HEPATITELE

Prezentat de către OAMGMAMR Filiala Vaslui

Cuprins
• Capitolul 1.: Noțiuni introductive
• Capitolul 2.: Hepatite virale acute
2.1 Hepatita virală A
2.2 Hepatita virală B
2.3 Hepatita virală C
2.4 Hepatita virală D
2.5 Hepatita virală E
• Capitolul 3: Hepatite virale cronice
3.1 Hepatita virală B
3.2 Hepatita virală D
3.3 Hepatita virală C

• Capitolul 4: Hepatita autoimună

• Capitolul 5: Hepatita indusă medicamentos / toxic
Capitolul 1 : Noțiuni introductive
• Hepatita virală este o infecție sistemică, ce afectează predominat
ficatul.
• Aproape toate cazurile de hepatită sunt cauzate de unul dintre cei 5
agenți virali : A, B, C, D, E
• Au fost identificați și alți agenți transmiși prin transfuzii – virusul
hepatite G sau virusul TT dar aceștia nu cauzează hepatită.
• Toate virusurile sunt de tip ARN cu excepția virusului de tip B care este
ADN.
• Exprimarea lor variază de la afecțiuni asimptomatice și inaparente la
infecții fulminante acute fatale cu evoluție de cronicizare care
progresează spre ciroză sau chiar carcinom hepato-celular.
Capitolul 2 : Hepatite virale acute
 2.1 Hepatita virală A

• Date Generale
• Epidemiologie
• Diagnosticare - Clinic
• Profilaxie și Tratament
Epidemiologie
• Hepatita A se transmite exclusiv pe cale fecal-orală cu sporire ca
urmare a igienei personale precare , a spațiilor aglomerate și a
epidemiilor extinse : alimente contaminate- apă , lapte , zmeură,
fructe de mare etc.
• De asemenea este frecventă transmiterea intrafamilială și intra
instituțională.
• În zonele temperate undele epidemice au fost înregistrate la fiecare 5-
20 ani din cauza apariției de segmente noi de populație neimună.
• Recent în zonele dezvoltate incidența a scăzut datorită masurilor de
salubritate implementate și respectate.
Epidemiologie
• Introducerea de vaccinare în zonele epidemiologice constante a
devenit o normalitate , cu accentuarea vaccinării la populația
pediatrică
Distribuția geografică epidemiologică – Virusul Hepatitei A
Date generale
• Virusul Hepatitei A este un virus ARN rezistent la denaturarea prin
căldură acid și eter.
• Inactivitatea virală se poate obține prin fierberea 1 min , prin contact
cu formaldehidă și clorul sau prin radiații UV.
• Toate tulpinile virusurilor sunt imposibil de diferențiat din punct de
vedere imunologic și aparțin unui singur serotip.
• Perioada de incubație este de aproximativ 4 săptămâni cu replicarea
la nivel hepatic: încărcătură virală în fecale , viremia și infectivitatea se
diminuează rapid după instalarea icterului.
Diagnosticare-Clinic
Manifestări clinice (comune hepatitelor virale acute)
• perioada de contagiozitate începe cu circa o săptămână înaintea debutului
clinic;
• În majoritatea cazurilor infecția este asimptomatică,
Debutul clinic
• Poate consta în : sindrom pseudogripal, astenie, tulburări gastrointestinale, ,
erupție urticariană, etc.
• Cu câteva zile înainte de instalarea icterului sclero-tegumentar urina devine
hipercromă, iar scaunul acolic.
• La apariția icterului simptomatologia dispare (viraj icteric) însă
contagiozitatea continuă timp de încă două săptămâni.
Diagnosticare-Clinic
Examenul clinic obiectiv
• hepatomegalie +sensibilitate la palpare în hipocondrul drept.
• Scăderea rapidă în dimensiuni a ficatului sugerează o evoluție
fulminantă.
• Elemente sugestive pentru o potențială evoluție înspre o formă
fulminantă sunt fatigabilitatea pronunțată şi sângerările (de exemplu
gingivoragii, menstre abundente)
Diagnosticare-Clinic
Faza icterica (1-3 săptămâni):
• Intensitatea simptomelor prodromale scade
• Icter
• Urini hipercrome
• Scaune decolorate
• Prurit
• Uneori (10%) forme bifazice, cu reapariția simptomelor prodromale si
evoluție prelungită
Simptomatologie – Etiologie – Virusul Hepatite A
Diagnosticare -Clinic
• Anticorpii anti-HAV se pot detecta în cursul bolii acute atunci când
activitatea aminotransferazei serice este crescută și încă avem
încărcătură virală în fecale.
• IgM persistă câteva luni , rar 6-12 luni.
• IgG anti-HAV în timpul convalescenței devin anticorpii predominanți
• Diagnosticarea Hepatitei A se face în fazele ACUTE a bolii : prin
detectare de anti-HAV IgM.
• După faza acută anti-HAV IgG rămân detectabili toată viața cu
protecție sporită pe termen lung.
Caracteristicile antigenice Hepatită A
Profilaxia & Tratament
• În prezent sunt disponibile atât imunizarea pasivă cu imunoglobuline
(IG) cât și cea activă cu vaccinuri.
• Toate IG conțin concentrații de anti-HAV protective cu prevenția
hepatitei A clinic amprentată.
• Se recomandă administrarea de 0,02 mL/kg corp cât mai devreme
după expunere.
• Profilaxia nu este necesară persoanelor deja vaccinate !
Profilaxia
• Vaccinurile inactivate cu formalină crate din tulpini de virus hepatic A
atenuate în cultură tisulară s-au dovedit sigure și eficiente.
• Sunt aprobate pentru utilizarea la persoanele cu vârsta peste un an și
oferă protecție adecvată începând cu 4 săptămâni înainte de
inocularea primară.
• Se recomandă vaccinarea grupurilor expuse la zone epidemice de
hepatită A : personalul militar, populații cu focare periodice , angajații
centre pentru copii , personalul care lucrează cu probe de laborator –
Hepatită A.
Profilaxia
• În cazul pacienților cu hepatită C cronică riscul de a dezvolta o
hepatită A fulminantă este ridicat – se recomandă vaccinarea
profilactică.
• În cazul pacienților cu hepatită B cronică – conform studiilor riscul
este mai mic , dar în zonele epidemiologice cu risc se aplică
vaccinarea profilactică.
• Vaccinul antihepatic A ,a fost raportat ca eficient în prevenirea
cazurilor secundare domestice de hepatită A acută.
 Vârstă -ani Număr de Doze Doză Interval-Luni

HAVRIX (GlaxoSmithKline)

1-18 2 720 ELU (0,5 mL) 0,6-12

>19 2 1440 ELU (1 mL) 0,6-12

VAQTA (Merck)

1-18 2 25 unități (0,5 mL) 0,6-18

> 2 50 unități (1 mL) 0,6-18

Schema profilactică de vaccin hepatita A

2.2 Hepatita virală B acută

• Date Generale
• Epidemiologie
• Diagnosticare Hepatita B
• Tratament
• Profilaxie
Date generale
• Virusul hepatitei B este un virus ADN cu o structura genomică
remarcabil de compactă.
• Este în prezent recunoscut ca fiind membru al unei familii de virusuri
animale , hepadavirusuri – clasificat ca hepadnavirus tip 1.
• Prezintă omologii de capsulă și antigenele virale ale nucleocapsidei
HBV replicate în ficat dar și extra-hepatic.
• Conțin propria lor ADN-polimerază endogenă, genom parțial dublu
catenar monocatenar – se asociază cu hepatita acută și cronică și cu
carcinomul hepatocelular.
Structură virusul Hepatic B
Date generale
• Proteina de înveliș , exprimată pe suprafața exterioară a virionului și
pe structurile mai mici sferice și tubulare, este denumită antigen de
suprafață hepatita B (AgHBs).
• Concentrația de AgHBs și a particulelor virale din sânge poate ajunge
la 500 ug/mL cu proteina de înveliș produs al genei S a HBV.
• Au fost identificate o serie de elemente subdeterminate diferite ale
AgHBs – genotipurile variază : tip A /D –(adw-ayw) – USA/Europa , tip
B/C – (adw/adr) – Asia.
Date generale
• Virionul intact conține o particulă core. Antigenul exprimat pe
suprafața miezului nucleocapsidic se numește antigen core al
hepatitei B (AgHBc) .
• Anticorpul lui corespunzător este anti-HBc.
• Un al-3lea antigen e AgHBe o regiune precore.
• Serul pozitiv care conține AgHBs cu AgHBe este considerat puternic
infecțios asociat cu prezența infecției virusului hepatite B
Date generale
• Devreme în evoluția hepatite B acute, AgHBe apare tranzitor – cu
dispariția acestuia se poate menționa o îmbunătățire clinică și
rezoluția infecției.
• Persistența AgHBe în ser dincolo de primele trei luni de infecție acută
poate prezice dezvoltarea unei infecții cronice.
• A treia dintre genele HBV este cea mai mare, gena P , care codifică
ADN-polimeraza
• A patra genă X codifică o proteină mică non particulă. În citoplasmă
AgHbx are ca efect eliberarea calciului, care activează căile semnal de
transducție.
Epidemiologie
• Inocularea percutanată a fost recunoscută ca o cale majoră a
transmiterii hepatitei B, însă denumirea demodată de “hepatită
serică” este o etichetă inexactă pentru spectrul epidemiologic al
infecției HBV recunoscut în prezent. Majoritatea transfuziilor infectate
nu cauzează infecția.
• Dintre căile alternative nepercutanate de transmitere sunt: cea orală
( potențială dar ineficientă de expunere), calea sexuală ( ce mai mare
impact) și pe cale perinatală.
Epidemiologie
• Cele 350-400 de milioane de purtători de antigene anti-HB din lume
constituie principalul rezervor de hepatită B la oameni.
• Introducea vaccinului anti-hepatită B la începutul anilor 1980 cu
adaptarea politicilor de vaccinare universale în copilărie a determinat
în multe țări o scădere semnificativă, de aproximativ 90% a incidenței
infecțiilor noi , cu evitarea consecințelor grave ale infecției cronice,
inclusiv carcinomul hepatocelular.
Distribuția geografică epidemiologică – Virusul Hepatitei B
Epidemiologie
Populațiile si grupurile pentru care se recomandă screening sunt:

 personale născute în țări cu prevalență crescută și fără programe

naționale de vaccinare
 contact sexual cu persoane purtătoare de Hepatită Cronică B
 persoane care au utilizat droguri injectabile
 persoane cu parteneri sexuali multipli
 bărbați homosexuali
 deținuți în centrele de corecție
Epidemiologie
 persoanele cu nivel crescut al probelor hepatice – alanin sau
asparataminotransferaza (GOT/GPT)
 persoanele cu hepatită virală C sau infecție cu virusul HIV
 pacienții hemodializați
 femeile însărcinate
 pacienții care necesită terapie imunosupresoare sau citotoxică
Diagnosticare
• Anticorpii anti-HBV se pot detecta în cursul bolii acute atunci când
activitatea aminotransferazei serice este crescută și încă avem
încărcătură virală în fecale.
• IgM persistă câteva luni , rar 6-12 luni.
• IgG anti-HAV în timpul convalescenței devin anticorpii predominanți.
• Diagnosticarea Hepatitei B se face în fazele ACUTE a bolii : prin
detectare de anti-HBV IgM.
• După faza acută anti-HBV IgG rămân detectabili toată viața cu
protecție sporită pe termen lung.
Diagnosticare
• După ce o persoană este infectată cu virusul hepatitei B primul
marker virologic detectabil în ser în timpul săptămânilor 1-12 (8-12)
este AgHBs care perced simptomele clinice cu 2-6 săptămâni și
rămâne detectabil pe tot parcursul fazei icterice.
• În cazurile tipice AgHBs devine nedetectabil 1-2 luni după declanșarea
icterului și rareori persistă mai multe luni.
• După ce AgHBs dispare anticorpii anti- AgHBs devin detectabili în ser
pe o perioadă nedefinită de timp.
Diagnosticare
• AgHBc este intracelular iar particulele nu circulă în ser, de aceea nu
este detectabil la o analiză de rutină.
• În schimb anticorpii anti- AgHBs pot să fie identificați ușor în ser
începând cu primele doua săptămâni.
• Plecând de la modelul tipic de infecții acute HBV, în infecțiile cronice
HBV, AgHBs rămâne detectabil mai mult de 6 luni, anticorpii anti-HBc
aparțin în principal clasei IgG, iar cei anti-HBs sunt fie nedectectabili,
fie detectabili la niveluri scăzute.
Diagnosticare
Explorări paraclinice (VHB)
AgHBe şi Ac HBe
• AgHBe pozitiv cu AcHBe negativ = infecţie cu virus replicativ
• AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv = infecţie cu virus nereplicativ
Precizarea etiologiei:
INFECȚIE ACUTA:
• AgHBs pozitiv
• AcHBs negativi
• AcHBc de tip IgM pozitivi
• încarcătura virală (ADN VHB)
Diagnosticare
• Variații moleculare : au fost descrise cărora le lipsesc proteinele
nucleocapsidice, proteinele anvelopei sau ambele.
• Ex: Infecție HBV cronică severă cu anticorpi anti-HBe în loc de AgHBe
(aspect mutant HBV care a conținut o modificare în regiunea pre-core
cu incapacitatea virusului de a codifica AgHBe).

• Alte regiuni extra-hepatice: antigenele hepatice se pot identifica și în

ganglionii hepatici, măduva hematopoietică, limfocite circulante,
splină și pancreas.
Diagnosticare
• Perioada de contagiozitate începe cu circa o săptămână înaintea
debutului clinic
• În majoritatea cazurilor poate consta în : sindrom pseudogripal,
astenie, tulburări gastrointestinale, erupție urticariană, etc.
• Urina devine hipercromă
• La apariția icterului simptomatologia dispare (viraj icteric) însă
contagiozitatea continuă timp de încă două săptămâni.
• Scăderea rapidă în dimensiuni a ficatului sugerează o evoluție
fulminantă.
 Simptomele în Hepatită B
Dureri
abdominale
Urină
colorată

Febră

Dureri
articulare

Apetit
scăzut

Grețuri și
Vărsături

Simptomatologie Acută – Etiologie – Virusul Hepatite B

Tratament
• În majoritatea cazurilor acute tratamentul hepatite B acute este
simptomatic cu monitorizarea funcțiilor vitale la vârstnici și urmărirea
în dinamică.
• În cazurile severe se realizează tratamentul cu analogi nucleozidici cu
administrare pe cale orală (utilizați în boala cronică).
• Recent este discutabilă adaptarea acestor medicații ca tratament
standard de rutină indiferent de manifestare.
Tratament
• Tratamentul simptomatic include :

 antialgice
 antiinflamatorii
 hepato-protectoare
 perfuzii – reechilibrare hidro-electorlitică

+ Repaus alimentar respectiv fizic până la atenuarea simptomatologiei.

Profilaxie
• Până în anul 1982 prevenirea hepatitei B se axa pe imunoprofilaxia
pasivă fie pe Imunoglobuline standard cu conținut modest de anti-
HBs, fie imunoglobulină antihepatică B.
• Pentru profilaxia preexpunere împotriva hepatitei B în cazuri de
expunere frecventă (personal medial expus, hemodializați, utilizatori
de substanțe injectabile etc.) , 3 injecții i.m cu vaccin antihepatită B la
0, 1 și 6 luni se aplică.
• Sarcina nu reprezintă o contraindicație de vaccinare.
Vaccinul anti-hepatita B
• este recomandat spre administrare și anumitor categorii de adulți, și
asta pentru că la momentul actual, hepatita B este cea mai frecventă
boală transmisă pe cale sexuală.
• astfel, vaccinarea antihepatita B se recomandă a se efectua în trei
doze, oricând după vârsta de 19 ani, următoarelor categorii:
persoanele cu orientare homosexuală, persoanelor care au mai mulți
parteneri sexuali în același timp, bolnavii cu HIV, persoanele care
suferă de insuficiență hepatică și renală.
• mai sunt incluși pe listă și cei care trăiesc în spații la comun și
insalubre, cei care călătoresc în zone cu o răspândire mare a hepatitei
B sau angajaților din domenii ce presupun intrarea în contact cu
sângele uman
Profilaxie
• Cea mai bună profilaxie rămâne vaccinarea universală împotriva
hepatitei B în copilărie.
• Pentru copiii nevaccinați , născuți după implementarea vaccinării
universale a sugarilor , s-a recomandat vaccinarea pe perioada
adolescenței , la vârsta cuprinsă între 0-19 ani.
Profilaxie
• Durata exactă a protecției dată de vaccinul antihepatită B este
necunoscută; cu toate acestea, aproximativ 80-90% dintre persoanele
imunocompetente vaccinate prezintă un nivel de protecție anti-Hbs.
2.3 Hepatita virală C acută

• Date Generale
• Epidemiologie
• Diagnosticare
• Tratament
• Profilaxie
Date Generale
• Hepatita virală C (HVC) este o boală infecțioasă, provocată de virusul
hepatic C, cu mecanismul de transmitere parenteral, care se
caracterizează prin afectarea ficatului și a altor organe și sisteme
(hematologice, renale, endocrine, dermatologice, neuromusculare,
articulare, oculare și salivare).
• Pe parcursul a mai multor ani HVC acută era inclusă în hepatita “non
A, non B” care, ulterior, după depistarea în anul 1988 de o echipă de
cercetători de la firma Chiron a unui nou virus cu tropism hepatic
specific virusul hepatic C (VHC), au fost create premise reale în
delimitarea și confirmarea specifică a acestei patologii.
Distribuția geografică epidemiologică – Virusul Hepatitei C
Date Generale
• Virusul hepatic C aparține familiei Flaviviridae. Este un virus cu ARN.
Anvelopa virală cuprinde un strat lipidic și proteinele anvelopei, care
înconjoară capsida (“core”), structură care include acidul nucleic viral.
Prin comparație cu funcțiile cunoscute ale majorității proteinelor
Flavivirusurilor, cele 3 proteine ale VHC de la capătul N-terminal sunt
proteine structurale (C, E1 ,E2/NS1), iar cele 4 proteine C-terminale
(NS2, NS3, NS4, NS5) – nestructurale și sunt folosite în detectarea
anticorpilor anti-VHC în diagnostic și prognostic.
Aspectul Microscopic – Virusul Hepatite C
Date Generale
• VHC este heterogen, fiind constatate 6 genotipuri, peste 90 subtipuri
(1a, 1b, 1c, 2a, 2b etc.), izolate și cvasispecii ceea ce sugerează că
variabilitatea genomică este modalitatea prin care VHC reușește să
persiste în organismul uman, scăpând de acțiunea sistemului imun și
determinând evoluția cronică a bolii.
• Viabilitatea virusului hepatic C în mediul ambiant la acțiunea
factorilor termici și a substanțelor dezinfectante este aceeași ca și la
virusul hepatic B (VHB).
Epidemiologie
• Hepatita virală C constituie o problemă de sănătate publică mondială.
În întreaga lume, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din
populația mondială sunt infectate cu virusul hepatic C, iar 3-4
milioane reprezintă cazurile noi înregistrate anual în lume.
• Incidența infecției simptomatice noi cu virusul C a fost estimată la 1-3
cazuri la 100.000 persoane anual.
• Evident, incidența reală a infecției noi cu VHC este mult mai mare
(majoritatea cazurilor fiind asimptomatice).
Epidemiologie
Sursa de infecție – omul bolnav (forme asimptomatice, cronice, acute)
Infecția VHC se transmite:
• Parenteral
• Habitual
• Sexual
• Vertical (de la mamă la făt).
Epidemiologie
Principala cale de transmitere este cea parenterală:
•prin injectare de droguri i.v., folosind repetat sau în colectiv aceleași ace și
seringi (28-70%) se infectează adolescenții 15-17 ani și tinerii în vârstă de 18-
29 de ani.
•manopere medicale: stomatologice, chirurgicale, ginecologice, angiografii,
endoscopii, acupunctura.
•manopere nemedicale: tatuaj, manichiură, pedichiură cu utilizarea
instrumentarului de multiplă folosință.
• la hemodializa ții cronici și hemofilii poli transfuzați, infecția cu VHC apare la
2% (înainte de introducerea testelor anti-VHC şi a distrugerii virusului prin
încălzire, 60-90% dintre bolnavii hemofilii erau anti-VHC pozitivi).
• infecția profesională cu VHC (1-5%) este frecventă la stomatologi, chirurgi,,
ginecologi, asistente medicale și în alte specialități în care se vine în contact
cu sângele pacienților.
Epidemiologie
• transfuzii de sânge și derivate ale acestuia. Frecvența hepatitelor
post-transfuzionale a scăzut considerabil, dar 80-90% din totalul lor
sunt determinate de VHC. Transmiterea VHC prin transfuzii de sânge a
scăzut considerabil prin controlul donatorilor, dar se menține acolo
unde nu există posibilități materiale pentru efectuarea testărilor.
• prezenta în sânge a ARN VHC la persoanele cu anticorpii anti-VHC, cu
valori normale ale transaminazelor, justifică considerarea acestora ca
fiind potențial infecțioși.
Epidemiologie
• Calea habituală: infectarea intrafamilială de la persoana bolnavă sau
purtătoare de VHC, folosirea în comun a aparatului de ras, a
periuțelor de dinți, a seringilor și a acelor, a truselor de manichiură
sau a oricăror obiecte tăioase, prin contacte sexuale neprotejate;
manopere nemedicale, cu instrument contaminat insuficient sterilizat
în instituțiile de deservire socială (bărbierit, manichiură, pedichiură,
tatuaje, găurirea lobilor urechilor pentru portul cerceilor, buze, limbă
etc.).
Epidemiologie

• Calea sexuală are un rol secundar în transmiterea VHC datorită

nivelului redus al VHC în spermă și în secreția vaginală (5-10%)

• Transmiterea verticală de la gravidele cu viremii înalte cu VHC este

rară (10%): infecția prenatală poate fi posibilă (3-9%) , alăptarea este
mai puțin riscantă.
Epidemiologie
• VHC se transmite prin organele transplantate. Astfel 85-100% din
recipiente unui organ ARN VHC pozitiv transplantat fac infecția VHC.
• În 20-40% din cazuri calea de transmitere a infecției VHC rămâne
necunoscută.
• Receptivitatea este generală. Sunt considerate receptive la infecția cu
VHC toate persoanele care nu au suportat hepatita virală C în niciuna
dintre formele sale.
Diagnosticare
Tabloul clinic al hepatitei de tip C in forma acuta include următoarele
manifestări:
• Stare febrila;
• Fatigabilitate (stare de oboseala permanenta);
• Emisie de urina închisa la culoare si scaune acolice (deschise la culoare);
• Dureri in hipocondrul drept;
• Dureri musculare si articulare;
• Greața, vărsături, inapetența;
• Icter tegumentar si scleral - mai puțin întâlnit.
Virusul Hepatite C
Diagnosticare
• Evoluția spre forma cronica determina apariția simptomelor specifice
de boala care însoțesc hipertensiunea portal, acumularea de lichid in
cavitatea abdominala (ascita), echimozele sau hemoragiile apărute la
traumatisme minore, apariția dilatațiilor varicoase la nivel esofagian si
encefalopatia hepatica.
Diagnosticare
• Stabilirea diagnosticului de laborator al hepatitei C se face prin
decelarea în sângele bolnavului ai anticorpilor anti HCV, si al ARN
ului VHC. Tehnica polymerase-chain-reaction PCR prezinta avantajul
de a identifica ARN-ul viral la 14 zile după contactul infectant mult
mai repede decât anticorpii circulanți ai căror producție necesita un
timp mai îndelungat (testul imuno-enzimatic devin pozitive la 6-8
săptămâni de la infectare).
Diagnostic
• Fibrotest Actitest Steatotest Nashtest sau Fibromax sunt teste
biochimice care apreciază stadiile fibrozei si steatoza hepatica
(activitatea necroinflamatorie virala asupra țesutului hepatic) si includ
determinarea următorilor parametri: TGO si TGP, GGT, bilirubina
totala, alfa2 macro globulina, haptoglobina, apolipoproteina a1,
colesterol, trigliceride si glucoza care alături de vârsta, sexul,
greutatea si înălțimea pacientului intra in calculul anumitor scoruri
specifice de evaluare ale modificărilor induse de hepatita C
Diagnosticare
• Determinarea enzimelor hepatice TGO si TGP variază in stadiile inițiale
ale bolii, acestea începând sa crească după 7 săptămâni de la
infectare si nu sunt utilizate in practica medicala ca indicator de
severitate ai afecțiunii.

• Puncția biopsie hepatica efectuata sub anestezie locala, reprezintă

glod standardul in evaluarea gradului de fibroza hepatica (de
afectare al țesutului hepatic in cadrul evoluției cronice ale infecției
virale cu virus hepatite C), însă prezinta anumite riscuri datorate
invazivității pe care o presupune.
Diagnosticare
• Recent au fost introduse tratamente individualizate combinațiile
medicamentoase utilizate depinzând de genotipul/subgenotipul viral,
de gradul de afectare hepatica si de rezultatul terapiilor utilizate
anterior.
Tratament

• Tratamentul formei acute este pur simptomatic până la ameliorarea /

cronicizarea infecției virale. După acesta etapă se inițiază tratamentul
pe termen lung cu monitorizare periodică.
Profilaxie
• În absența vaccinului contra HVC, la moment, imunizarea nu se aplică.
• Bolnavii cu hepatită virală C acută se izolează (spitalizare obligatorie în
secțiile sau în spitalele de boli infecțioase).
• Persoanele care au fost în contact cu bolnavul vor fi examinați clinic,
biochimic (bilirubina, ALAT, ASAT, protrombina, proba cu timol),
serologic (determinarea marcări anti-VHC IgM, anti-VHC ) și
instrumental (examen ultrasonografia al organelor cavității
abdominale)
Profilaxie
• Utilizarea utilajului medical (seringi, pipete,etc.) de unică folosință.
• Respectarea normelor de sterilizare a instrumentarului medico-
chirurgical.
• Organizarea corectă a lichidării inofensive a instrumentarului medical
uzat.
• Protecția eficientă a personalului medical (tegumente, mucoase) la
locul de muncă prin asigurarea cu seturi de echipament personal, în
funcție de specificul activității profesionale.
Profilaxie
• Să nu utilizeze obiecte de igienă personală: lamă/aparat de ras,
periuța de dinți, trusa de manichiură și de pedichiură, de care se
folosesc alte persoane, evitarea contaminării jucăriilor, a biberoanelor.
• Limitarea transfuziilor de sânge și a derivatele lui, la situații de strictă
necesitate.
• Dacă doresc tatuaje, să apeleze un specialist autorizat, care să
garanteze utilizarea instrumentarului steril.
• Reducerea până la maxim în instituțiile medicale a practicării
investigațiilor parenterale și a administrării neargumentate a
injecțiilor.
Profilaxie
• Evitarea înțepăturilor accidentale cu ace contaminate. În cazul unui
astfel de accident, este recomandat ca persoana respectivă să
efectueze testul pentru depistarea anticorpilor anti-VHC.
• Folosirea prezervativului pentru protejarea infectării cu VHC pe cale
sexuală.
• Testarea la prezenta anti-VHC la donatorii de sânge și de plasmă, de
spermă, țesuturi, cornee, organe.
• Acordarea asistenței educaționale sanitare populației versus
informarea privind simptomatologia HVC acute riscul de infectare și
măsurile de profilaxie.
Profilaxie
• Femeile infectate cu virului hepatic C trebuie să cunoască faptul că
riscul de transmitere a acestuia de la mamă la făt, deși redus (până la
10%), există.
• În situația nedorită a consumului de droguri injectabile, trebuie
evitată utilizarea în comun a seringilor.
• Instituțiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură,
cosmetice) să fie asigurate cu aparataj necesar pentru sterilizarea
garantată a instrumentarului; și mai eficace este utilizarea acestuia de
o singură folosință.
 Factorii de risc
• Transfuzii sau transplante de la donatori infectați.
• Practicare a unei profesii care expune la răni artificiale și la contactul
accidental cu sângele altor persoane.
• Utilizare în comun a seringilor/acelor de către utilizatorii de droguri.
• Practicare de tatuaje sau de pierind, realizate în condiții precare de
igienă.
• Hemodializă.
• Partener infectat cu virusul hepatic C, contacte sexuale întâmplătoare
neprotejate, multiple.
• Naștere din mamă infectată cu VHC.
2.3 Hepatita virală D acută

• Date Generale
• Epidemiologie
• Diagnosticare
• Tratament
• Profilaxie
Date Generale
• Hepatita virală D este o boală infecțioasă acută sau cronică, provocată
de virusul hepatic D (VHD), cu mecanism de transmitere parenteral,
care se caracterizează prin afectarea ficatului și a altor organe și
sisteme (neuroendocrine, articulare, hematologice, dermatologice,
renale).
• Hepatita virală D acută este determinată de virusul hepatic D care a
fost descoperit în 1977 de Mario Rizzetto în nucleul hepatocitelor
bolnavilor cu hepatită virală B.
Date Generale
• HVD este de formă sferică, format din înveliș și nucleocapsidă
(învelișul derivă din AgHBs și asigură protecția exterioară a VHD).
• Nucleocapsida este formată din antigenul hepatic D (AgHD) și
genomul ARN monocatenar circular, fiecare deținând un rol cheie în
replicarea și în patogenitatea VHD.
• Se disting trei tipuri genetice: I, II, III, dintre care cel mai răspândit
este tipul I cu două subtipuri: 1a și 1b.
• HVD determinată de subtipul 1a evoluează mai ușor, iar subtipul 1b se
asociază cu o evoluție mai severă și este mai frecvent depistat la
persoanele care se droghează
Date Generale
• Replicarea VHD se desfășoară autonom, independent de VHB. Deși
ARN VHD se replică autonom, prezenta VHB este necesară formării
învelișului VHD. Învelișul VHD reunește toate trei componente ale
AgHBs (antigenul mare, mediu și mic), dar în proporții diferite de
acela al VHB.
• VHD are aceleași afinități tisulare ca și VHB, dar deoarece există
deosebiri provocate de raportul diferit sub care se găsesc
componentele învelișului VHB și ale VHD, ultimul nu este prezent în
pancreasul sau în limfocitele bolnavilor AgHBs pozitivi.
Virusul Hepatite D
Date Generale
• Asocierea VHD și VHB se prezintă sub două forme:
-coinfecție (evoluție paralelă a hepatitelor virale B și D);
-suprainfecție (asocierea virusului hepatic D la bolnavii cu hepatita
virală B cronică, la
-purtători de AgHBs și, foarte rar, la bolnavii cu hepatită virală B acută).

• Viabilitatea virusului hepatic D în mediul ambiant la acțiunea

factorilor termici și a substanțelor dezinfectante este aceeași ca și la
virusul hepatic B.
Epidemiologie
• Studiile epidemiologice efectuate în diverse zone geografice au arătat
că asocierea între VHB și VHD este variabilă, în medie constituie 30%.
• Dependența epidemiologică este firească, întrucât VHD împrumută
învelișul VHB. Aria de răspândire cuprinde întreg globul, dar cu mari
diferențe regionale.
• Astfel, în țările în care infecția cu VHD este rară (SUA, Europa de Nord
și de Vest) morbiditatea este redusă (0,5%), fiind de regulă,
înregistrată la utilizatorii de droguri, care se droghează pe cale
parenterală (profilul I epidemiologic – infecția sporadică)
Epidemiologie
• Profilul II epidemiologic – infecția endemică cu virusul D este
răspândită în tot Bazinul Mediteranean, Africa de Nord, Europa de
Sud-Est, Orientul Mijlociu, America de Sud și în unele regiuni din
America de Nord. Endemicitatea în aceste zone este de 8-20% (chiar
50% în Italia de Sud) dintre bolnavii cu hepatită virală B (acută sau
cronică).
Epidemiologie
• Sursa de infecție este reprezentată de bolnavii cu HVD acută sau
cronică și de purtătorii VHD drept care sunt considerate persoanele cu
persistența AgHBs şi anti–HVD IgG. Transmiterea este similară ca și în
cazul infecției cu VHB (parenterală – prin injectare de droguri i.v.,
manopere medicale şi nemedicale, intrafamilial) cu unele
particularități: calea sexuală are un rol minor în transmiterea infecției
cu VHD; pe cale verticală (matern fetală) infecția cu VHD se transmite
mai rar.
Epidemiologie
• Receptivitatea este generală. În coinfecția VHB și VHD sunt
considerate receptive toate persoanele care nu au suportat hepatita
virală B în una dintre formele ei, la care nu sunt depistați următorii
markeri ai hepatitei virale B: AgHBs şi anti-HB cor IgG. În suprainfecția
VHB şi VHD sunt considerați receptivi bolnavii: cu hepatită cronică
virală B; cu portaj cu AgHBs; și cu hepatită virală B acută.
Distribuția geografică epidemiologică – Virusul Hepatitei D
 Diagnosticare
• Date clinice precoce (în perioada prodromală (preicterică), cu o durată de la 1
până la 14 zile, care vine după perioada de incubație și este de la 50 până la
180 de zile.
• Debut acut cu febră până la 38-39°C (ca și în HVA)
Simptome ale sindromului dispeptic:
oInapetență.
oGrețuri.
oVărsături (2-3 ori).
oSenzație de disconfort în abdomen.
oDureri în rebordul costal drept și în regiunea epigastrică.
Diagnosticare
Simptome ale sindromului astenic:
• Oboseală.
• Indispoziție generală.
• Apatie
• Adinamie
• Somnolență
• Simptome ale sindromului artralgia:
• Dureri în articulații, fără modificări clinice și radiologice.
Diagnosticare
Alte simptome:

• Urina hipercromă (cu 2-3 zile înainte de apariția icterului).

• Scaun acolic.
• Prurit izolat, ori asociat cu alte simptome.
• Hepatomegalie (de regulă).
• Splenomegalie (mai rar)
Tratament
Tratament
Tratament de urgență simptomatic
Profilaxie
Faptul că VHB și că VHD au același înveliș AgHBs, profilaxia specifică
contra HVD va fi aceeași ca și în HVB și este indicată:
• Nou-născuţilor.
• Tuturor copiilor și adolescenților care nu au fost vaccinați.
• Contingentelor aflați în grupuri de risc crescut de infectare
Profilaxie
• Adulților li se administrează 3 doze de 1 ml, la 0, 1, 6 luni. În caz de
imunizare de urgenta – 3 doze la interval de o lună, cu rapel la 1 an.
• Copiilor născuți din mame AgHbs pozitive li se administrează 3 doze de 0,5
ml, la 0 (primele 24 ore), 1, 2 luni, cu rapel la un an.
• Eficiența imunizării nu trebuie urmărită la toată populația vaccinată, ci
numai la persoanele aparținând unor grupuri speciale cum ar fi personalul
medical sau pacienții imuno-deprimaţi.
• Imunoprofilaxia pasivă prin administrare de imunoglobulină specifică se
folosește împreună cu cea activă, atunci când momentul infectării este
recunoscut ca fiind recent, la copiii născuți din mame AgHBs + sau la cei
care suferă transplant de ficat.
Profilaxie
Măsurile fată de sursa de infecție:
• Bolnavii cu hepatită virală D acută se izolează (spitalizare obligatorie în
secțiile sau în spitalele de boli infecțioase).
• Persoanele care au fost în contact cu bolnavul vor fi examinați clinic,
biochimic (bilirubina, ALAT, ASAT, protrombina, proba cu timol),
serologic (determinarea markerilor Ag VHD, anti-VHD IgM, anti-VHD
sum AgHBs şi anti-HBcor sum, anti-HBcor IgM, anti-HBs) şi
instrumental (examen ultrasonografic al organelor cavităţii
abdominale). În absența markerilor HVB (AgHBs şi anti-HBs, anti-HBc
sum) și ai HVD, se recomandă vaccinarea contra HVB.
2.3 Hepatita virală E acută

• Date Generale
• Epidemiologie
• Diagnosticare
• Tratament
• Profilaxie
Date Generale
• Virusul hepatic E („E“ de la „enteric“ sau „epidemie“) a fost identificat
în 1983 după observarea unor epidemii de hepatită cu transmitere
fecal-orală diferite de hepatită A. Este un virus ARN care produce o
formă de hepatită similară cu cea cauzată de virusul hepatic A.
Simptomele și evoluția bolii sunt similare cu cele din hepatită A
• Virusul se găsește mai ales in regiuni cu acces limitat la apa potabila,
igiena si servicii medicale, așa cum sunt zonele de război sau taberele
pentru refugiați.
Epidemiologie
• Asemănător hepatitei A, hepatita E se transmite prin contactul cu
materii fecale contaminate (se regăsește de obicei în materii fecale
umane sau animale). Virusul hepatic E ajunge cu ușurință la nivelul
apei și a alimentelor. Transmiterea interumană este mai puțin
frecventă decât în cazul virusului hepatic A.
• Boala este endemica în multe tari tropicale, unde lipsesc condițiile
igieno-sanitare. Frecvența mortalității este de 1-2%, probleme mai
grave apar la femeile gravide, cu o rată a mortalității de 10-20%.
Epidemiologie
Cele mai frecvente metode de transmitere a virusului hepatic E sunt
următoarele:
• ingerarea alimentelor sau a apei contaminate cu materii fecale
infectate
• igienă necorespunzătoare a mâinilor după utilizarea toaletei
• utilizarea tacâmurilor/paharelor folosite în prealabil de către o
persoană infectată.
Distribuția geografică epidemiologică – Virusul Hepatitei E
Diagnosticare
• Aspectul patologic cel mai caracteristic este colestaza. Infecția nu se
cronicizează și nu predispune pacienții la ciroza sau carcinom hepatic
• Perioada de incubație, după expunerea la virusul hepatic E, este
cuprinsa intre 2 si 10 săptămâni, iar persoanele infectate pot
transmite virusul mai departe la 3-4 săptămâni după instalarea bolii.
• In zonele cu un număr mare de cazuri, simptomele infecției afectează
mai ales persoanele cu vârsta cuprinsa intre 15 si 40 de ani. Deși
infecția poate apărea si la copii, aceștia sunt frecvent asimptomatici
sau au simptome ușoare.
Tratament
• Momentan, nu exista un tratament general valabil pentru a trata
hepatita E. In formele acute ale bolii, infecția trece de la sine, daca
persoana se odihnește, consuma alimente ușoare si bea multe lichide.
Gravidele infectate necesita monitorizarea medicului. Persoanele cu
sistemul imunitar slăbit au fost tratate cu succes cu riboflavina, un
medicament antiviral, iar in unele cazuri, s-a folosit interferon. Nu
este indicata administrarea de medicamente fără consultul medicului.
Profilaxie
• Prevenția poate fi realizata prin consumul de apa din surse sigure si
stabilirea unor sisteme sanitare.
• La nivel individual, sunt necesare menținerea igienei mâinilor, înainte
de pregătirea si luarea mesei, si evitarea consumului de apa din surse
incerte în zonele endemice menționate.
Capitolul 3 : Hepatitele virala cronice
• Hepatitele virale de tip B, C, D, prezintă predispoziția de cronicizare în
urma episoadelor acute fulminante în cele mai multe cazuri.
• Simptomatologia este asemănătoare cu cele prezentate la secțiunea
hepatitelor virale acute.
• În continuare vor prezenta tratamentul aplicat pe termen lung și cu
prognosticul/evoluția asociată.
3.1 Hepatita virală B cronică

• Tratament
• Evoluție
Tratament
Evoluție
Prezenta hepatitei virale cronice poate duce la complicații grave, cum ar fi:

• Cicatrizarea ficatului (ciroza). Inflamația asociata cu o infecție cu hepatita B

poate duce la cicatrici hepatice extinse (ciroza), care pot afecta capacitatea
ficatului de a funcționa;
• Cancer de ficat. Persoanele cu infecție cronica cu hepatita B prezinta un risc
crescut de cancer de ficat;
• Insuficienta hepatica. Insuficienta hepatica acuta este o afecțiune in care
funcțiile vitale ale ficatului se opresc. Când se întâmpla acest lucru este
necesar un transplant de ficat;
• Alte boli. Persoanele cu hepatita cronica B pot dezvolta boli de rinichi sau
inflamația vaselor de sânge.
3.2 Hepatita virală D cronică

• Tratament
• Evoluție
Tratament
Tratament
Evoluție
• Coinfecția are prognostic mai bun decât suprainfecția, VHB trebuie să stabilească
mai întâi el infecția pentru că VHD să se poată multiplica. Majoritatea pacienților
(90%) dezvoltă o hepatită acută cu evoluție autolimitată și mai puțin de 10% din
cazuri se cronicizează. Numai 2-4% vor manifestă hepatită fulminantă.

• Suprainfecția are o evoluție mult mai severă, organismul fiind deja infectat cu
VHB, VHD se poate multiplica imediat. Se declanșează o hepatită acută care la
aproximativ jumătate dintre cazuri se poate vindeca. Un procent ridicat 10-40%
(sau 50- 90% după alți autori) se cronicizează, iar 10-20% dezvoltă forme
fulminante.

• Virusul hepatitei Delta este prezent în întreaga lume, distribuția fiind

asemănătoare cu cea a VHB.
3.3 Hepatita virală C cronică

• Tratament
• Evoluție
Tratament
Tratament
Evoluție
• Ciroza hepatica, complicație a infecției cronice cu virusul hepatitei C
(HCV), se instalează lent in 20 - 30 de ani, la 20 - 30 % dintre
persoanele infectate.

Factorii care accelerează evoluția hepatitei cronice cu virusul hepatitei

C (HCV) spre ciroza sunt :

• vârsta mai mare de 40 de ani in momentul infecției

• sexul masculin
• consumul regulat de alcool
Capitolul 4 : Hepatita autoimună
• Hepatita autoimună -Boală cronică de ficat, criptogenă (idiopatică) cu
infiltrații în celule plasmatice, hipergammaglobulinemie și prezența
auto-anticorpilor în ser.
• Incidența 10-20/100000/an
• Predilecție la femei tinere (70%)
• Statistic – Dg. târziu (ciroză)
• Fără tratament → deces în ~10 ani, 5 ani – forme severe
• Posibil overlap (+ ciroza biliara primitivă, colangită sclerozată primitivă,
hepatita cronica C, steatoză hepatita non-alcoolică)
Predispoziție genetică

Factori declanșatori:
◦Hepatitele virale (A, B, C)
◦Epstein-Barr
◦Rubeolă
◦Medicamente: (methyldopa, nitrofurantoin, minocycline)

• Diagnostic Diferențial: boala Wilson, hepatite virale, medicamente

hepatotoxice, consum exagerat de etanol.
Activarea procesului celular autoimun la nivel hepatic
Diagnostic
• Debut insidios, asimptomatic sau cu simptome nespecifice (oboseală, anorexie,
scădere ponderală, schimbări comportamentale, amenoree). 25% din pacienți:
epistaxis, sângerări gingivale, echimoze la traume minore.
Prezentare:
• Hepatită acută: febră, icter, ficat dur → remisei, insuficiență hepatică, ascită,
encefalopatie.
• Hepatită cronică: oboseală, disconfort abdominal, prurit, anorexie, mialgie,
diaree, artralgie, edem, hirsutism, erupții cutanate, amenoree, slabire, icter,
hipotonie musculară, comă.
• Ciroză: varice hemoragice, ascită, edeme, prurit, angioame păianjen,
encefalopatie
• Asociație de boli autoimune: anemie hemolitică autoimună, anemie pernicioasă,
tiroidită autoimună, artrită reumatoidă, sindromul Sjögren, scleroză sistemică,
celiachie, glomerulonefrită,..
 Diagnostic
Semne comune:
• Hepatomegalie (83%)
• Icter (69%)
• Splenomegalie (32%)
• Angioame-păianjen (58%)
• Ascită (20%)
• Encefalopatie (14%)

Complicații:
• Ciroză și complicațiile cirozei (ascită, coagulopatie, comă hepatică)
• Hipertensiune portală
• Varice esofagiene
• Malnutriție (cu creștere deficitară la copii)
Tratament
• Indiferent de tipul hepatitei autoimune, scopul tratamentului este de a
încetini sau de a opri atacul sistemului imun asupra ficatului, contribuind
astfel la încetinirea progresiei bolii.

• Tratamentul include medicamente care reduc activitatea sistemului imun.

Tratamentul inițial este de obicei cu prednison (care aparține grupului de
glucocorticoizi). In a doua linie de tratament este azathioprina (care
aparține imunosupresoarelor), în completare la prednison.

• Prednisonul, in special când este administrat pe termen lung, poate

determina o serie variata de reacții adverse, inclusiv diabet, osteoporoza
(subțierea oaselor), osteonecroza (fractura oaselor), hipertensiune arteriala,
cataracta, glaucom si creștere in greutate.
Tratament
• Daca medicamentele nu încetinesc progresia bolii sau se dezvolta
fibroza ireversibila (ciroza) sau insuficienta hepatica, singura varianta
de tratament rămâne transplantul hepatic. In cadrul transplantului
hepatic, ficatul este înlocuit cu un ficat sănătos de la un donator.
Adeseori, este folosit ficatul unui donator decedat, însă exista cazuri
in care donatorul este in viată – in cadrul acestui transplant este
donata doar o parte din ficat – ambele organe (de la donator si al
primitorului) încep sa se regenereze aproape imediat.
 Transplant Hepatic

Ficat Patologic Ficat Transplantat

Rezecția
transplantată

Transplantarea
parțială de la donator
Capitolul 5 : Hepatita indusă
medicamentos / toxic
Date Generale
• Acest tip de hepatita indusa de medicamente reprezintă o inflamație
grava a ficatului cauzata de utilizarea de substanțe care pot provoca
hepatita acuta sau hepatita fulminanta.
• Medicația afectează in mod direct celulele hepatice si boala poate fi
dezvoltata de către orice persoana expusa la aceste medicamente, cu
anumite condiții favorizante.
Date Generale
• In alte cazuri, hepatita este cauzata de hipersensibilitatea la anumite
medicamente, asemănătoare unei reacții alergice ale ficatului,
manifestata sub forma de hepatita. Dezvoltarea acestui tip de
hepatita poate fi corelata cu cantitatea de medicamente utilizate de
individ si toxicitatea acestora.

• Hepatita indusa de medicamente nu are niciun potențial de

contagiozitate, deoarece nu este infecțioasa, fiind determinata doar
de utilizarea individuala de substanțe care afectează funcția hepatica.
Medicamentele care pot provoca hepatita
Unele substanțe care pot provoca hepatita sunt steroizii anabolizanți,
unele produse toxice utilizate in medii industriale, când nu sunt purtate
măștile de protecție sau îmbrăcămintea adecvata, dar bineînțeles si o
serie de medicamente, cum ar fi, mai frecvent:

• Nimesulid Tiazolidin Eritromicina Statinele Tolcapona Metildopa

• Fluoroquinolonele Triciclice, Amiodarona Tetraciclinele, izoniazida,
rifampicina,
• Acetaminofenul, valproatul de sodiu, Fenitoin, Oxifenisatina
Medicamentele care pot provoca hepatita
• In unele cazuri rare, Roaccutane, un medicament utilizat pentru
tratarea acneei severe, poate provoca hepatita indusa de
medicamente, dar care dispare odată cu scăderea dozei de
medicament sau oprirea acestuia.

• Hepatita indusa de medicamente nu se produce la toți pacienții care

iau aceste medicamente, ci doar la cei care au o sensibilitate genetica
mai mare la acestea sau au dobândit-o prin anumite condiții
patologice (ficat gras, alte boli) ori prin asocierea de substanțe toxice
intre ele sau prin consumul de alcool.
Simptomatologie
Simptomele acestui tip de hepatita apar brusc după utilizarea medicamentelor, prin:

• stare subfebrila;
• durere in partea dreapta a abdomenului;
• îngălbenirea pielii si a conjunctivei oculare;
• prurit;
• greața;
• vărsături;
• stare de rău si indispoziție;
• urina închisa la culoare;
• fecale deschise la culoare, cu aspect de argila sau chit.
Diagnostic
• Testele folosite pentru a diagnostica hepatita medicamentoasa includ
măsurarea transaminazelor AST, ALT, bilirubinei, fosfatazei alcaline,
amoniemiei, timpul de protrombina si gamma-GT, ale căror valori
cresc si se constata scăderea albuminei si fibrinogenului. In plus fata
de aceste teste biopsia hepatica poate ajuta in diferențierea de alte
tipuri de hepatita.
Tratament
• Tratamentul pentru hepatita indusa de medicamente este reprezentat
de sistarea imediata a medicamentului sau expunerii la substanța
toxica generatoare. In mod normal, daca nu se instalează o
insuficienta hepatica grava, ficatul care are o putere uriașa de
regenerare își va restabili funcțiile si nu sunt recomandate tratamente
naturiste sau suplimente diverse, luate "după ureche", întrucât
acestea pot chiar îngreuna procesul natural de regenerare.
Tratament
• Atunci când aceasta măsura nu este suficienta, unii medici pot
prescrie steroizi pentru o perioada de aproximativ doua luni sau până
la normalizarea testelor hepatice. In situații mai grave, exista in
centrele de hepatologie avansate aparate speciale de dializa hepatica,
de tip MARS, care mențin statusul pacientului in vederea
transplantului hepatic.
Vă mulțumesc !
Bibliografie
• [1] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic
hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012;57:167–185.
• [2] Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic
hepatitis B virus infection: A systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet
2015;386:1546–1555.
• [3] Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from
235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095–2128.
• [4] Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: New
estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity. Vaccine 2012;30:2212–2219.
• [5] Chen C-L, Yang J-Y, Lin S-F, Sun C-A, Bai C-H, You S-L, et al. Slow decline of hepatitis B burden in general
population: Results from a population-based survey and longitudinal follow-up study in Taiwan. J Hepatol
2015;63:354–363.
• [6] Coppola N, Alessio L, Gualdieri L, Pisaturo M, Sagnelli C, Caprio N, et al. Hepatitis B virus, hepatitis C virus
and human immunodeficiency virus infection in undocumented migrants and refugees in southern Italy,
January 2012 to June 2013. Euro Surveill 2015;20:30009.
Bibliografie
• [7] Hampel A, Solbach P, Cornberg M, Schmidt RE, Behrens GM, Jablonka A.Current
seroprevalence, vaccination and predictive value of liver enzymes for hepatitis B among refugees
in Germany. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2016;59:578–583.
• [8] Iqbal K, Klevens RM, Kainer MA, Baumgartner J, Gerard K, Poissant T, et al. Epidemiology of
acute hepatitis B in the united states from populationbased surveillance, 2006–2011. Clin Infect
Dis 2015;61:584–592.
• [9] Ott JJ, Horn J, Krause G, Mikolajczyk RT. Time trends of chronic HBV infection over prior
decades – A global analysis. J Hepatol 2017;66:48–54.
• [10] Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, Fitzmaurice C, Vos T, Abubakar I, et al. The global
burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the global burden disease study 2013.
Lancet 2016;388:1081–1088.
• [11] Seeger C, Mason WS. Molecular biology of hepatitis B virus infection. Virology 2015;479–
480:672–686.
• [12] Tong S, Revill P. Overview of hepatitis B viral replication and genetic variability. J Hepatol
2016;64:S4–S16.
• [13] Lucifora J, Protzer U. Attacking hepatitis B virus cccDNA–The holy grail to hepatitis B cure. J
Hepatol 2016;64:S41–S48.