m
história de d o r l o m b a r l e v a m a resultados clínicos positivos
Aqueles que acreditam que n a m e d i c i n a m a n u a l o m e l h o r (Donelson et al., 1997; L o n g , 1995; Sufka et al., 1998). Long et
t r a t a m e n t o surge dos diagnósticos m a i s exatos a i n d a n ã o al. (2004) a r g u m e n t a m de f o r m a convincente que a subclassi-
f o r a m convencidos, na visão deste autor. A m e d i c i n a m a - ficação de pacientes e m grupos mais o u menos prováveis de
n u a l n ã o é c o m o u m a cirurgia, onde o b o m resultado cirúr- responder f a v o r a v e l m e n t e a vários t i p o s de c u i d a d o s t e m
gico d e p e n d e d o cirurgião c o r r e t o , r e a l i z a n d o o p r o c e d i - sido m u i t o negligenciada na m e d i c i n a m a n u a l . Tem sido u m
mento CirÚrgiCO COrretO, no paciente correto, no t e m p o cor- grande equívoco referir todos os pacientes sofrendo de d o r
reto e pela razão correta. N a verdade, na m e d i c i n a m a n u a l mecânica c o m o essencialmente representativos da mesma
não há m o t i v o s p a r a acreditar que u m b o m r e s u l t a d o entidade clínica, e não tentar encontrar u m a f o r m a de i n d i -
depende inteiramente e m obter a listagem a p r o p r i a d a ( u m v i d u a l i z a r o t r a t a m e n t o de a c o r d o c o m s u b g r u p o s de
termo u t i l i z a d o pelos quiropratas para caracterizar a s u b l u - pacientes; neste caso, c o m base na preferência d i r e c i o n a l .
xação, l i g a d o à disfunção somática osteopática) o u o nível da A p e s a r dos t r a b a l h o s de M c K e n z i e t e r e m p r o g r e d i d o ao
disfunção somática. A m e t á f o r a da cirurgia é m u i t o u t i l i z a d a p o n t o que o p r o t o c o l o de exame pode ser d e m o n s t r a d o para
quando aplicada a u m ajustamento m a n u a l e conservador. fornecer resultados congruentes c o m técnicas de i m a g e m
As consequências da remoção equivocada de u m r i m e m u m avançadas (Donelson et al., 1997), a u t i l i d a d e clínica d o tra-
caso de c â n c e r r e n a l n ã o são c o m p a r á v e i s a terapeutas b a l h o não depende, realmente, da sua h a b i l i d a d e de forne-
manuais t r a t a n d o o s e g m e n t o v e r t e b r a l e r r a d o , o u o seg- cer u m diagnóstico morfológico preciso.
CAPITULO O I T O
176 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Quantificando os bloqueios como testes provocativos Apesar de u m a variedade de respostas ter sido o b t i d a , a
m a i o r parte p o d e r i a ser classificada como falhas e m u m a das
três seguintes categorias:
Pós-anos de experiência clínica u t i l i z a n d o blocos acolchoa-
1. Não-responsivos: n e n h u m a das posições de b l o q u e i o
dos q u a l i t a t i v a m e n t e para testes provocativos, Cooperstein
m u d o u o PPT.
& L i s i (2004) m o s t r a r a m ser possível quantificar a frequên-
2. Responsivos coerentes: pelo menos u m a das posições de
cia e a m a g n i t u d e das possíveis respostas de pessoas u t i l i -
b l o q u e i o r e d u z i u o u a u m e n t o u a dor o u a tensão,
z a n d o u m a l g ô m e t r o de tecidos m o l e s , e m u m a p e q u e n a enquanto a posição de bloqueio oposta apresentou-se
população sintomática (dor menor o u i g u a l a 2 em u m a sem efeito o u c o m o efeito oposto.
escala n u m e r a l ) de 20 estudantes de q u i r o p r a x i a (Lisi et a l , 3. Responsivos paradoxais: tanto a posição de b l o q u e i o
2004). E m u m experimento, a l i n h a de base para o l i m i a r d o r - q u a n t o a posição oposta de b l o q u e i o a u m e n t a r a m o u
pressão (PPT) f o i mensurada e m cada espinha ilíaca póstero- diminuíram a d o r o u tensão.
s u p e r i o r (EIPS) e e m cada articulação facetaria lombossa-
cral. D e p o i s , m e d i ç õ e s r e p e t i d a s f o r a m realizadas a p ó s a Responsivos coerentes f o r a m d e f i n i d o s t a n t o c o m o
colocação dos blocos sob os participantes da pesquisa con- sendo u m responsivo forte naqueles cuja d o r o u tensão f o i
f o r m e descrição nas p r i m e i r a s q u a t r o colunas da Tabela 8.1, a u m e n t a d a e m u m a posição de b l o q u e i o , o u c o m u m res-
e naquela ordem exata (para maximizar a consistência d o p o n s i v o fraco naqueles cuja d o r o u tensão f o i tanto a u m e n -
procedimento). tada o u diminuída e m u m a posição de b l o q u e i o , e não afe-
tada pela posição de bloqueio oposta.
E m o u t r o e x p e r i m e n t o , o indivíduo era solicitado a i d e n -
Apesar disto não ter sido antecipado, m u i t o s dos p a r t i c i -
tificar o m a i o r número de pontos de tensão d u r a n t e a aplica-
pantes d o p r i m e i r o experimento, n o q u a l cada u m dos qua-
ção de u m a pressão de 8 k g , c o n f o r m e medição e aplicação tro diferentes pontos de monitorização f o i verificados antes
de u m algômetro através d o polegar d o e x a m i n a d o r , p o n - e após os q u a t r o padrões de colocação de bloqueios, apre-
t u a n d o a tensão de 0 a 10 e m u m a escala numérica. Então, da sentaram u m a diminuição completa de seus PPTs. Isto resul-
mesma f o r m a que anteriormente, as medições f o r a m feitas t o u aparentemente de u m n ú m e r o excessivo de m e n s u r a -
c o m os blocos, nas mesmas q u a t r o posições de b l o q u e i o pre- ções feitas. A s s i m , independente das suas outras respostas
viamente descritas, e na mesma o r d e m . ao b l o q u e i o , este p r o t o c o l o f o i c o n s i d e r a d o c o m o sendo
Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 179
m u i t o i n v a s i v o e, p o r t a n t o , inaceitável, e os dados não f o r a m simples pode ser planejada de f o r m a que satisfaça as prefe-
discutidos nesta descrição d o estudo. rências de p l a n o sagital e diagonal do paciente.
Comente u m dos 20 indivíduos n o segundo protocolo, n o N o geral, o procedimento não é diferente do que ocorre
qual somente um ponto de monitorização f o i avaliado, e m u m consultório o f t a l m o l ó g i c o q u a n d o ó c u l o s s ã o p r e s c r i -
demonstrou diminuição da PPT. Desta f o r m a , este segundo tos. Por u m lado, há diversas medições que podem ser realiza-
método é preferível. Onze indivíduos (55%) d e m o n s t r a r a m das utilizando u m a variedade de equipamentos. E n t r e t a n t o ,
uma resposta coerente (três responsivos fortes, oito responsi- sempre se chega e m u m p o n t o e m que o oftalmologista fica
vos fracos), sete (35%) demonstraram u m padrão paradoxal r e s u m i d o a duas lentes sugeridas, p e r g u n t a n d o ao paciente
de resposta, e dois (10%) eramnão-responsivos. C o m p a r a n d o " q u a l das duas lentes é mais confortável para ele"?
a linha de base das avaliações pós-bloqueio, cinco indivíduos H á v á r i a s vantagens e m u t i l i z a r esta a b o r d a g e m de
mostraram u m a diminuição na tensão, u m m o s t r o u aumento exame r á p i d o , e m c o m p a r a ç ã o c o m o m é t o d o t r a d i c i o n a l
na tensão, e 14 não apresentaram modificação. mais detalhado e n v o l v e n d o mudanças evocadas e m pontos
N o caso dos responsivos fortes, f o i concluído que existem de tensão o u g a t i l h o preestabelecidos:
indicações m u i t o claras de c o m o p r o c e d e r c l i n i c a m e n t e , 1. Pode existir mais d o que u m p o n t o de tensão óbvio.
c o m bloqueios, o u outros procedimentos de direcionamento Caso u m a posição de bloqueio exacerbe u m p o n t o de
consistentes. N o caso de responsivos fracos, apesar de haver tensão enquanto m e l h o r a outro, a informação de c o m o
menor certeza na sugestão da abordagem clínica sugerida,
tratar p o d e ser c o n f u n d i d a .
parece ser improvável que o paciente apresentará p i o r a caso
2. E m u m exame compreensivo, o paciente t e m de compa-
proceda de acordo c o m estes resultados, e é mais provável
rar os níveis de d o r o u de tensão associados a quatro
que sejam melhorados e m vez de piorados. Os responsivos
diferentes posições de b l o q u e i o : d i a g o n a l 1 versus
fortes e f r a c o s c o n t a b i l i z a m e m conjunto mais da metade
d i a g o n a l 2 versus sagital 3 versus sagital 4. Apesar d o
dos pacientes, pelo menos na amostra dos participantes da
paciente p o d e r comparar imediatamente u m a posição
p e s q u i s a m i n i m a m e n t e s i n t o m á t i c o s . P o d e ser esperado
de b l o q u e i o c o m a posição de b l o q u e i o prévia, é m u i t o
que este p e r c e n t u a l possa a u m e n t a r e m u m a p o p u l a ç ã o
mais difícil comparar u m a posição de b l o q u e i o c o m a
mais sintomática.
posição anterior à p r e v i a m e n t e testada. A s s i m , não é
fácil comparar a terceira posição testada c o m a p r i m e i r a ,
Abordagem simplificada para os testes provocativos:
n e m a quarta c o m a p r i m e i r a o u c o m a segunda. Por
exame rápido
comparação, n o exame rápido, o paciente compara a
Tendo encontrado suporte q u a n t i t a t i v o para o uso dos b l o - d i a g o n a l 1 versus d i a g o n a l 2, e, então, o sagital 1 versus o
cos acolchoados p a r a os testes provocativos, usando tanto os sagital 2.
vetores diagonalmente quanto verticalmente aplicados, acre- 3. Desde que o exame rápido exige menos t e m p o para a
dita-se ser conveniente retornar para u m a abordagem mais inserção dos blocos, e menos t e m p o para obter a
qualitativa e simples, u m a que c o n t r i b u a mais para a prática informação, há menos o p o r t u n i d a d e para que a
c l í n i c a . E m v e z de m o n i t o r a r as mudanças e m u m p o n t o de condição d o paciente se torne alterada pelo
monitorização de tensão o u de dor, o paciente é agora solici- p r o c e d i m e n t o de provocação.
tado a relatar qual das duas posições de b l o q u e i o é preferida 4. Desde que o b l o q u e i o e o desbloqueio repetitivos
p o r ele, p r i m e i r o para o b l o q u e i o d i a g o n a l (colunas 1-2 da d u r a n t e a avaliação p o d e m p r o d u z i r modificações
T a b . 8.1) e, e n t ã o , p a r a o b l o q u e i o n o p l a n o s a g i t a l ( c o l u n a s
3-4 d a T a b . 8.1) ( F i g . 8.3). terapêuticas ou exacerbantes no paciente, o rápido
exame, n o qual se u t i l i z a m menos posições de teste do
Para que haja consistência, os processos de b l o q u e i o sem-
que n o protocolo de exame o r i g i n a l mais detalhado, é
pre c o m e ç a m c o m b l o q u e i o alto esquerdo e b l o q u e i o baixo
menos provável de alterar a condição clínica sendo
direito; os blocos são, então, revezados (colunas 1-2, Tabela
avaliada.
8.1). Pergunta-se, e n t ã o , ao paciente q u a l p o s i ç ã o de b l o -
queio dentre essas duas é preferível. M u i t o poucos pacientes
Bloqueio lombar provocativo
pOSSUem a l g u m problema em entender a p e r g u n t a ; a m a i o -
ria responde r a p i d a m e n t e e sem erro. A p ó s a informação de Cooperstein felizmente descobriu acidentalmente que colo-
b l o q u e i o d i a g o n a l ser anotada, os bloqueios são testados de car os blocos debaixo da coluna l o m b a r de u m paciente d e i -
f o r m a d u p l o - a l t o versus d u p l o - b a i x o (coluna 3 versus c o l u - tado e m s u p i n o , até a região l o m b a r baixa, p o d e r i a causar
na 4, Tab. 8.1), e a preferência d o paciente para essas duas u m a redução na d o r l o m b a r e p a r t i c u l a r m e n t e na d o r i r r a -
posições de bloqueio é anotada. O tratamento é f i n a l m e n t e d i a d a para m e m b r o i n f e r i o r (Cooperstein & L i s i , 2000) (isto
prestado e é consistente c o m os resultados dos testes, con- é d i s c u t i d o à frente na seção de tratamento deste capítulo).
f o r m e descrito abaixo na seção de tratamento deste capítulo. De vez e m q u a n d o , u m a u m e n t o dramático n o levantar da
Os achados e m cada u m a das duas comparações p o d e m ser p e r n a estendida t e m s i d o o b s e r v a d o d u r a n t e a colocação
separadamente a b o r d a d o s p o r duas i n t e r v e n ç õ e s , u t i l i - dos blocos, e isto é atribuído c o m o u m sinal de prognóstico
z a n d o b l o q u e i o s o u de o u t r a f o r m a ; o u u m a i n t e r v e n ç ã o favorável. Pode parecer que o b l o q u e i o da c o l u n a l o m b a r
CAPÍTULO O I T O
180 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Caso o padrão
esquerdo melhore
enquanto o padrão
direito é agravado,
o paciente é um
responsivo forte, e o
tratamento é
determinado.
4
Tratar a torção.
Caso o padrão
esquerdo melhore
enquanto o padrão
direito é agravado, o
paciente é um
responsivo forte, e o
tratamento é
determinado.
3 I ^ÊÊÊÊÊKÊ
Figura 8.3 Protocolo de bloqueio diagnóstico, exame rápido.
B Bloqueio lombar
Figura 8.11 (A) Mecanismo de bloqueio em supino. U m tanto acidentalmente, Cooperstein descobriu o v a l o r do
(B) Mecanismo de bloqueio em prono. b l o q u e i o l o m b a r (Fig. 8.4). U m d i a , m u i t o s anos atrás, u m
Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 187
9MMHHMMHMHHHHHHHHHPI
Figura 8.13 Bloqueio pélvico em extensão na posição prona Figura 8.15 Bloqueio pélvico em flexão na posição prona para
para h i p o l o r d o s e l o m b o p é l v i c a . hipolordose lombopélvica.
paciente f o i encaminhado a seu consultório p o r amigos, dei- perna estendida estava dramaticamente m e l h o r c o m os b l o -
t a d o e m u m a picape. Este paciente, que exibia o clássico cos naquele local.
c o m p o r t a m e n t o de u m paciente c o m hérnia de disco lombar,
O fisioterapeuta R o b i n M c k e n z i e conta u m a história
não p o d i a permanecer sentado d u r a n t e a anamnese. Por-
s i m i l a r ( M c K e n z i e , 1981), exceto q u e seu paciente p e d i u
tanto, ele foi colocado na posição o menos desconfortável p a r a d e i t a r e m Uma cama de h o s p i t a l c o m a p a r t e t o r á c i c a
p o s s í v e l p a r a ele, e m s u p i n o c o m os joelhos f l e x i o n a d o s . elevada, i n e x p l i c a v e l m e n t e ele d e i t a e m p r o n o , de f o r m a
Pouco depois, blocos f o r a m inseridos debaixo d o paciente, a estender sua l o m b a r . Isto e v e n t u a l m e n t e l e v o u ao M é -
e m u m padrão diagonal sugerido p o r análise SOT. C h a m a d o t o d o M c K e n z i e de t r a t a m e n t o p a r a c o n d i ç õ e s d a c o l u n a
momentaneamente para fora da sala de tratamento, e m seu vertebral, especialmente da coluna lombar, que tem
r e t o r n o , C o o p e r s t e i n e n c o n t r o u o paciente v i s i v e l m e n t e t i d o u m i m p a c t o d r a m á t i c o especialmente na área da
mais confortável: " E u não sei o que o senhor fez c o m i g o , mas fisioterapia.
isto é o m e l h o r que eu m e senti e m dois dias...mas você colo- Jones (1981), o elaborador d o strain/counterstrain, conta
cou estas coisas debaixo de m i m de f o r m a torta e eu tive que u m a história m u i t o s i m i l a r de, acidentalmente, descobrir os
a r r u m á - l a s " . O paciente estava d e i t a d o e m s u p i n o c o m benefícios da liberação posicionai e m alguém c o m l o m b a l -
ambos os blocos sob a região l o m b a r média. A elevação da gia aguda.
CAPÍTULO OITO
188 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor
c a s o s , i m a g e n s d e r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a ( R N M ) p r é e pÓS- d o c u i d a d o i n t e r d i s c i p l i n a r somente p o r f a z e r m a i s u s o de
•fafarnenfo foram d i s p o n i b i l i z a d a s , apesar dos protocolos métodos complementares e alternativos ( C A M ) , H l a K a UUAq
de i m a g e m terem v a r i a d o de caso para caso. Os pesquisado- reviravolta na guerra das técnicas e na r i v a l i d a d e i n t e r p r o -
res c o n c l u í r a m q u e h a v i a m e l h o r a t a n t o sintomática q u a n t o fissional, à m e d i d a que se toma claro que pacientes são mais
estrutural, d e t e r m i n a d a pelas imagens, e m cada u m dos três b e m servidos p e l o c o n h e c i m e n t o a c u m u l a d o e d e d i v e r s o s
pacientes. B l u m et al. (2004) t a m b é m r e l a t a r a m sinais nos procedimentos de todas as profissões aliadas que se especia-
três pacientes que acreditaram ser sinais e sintomas de i r r i - l i z a r a m e m tratamento conservador de condições somáticas
tação nervosa discogênica, tratada u t i l i z a n d o tanto os p r o - e, e m u m certo g r a u , somatoviscerais.
c e d i m e n t o s t r a d i c i o n a i s SOT ( b l o q u e i o s incluídos) e u m A g o r a , praticantes precisam n ã o somente escolher u m a
n o v o m é t o d o de tosse para o paciente. Especulou-se que este o u várias técnicas, a b a n d o n a r abordagens p r o f i s s i o n a i s ,
método provoca u m a redução d o " i m p e d i m e n t o intratecal". sobre as outras, de f o r m a que haja integração delas e m u m
Finalmente, B l u m relata o u t r o caso ( B l u m , 2004) relacionado pacote mais genérico de diagnóstico e t r a t a m e n t o . Espe-
c o m a hérnia discai, de u m a m u l h e r de 37 anos de idade c o m ramos que o leitor seja m o t i v a d o p o r este capítulo a conside-
herniação l o m b a r e m vários níveis, que respondeu favora- rar tornar-se f a m i l i a r c o m os blocos acolchoados e possivel-
velmente ao b l o q u e i o e outros procedimentos SOT, e obteve mente integrá-los e m sua prática diária de m e d i c i n a m a n u a l .
redução significativa d o g r a u de herniação conforme resul-
tado da R N M .
Referências
Estudo 7 B l u m & K l i n g e n s m i t h (2003) realizou raios X e m
indivíduos d e i t a d o e m u m par de blocos acolchoados e m
B l u m C L 2004 Sacro occipital technique pelvic block treat-
quatro padrões diferentes, dois tipos de bloqueios diagonais
e dois tipos de bloqueios sagitais. O objetivo da pesquisa era ment for severe h e r n i a t e d discs: A case study. Journal of
d e t e r m i n a r se a inserção dos blocos p o d e r i a afetar o c o m - Chiropractic E d u c a t i o n 18: 38-39.
p r i m e n t o aparente da perna, e se isso p o d e r i a afetar m e d i - B l u m C L , K l i n g e n s m i t h R D 2003 The relationship between
ções radiométricas da pelve enquanto os blocos estivessem pelvic b l o c k placement a n d r a d i o g r a p h i c pelvic analysis.
no local. H o u v e m u i t o s p r o b l e m a s m e t o d o l ó g i c o s c o m a Journal of Chiropractic M e d i c i n e 2:102-106.
pesquisa para que esses resultados sejam comentados. B l u m C L , Piera G J, D w y e r P J 2004 C o u g h i n g to release the
d u r a i n category I I I patients experiencing sciatica: r e p o r t
Estudo 8 U n g e r (1998), e n q u a n t o relatando o que ele des- of 3 cases. Chiropractic Journal of Austrália 34: 82-86.
creveu c o m o t r a t a m e n t o q u i r o p r á t i c o de " r o t i n a " , t r a t o u
B l u m C L , Esposito V, Esposito C 2003 O r t h o p e d i c b l o c k
até que ele percebesse que h a v i a m e l h o r a dos indicadores
p l a c e m e n t a n d its effect o n the l u m b o s a c r a l spine a n d
de Categoria I I . Neste p o n t o , ele a f i r m o u p o r m e i o de teste
discs. Three case studies w i t h pre a n d post M R I s . Journal
muscular m a n u a l que h o u v e a u m e n t o da força e m 15 de 16
of Chiropractic E d u c a t i o n 17:48-49.
músculos, d e n t r e o i t o g r u p o s musculares testados b i l a t e -
ralmente. B o u r d i l l o n J, D a y E 1987 S p i n a l m a n i p u l a t i o n , 4 t h e d n .
A p p l e t o n & Lange, N o r w a l k , CT.
Estudo 9 Rosen (2003) relata u m paciente que, apesar dela Cassidy J D , T h i e l H W, K i r k a l d y - W i l l i s W H 1993 Side pos-
ter d i t o ser capaz de conceber v i a fertilização in vitro, não ture m a n i p u l a t i o n for l u m b a r intervertebral d i s k hernia-
teve sucesso e m e n g r a v i d a r n a t u r a l m e n t e . E n q u a n t o sub- tion. Journal of Manipulative and Physiological
m e t i d a a t r a t a m e n t o SOT, i n c l u i n d o procedimentos de blo- Therapeutics 16:96-103.
queios, ela não só e x p e r i m e n t o u a resolução de diversos p r o -
C l e m e n M J 1983 U n d e r s t a n d i n g a n d a d j u s t i n g b i l a t e r a l
b l e m a s s o m á t i c o s , m a s t a m b é m engravidou e deu à luz uma
criança. pelvic u n i t subluxations. Today's Chiropractic 22.
C o o k K, Rasmussen S A 1 9 9 2 Visceral m a n i p u l a t i o n a n d the
treatment of uterine fibroids: A case report. A C A J o u r n a l
o f C h i r o p r a c t i c 39-4:1.
Conclusões C o o p e r s t e i n R 1993 F u n c t i o n a l leg l e n g t h i n e q u a l i t y : geo-
m e t r i c analysis a n d a n a l t e r n a t i v e m u s c u l a r m o d e l . I n :
Por definição, este capítulo é sobre o uso de blocos acolchoa-
Hansen D (ed.) 8 t h A n n u a l Conference o n Research a n d
dos para propósitos diagnósticos e de tratamento, c o m o u m
E d u c a t i o n , C o n s o r t i u m for C h i r o p r a c t i c Research,
t i p o de p r o c e d i m e n t o de m o b i l i z a ç ã o . E n t r e t a n t o , na prá-
Califórnia Chiropractic Association, Monterey, p 202-203.
tica, eles p o d e m ser favoravelmente combinados c o m outras
intervenções, i n c l u i n d o aquelas que o r i g i n a l m e n t e se de- C o o p e r s t e i n R 1996 Technique s y s t e m o v e r v i e w : Sacro
s e n v o l v e r a m e m o u t r o s campos da m e d i c i n a m a n u a l . A Occipital Technique. Chiropractic Technique 8:125-131.
ascendência de u m m o d e l o de tratamento interdisciplinar e, C o o p e r s t e i n R 2000a I n t e g r a t e d C h i r o p r a c t i c Technique:
mais p a r t i c u l a r m e n t e , de u m c u i d a d o i n t e g r a d o , que difere C h i r o p r a x i s . Self-published, O a k l a n d , C A .
Visão geral do
Método McKenzie
CONTEÚDO DO CAPÍTULO Terapeutas que usam meios manuais para tratar condições
musculoesqueléticas e n f r e n t a m a d u r a constatação de que
m u i t o s dos nossos p r o c e d i m e n t o s de diagnóstico e trata-
Exame 194
m e n t o não se sustentam e m evidência externa significativa.
Achados do exame 195
M u i t o d o que é usado nesse campo é u m a extensão d o trei-
A s síndromes 198
namento clínico de alguém, q u a n d o os métodos dos m e n t o -
Síndrome postural 199 res de u m profissional se t o r n a m a base da sua prática diária.
Síndrome de disfunção 200 Isso é p r o v a v e l m e n t e a m p l i a d o pela experiência pessoal e
Síndrome de desarranjo 201 pela interação entre colegas. Esses meios de derivação d o
c o n h e c i m e n t o são processos de integração. Tais processos
necessitam d o d e s e n v o l v i m e n t o paralelo dos processos de
síntese — coleta sistemática de dados através da ciência clí-
nica e dos resultados da pesquisa ( e x p e r i m e n t o s clínicos
controlados, revisões sistemáticas e t c ) . N a verdade, dentre
as abordagens da prática clínica baseadas e m conhecimento,
aquela que c o m b i n a ambos os t i p o s de processos — cha-
m a d a sintegração — f o i descrita como mais completa do que
q u a l q u e r u m a que se baseie e m apenas u m dos processos
(Errico, 2005).
Embora não sejam raras as abordagens de terapia m a n u a l
baseadas nos processos de integração (como orientação e
experiência pessoal), existem poucos métodos embasados
por dados de processos de síntese. U m a exceção notável é o
Diagnóstico e Terapia Mecânica® da coluna, também conhe-
cido como Método McKenzie (1981). A abordagem McKenzie
oferece ao terapeuta a rara o p o r t u n i d a d e de usar procedi-
mentos sustentados p o r u m a q u a n t i d a d e razoável de dados
p u b l i c a d o s e integrá-los com a experiência clínica para
melhorar o tratamento d o paciente.
O M é t o d o M c K e n z i e é frequente e incorretamente equi-
p a r a d o apenas c o m exercícios de e x t e n s ã o da c o l u n a .
Embora esses e outros exercícios sejam componentes i m p o r -
tantes da técnica, M c K e n z i e é mais corretamente compreen-
d i d o COmo um s i s t e m a d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o b a s e a d o
e m respostas previsíveis ao exame mecânico. O componente
diagnóstico d o Método M c K e n z i e é, geralmente, menospre-
zado p o r aqueles que não estão m u i t o familiarizados c o m o
sistema.
O elemento mais característico da a b o r d a g e m diagnos-
tica M c K e n z i e é, talvez, o papel central que ela dá à resposta
d o paciente. Enquanto u m paciente é colocado e m u m a série
de posições e realiza m o v i m e n t o s repetidos, as reações são
avaliadas. A a m p l i t u d e de m o v i m e n t o aumenta o u d i m i n u i ?
A intensidade da d o r aumenta o u d i m i n u i ? A localização da
194 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
d o r m u d a ? Esses achados são considerados mais i m p o r t a n - final. O significado da resposta d o paciente a essas posições
tes d o que q u a l q u e r avaliação palpatória. N a v e r d a d e , e m será d i s c u t i d o a seguir; e n t r e t a n t o , neste p o n t o , é i m p o r -
m u i t o s casos, u m exame M c K e n z i e bem-sucedido p o d e ser tante considerar que cada posição tenta e l i c i t a r u m a m u -
feito sem que o terapeuta jamais toque n o paciente. dança na sintomatologia do paciente, v a r i a n d o a c o n f i g u r a -
À p r i m e i r a v i s t a , essa a b o r d a g e m p o d e parecer i n c o n - ção da coluna p o r m e i o de u m a gama entre flexão e extensão.
g r u e n t e aos terapeutas m a n u a i s ; e, na v e r d a d e , aqueles que Isso i n c l u i sentar-se relaxado (Fig. 9.1), sentar-se ereto (Fig.
d i r i a m " P a l p a ç ã o é t u d o " talvez n u n c a se r e c o n c i l i e m c o m 9.2), ficar e m pé relaxado (Fig. 9.3) e ficar e m pé ereto (Fig.
os p r a t i c a n t e s d e M c K e n z i e q u e d i r i a m " P a l p a ç ã o é u m 9.4). N o t e que as posições relaxadas colocam a coluna l o m -
a n á t e m a " . E n t r e t a n t o , terapeutas que n a v e g a m c o n f o r t a - bar e m u m a posição de relativa flexão, enquanto as posturas
v e l m e n t e na i m e n s i d ã o das á g u a s entre essas duas p o s i - eretas i n t r o d u z e m r e l a t i v a e x t e n s ã o à c o l u n a . A seguir, o
ções extremas p o d e m e n c o n t r a r u m a m i s t u r a de a b o r d a - paciente v a i deitar-se e m s u p i n o e depois e m p r o n o , i n t r o d u -
gens que f u n c i o n e m e l h o r para o benefício de u m paciente z i n d o , assim, relativas flexão e extensão, respectivamente. NT1
em particular.
Este capítulo apresenta u m a visão geral d o M é t o d o Tabela 9.1 O exame mecânico
M c K e n z i e . Tem c o m o objetivo i n t r o d u z i r os terapeutas que
não estão familiarizados c o m esse sistema aos seus princípios Estático (posição mantida na amplitude final)
e abordagens. Após ler este capítulo, os terapeutas devem ser Sentar-se relaxado, sentar-se ereto
capazes de incorporar elementos d o diagnóstico e da terapia Em pé relaxado, e m pé ereto
mecânica à sua a b o r d a g e m clínica. Para m a i o r a p r o f u n d a - Deitado prono em extensão, deitado em supino em flexão
m e n t o , o leitor deve buscar os textos de M c K e n z i e e o p r o - Dinâmico ( m o v i m e n t o s repetidos na amplitude final)
g r a m a educacional d o I n s t i t u t o M c K e n z i e ( w w w . m c k z e n - Ativo
ziemdt.org o u www.mckenzie.org.br). Flexão em pé, extensão e m pé
Flexão em supino (joelhos ao peito); extensão em
prono
Deslocamento lateral, direito ou esquerdo, em pé ou
Exame
em prono
Passivo
O p o n t o central d o p r o c e d i m e n t o de avaliação M c K e n z i e é o
Mobilização (graus 3-4) em flexão, extensão ou
exame mecânico ( M c K e n z i e , 1981; Taylor, 1996). E m b o r a a
rotação direita ou esquerda
a v a l i a ç ã o c o m p l e t a i n c l u a , t a m b é m , a história e a análise
p o s t u r a l d o paciente, este capítulo será direcionado exclusi-
vamente a o exame mecânico. A l é m disso, a c o l u n a l o m b a r
vai ser usada como exemplo ilustrativo no texto e nas ilustra-
ções. E m b o r a M c K e n z i e a p l i q u e seus p r o c e d i m e n t o s na
coluna cervical e nas extremidades, a m a i o r i a dos trabalhos
publicados sobre o M é t o d o M c K e n z i e relaciona-se c o m a
coluna lombar.
O exame m e c â n i c o é u m a a v a l i a ç ã o da resposta d o
paciente à carga de a m p l i t u d e f i n a l (aplicação de forças). A
carga p o d e ser aplicada de u m a só vez e m a n t i d a , o u repeti-
damente. Esse m é t o d o é diferente de m u i t a s outras formas
de exame musculoesquelético p o r q u e ele é c o n d u z i d o pelo
paciente. Q u e r dizer, o paciente faz a m a i o r parte d o exame
(via m o v i m e n t o a t i v o ) e as respostas d o paciente às m a n o -
bras d o exame são consideradas mais i m p o r t a n t e s d o que o
terapeuta p o d e perceber v i a palpação. D u r a n t e o curso d o
exame, o paciente aprende quais posições e m o v i m e n t o s são
b e n é f i c o s e quais são p r e j u d i c i a i s ; assim, t o d o o processo
mescla a e d u c a ç ã o d o paciente e o t r a t a m e n t o a t i v o .
M c K e n z i e a d v o g a t o r n a r o paciente o mais i n d e p e n d e n t e
possível — para m i n i m i z a r as chances de se t o r n a r d e p e n - Figura 9.1 Sentado relaxado.
dente d o terapeuta — e esse processo c o m e ç a d u r a n t e o
exame.
N T 1 N a v e r d a d e , deitar-se e m s u p i n o coloca a coluna e m relativa exten-
O processo d o exame mecânico está r e s u m i d o na Tabela s ã o a m e n o s q u e a s u p e r f í c i e seja m u i t o m a c i a . C o n s i d e r a n d o - s e u m a
9.1 e Figuras 9.1 a 9.13. E m p r i m e i r o lugar, o paciente é o r i e n - mesa de exame c o m a superfície f i r m e , o paciente deve deitar-se e m
tado a assumir u m a série de posições m a n t i d a s na a m p l i t u d e s u p i n o c o m as p e r n a s d o b r a d a s p a r a a l c a n ç a r r e l a t i v a f l e x ã o .
Visão geral do Método McKenzie 195
N T 2 Esse é u m p r i n c í p i o g e r a l d o M é t o d o M c K e n z i e e, c o m o este c a p í t u l o
a p r e s e n t a a p e n a s u m r e s u m o d a t é c n i c a , n ã o se e s p e r a a c o n s i d e r a ç ã o
d e d e t a l h e s m a i s e s p e c í f i c o s . V a l e n o t a r , n o e n t a n t o , c o m r e l a ç ã o ao
A c h a d o s do e x a m e
e x e m p l o d a d o , q u e , se o p a c i e n t e e s t á d e p é e d e i t a - s e e m s u p i n o c o m as
p e r n a s d o b r a d a s e há u m a a l t e r a ç ã o n o s s i n t o m a s , isso p o d e dever-se
n ã o ao f a t o d e se c o l o c a r a c o l u n a e m f l e x ã o , m a s a o f a t o d e se t i r a r a
E n q u a n t o realiza o exame mecânico anteriormente, o tera-
c a r g a d a g r a v i d a d e d a c o l u n a , e, n e s s e c a s o , é n e c e s s á r i o p r o g r e d i r o peuta avalia a resposta d o paciente e m termos de duas variá-
e x a m e a c r e s c e n t a n d o m a i s f l e x ã o , l e v a n d o os j o e l h o s a o p e i t o . veis p r i n c i p a i s : a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e dor. P r i m e i r o , a
CAPÍTULO N O V E
196 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Figura 9.6 Deitado em supino em flexão (joelhos ao peito) Figura 9.7 Flexão em pé.
Visão geral do Método McKenzie 197
Figura 9.9
Deslocamento lateral. outros consideram que os sintomas distais d e v e m ser aboli-
dos d u r a n t e o exame. Existe a l g u m desacordo sobre se a dor
distai deve ser abolida inteiramente o u simplesmente d i m i -
nuída. A l é m da dor, a redução da parestesia distai t a m b é m
f o i c h a m a d a de c e n t r a l i z a ç ã o . A p e s a r dessas diferenças
anteriores, é i m p o r t a n t e esclarecer os seguintes p o n t o s
característicos. A p ó s o paciente ter assumido u m a posição
particular o u feito u m determinado m o v i m e n t o repetido,
diz-se que a centralização ocorreu nas seguintes circunstân-
cias:
• Os sintomas mais distais (dor o u parestesia) são
e l i m i n a d o s o u substancialmente diminuídos.
• Se o paciente apresentar apenas d o r l o m b a r local, essa
dor será e l i m i n a d a .
• A m u d a n ç a na d o r distai é u m elemento d e f i n i d o r , e é
frequentemente independente da d o r p r o x i m a l . O u seja,
se u m paciente c o m d o r l o m b a r e na perna experimenta
alívio da d o r na perna c o mu m a u m e n t o d a d o r lombar,
diz-se, ainda assim, que esse paciente centralizou. O
contrário disso t a m b é m é verdadeiro: o paciente c o m
alívio da d o r l o m b a r e u m a u m e n t o da d o r na perna,
diz-se que p e r i f e r i l i z o u .
• A redução nos sintomas d u r a a l g u m t e m p o — segundos
a m i n u t o s , talvez horas naqueles que r e s p o n d e m m u i t o
bem. Deve haver a l g u m a plasticidade na m u d a n ç a . (Isso
t a m b é m se aplica à periferilização. Isso é diferente,
digamos, da palpação de u m p o n t o - g a t i l h o miofacial
latente, que pode p r o d u z i r d o r distai enquanto a
CAPÍTULO N O V E
198 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Asjsíndromes
M c K e n z i e classificou a d o r l o m b a r mecânica e m t r ê s s í n d r o -
mes: p o s t u r a l , disfunção e desarranjo. Cada síndrome é d e f i -
n i d a p o r u m m o d e l o teórico d a patologia subjacente mais a
história d o paciente, a avaliação p o s t u r a l e os achados d o
exame mecânico (Tabela 9.2). A v a l i d a d e dos modelos teóri-
cos a i n d a n ã o f o i d e m o n s t r a d a mas, c o m o M c K e n z i e a f i r -
m o u , os fenómenos clínicos observados e m resposta à ava-
liação mecânica são i m p o r t a n t e s , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos
mecanismos propostos, u m a vez que esses fenómenos for-
necem u m g u i a p a r a u m t r a t a m e n t o c o n s e r v a t i v o q u e se
m o s t r o u eficaz na melhora do resultado clínico. Para alcançar
esse resultado, a abordagem M c K e n z i e esboça estratégias de
Visão geral do Método McKenzie 199
Periferilização
CAPITULO N O V E
200 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
A D M A : a m p l i t u d e d e m o v i m e n t o ativa.
muito COmumentG, mas não necessariamente, vai causar a Quadro 9.1 Nota geral sobre terapia manual
p e r i f e r i l i z a ç ã o . O m o v i m e n t o que resulta e m centralização é
chamado de direção de preferência d o paciente. N a c o l u n a O M é t o d o McKenzie enfatiza a importância fundamen-
lombar, f o i d e m o n s t r a d o que a extensão é a direção de prefe- tal da e d u c a ç ã o e do autotratamento do paciente. A
técnica atribui um papel específico à terapia manual na
rência mais comum (Donelson et al., 1991).
busca d o s resultados mecânicos desejados.
Vários estudos e x a m i n a r a m a frequência c o m que a cen-
C o m o foi descrito no texto, a centralização d o s
tralização ocorre e m p o p u l a ç õ e s de pacientes. E m u m sintomas e/ou o aumento na amplitude restrita d o
estudo retrospectivo, f o i observado que 76 de 87 pacientes movimento são benéficos para o paciente. O objetivo
(87%) e x p e r i m e n t a r a m a centralização dos sintomas e m res- da a b o r d a g e m McKenzie é identificar p o s i ç õ e s /
posta a m o v i m e n t o s repetidos de a m p l i t u d e f i n a l e m u m a movimentos que produzem os resultados benéficos
única direção ( D o n e l s o n et al., 1990). E m cada caso, m o v i - (diagnóstico) e, então, aplicar essas p o s i ç õ e s /
mentos na direção oposta sempre exacerbavam os sintomas movimentos para alcançar um resultado positivo
(tratamento). A terapia manual está incluída tanto no
distais.
diagnóstico quanto no tratamento. Entretanto, em c a d a
U m estudo prospectivo e x a m i n a n d o somente m o v i m e n - caso, ela é e m p r e g a d a apenas c o m o uma s e g u n d a
tos sagitais e m 145 pacientes c o m d o r lombar, c o m o u sem o p ç ã o para situações em que os procedimentos ativos
d o r na extremidade inferior, d e m o n s t r o u u m a frequência de não alcançam os resultados esperados.
47% (Donelson et al., 1991). E m u m a análise descritiva pros- No sistema McKenzie, os p r o c e d i m e n t o s mecânicos
pectiva d o fenómeno da centralização e m 289 pacientes c o m p o d e m ser c o n c e b i d o s c o m o uma sequência contínua
entre meios ativos e passivos, c o m o mostrado a seguir.
d o r l o m b a r o u n o pescoço, c o m o u sem sintomas nas extre-
m i d a d e s , 30,8% dos i n d i v í d u o s f o r a m classificados c o m o
ATIVO PASSIVO
c e n t r a l i z a d o r e s , 23,2% c o m o n ã o - c e n t r a l i z a d o r e s e 46%
como redução parcial (Werneke et al., 1999). CO
CD -8, _Ç0
U m a boa c o n f i a b i l i d a d e (kappa = 0,823, percentagem de T3 CO =J
CD CO CD O
concordância de 89,7%) f o i demonstrada entre 40 fisiotera- c O •£ Q. CD Q.
CO c « 2 o. 5 o
peutas e m d e c i d i r se ocorreu centralização, periferilização CD CO
ico
E CO p
o u n e n h u m a delas (Fritz et a l , 2000). o >
o S o
CD
õ &§ o
O u t r o estudo t a m b é m d e m o n s t r o u boa c o n f i a b i l i d a d e C
IO 2 O. C O -o CO
ç> I § s o
entre dois fisioterapeutas para classificar pacientes nas sín- 'co •> > -s
o
d r o m e s M c K e n z i e ( k a p p a = 0,70, percentagem de concor- D_
dância de 93%) ( R a z m j o u et a l . , 2000). Nesse t r a b a l h o ,
° ra
q u a n d o a centralização o u periferilização ocorreu, a confia-
b i l i d a d e a u m e n t o u para excelente (kappa = 0,96, percenta- O princípio-base é utilizar primeiro os p r o c e d i m e n t o s
g e m de concordância de 97%). ativos, movendo sequencialmente para a direita no
espectro apenas quando o procedimento anterior não
O u t r o t r a b a l h o d e m o n s t r o u que pacientes que centrali-
funcionou. Para alguns pacientes, podem-se obter
z a m alcançam resultados clínicos superiores q u a n d o c o m -
diagnóstico e resultados bem-sucedidos apenas c o m
parados àqueles que não c e n t r a l i z a m . L o n g (1995) i n v e s t i -
p r o c e d i m e n t o s ativos. O u t r o s casos vão requisitar,
g o u 223 indivíduos c o m dor l o m b a r crónica c o m o u sem d o r
d e s d e o início, o uso da mobilização ou manipulação
na extremidade i n f e r i o r e observou que o g r u p o dos centra-
para alcançar a centralização e/ou aumentar a
lizadores apresentou u m a grande diminuição nos escores de
amplitude de movimento. Mas, durante o curso do
i n t e n s i d a d e de d o r m á x i m a na Escala de D o r N R S - 1 0 1 , e
tratamento, a intenção é usar menos os p r o c e d i m e n t o s
uma taxa significativamente mais alta de v o l t a ao trabalho. passivos e mais os ativos o mais rápido possível, desde
Taxas mais altas de v o l t a ao trabalho t a m b é m f o r a m obser- que se mantenha resultado positivo.
vadas entre centralizadores e m u m estudo de 126 pacientes A s terapias manuais descritas no método McKenzie são
consecutivos c o m d o r l o m b a r , c o m o u sem d o r na p e r n a mobilizações e manipulações articulares, s e n d o as
(Karas et a l . , 1997). Os centralizadores entre 289 pacientes últimas consideradas mais agressivas do que as
c o m d o r l o m b a r o u n o pescoço e x p e r i m e n t a r a m u m a r e d u - primeiras. Entretanto, o terapeuta eclético p o d e
ção m a i o r na intensidade da d o r e m u m a escala de d o r de 11 misturar outras formas de terapias d o t e c i d o mole c o m
pontos e a u m e n t o na função m e d i d a pelo Questionário de essa a b o r d a g e m . Uma vez que os princípios,
O s w e s t r y o u p e l o í n d i c e de I n c a p a c i d a d e d o P e s c o ç o especialmente da centralização e periferilização, são
(Werneke et al., 1999). apoiados por evidência significativa, para aqueles
Para os pacientes que centralizam, o tratamento é sempre pacientes que demonstram uma das duas, caberia ao
terapeuta empenhar-se na busca da centralização e
direcionado para alcançar a centralização e evitar a p e r i f e r i -
evitar a periferilização durante a aplicação de qualquer
lização. A s s i m , exercícios, e r g o n o m i a e terapias manuais são
técnica de liberação miofacial.
empregados seguindo a direção de preferência d o paciente.
Por e x e m p l o , a u m paciente que c e n t r a l i z o u c o m extensão
Visão geral do Método McKenzie 203
Direção d a
mobilização
durante o
movimento
Paciente
Uma mulher aposentada de 72 anos de idade, ávida
jogadora de golfe e jardineira.
Queixa
Incapacidade para estender a coluna cervical além de
3 0 % da sua amplitude normal devido à dor cervical
central no nível de C 5 / 6 . A tentativa de mover além
daquela restrição dissemina dor a g u d a para ambas as
escápulas. O s sintomas duraram três dias após
jardinagem.
Tratamento anterior
Nenhum para este episódio. Episódios anteriores
responderam à terapia manual em geral após
1 0 - 1 4 dias.
Apresentação
Assintomática em repouso. A u m e n t o de cifose torácica
e da lordose cervical concomitante. Esta era sua
postura natural e, aparentemente, não era antálgica
para estes sintomas. Restrições de movimento, c o m o
descrito anteriormente, além de "rigidez" em t o d o s os
outros extremos de amplitude. Dor à palpação d o s
p r o c e s s o s espinhosos de C 4 - C 6 e de articulações
Figura 10.4 Posições das mãos para NAG cervical.
facetarias. Muito rígida em C7-T3.
SNAGs
Método: SNAGs cervicais
O S N A G a l i a m o v i m e n t o a t i v o d o p a c i e n t e c o m força acessó-
r i a d o terapeuta e t e m c o m o o b j e t i v o restaurar o desliza-
m e n t o n a t u r a l de u m a faceta sobre o u t r a d u r a n t e aquele
m o v i m e n t o . C o m este objetivo, a direção da força sempre é ao
longo d o p l a n o d e t r a t a m e n t o o u d a faceta. Entretanto, pelo
f a t o d o S N A G t a m b é m envolver m o v i m e n t o a t i v o da coluna,
o terapeuta t e m de estar p r e p a r a d o para " a c o m p a n h a r " o
p l a n o e s c o l h i d o d u r a n t e t o d o o m o v i m e n t o (Fig. 10.3).
Para mimetizar este comportamento da faceta, é esclare-
cedor colocar a p a l m a de u m a m ã o n o dorso da o u t r a para
representar os p l a n o s , depois r e p r o d u z i r o m o v i m e n t o da
coluna c o m os p u n h o s , observando as alterações na orienta-
ção da m ã o q u a n d o se faz isto.
Paciente
Queixa
Dor aguda em pontada na virilha direita c o m flexão
lombar no meio do A D M e c o m flexão lombar lateral
direita logo antes do meio do A D M . A n t e s e além destes
pontos, os movimentos foram assintomáticos. Todos os
outros movimentos lombares apresentaram mera
"rigidez", mas tinham boa amplitude.
O s sintomas persistiram por quatro meses e não havia
causa c o n h e c i d a ou que o paciente lembrasse.
Apresentação
Movimentos c o m o descritos anteriormente. A l g u m a s
evidências de aumento do tônus na musculatura lombar
direita. Sensibilidade à palpação profunda da articulação
facetaria esquerda de L1 / L 2 . Todos os outros testes
o r t o p é d i c o s relevantes para a coluna estavam dentro
d o s limites normais e não produziram sintomas.
Entretanto, os sintomas na virilha em adução de quadril
Figura 10.6 SNAG lombar usando braço para estabilização.
c o m rotação medial em flexão de 9 0 ° ficaram piores
c o m compressão da articulação do quadril. O s sintomas
não foram reproduzidos pela flexão lombar na posição
sentada. 3. São u m a pressão sustentada, não-oscilatória.
4. Usados para tratar u m nível da disfunção da coluna por
Tratamento sessão de tratamento.
•
S N A G de L1 unilateral (direita) c o m e ç a n d o logo antes 5. Não r e p r o d u z e m os sintomas d o paciente.
da flexão no meio do A D M até logo além, na posição de 6. P o d e m ser centrais o u unilaterais. N o caso de L5/S1
pé, eliminou os sintomas. Ele foi repetido três vezes e o p o d e m ser bilaterais.
paciente reavaliado.
7. P o d e m ser usados diagnosticamente para c o n f i r m a r
nível da lesão.
Resultado
Flexões lombar e lateral assintomáticas. Tônus da
musculatura lombar normal. Teste de quadril
Cefaléia
assintomático.
Método
Acompanhamento A técnica p a r a cefaléia fica u m p o u c o f o r a dos p r o t o c o l o s
O paciente foi reavaliado dois dias mais tarde. Todos os comuns de M u l l i g a n p o r duas razões:
sintomas foram c o m o os da apresentação inicial, exceto • O paciente t e m de estar se q u e i x a n d o de cefaléia
que estavam bem mais reduzidos, e o paciente sentia vigente, para que o tratamento possa ser
dor leve apenas durante o teste. O s S N A G s foram c o m p r o v a d a m e n t e eficaz. E m geral, não estamos
repetidos três vezes, o que erradicou os sintomas. O interessados na d o r o u d o l o r i m e n t o e m repouso.
acompanhamento uma semana mais tarde pelo telefone • A técnica emprega u m deslizamento sustentado n e u t r o
revelou que o paciente continuava sem os sintomas. e m u m paciente passivo e, p o r t a n t o , fica entre u m N A G
e u m S N A G . Os deslizamentos oscilatórios não
Nota:
desempenham n e n h u m p a p e l aqui.
Não é incomum os sintomas do lado direito serem
gerados por uma lesão lombar do lado esquerdo.
O aumento d o tônus muscular no lado direito deste Técnica
paciente foi presumivelmente protetor da articulação
facetaria de L1 / L 2 d o lado esquerdo. Além disto, O paciente recebe esclarecimentos sobre a técnica e seu efeito
devido às características de inervação compartilhadas esperado e é a l e r t a d o a relatar i m e d i a t a m e n t e q u a l q u e r
comumente, os testes de quadril são positivos, mesmo mudança de sintomas, para m e l h o r o u para pior. Ele fica sen-
quando não existe patologia de quadril (Bogduk, 1 9 8 7 ) . tado e o terapeuta aborda o paciente exatamente c o m o para
o N A G (Fig. 10.4). Entretanto, o deslizamento, e m geral, é
CAPÍTULO D E Z
214 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
direcionado para C2 o u ocasionalmente para C3. Ele começa n o v a m e n t e , e assim p o r diante até que a cefaléia seja e l i m i -
c o m a pressão mais leve imaginável n o processo espinhoso nada c o m sucesso. A pressão é, então, liberada e o paciente é
de C2 e o paciente relata o efeito ( Q u a d r o 10.6). Caso não reavaliado. Se a cefaléia tiver passado, nenhum tratamento
apresente efeito, então a pressão é a u m e n t a d a de m a n e i r a a d i c i o n a l é i n d i c a d o . Caso ela r e t o r n e , o p r o c e d i m e n t o é
b e m g r a d u a l até que se r e l a t e m alterações. Presumindo-se r e p e t i d o talvez duas o u três vezes até que a cefaléia f i n a l -
que é u m a alteração benéfica, a mesma pressão exata é m a n - mente passe.
t i d a até que a cefaléia passe o u estacione. Caso estacione, E n t r e t a n t o , caso o d e s l i z a m e n t o de C2 a n t e r i o r m e n t e
então pressões adicionais são realizadas até que ela m u d e abaixo de C l e acima de C3 (que é o que acontece c o m a téc-
Quadro 1 0 . 6 Continuação
A F i g u r a 10.9 exibe u m p r o t o c o l o m e t o d o l ó g i c o p a r a
MWMs.
Nervo facial
Mandíbula, face,
órbita, seios
"Taping"
Sim
Explicar a técnica e o
conceito sem dor
• Estabelecer
P
Distúrbio é Deslizamento está
inadequado? na direção errada? Fazer ajuste preciso do grau
de pressão e seu ângulo
de aplicação,
talvez adicionando
Suspender e conside- Tentar a direção
um grau de rotação
rar técnica alternativa oposta
Manter deslizamento e
repetir movimento sem
sintomas 10 vezes
Reavaliar movimento
sem deslizamento
I
Mais 10 repetições, em Considerar
seguida reavaliar mais repetições
ou abandono
exercícos e m c a s a que
reproduzam o
deslizamento
Técnica
Figura 10.11 Posições das mãos para MWM de cotovelo. Figura 10.12 Cotovelo de tenista: deslizamento lateral com
preensão ativa.
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 221
N o t a : C o m a flexão o u abdução e m f i n a l de A D M , é m u i t o
fácil rolar a m ã o d o deslizamento de f o r m a que ela comece a
exercer u m a pressão p a r a baixo n o ú m e r o e m vez de u m a
posterior. M a n t e r os dedos da m ã o d o deslizamento a p o n -
tando para cima neutralizará esta tendência.
Nota:
1. Quase toda vértebra cervical o u torácica t e m a
capacidade de interferir n o m o v i m e n t o d o o m b r o .
2. Repetições mínimas são indicadas (3-4), pois esta
combinação de mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o
de braço p o d e ser voluntária.
Pé
C o m o o pé é u m a réplica da m ã o , as mesmas técnicas a p l i -
cam-se aqui. Portanto, apenas u m a técnica e aplicação serão
descritas.
Os pacientes que apresentam lesões de inversão d o t o r n o -
zelo f r e q u e n t e m e n t e se q u e i x a m de sintomas ao l o n g o da
b o r d a lateral d o pé. Isto não é surpreendente, pois o q u i n t o
metatarso, também, é vulnerável e m tais lesões. Estes sinto-
mas p o d e m ser aparentes d u r a n t e a marcha o u , talvez, na
inversão d o tornozelo.
Figura 10.14 Posição das mãos na escápula antes do
movimento de braço do paciente.
Técnica
A história de apresentação dos sintomas sugere M A V f u n -
c i o n a m e n t o entre o q u i n t o e q u a r t o metatarsos. A s s i m , é
u m a s i m p l e s q u e s t ã o de f i x a r o q u a r t o m e t a t a r s o entre o câneo e desliza-o a n t e r i o r m e n t e , trazendo o tálus c o m ele.
dedo e o polegar e elevar o u abaixar o q u i n t o c o m relação a Neste p o n t o , o paciente faz u m a flexão plantar c o m os desli-
ele, à m e d i d a que o paciente realiza a ação a p r o p r i a d a . zamentos anteriores e m posição.
Entretanto, se o p r o b l e m a f o r manifestado apenas na sus-
t e n t a ç ã o de peso, m e l h o r s o l u ç ã o seria e n f a i x a r o q u i n t o
metatarso na posição desejada e refazer o teste, revertendo o Dorsiflexão
" t a p i n g " se este mostrar-se ineficaz o u exacerbar a situação. Este é o reverso da flexão plantar, onde o tálus move-se pos-
A l t e r n a t i v a m e n t e , considerar a relação entre o q u i n t o meta- teriormente d u r a n t e o m o v i m e n t o .
tarso e o cubóide.
O paciente senta-se na cama c o m o pé e o tornozelo aco-
metidos fora da cama. U m a toalha enrolada o u algo seme-
Articulação talocrural
lhante protege o tendão calcâneo. O terapeuta segura o cal-
Flexão plantar câneo (usando u m a m ã o e m concha c o m o se segurasse u m a
b o l a - n ã o segurar c o m os d e d o s e p o l e g a r ; é d o l o r o s o
N a flexão plantar, o tálus move-se anteriormente c o m rela-
demais e inibirá o m o v i m e n t o ) c o m u m a m ã o e puxa-o pos-
ção aos côndilos t i b i a l e fibular. Se isto não ocorre de maneira
teriormente, isto é, e m direção ao chão. C o m o espaço inter-
correta, a flexão plantar está c o m p r o m e t i d a . Entretanto, não
d i g i t a l da o u t r a m ã o , exerce-se u m deslizamento posterior
é possível conseguir alavancagem n o tálus para ajudar neste
no tálus anterior (Fig. 10.16). Entretanto, e isto é i m p o r t a n t e ,
m o v i m e n t o . Neste caso, deve-se encontrar u m a alternativa.
q u a n d o o paciente faz u m a dorsiflexão ativa, a m ã o n o tálus
O paciente senta-se n o leito c o m o joelho d o l a d o acome-
t e m de ser r e m o v i d a o u ela c o m p r i m i r á a rede de tendões
t i d o d o b r a d o e m u m ângulo de 90°. Aregião posterior d o cal-
sobre o tálus anterior q u a n d o c o m e ç a m a exercer sua força
câneo fica sobre a maca. O terapeuta fica de pé ao pé da maca
no pé.
e usa u m a mão para deslizar a tíbia e a fíbula posteriormente
e m u m tálus f i x a d o p o r m e i o de sua estreita associação ao
calcâneo, neste m o m e n t o c o m p r i m i d o contra a cama. Isto Alternativa com sustentação de peso. A o m u d a r de u m a
e f e t i v a m e n t e m o v e o tálus a n t e r i o r m e n t e , c o m relação à ação de cadeia aberta para u m a de cadeia fechada, esta téc-
tíbia e à fíbula. A o u t r a m ã o d o terapeuta, então, segura o cal- nica difere da anterior. A q u i , o tálus é deslizado posterior-
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 223
Tratamento Resultado
A técnica escapular c o m o descrita no texto foi Duas sessões de tratamento adicionais foram
realizada. O objetivo era usar pressão mecânica para necessárias para manter um estado assintomático para
aproximar a escápula da parede torácica e orientá-la a paciente, e a sessão final ocorreu três semanas após a
através de um padrão normal durante os movimentos d o inicial.
Queixa
Incapacidade dolorosa de elevar ou abduzir o braço
esquerdo acima de 9 0 ° . A situação persistiu por alguns
anos d e s d e uma cirurgia da mama esquerda e
linfáticos.
Tratamento anterior
Várias c o m b i n a ç õ e s de massagem, mobilização e
alongamento.
Apresentação
Movimento c o m o anteriormente citado. O u t r o s
movimentos d o braço rígidos e limitados a um grau
Figura 10.15 Pressão transversa em C7 para a esquerda
menor. S e n s a ç ã o final de 'firmeza'; mas não de dureza.
Pontos-de-gatilho em toda a musculatura da cintura enquanto o paciente eleva o braço direito.
escapular. Processo espinhoso agudamente sensível
em T 2 .
Tratamento
Mobilização espinhal em T2 para a direita,
concomitante c o m elevação d o braço esquerdo. Este
procedimento possibilitou a elevação quase c o m p l e t a
sem dor e foi repetido três vezes.
Resultado
Amplitude de flexão e a b d u ç ã o quase c o m p l e t a sem
dor.
Acompanhamento
A paciente foi observada no dia seguinte e mantinha o
movimento. Entretanto, ela agora tinha uma dor em
repouso constante moderadamente intensa ao longo
da região superior interna do braço, que se desenvolveu
algumas horas após o tratamento. Um deslizamento
transverso direito de T 2 sustentado por 10 s e g u n d o s
eliminou a dor.
Nota
Não houve encurtamento adaptativo apesar de uma
cicatriz bem extensa. A dor no braço pós-tratamento foi Figura 10.16 M W M para dorsiflexão de tornozelo.
presumivelmente somática e não radicular, pois
desapareceu bem rapidamente.
V
Figura 10.17 MWM para inversão de tornozelo.
Figura 10.18
com fémur fixo.
Deslizamento lateral da parte inferior da perna
226 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 10.21 Conceito Mulligan pode ser concebido agindo de acordo com um modelo de disfunção.
228 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
O chamado efeito placebo também tem efeitos fisiológicos Integração com ideias de outras escolas
p r o f u n d o s (Wall, 1995). Técnicas mais suaves p o d e m ser
m u i t o úteis para a modulação da d o r (Sims, 1999) e seus meca- Fica aparente que u m a combinação da técnica de M u l l i g a n
e/ou o conceito de facilitação d o S N C ( Q u a d r o s 10.11 e
nismos subjacentes são u m a combinação de processos mecâ-
10.12) p o d e ser integrada c o m o trabalho de outras escolas.
nicos e reflexogênicos ( H e a r n & Rivett, 2002). A teoria do con-
O s o m a t ó r i o dos efeitos resultantes das alterações d o
trole das comportas nos ensina sobre a importância dos meca-
m o v i m e n t o da articulação, alteração da descarga aferente,
nismos cerebrais e espinhais nos estados e controle da dor.
alteração da descarga eferente, alterações d o tônus m u s c u -
A teoria da n e u r o m a t r i z i n f o r m a sobre possíveis m a n e i -
lar/força contra t i l e, f i n a l m e n t e , d o c o m p o r t a m e n t o da dor,
ras de i n f l u e n c i a r estes mecanismos de m a n e i r a direta e o
p o d e p r o v o c a r benefícios mecânicos e fisiológicos p r o f u n -
estímulo sensorial da terapia m a n u a l p o d e ' e s c u l p i r ' esta
dos para o paciente ( Q u a d r o 10.13).
m a t r i z (Melzack, 2005) e pode explicar como estas técnicas
U m , m u i t o s o u t o d o s os efeitos citados a n t e r i o r m e n t e
p o d e m i n f l u e n c i a r e m o d u l a r os locais de geração da dor,
desempenham u m p a p e l nos conceitos de:
r e d u z i n d o as chances de sensibilização central.
• Técnicas de liberação posicionai (este l i v r o ) .
Entretanto, se escolhemos m a l nosso paciente, exacerba-
• Técnicas de energia m u s c u l a r (Chaitow, 2006).
remos o p r o b l e m a p o r sobrecarregar células altamente reati-
• Métodos de M c C o n n e l l (1986).
vas d o SNC. Estas simplesmente não aguentarão e reagirão
• Patoneurodinâmica (Butler, 1994) ( Q u a d r o 10.12).
c r i a n d o u m a situação de b l o q u e i o , isto é, a u m e n t o de dor,
• Pontos-gatilho e técnicas miofasciais (Chaitow, 1988;
espasmo o u inibição p a r a e v i t a r descarga aferente n o c i v a
C h a i t o w & DeLany, 2000) para nomear apenas alguns.
adicional - isto é, e v i t a n d o o m o v i m e n t o .
A s técnicas de terapia m a n u a l como as de M u l l i g a n p r o -
N i n g u é m detém técnicas o u conceitos e a divisão sectária
m o v e m u m estímulo adequado para vias descendentes i n i b i -
não ajuda ninguém, m u i t o menos o paciente. Talvez o f u t u r o
tórias e n d ó g e n a s da d o r que c o n t r o l a m e r e g u l a m o efeito
traga u m a u n i d a d e holística d o conceito, m e s m o que as téc-
hipoalgésico. O tratamento c o m técnicas vertebrais e perifé-
nicas apresentem algumas divergências. E n q u a n t o isto, os
ricas demonstra u m efeito hipoalgésico inicial e simpatoexci-
métodos de M u l l i g a n apresentam o conceito de 'ausência de
tação concomitante (Paungmali, 2003; P a u n g m a l i et al., 2003).
sintomas p o r m e i o da aplicação de força m í n i m a ' , o que os
A resolução da cefaléia e da t o n t u r a vale-se d o m e s m o
recomenda.
conceito de sedação de u m SNC agitado, como f o i delineado
anteriormente.
Paciente Tratamento
S N A G unilateral de L 5 / S 1 direita em posição de pé
Empresário de 4 2 anos de idade.
sustentada c o m tentativa de elevação do calcanhar. O
paciente realizou 1 2 elevações de boa qualidade do
Queixa
calcanhar c o m s u c e s s o antes d o início da fadiga. Esta
Claudicação pronunciada causada por músculos fracos técnica foi, então, repetida c o m três séries d e
da panturrilha após imobilização devido à luxação lateral 10 repetições (Fig. 10.22).
c o m p o s t a da articulação talocrural direita oito semanas
antes. Resultado
Apresentação Paciente capaz de realizar seis elevações do calcanhar
Claudicação pronunciada causada por falta de impulso de boa qualidade sem auxílio antes da fadiga. Marcha
(push-off) da perna direita. O volume da panturrilha acentuadamente melhor para curtas distâncias (20
diminuiu aproximadamente 3 0 % . Propriocepção metros aproximadamente). Propriocepção melhorada.
precária da perna direita em pé. Qualidade precária de
elevação do calcanhar em posição de pé c o m realização Acompanhamento
de apenas duas repetições. Sensibilidade à palpação Procedimentos-padrão de reabilitação mais a técnica
profunda d e L 4 / L 5 e L 5 / S L descrita anteriormente. O paciente t a m b é m realizou
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 229
Q u a d r o 10.11 Continuação
Nota
As características compartilhadas de inervação da
articulação d o tornozelo, músculos da panturrilha e
articulação facetaria de L 5 / S 1 tornaram este tratamento
possível. O músculo da panturrilha não estava
particularmente fraco, meramente inibido, e esta inibição
foi avaliada através de sua inervação compartilhada
(Bullock-Saxton, 1 9 9 4 ) . Alternativamente, poderia
argumentar-se que o meridiano d a bexiga foi invocado.
(O autor aplicou esta técnica muitas vezes e descobriu
que é particularmente bem-sucedida na recuperação d o
d e s e m p e n h o d o vasto medial oblíquo pela estimulação de
L1 / L 2 ou L 2 / L 3 concomitantemente c o m tentativa de
extensão d o joelho.)
Quadro 1 0 . 1 2 Continuação
Quadro 10.13 Benefícios para o paciente pós-AVC (contribuição de Joan Pollard MCSP SRP)
Paciente c o m relação ao quarto por meio de deslizamento
: Mulher de 74 anos de idade. posterior, mantido na posição por "taping".
Queixa Resultado
Dor na mão e no ombro direitos após acidente vascular Redução da dor na mão. Redução d o tônus no membro
cerebral (AVC) esquerdo. A paciente apresentou alto superior. A u m e n t o d a disponibilidade do movimento
tônus nos flexores, bíceps, braquiorradial d o ativo do punho, d e d o e ombro. Melhora da marcha, c o m
antebraço direito e baixo tônus nos extensores d o padrão de marcha recíproco e passo a passo.
punho e cotovelo. A mão era mantida em uma posição
de flexão dos d e d o s e flexão d o punho c o m desvio
radial. O ombro era mantido em rotação interna e Acompanhamento
adução causadas por aumento d o tônus no peitoral Melhora mantida c o m manutenção d o " t a p i n g " da mão.
maior e grande dorsal. C o n s e q u e n t e m e n t e , havia C o m a retirada d o "taping", apenas nível da dor e
inevitável redução do movimento no ombro, cotovelo, melhora da marcha foram mantidos.
punho e d e d o s .
Nota
Tratamento anterior
Este caso serve para ilustrar os efeitos de grande
A b o r d a g e m de B o b a t h (1979) para a reabilitação
alcance d o círculo vicioso d o tônus alterado na
após A V C , incluindo movimentos ativos assistidos e
disfunção articular, na dor por tônus alterado etc. e os
passivos do membro superior.
benefícios significativos que p o d e m sobrevir de ideias
Tratamento de tratamento aparentemente bastante insignificativas.
Quadro 1 0 . 1 4 Continuação
Quadro 1 0 . 1 4 Continuação
A IWIÂ/M íoi escolhida pu ramente com base no raciocínio
j clínico (isto é, o alívio da dor e a melhora da amplitude d o
movimento) e este abordou a falha posicionai durante
sua aplicação.
NãO fOÍ pOSSÍl/el estabelecer se a redução imediata d a
dor do paciente após M W M foi resultado direto da
correção da falha posicionai. O s autores salientaram
que o achado de que a direção d o deslizamento efetivo
de M W M (isto é, supinação de A M F) era o p o s t a à falha
posicionai mostrada na R N M (isto é, pronação de AMF) -
e que a falha posicionai aparentemente compatível
c o m o mecanismo de lesão tende a indicar que o
processo de seleção para determinar a direção d o
deslizamento t a m b é m deve levar em c o n t a o
mecanismo da lesão.
Isto é, o deslizamento deveria ser na direção oposta
àquela induzida pelo mecanismo da lesão.
Isto parece estar em contradição c o m os conceitos de
'reprodução da posição de estiramento' c o m o discutido
no Capítulo 3, c o m relação à metodologia S C S .
Neste caso, o a c o m p a n h a m e n t o c o m R N M realizado
após a conclusão d o programa de tratamento não
mostrou nenhuma alteração na falha posicionai
observada na R N M realizada antes d o tratamento,
embora tenha havido um alívio imediato da dor e
melhora na função.
Isto indica que três semanas de M W M p o d e m ter
produzido seus efeitos clínicos por meio de outros
mecanismos do que uma correção a longo prazo da
falha posicionai.
Houve, c o n t u d o , uma mudança imediata na posição
j óssea durante a aplicação de M W M , c o m o observado
na repetição d o s exames de R N M . S e g u n d o hipótese
d o s autores, este efeito inicial p o d e ter sido suficiente
para estimular as alterações a longo prazo na
disfunção dos sistemas motor e nociceptivo que são
refletidas no alívio da dor e na melhora da função,
possivelmente através de mecanismo(s) mais
complexo(s) do que os decorrentes de uma correção
simples e de longa duração d o alinhamento ósseo.
C o n c l u s ã o : neste estudo de caso fascinante, é possível
ver semelhanças e diferenças quando comparamos
M W M c o m a metodologia S C S .
6. C o m b i n a ç ã o d e MWM ( S N A G ) e "taping"
Descreveu-se um caso de um jovem do sexo masculino
; c o m dor aguda no lado esquerdo das costas adjacente
ao nível da articulação intervertebral T 8 / T 9 , após um c
I cumprimento c o m 'abraço de urso' no dia anterior
(Horton, 2 0 0 2 ) . Figura 10.25 (A) Apresentação do paciente com travamento
O paciente ficou bloqueado em posição de flexão e agudo de flexão/flexão lateral para a direita. (B) Início da posição
flexão lateral direita, de forma que precisasse sustentar e aplicação de técnica modificada de SNAG. (C) Colocação de
1 seu c o r p o c o m a mão direita em seu joelho direito esparadrapo na coluna torácica para suporte. (Em Horton, 2002,
quando de pé. Sentado, o paciente precisou colocar
com permissão.)
sua mão direita na cama para sustentar seu tronco
(Fig. 1 0 . 2 5 A ) .
Nesta posição, havia presença de dor maçante constante.
A p ó s os procedimentos de avaliação, aplicou-se um
procedimento de S N A G central em direção cefálica no
CAPÍTULO D E Z
234 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Quadro I O . 1 4 Continução
1
p r o c e s s o espinhoso de T 8 c o m a borda ulnar da mão d o excessivamente dolorosa, portanto não se insistiu na
fisioterapeuta, enquanto se sustentava o t r o n c o d o técnica. Duas tiras de 2,5 cm de esparadrapo com
paciente e ele era auxiliado no movimento para ficar na óxido de zinco foram aplicadas diagonalmente através
posição ereta (Fig. 1 0 . 2 5 B ) . do segmento T8/9 em uma tentativa de promover apoio,
O SNAG foi sustentado na posição correta por vários assim como para lembrar o paciente de que ele não
segundos e depois liberado. O paciente não relatou dor poderia flexionar na posição da deformidade (Fig.
durante o procedimento. Na liberação do SNAG, a dor 10.25C).
retornou, embora em nível reduzido, mas ele não foi Na reavaliação no dia seguinte, observou-se melhora
capaz de manter-se na posição ereta. Este acentuada ( 9 5 % ) . A mobilização passiva foi realizada e
procedimento foi repetido outras três vezes, com o paciente recebeu alta.
melhora a cada repetição, após o qual o paciente foi C o n c l u s ã o : Este caso ilustra de maneira drástica o valor
capaz de permanecer na posição ereta com presença desta a b o r d a g e m de liberação posicionai não-invasiva e
apenas de uma dor branda. c o m o o uso de esparadrapo/fap/ng- de suporte
Outra tentativa de corrigir em excesso, com extensão (Cap. 11) pode ajudar na manutenção da melhora.
adicional ou flexão para o lado esquerdo, foi
Referências C h a i t o w L , D e L a n y J 2000 C l i n i c a i a p p l i c a t i o n s of n e u r o -
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170-177. C o h e n M L1995 The clinicai challenges of secondary h y p e r -
A b b o t t J H , Patla C E, Jensen R H 2001 The i n i t i a l effects of a n algesia. I n : Shaclock M O (ed.) M o v i n g i n o n p a i n .
elbow mobilization w i t h movement technique on grip Butterworth Heinemann, London.
O taping de descarga p a r a r e d u z i r a d o r m u s c u l o e s q u e l é -
Introdução 237
tica, e o taping p r o p r i o c e p t i v o para m e l h o r a r os padrões de
Métodos diretos 238
m o v i m e n t o são abordagens empíricas úteis adjuntas de tra-
Descarga longitudinal 238 tamento. É provável que eles o p e r e m p o r mecanismos s i m i -
Descarga transversal 238 lares, mas a n a t u r e z a precisa deles a i n d a permanece n ã o
Métodos indiretos: c o m referência c o m p r o v a d a , apesar de u m a u m e n t o nas evidências científi-
à cintura escapular 238 cas. A t e n ç ã o p a r t i c u l a r t e m s i d o oferecida aos efeitos d o
Possíveis mecanismos fisiológicos 240 taping p a r a r e c r u t a m e n t o m u s c u l a r , p o n t u a ç õ e s de d o r
Taping como forma de biofeedback d u r a n t e tarefas f u n c i o n a i s e r e a p r e n d i z a g e m m o t o r a . Re-
proprioceptivo? 240 lativamente p o u c o progresso t e m o c o r r i d o na compreensão
Taping como meio de alterar a função muscular 240 dos mecanismos pelo q u a l o taping p r o p r i o c e p t i v o pode ser
m e d i a d o . Hipóteses relacionadas c o m mecanismos basea-
Diretrizes para o taping: ombro como exemplo 241
dos na literatura disponível são apresentadas neste capítulo.
Reações da pele 243
Estes conceitos são a c o m p a n h a d o s p o r d i r e t r i z e s clínicas
Função escápulo-umeral 243
para a aplicação d o taping e m várias situações c o m histórias
Conclusão 245
clínicas ilustrativas.
Pode ser u s a d o de diversas f o r m a s p a r a r e d u z i r a d o r
associada ao m o v i m e n t o . C o m base e m u m a avaliação c o m -
pleta dos padrões de m o v i m e n t o apresentados e mecanis-
mos de dor, o taping p o d e ser u t i l i z a d o p o r si mesmo como
u m a f o r m a de tratamento útil, o u c o m o m e i o para m a n u t e n -
ção de efeitos terapêuticos. Pode ser u t i l i z a d o para p r o v e r
efeito físico nos tecidos que d u r a p o r horas, o u até mesmo
dias, c o m p l e m e n t a n d o o contato relativamente c u r t o tera-
peuta-paciente. O taping p o d e ser u t i l i z a d o para i n t e r f e r i r
diretamente na d o r através da descarga sobre os tecidos m i o -
fasciais e/ou neutros irritados. Pode ser u t i l i z a d o , também,
i n d i r e t a m e n t e p a r a alterar a d o r associada a p a d r õ e s de
m o v i m e n t o s falhos identificados (Tabela 11.1). Estes efeitos
são tanto p r o p r i o c e p t i v a m e n t e c o m o mecanicamente m e -
diados, d e p e n d e n d o da abordagem usada. Isto é facilmente
d e m o n s t r a d o na c i n t u r a escapular, c o m esta área sendo, p o r
conseguinte, particularmente utilizada para demonstrar
essas abordagens.
O u t r a s d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s e desarranjos
têm sido tema d o a u m e n t o dos estudos desde a segunda e d i -
ção deste l i v r o . O tratamento da d o r patelofemoral p o r inter-
médio de taping t e m sido cada vez mais investigado na lite-
ratura e descrito e m outros lugares c o m evidência tanto para
efeitos m e c â n i c o s e de c o n t r o l e m o t o r d o taping n o m o v i -
m e n t o e q u a n t o nos sintomas patelofemorais (Gilleard et al.,
1998; H i n m a n et al., 2003a, 2003b; M c C o n n e l l & F u l k e r s o n
CAPÍTULO O N Z E
238 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Descarga transversal
A abordagem de descarga transversal pode ser u t i l i z a d a par-
1996; Pfeiffer et al., 2004; Salsich et al., 2002; W h i t t i n g h a m et
ticularmente para tecidos miofasciais que p o d e m ser media-
al.,2004).
dos tanto p o r meios similares aos descritos a n t e r i o r m e n t e
Tem sido demonstrado que os sintomas de d o r da osteoar-
quanto p o r u m efeito mais mecânico. Este t i p o de técnica t e m
trite d o joelho d i m i n u e m a curto e médio prazo c o m a u m e n -
sido demonstrado como sendo eficaz na redução de dor n o
tos concomitantes na função ( H i n m a n et al., 2003a, 2003b).
cotovelo associada à epicondilalgia lateral (Vicenzino et al.,
Estudos objetivando quantificar os efeitos d o taping na d o r
2003). A descarga transversal das estruturas musculares
n o pé e n o tornozelo e n o posicionamento começaram a refor-
estira, efetivamente, o músculo a ser trabalhado e p o d e ser
çar as observações clínicas de eficácia, c o m efeitos positivos
inibitória (Figs. 11.3,11.10) o u pode alterar a posição das ter-
d o taping para redução da dor proveniente da fascite plantar
minações nervosas livres nos tecidos conjuntivos (Fig. 11.2).
e de p a d r õ e s de movimentos adversos d o retropé sendo
demonstrados ( L a n d o r f et al., 2005; W i l k e r s o n et al., 2005). U m g r a n d e n ú m e r o de técnicas sugeridas m i s t u r a as
Evidências conflitantes sobre os efeitos d o taping nas latên- duas abordagens efetivamente (Fig. 11.4).
cias musculares d o t o r n o z e l o c o m relação a p e r t u r b a ç õ e s
m i m e t i z a n d o a entorse e m inversão c o n t i n u a m a ser temas
na literatura ( A l l i s o n et al., 1999; H o p p e r et al., 1999; Shima et Métodos indiretos: c o m referência
a l , 2005). A i n d a há m u i t o trabalho a fazer para determinar a à cintura e s c a p u l a r
Ótima técnica de taping para u t i l i z a r e m u m a d e t e r m i n a d a
circunstância, c o m ainda mais trabalho requerido para deter- A função n o r m a l d o m e m b r o superior é dependente da h a b i -
m i n a r os mecanismos de ação fisiopatológicos. l i d a d e de p o s i c i o n a r estática e d i n a m i c a m e n t e a c i n t u r a
Receptores musculares
Senso de posição estático
Receptores articulares
Processamento
Senso de força
Receptores cutâneos somatos-
sensorial —t»>
Informações aferentes vestibulares do SNC Orientação espacial
Figura 11.1 Resumo da propriocepção. Informações aferentes de uma grande variedade de fontes periféricas são integradas a
padrões de movimentos esperados e comandos enviados para a periferia, onde o resultado é a representação de parâmetros de
movimentos do SNC.
Taping proprioceptivo e de descarga 239
Terminação Terminação
nervosa nervosa
Figura 11.2 Terminações nervosas livres penetrando os planos fasciais multidirecionais podem ser irritados quando há tensão
significante sustentada exercida sobre os tecidos. O taping que mantém estes tecidos em posições encurtadas auxiliam na redução
dos sintomas associados ao movimento.
escapular e m u m a ótima maneira coordenada ( G l o u s m a n et Carnahan, 1996; Voight et a l , 1996; Warner et al., 1996). E u m
al., 1998; Kibler, 1998). objetivo i n t e g r a l dos programas de reabilitação tentar m i n i -
Falhas de m o v i m e n t o , p o r e x e m p l o , da " a r t i c u l a ç ã o " m i z a r o u reverter estes déficits p r o p r i o c e p t i v o s (Lephart et
escapulotorácica, têm sido demonstradas como sendo forte- al., 1997; Magee & Reid, 1996).
mente associadas a patologias c o m u n s (Hebert et al., 2002; O taping é visto clinicamente c o m o u m a d j u n t o útil para
L u d e w i g & Cook, 2000; L u k a s i e w i c z et al., 1999; M i c h e n e r et u m a a b o r d a g e m de t r a t a m e n t o i n t e g r a d a específica p a r a
al.,2003). alguns pacientes, objetivando restaurar o m o v i m e n t o com-
A fisioterapia que objetiva aumentar a estabilidade a r t i - pleto l i v r e de d o r da c i n t u r a escapular, apesar de evidências
cular, ótima coordenação i n t e r a r t i c u l a r e função m u s c u l a r para os efeitos d o taping nos padrões de recrutamento m u s -
t e m sido demonstrada c o m o sendo clinicamente efetiva n o cular escapular serem m i s t u r a d o s — s u g e r i n d o que as
t r a t a m e n t o de u m a v a r i e d a d e de apresentações d o o m b r o m e l h o r e s técnicas p a r a serem u t i l i z a d a s e m u m d e t e r m i -
( G i n r v e t al., 1977). A p r o p r i o c e p ç ã o é u m c o m p o n e n t e Crítico n a d o q u a d r o ainda permanecem c o m necessidade dl et s e r e m
d o m o v i m e n t o coordenado da c i n t u r a escapular, c o m défi-
cits significantes tendo sido identificados e m o m b r o s f a d i -
gados e patológicos (p. ex., Carpenter et al., 1998; F o r w e l l &
A p r o p r i o c e p ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e importante para a
c o o r d e n a ç ã o i n t e r a r t i c u l a r d e m e m b r o s superiores (Sain-
b u r g et al., 1995) d e v i d o à complexidade da cadeia cinética, a
relativa falta de estabilidade óssea e a precisão das tarefas
realizadas. A literatura foca n o p a p e l das estruturas articula-
res e miofasciais para c o n t r i b u i r c o m a propriocepção da cin-
tura escapular, enquanto se credita u m papel m e n o r para as
informações cutâneas (p. ex., Carpenter et al., 1998; Jerosch &
P r y m k a , 1996, L e p h a r t et al., 1997; Warner et al., 1996).
Tem sido d e m o n s t r a d o que a propriocepção é c o m p r o - Figura 11.6 Retração/rotação
m e t i d a e m patologias d o m e m b r o superior c o m o a síndrome superior. Vindo da região anterior do
do i m p a c t o subacromial ( M i c h n e r et al., 2003) e a instabili- ombro, imediatamente abaixo do
dade g l e n o u m e r a l (Barden et al., 2004). O retorno completo processo coracóide até a área torácica
para o esporte é d e p e n d e n t e d a r e v e r s ã o destes déficits baixa (T10). A tração inicial para o
taping é superior e, então, para trás na
(Fremery et al., 2005). Estes déficits p o d e m ser n o r m a l i z a d o s
medida em que a fita aproxima-se da
após l o n g o s p e r í o d o s de reabilitação e r e c u p e r a ç ã o p ó s -
linha média.
cirúrgica (Potzl et al., 2004), enquanto ganhos imediatos têm
sido demonstrados e m o m b r o s patológicos q u a n d o o feed-
back p r o p r i o c e p t i v o m e d i a d o pela pele é a u m e n t a d o através
de suporte compressivo ( U l k a r et a l , 2004).
Estiramento do músculo
de u m a sobreposição o t i m i z a d a actina-miosina d u r a n t e o
ciclo das pontes cruzadas (Fig. 11.7).
De f o r m a similar, se o taping p o d e ser aplicado de f o r m a N o caso d o o m b r o , ele p o d e r i a ser avaliado pela sua
que u m m ú s c u l o r e l a t i v a m e n t e e n c u r t a d o , h i p e r a t i v o , é posição de repouso h a b i t u a l e p o r falhas de m o v i m e n t o
m a n t i d o e m u m a posição estendida, ocorrerá u m a m u d a n - c o n t r i b u i n d o para a apresentação d o sintoma.
ça da c u r v a tensão-extensão para a direita e o m e n o r desen- A superfície da pele p o d e r i a , então, ser preparada para
v o l v i m e n t o de força através de u m a diminuída sobreposi- remoção de pêlos e da oleosidade da pele.
ção a c t i n a - m i o s i n a d u r a n t e o ciclo da p o n t e c r u z a d a n o O o m b r o deveria ser posicionado ativameiYte I\
p o n t o da amplitude de movimento articular em que o m ú s - posição desejada pelo paciente c o m orientação d o
culo é solicitado (Fig. 11.3). fisioterapeuta, o u passivamente caso o paciente fosse
O m é t o d o de taping usado para d i m i n u i r a a t i v i d a d e d o incapaz de manter a posição desejada.
trapézio superior (como v i s t o na F i g . 11.3) f o i i n v e s t i g a d o U m a fita hipoalergênica deveria ser aplicada sem
e m u m e s t u d o - p i l o t o ( 0 ' D o n o v a n , 1997) e m o s t r o u ter u m tensão (p. ex., M e f i x , M o l n l y c k e , Sweden).
efeito inibitório significante no g r a u de a t i v i d a d e d o trapé- U m taping robusto de óxido de zinco (Strappal, S m i t h
zio superior c o m relação ao trapézio inferior d u r a n t e a ele- and N e p h e w , U K ) p o d e r i a , então, ser aplicado.
vação ( M o r i n et al., 1997). A l e x a n d e r et al., (2003) também Outras fitas p o d e m , então, ser aplicadas caso seja
d e m o n s t r a r a m a inibição d o trapézio inferior, p o r intermé- necessário.
d i o da latência e da a m p l i t u d e d o reflexo H , c o m taping esca- O taping é c o n t i n u a d o até que o paciente tenha
p u l a r ainda que c o m u m p r o c e d i m e n t o c o n t r a - i n t u i t i v o . a p r e n d i d o a controlar ativamente o m o v i m e n t o n o
A inibição é demonstrada tão logo o taping seja aplicado. padrão desejado, o u caso os efeitos sobre os sintomas
Efeitos clínicos d o taping na c i n t u r a escapular p o d e m ser sejam m a n t i d o s q u a n d o o taping não está aplicado.
significantes e imediatos, especialmente no que d i z respeito
a provocar padrões alterados de m o v i m e n t o e p e r m i t i r p r o -
gressão i n i c i a l da reabilitação. U m estudo recente demons-
t r o u que o p u x a r e n v o l v i d o na aplicação do segundo de dois
tapes é crítico para as modificações eletromiográficas e de
posicionamento mecânico observados d u r a n t e a aplicação Quadro 11.1 Rotação inferior e tipping
d o taping b e m - s u c e d i d a . ( A l e x a n d e r et a l . , 2003; B r o w n ,
1999). Os mecanismos e n v o l v e n d o os resultados d o estudo A rotação inferior ocorre em torno de um eixo
acima, e os efeitos clínicos observados d u r a n t e a aplicação, localizado a 113 d o comprimento da espinha da
escápula lateral até a extremidade proximal da mesma.
ainda merecem mais investigações.
O tipping ocorre quando o ângulo inferior afasta-se
do tronco e o p r o c e s s o coracóide é puxado para
Diretrizes para o taping: ombro como exemplo baixo e inferiormente em c o m p a r a ç ã o c o m o
winging, onde t o d a a borda medial da escápula
É essencial ser claro sobre os o b j e t i v o s d o taping c o m o
afasta-se d o tronco.
i n t u i t o de garantir ótimos resultados:
242
CAPÍTULO O N Z E
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
_
Quadro 11.2 Relato de caso: descarga direta longitudinal
Mulher de 34 anos de idade c o m lombalgia d i s c o g ê n i c a
a g i i d a e d o r Ciática em todo O membro interior, devido a
I uma e x a c e r b a ç ã o da lombalgia preexistente provocada
por dormir desajeitadamente durante uma viagem aérea
de longa duração.
A apresentação era grave e irritável, de forma que ela
precisou ser examinada em d e c ú b i t o lateral, c o m o
intuito de evitar exacerbação.
O sinal-chave de c o m p a r a ç ã o foi o elevar da perna
esticada (SLR) a 2 0 ° reproduzindo t o d o s os sintomas
de m e m b r o inferior e lombar.
A aplicação de taping de d e s c a r g a longitudinal ao longo
d o trajeto do nervo ciático, e seu ramo fibular c o m u m ,
reduziu os sintomas d o SLR e aumentou a amplitude de
movimento livre de dor para 4 5 ° em conjunto c o m
técnicas de terapia manual.
Isto permitiu que ela andasse mais distante
normalmente, c o m muito menos dor.
O taping no formato de V foi c o l o c a d o na base da fíbula,
2 / 3 proximais d a perna e na porção proximal d o aspecto
posterior da coxa. Foi aplicado na sequência relatada.
De forma interessante, uma tentativa inicial de aplicar
o taping na ordem inversa não foi bem-sucedida
(Fig. 11.9).
Este taping foi usado durante as primeiras duas semanas Figura 11.9 Os tecidos sobre o nervo ciático são
do seu tratamento, t e m p o no qual ela melhorou descarregados superiormente na direção das setas largas e o
significativamente e foi capaz de interromper este taping é aplicado na pele em direção das setas menores (ver as
aspecto d o tratamento. diretrizes para o taping).
Função escápulo-umeral
A articulação escápulo-torácica ganha a l g u m a estabilidade
c o m relação a forças direcionadas m e d i a l m e n t e v i n d a s d o
suporte clavicular através da articulação acromiocalvicular.
Quadro 11.5 Ajustamento da escápula
Isto a i n d a p e r m i t e u m a a m p l i t u d e m a i o r e u m m a i o r
alcance dos m o v i m e n t o s rotatórios e translatórios que são O ajustamento da escápula tem sido definido c o m o
p r i m a r i a m e n t e r e d u z i d o s , c o n t r o l a d o s e l i m i t a d o s pelas "orientação dinâmica da escápula em uma posição tal
estruturas miofasciais axioescapulares (Kibler 1998). que otimize a posição da cavidade glenóide e, desta
forma, permita mobilidade e estabilidade para a
O comprometimento do r i t m o toracoescápulo-umeral
articulação glenoumeral" (Mottram, 1 9 9 7 ) .
resulta e m potencial para impacção d e v i d o à rotação infe-
CAPÍTULO O N Z E
244 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
dor. Ele foi capaz de livrar-se d a tipóia. O taping vertical. Somente aplicada após a
permaneceu c o m o parte integrante d o seu tratamento. aplicação com sucesso do taping
Permaneceu c o m o parte integral d o seu tratamento até elevatório (Fig. 11.11).
que ele fosse capaz de ajustar ativamente a escápula
independente. Erupções cutâneas tendem a ser
localizadas na área que está recebendo o taping e
resolvem-se rapidamente. Reações alérgicas são mais
irritantes e espalhadas, e devem ser tratadas c o m
grande cautela na medida em que a recolocação do
taping provavelmente leva a mais reações graves
devido à sensibilização.
res e da estabilidade dinâmica oferecida pelo m a n g u i t o rota- d e m o n s t r a d o n o relato de caso d o Q u a d r o 11.4. U m exemplo
dor ( G l o u s m a n n et al., 1988; H a r r y m a n et al., 1990; Payne et de c o m o o taping p o d e ser u t i l i z a d o para elevar u m a escá-
a l , 1997; Terry et al., 1991). Esta estabilidade é crucialmente p u l a d e p r i m i d a e estabilizar u m a articulação acromioclavi-
dependente da propriocepção intacta ( N y l a n d , 1998). A r u p - cular traumaticamente instável é d e m o n s t r a d o n o relato de
tura p o r t r a u m a o u padrões de m o v i m e n t o s erróneos repeti- caso d o Q u a d r o 11.6.
tivos são associados à síndrome d o i m p a c t o o u à i n s t a b i l i - Os relatos de caso têm sido deliberadamente escolhidos
dade (Barden et a l , 2005; M a c h n e r et a l , 2003). para mostrar a d i v e r s i d a d e de técnicas de taping que p o d e m
U m e x e m p l o de como o taping p o d e ser u t i l i z a d o n o tra- ser utilizadas tanto e m conjunto c o m outras m o d a l i d a d e s e
tamento de pacientes c o m excesso de tipping da escápula é outros métodos, o u isoladamente.
Taping proprioceptivo e de descarga 245
mmmm
Conclusão c o n t r o l s . J o u r n a l o f O r t h o p a e d i c a n d Sports P h y s i c a l
T h e r a p y 23:111-119.
O tratamento d e d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s c o m - Fremerey R W, Bosch U , Lobenhoffer P ef al 2005 Capaclty
p l e x a s , de p a t o l o g i a s e de s í n d r o m e s d o l o r o s a s r e q u e r for sport a n d the sensorimotor system after stabilization
u m a a b o r d a g e m m u l t i f a t o r i a l baseada e m avaliações i n d i - of the s h o u l d e r i n o v e r h e a d athletes. S p o r t v e r l e t z u n g -
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m e n t o e m e l h o r a da força p o d e m ser potencializadas pelo
lar t a p i n g o n the onset of V M O a n d V L muscle activity i n
uso d o taping p a r a gerar descarga e m t e c i d o s o u p a r a
m e l h o r a r os p a d r õ e s de m o v i m e n t o p o r meios m e c â n i c o s persons w i t h p a t e l l o - f e m o r a l p a i n . Physical Therapy 78:
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t r o m y o g r a p h i c analysis of the t h r o w i n g s h o u l d e r w i t h
m o v i m e n t o s alterados são essenciais para a superação dos
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Aplicação de técnicas 12
posicionais no
Julia Brooks and Anthony G. Pusey
tratamento de animais
H i s t ó r i c o do tratamento animal
Respostas periféricas
rurais f o r a m abordados p o r fazendeiros locais. M a i s tarde, U m a lesão resultará e m m u d a n ç a s locais de tecido para for-
cursos de pós-graduação forneceram u m fórum para disse- necerem os sinais clássicos de inflamação, dor, calor, eritema
m i n a ç ã o de i n f o r m a ç õ e s nesse c a m p o . A t u a l m e n t e , os e inchaço. Esse local é n o r m a l m e n t e fácil de ser i d e n t i f i c a d o
osteopatas t r a b a l h a m e m c o n j u n t o c o m m u i t o s cirurgiões clinicamente e s t i m u l a n d o u m a resposta de d o r p o r pressão
veterinários de pensamento à frente dos seus tempos dese- sobre a área e sensações de a u m e n t o na temperatura e áreas
j a n d o oferecer o u t r a abordagem para problemas musculoes- de inchaço. Nessa c o n j u n t u r a , o a n i m a l pode ser tratado c o m
queléticos, e seus serviços se estendem à organizações como sucesso com drogas antiinflamatórias. Porém, a lesão t a m -
a Cavalaria Doméstica e até mesmo zoológicos. b é m estimula as pequenas fibras nervosas d o sistema noci-
c e p t i v o , que envia sinais de avisos para o c o r n o d o r s a l da
m e d u l a . A q u i as fibras se r a m i f i c a m d e n t r o da rede m e d u l a r
para f o r m a r e m u m a grande q u a n t i d a d e de interconexões.
E nessa rede central que as m u d a n ç a s p o d e m ocorrer e
M e c a n i s m o s da l e s ã o p o d e m n ã o r e s p o n d e r ao t r a t a m e n t o c o m d r o g a s de p r i -
m e i r a l i n h a , mas que são acessíveis a t r a t a m e n t o s físicos
A s causas da lesão são m u i t a s e variadas. U m cavalo p o d e c o m o a osteopatia (Colles & Pusey, 2003).
cair a 50 q u i l ó m e t r o s p o r h o r a d i r e c i o n a n d o quase m e i a
tonelada de peso c o r p o r a l para o chão (Fig. 12.2), o u u m cão
Respostas centrais
idoso tenta r e v i v e r sua t u r b u l e n t a j u v e n t u d e b r i n c a n d o c o m
u m n o v o f i l h o t e . U m gato p o d e tentar atravessar u m a A o se a t i n g i r a m e d u l a , se o estímulo é de intensidade s u f i -
estrada e m u m m o m e n t o i n o p o r t u n o , o u u m a coruja de caça ciente será r e t r a n s m i t i d o ao cérebro para registrar a dor. Isso
é a t i n g i d a p o r u m veículo aéreo enquanto faz u m vôo baixo t a m b é m se interliga c o m neurónios motores d o corno v e n -
n o t u r n o . Todos d i v i d e m u m a incapacidade de se comunica- tral para aumentar o tônus muscular (He et al., 1988) e, v i a
rem. Porém, há várias outras maneiras de identificar onde os corno lateral, aumenta a a t i v i d a d e d o sistema nervoso s i m -
problemas musculoesqueléticos existem, baseado nos efei- pático para direcionar o sangue da superfície para os múscu-
tos fisiológicos da lesão. los (Safo & Schmidt, 1973) (Figs. 12.3 e 12.4).
m mi
riiiift, mt
FR££Z£
£&2E "8B
Figura 12.4 Termografia infravermelha mostrando fluxo sanguíneo reduzido na superfície em resposta a longo prazo à lesão "Normal"
do pescoço (esquerda) e disfunção cervical superior (direita). Nota: a escala de cor da temperatura corre da esquerda
(temperatura mais baixa) para a direita. Intervalos de aproximadamente 0,6°C. (Colles et al., 1994).
blema presente e pode ser r e s u m i d a n o que p o d e ser descrito Preparado c o m essas informações, o exame é a próxima
como efeito de " s e m á f o r o " . (Fig. 12.5) fase.
Esses casos são mais difíceis de identificar clinicamente,
já que e x i g e m observação cuidadosa e palpação de t o d a a Exame
e s t r u t u r a b i o m e c â n i c a para detectar funções alteradas ao
O exame d o a n i m a l e m repouso e e m m o v i m e n t o é usado
contrário das m u d a n ç a s mais óbvias de inflamação aguda.
para identificar alterações nos padrões completos de m o v i -
m e n t o e níveis específicos de disfunção.
P r o c e s s o de diagnóstico
Exame estático
Esse é u m processo de v á r i o s e s t á g i o s m u i t o e s t r u t u r a d o
E u m a olhada no peso suportado pelo a n i m a l e o desenvolvi-
c o m as linhas da abordagem h u m a n a , mas c o m ênfase p a r t i -
mento muscular que fornecem u m registro visual de como o
cular na função dinâmica dos animais observada e m m o v i -
corpo está sendo usado. Por exemplo, músculos enfraqueci-
mentos ativos.
dos na região d o q u a d r i l de u m Labrador p o d e m sugerir r i g i -
dez nessa área, como resultado d o cão tender a favorecer os
Histórico do caso outros membros na distribuição d o seu peso. U m cavalo c o m
O histórico d o caso é a p r i m e i r a p a r t e desse processo. ombros e pescoço aparentemente b e m desenvolvidos, mas
N o r m a l m e n t e , exigirá u m p e n s a m e n t o aberto e crítico, já c o m os quartos traseiros enfraquecidos, pode estar c o m p e n -
que isso é o b t i d o e m segunda m ã o p o r meio d o proprietário. sando a função fraca dos membros traseiros e as cinco últimas
Isso incluirá dados demográficos como idade, raça e traba- vértebras p o r uso excessivo da metade anterior.
l h o d o a n i m a l , que são i m p o r t a n t e s na c o n s t r u ç ã o de u m
q u a d r o das lesões que o a n i m a l possa ter s o f r i d o e os p r o b l e -
Exame ativo
mas aos quais u m a raça e m p a r t i c u l a r p o d e ser suscetível.
C o m esse conhecimento d o histórico e m mente, detalhes Para estabelecer c o m o o a n i m a l está u s a n d o seu c o r p o , é
d o presente p r o b l e m a são desvendados. Isso p o d e fornecer observado n o m o v i m e n t o a t i v o de u m n ú m e r o de pontos de
u m q u a d r o de u m a p a r e c i m e n t o súbito, p r o b l e m a a g u d o vista e e m diferentes velocidades. Para a m a i o r i a dos a n i -
como resultado de u m t r a u m a específico c o m o u m cão que m a i s d o m é s t i c o s , u m a r o t i n a p o d e ser d e s e n v o l v i d a p o r
p u l a desajeitadamente de u m a escada. M a i s f r e q u e n t e - observação da parte de trás, na frente e nas laterais na c a m i -
mente, há u m histórico de a u m e n t o da d e b i l i d a d e de m o v i - nhada e n o trote. O osteopata p r o c u r a p o r f l u i d e z e simetria
m e n t o s sem u m a d a t a específica de a p a r e c i m e n t o e sem d o m o v i m e n t o , onde a a t i v i d a d e é t r a n s m i t i d a de u m a parte
lesões relatadas c o m o causa. Porém, nesses casos, o p r o p r i e - d o c o r p o p a r a o u t r a de u m a f o r m a b r a n d a e fácil. O n d e
tário n o r m a l m e n t e mencionará pequenas alterações na ati- ocorre disfunção, p o d e haver quebras b e m óbvias na trans-
v i d a d e e n o c o m p o r t a m e n t o , c o m o u m cão que prefere ser missão de m o v i m e n t o s , identificadas p o r observações c o m o
levantado de u m carro e m vez de pular, o u u m cavalo que é pregas na pele na coluna cervical o u u m a ação curta e grossa
sensível a ser escovado n o pescoço. dos m e m b r o s .
Figura 12.5 O efeito "semáforo". (A) Verde: Em um cavalo normal, a projeção de entrada sensorial acontece no nível da coluna
vertebral. (B) Amarelo: Lesões antigas deixaram marcas neurológicas - regiões da coluna vertebral que, apesar de serem
assintomáticas, retêm elementos de padrão anormal, com limiar diminuído a estímulos externos e atividade muscular alterada.
(C) Vermelho: Estresses menores no sistema como uma lesão leve ou aumento na quantidade de nível de trabalho podem resultar em
sintomas agudos de níveis de padrão anormal.
Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 251
Equilíbrio, coordenação e f l e x i b i l i d a d e p o d e m ser ava- p o d e ser a chave para sua sobrevivência. Nesses casos, o tra-
l i a d o s pela o b s e r v a ç ã o de m o v i m e n t o s m a i s c o m p l e x o s tamento p o d e ser facilitado fornecendo-se u m sedativo leve,
como u m a v i r a d a curta e m u m círculo pequeno. p a r t i c u l a r m e n t e o n d e m u d a n ç a s refinadas n o m o v i m e n t o
do c o m p l e x o articular são necessárias e u m a posição m a n -
t i d a p o r a l g u m t e m p o . U m agente eficaz, que p e r m i t e ao
Exame palpatório
cavalo permanecer e m pé enquanto recebe u m b o m nível de
O m o v i m e n t o passivo e a palpação dos tecidos moles são sedação, é u m a m i s t u r a de opióide e u m agonista alfa-2 adre-
usados p a r a i d e n t i f i c a r regiões específicas de d i s f u n ç ã o . norreceptor. Este último r e d u z a direção simpática e d i m i n u i
A g a r r a r a pele, o n d e os dedos são p u x a d o s levemente ao o tônus m u s c u l a r sobrejacente e faz c o m que as estruturas
l o n g o dos m ú s c u l o s p a r a v e r t e b r a i s , notará alterações na mais p r o f u n d a s d o complexo articular f i q u e m mais acessí-
textura d o tecido e regiões de espasmo muscular (Fig. 12.6). veis ao exame e tratamento. O opióide trabalha n o sistema
A s articulações e m cada nível p o d e m ser testadas p a r a a nervoso central i n i b i n d o vias de d o r nas quais, e m combina-
a m p l i t u d e de m o v i m e n t o esperada e assimetrias; as a m p l i - ção c o m a entrada inibitória d o sistema de fibras largas p e r i -
tudes reduzidas p o d e m ser identificadas. féricas ( M e l z a k & W a l l , 1965) resultante d o t r a t a m e n t o
osteopático, fornece u m efeito benéfico d u p l o .
O u t r a consideração q u a n d o escolher técnicas é a comple-
Tratamento x i d a d e d o p r o b l e m a . A o menos que o p r o b l e m a seja a curto
p r a z o e localizado, o tratamento terá que abordar a d i s f u n -
U m a vez que u m a r o t i n a c o m p l e t a de d i a g n ó s t i c o tenha ção d o a n i m a l c o m o u m t o d o e m vez de ser d i r e c i o n a d o
sido c o m p l e t a e u m diagnóstico b i o m e c â n i c o p r o p o s t o , o meramente à área que parece ser sintomática. Técnicas p o s i -
tratamento pode ser iniciado. cionais são p a r t i c u l a r m e n t e úteis e m p a d r õ e s de t e n s õ e s
complexas onde há e n v o l v i m e n t o e m m u i t o s níveis.
Considerações gerais Técnicas de liberação posicionai e m animais e m p r e g a m a
O tratamento p o d e ter várias formas. A l g u m a s são adapta- ideia de "facilitação" e "restrição". U m a articulação n o r m a l
das de técnicas h u m a n a s , e o u t r a s f o r a m d e s e n v o l v i d a s tem u m p o n t o , n o r m a l m e n t e n o m e i o de sua a m p l i t u d e de
para u m a espécie a n i m a l e m p a r t i c u l a r (Brooks et al., 2001). m o v i m e n t o , onde há tensão m í n i m a nos ligamentos capsu-
C o m o na abordagem e m crianças, para o tratamento ser efi- lares e músculos que os recobrem, p o r exemplo, o p o n t o de
caz, u m g r a u de cooperação é necessário. "facilitação". O m o v i m e n t o além desse p o n t o aumentará a
Passando a l g u m t e m p o c o m o proprietário e o a n i m a l , tensão o u a "restrição". Essa informação é processada no sis-
u m a relação construída e m confiança pode ser alcançada. tema nervoso central para mapear a posição das articulações
A n i m a i s domésticos, p r i n c i p a l m e n t e cães, aceitam b e m o e gerar u m padrão a p r o p r i a d o de a t i v i d a d e m o t o r a . O n d e
t r a t a m e n t o e, t e n d o se assegurado que você não pretende u m padrão n e u r a l a n o r m a l se segue a uma lesão, a relação
fazer m a l a eles, se a b a n d o n a m , n o r m a l m e n t e a t i n g i n d o u m n o r m a l entre as estruturas de articulação é perturbada, e 0
estado semelhante ao transe. E m contraste, h e r b í v o r o s p o n t o de " f a c i l i t a ç ã o " será deslocado. Informações senso-
como cavalos são i n s t i n t i v a m e n t e mais desconfiados e v i g i - riais dessa articulação são subsequentemente m u d a d a s e m
lantes. Sem d ú v i d a , essa característica n o m e i o selvagem repouso e e m qualquer m o v i m e n t o fornecido. A s d i f i c u l d a -
des s u r g e m c o m n o v o s p o n t o s de referência impostos e m
redes b e m estabelecidas e o c o m p l e x o a r t i c u l a r é m e n o s
capaz de reagir a p r o p r i a d a m e n t e o u c o o r d e n a r o m o v i -
m e n t o c o m outras articulações.
r e l e v a n t e e m cavalos o n d e a v e l o c i d a d e e p e s o do animal
significam que grandes forças estão n o r m a l m e n t e e n v o l v i -
das na lesão.
0 cavalo é anestesiado, entubado e apoiado pelas costas.
Nessa posição, o exame e tratamento l e m b r a m ainda mais o
p r o c e d i m e n t o u s a d o na prática h u m a n a . É interessante
n o t a r que sob essas c o n d i ç õ e s é n o r m a l m e n t e p o s s í v e l
detectar restrições marcadas na f u n ç ã o a r t i c u l a r que n ã o
e s t a v a m aparentes n o exame d o cavalo consciente. Isso
indica a eficácia de alguns dos mecanismos compensatórios
que se d e s e n v o l v e m c o m o t e m p o .
O u t r o p o n t o de interesse é que alguns desses casos são
incapazes de deitar perfeitamente de costas. Os padrões fas-
cial e musculares desenvolvidos c o m o resultados de lesões e
subsequente compensação p r o d u z e m u m a escoliose funcio-
nal que é m a n t i d a m e s m o sob anestésico total. Figura 12.12 Padrões fasciais podem ser "liberados" usando
os quatro membros. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)
Esses casos são candidatos ideais para a técnica de " l i b e -
ração total d o c o r p o " . C o m alguém e m cada perna, os m e m -
bros são colocados através de variações de m o v i m e n t o s para
lho esperado (Pusey et al., 1995). Esses problemas estiveram
a t i n g i r e m u m p o n t o de t e n s ã o m í n i m a (Fig. 12.12). Essa
presentes p o r mais de dois anos e m 30%, e mais de seis meses
posição n o r m a l m e n t e reflete as forças direcionais e n v o l v i -
e m 7 1 % dos casos (Tabela 12.1). U m a c o m p a n h a m e n t o de
das n o t r a u m a o r i g i n a l . Isso é m a n t i d o até que haja u m a sen-
pelo menos 12 meses após o último tratamento osteopático
sação de relaxamento n o r m a l m e n t e acompanhada p o r u m a
m o s t r o u que 95 (75%) m a n t i v e r a m melhoras e estavam tra-
mudança n o padrão respiratório.
b a l h a n d o n o nível esperado o u acima deste de acordo c o m
os relatos de p r o p r i e t á r i o s e cirurgiões v e t e r i n á r i o s (Fig.
12.13). Três casos f o r a m p e r d i d o s n o acompanhamento.
A osteopatia equina O próximo passo f o i considerar marcadores fisiológicos
(liberação posicionai) é eficaz? para i d e n t i f i c a r quaisquer m u d a n ç a s que possam resultar
de tratamento osteopático.
O t r a t a m e n t o o s t e o p á t i c o parece ser b e m - s u c e d i d o de U m a resposta à lesão e dor é h i p e r t o n i a muscular (He et
acordo c o m evidências de depoimentos e relatos. Para obter al., 1988) e isso p o d e ser expresso c o m o u m c o m p r i m e n t o de
mais informações, u m a a u d i t o r i a clínica f o i c o n d u z i d a e m cavalgada encurtado (Jeffcott, 1979).
1995. Os detalhes estabelecidos c o m relação à carga do caso U m e s t u d o - p i l o t o m o s t r o u que cavalos apresentados na
referiram-se à clínica e m termos de d e m o g r a f i a e apresenta- clínica t i v e r a m u m c o m p r i m e n t o de cavalgada significante-
ção de sintomas, assim c o m o se os proprietários e cirurgiões mente r e d u z i d o p o r u m a m é d i a de 11,4 c m (P < 0,001) n o
veterinários s e n t i r a m que a intervenção osteopática f o i de trote comparados c o m os controles ( W o o d l e i g h , 2003). A p ó s
benefício a l o n g o p r a z o para seus animais. o t r a t a m e n t o osteopático, h o u v e u m a u m e n t o significante
U m e s t u d o r e t r o s p e c t i v o de 127 casos m o s t r o u que os da média de 12,5 c m (P < 0,05) n o c o m p r i m e n t o da cavalgada
cavalos apresentados na clínica p r i n c i p a l m e n t e c o m dores nos casos clínicos.
l o m b a r e s , m a n q u e i r a s não-específicas e de substituição, e Esse e s t u d o f o i útil n o que i n d i c o u que a i n t e r v e n ç ã o
enrijecimento lombar, f o r a m incapazes de realizar o traba- pareceu ter m u d a d o o c o m p r i m e n t o da cavalgada, e a o r d e m
Tabela 12.1 Duração de sintomas conhecidos em casos apresentados em uma clínica osteopática (em alguns
casos, a duração dos sintomas foi desconhecida)
Duração ( m e s e s )
Frequência 32 16 21 9 9 0 24
Percentagem 29 14 19 8 8 0 22
Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 255
100
90
80
70 •
60 H
50
40
30
20
10
0
Melhora
1
' Sem mudança '
Resposta
i 1 r
-10 -5 0 5 10 15 20
Mudanças no comprimento da cavalgada (cm)
Nota: Os números das páginas e m negrito Área cervicotorácica, avaliação da Avaliação d o centro de estabilidade,
referem-se a imagens.
preferência tecidual na, 15-16 20-21, 21
Área toracolombar, avaliação d a Avaliação d o equilíbrio, 19-20
A preferência tecidual na, 16 Avaliação osteopática d a disfunção
Articulação atlantocciptal, somática, 16-21
Acetilcolina ( A C h ) , 28,136 tratamento f u n c i o n a l da, Avaliação p o r v a r r e d u r a (SE), 57
A c i d e n t e vascular cerebral (AVC), 160-162,161-162
230 Articulação d o o m b r o e capacidade
A c i d e n t e vascular cerebral, 230 de circundação c o m B
Ácido lático, 132 compressão o u distensão, 69,
Acrónimo A A A S , 16-21 69 Barreiras, 24,165
A c u p u n t u r a , 41,136 Articulação d o q u a d r i l , M W M , 225 Bíceps f e m o r a l , 90, 94
pontos ah-shi, 48,135 Articulação escapulotorácica, 238- Blocos acolchoados ver Técnica de
pontos da a c u p u n t u r a , 46-48, 239, 243-244 " b l o q u e i o " sacroccipital (SOT)
134, 135-136 Articulação esfenobasilar, 111,112, Blocos acolchoados ver Técnica de
Adaptação progressiva, 13,126 112,119,120 b l o q u e i o sacroccipital (SOT)
Adaptação, 13,14,126 Articulação interfalangeal, M W M , Blocos, acolchoado ver Calçadeira
A d u t o r e s d o q u a d r i l , encurtados, 18 217-218 pélvica; Técnicas de blocos
Ajuste f i n o da posição de conforto, Articulação paralela, 206-207, 207 sacroccipital (SOT)
54 Articulação sacroilíaca, 183,185, 186, Blocos/bloqueio pélvico, 9, 9 , 1 1 ,
A l o n g a m e n t o , 137 186 186,187,188
A l o n g a m e n t o da coluna espinhal, Articulação talocrural, M W M , 222, ver também Técnicas de
107-108 223 " b l o q u e i o " sacroccipital (SOT)
Alterações biomecânicas, 13 Articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r , Bloqueio d i a g o n a l e m p r o n o , 177,
Alterações da textura tecidual, 16 121-122,122,123 177,183-185,185,186
Alterações e m tecidos moles na dos animais, 252, 252 Bloqueio d i a g o n a l s u p i n a d o , 183-
região espinhal, 166-171 Articulação t i b i o f i b u l a r inferior, 223 185, 185,186
Alterações sudomotoras, 44 Articulações c o m o dobradiças, 206, Bloqueio d i a g o n a l , 177,177,179, 183-
Anestesia geral, tratamento a n i m a l 207 185,185
sob, 254 Articulações espinais, FPR para, 166- Bloqueio d o plano sagital, 179,185-186
Anormalidades 167,168 Bloqueio l o m b a r p r o v o c a t i v o , 179,
articulares/problemas, 166, 227 Assimetria, acrónimo ARTT, 16 181
Antibióticos, intravenosos, 98 A t i v i d a d e eletromiográfica ( E M G ) , Bloqueio lombar, 179,181,186-187
Aparência arrepiada d a pele, 27 133 Bloqueio lombopélvico, 182
Aparência cutânea de casca de Avaliação " d e m o l a " de Beal para Bloqueio pélvico e m p r o n o , 186,187
laranja, 27 facilitação paraespinhal de Bloqueio pélvico s u p i n a d o , 186,187
Aplicação i n t e r v e r t e b r a l de FPR, 167 Beal, 27 Bloqueio TOS ver Técnica de
Área atlantoccipital, avaliação da Avaliação " d e m o l a " para facilitação b l o q u e i o sacroccipital (SOT)
preferência tecidual na, 15 paraespinhal, 27 Bradicinina, 29
258 índice
C mobilização c o m m o v i m e n t o , estressores m u s c u l o e s q u e l é t i c o s
218-221, 220 biomecânicos, 25-26
Cadeia fascial 40-44 Cotovelo d o tenista, 218-221, 220 facilitação e evolução d o s
Cadeia miofascial, 40-44 Counterstrain, 2-3, 4, 38, 40-44 Ver pontos-gatilho, 26-29
Cálcio, 28 também counterstrain (SCS) isquemia e d o r muscular, 29
Carga de extensão f i n a l , 194 postura ideal e função, 22
C u r r i e , Greg, 247
Centralização, 197-198,199, 201-203 variáveis, 13-16
Curvas de extensão-tensão, 240-241,
Circulação, aumentada, 29 Disfunção craniana, 182
241
Colégio A m e r i c a n o de Disfunção d a costela, 73-78, 76-79,
Reumatologia, 128 100-103,102
Compensação, 15,15-16, 22, 26 D Disfunção de tecido m o l e , SCS para,
C o m p e n s a ç ã o fascial, 15 45
Dedos, M W M , 217-218
Compressão Disfunção d o glúteo, 171,171
Dejarnette, M a j o r Bertrand, 173 Disfunção d o interespaço, SCS, 78-
articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r ,
121-122,122 Desarranjo, 23 79, 79
exercícios e n v o l v e n d o SCS, 61 Descarga l o n g i t u d i n a l , 238, 242 Disfunção d o polegar, 232, 232-233
Compressão isquêmica, 48 Descarga transversal, 238, 242 Disfunção d o psoas
C o m p r i m e n t o da perna, 183-184,184 Descompensação, 15,15-16 counterstrain (SCS), 86, 88
Conceito circulatório de SCS, 39-40 Descompressão, A T M , 121 protocolo de Goodheart, 107,107
Conceito M u l l i g a n , 205-208 Descrição de Schwartz de tender Disfunção lambdóidea, 117,117
análise racional das, 227-234 points, 82, 99 Disfunção muscular
métodos, 208-216 Desembraraço fascial, 252, 252, 254, articulações causando, 166
M W M s : técnicas regionais, 217- evolução da, 126-134
254
227 Disfunção pélvica, 182
Deslizamento lateral, 195,197,198
Conceito tenso-frouxo (tight-loose), Disfunção pubococcígea, SCS, 90, 92
Deslizamento pélvico, 109-110
20, 23-25, 128 Disfunção região torácica, FPR para,
Deslizamento posterior da cabeça d o
Conceitos de SCS fascial, 40-44 168-169,169
úmero, 221, 221
Conceitos de tecido c o n j u n t i v o d a Disfunção somática, avaliação
Deslizamento vertebral transverso, osteopática da, 18-21
SCS, 40-44
Conceitos neurológicos de SCS, 35-38 221-222 Distorção, exagero da, 4
C o n f o r t o , 2, 3, 10, 24, 251 Deslizamentos apofisários naturais Dor
posicionamento para alcançar, sustentados ver S N A G s conceito tenso-frouxo (tight-
48-49 (deslizamento apofisário loose) e, 23-24
próximo d o , 38 ver também n a t u r a l sustentado), 228-229, d o r inferior, 34, 86-90, 89, 186-
Posição de conforto 229 187, 231
Contração isométrica, avaliação para D i a f r a g m a , liberação d o , 101,101 gradação d o paciente pelo, 54
abordagem de Goodheart, 6 Diferenças entre métodos, 11 isquemia e, 29
Contra-indicações lombar, 247
Difusão dos dedos, 105
counterstrain (SCS), 56 m é t o d o M c K e n z i e , 195-198
Diretrizes de posicionamento para
liberação posicionai facilitada músculo-esquelético, 237
SCS, 46, 49-50
(FPR), 171-172 ombros, 242
Diretrizes para counterstrain (SCS),
Correções musculares u t i l i z a n d o patelofemoral, 237-238
45, 46, 49-50
FPR, 171,171 pélvica, 126
Costela d e p r i m i d a , SCS, 76-77, 78, 79 Discectomia, 166 redução p o r enfaixamento, 237-
Costelas elevadas, SCS, 76-77, 76, 77, Disfunção 238
78 alfabetização palpatória, 16-22 síndrome da d o r miofascial
Cotovelo conceito tenso-frouxo (tight- (MPS), 128,129,132
counterstrain, 63, 64 loose), 23-25 ver também D o r muscular
índice 259
ajuste f i n o , 54 d o , 18 69-70, 70
Tender point n o forame sacral, 86-90, Teoria d o controle d o portão, 228 Trapézio superior, SCS, 71, 72
89,91 Teorias de strain-counterstrain (SCS), Tratamento a n i m a l , 251-253
Tender point n o masseter, 117,118 35 efeitos neurofisiológicos da
Tender point occipitomastóideo, 118, Terapia de manipulação osteopática lesão, 248-250
119 ( T M O ) , 35, 98, 138 história d o , 247-248
Tender point zigomático, 116,121 Terminologia, 2, 24,132-133,151 mecanismos de lesão, 248
Tender points (TPs), 134 Termografia p o r i n f r a v e r m e l h o , 255, osteopatia equina, 254-255
achando, 40, 45-47 255 processo diagnóstico, 250-251
autotratamento da costela, 144, Testando, 174-176,177,178-181 sob anestesia geral, 254
144 Teste de abdução d o q u a d r i l , 18,18 Tratamento da restrição da expansão
características dos, 44-45 Teste de extensão d o q u a d r i l , 18-19, torácica, 170
c o m o monitores, 3, 5, 48 19
Treinamento (adaptação deliberada),
c o m p a r a n d o a palpação SCS Teste de K e m p , 186
14
c o m métodos padrões, 21-22, Teste ortopédico, 175
Treinamento, strain-counterstrain
22 Testes de coordenação, 20, 21
(SCS), 40-47
craniano, 113,116-121 Testes de equilíbrio e m posição de
descrição de Schwartz da, 82, 99 perna única, 19-20, 20
descrição d o , 4 Testes funcionais, 27
U
f o r a m e sacral, 86-90, 89, 91 Tibial anterior, 9 1 , 94
Uso pós-operatório da liberação
mapas de, 45, 50, 51-55 Tontura, 215
posicionai, 100-103
posição de conforto e, 46-49 Tônus muscular, 105
testes de palpação para, 139 aumentada, 25
usado para autotratamento, 140- efeito da respiração n o , 105 V
141 i n a p r o p r i a d a m e n t e excessiva, 35
Variáveis, disfunção, 13-16
Tender points dominantes ( P D D ) , 57 Tônus ver Tônus muscular
Varredura rápida, teste p r o v o c a t i v o ,
ver também Tender points Torcicolo, 37
Tornozelo 179,180
Tender points na costela,
autotratamento de, 144,144 enfaixamento, 238
Tender points sagitais, 116 torsão d o , 223-225, 225, 231-232 W
Tender points, c o m o l o c a l i n i c i a d o r Torsão pélvica, 181,183,185,186
para SCS, 6 Trajetos anatómicos, 41-44 W o o l b r i g h t , Coronel J i m m i e , 57
Tensão, 7,10,133 Transpiração, 44-45
Tensegridade, 40, 40, 90, 92 Trapézio, 238, 239
Tensor da faseia lata (TFL), Z
autotratamento d o , 143,143
encurtamento d o , 18 strain-counterstrain (SCS), 7 1 , 72 Z o n a de conforto, 23
Teoria da n e u r o m a t r i z , 228 taping, 241, 241
Zonas cutâneas hiperalgésicas, 45
Técnicas de Liberação Posicionai
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