(****TÜKENMEZ KALEMLE BÜYÜK HARFLE OKUNAKLI DOLDURULACAKTIR !!!!!!!!

ERZİNCAN POMEM 27. DÖNEM ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU

Aşağıdaki bilgilerin şahsımca doldurulduğunu ve bilgilerin doğruluğunu tasdik ederim.

….. / ... / 2021 FOTOĞRAF
İMZA :…………...………………………………………...…...

ADI SOYADI:…………………………. …………………….......

SINIF : OKUL NO: 2 4 2 7

T.C KİMLİK NO AİLE BİLGİLERİ VE ADRES TELEFONLARI
ADI İKAMETGAH-İRTİBAT ADRESİ :

SOYADI

BABA ADI
İlçe : İl:
ANNE ADI

DOĞUM YERİ SİZİN CEP TEL. NO

DOĞUM TARİHİ E-MAİL ADRESİNİZ
NÜF.KAYIT OLD. İL YAKIN ADI SOYADI
İLÇE YAKINLIK DERECESİ(Anne, baba..)
MAHALLE/KÖY YAKIN CEP TELEFON NO
GEÇERLİLİK TARİHİ YAKIN EV TELEFON NO
NÜF.CÜZDAN SERİ NO KARDEŞ SAYISI (SİZ DAHİL)
MEDENİ HALİ EVLİ ( ) BEKAR ( ) BOY : ………… cm KİLO : …………. Kg
ESKİ ADI (VARSA) KAN GRUBU ……… Rh ( …...)
ESKİ SOYADI (VARSA)
ŞEHİT VEYA MALÜL ÇOCUĞU MU
EVET ( ) HAYIR ( )

LİSE TAHSİL BİLGİLERİ

MÜLAKAT YERİ ……………………… POMEM/PMYO LİSE OKUL ADI :

ASKERLİK BİLGİLERİ
Askerlik Durumu YAPTI ( ) YAPMADI ( ) EKSİK KALDI ( ) BÖLÜMÜ
Askerlik Sınıfı
Askerlik Rütbesi ÖĞRENİM SÜRESİ
Askerlik Türü (Kısa, Uzun,
HAZIRLIK OKUDU MU? EVET( ) HAYIR ( )
Yedek Sb., Muaf, Bedelli )
Sevk Tarihi MEZUNİYET TARİHİ
Askerlİk Yaptığı Yer
Terhis Tarihi

ÜNİVERSİTE (ÖNLİSANS-LİSANS) TAHSİL BİLGİLERİ

ÜNİVERSİTE ADI
FAKÜLTE
BÖLÜMÜ
ÖĞRENİM SÜRESİ 2 YIL ( ) 4 YIL( ) - 5 YIL ( ) YÜKSEK LİSANS YAPTI ( ) YAPMADI ( ) DEV. EDİYR( )

MEZUNİYET TARİHİ DOKTORA YAPTI ( ) YAPMADI ( ) DEV. EDİYR( )

EVLİ OLANLAR İÇİN

EŞİNİZİN ADI SOYADI
T.C KİMLİK NO
DOĞUM YERİ ÇOCUK SAYISI
DOĞUM TARİHİ EŞİNİZ ÇALIŞIYOR MU?
NÜF.KAYIT OL. ESKİ İL/İLÇE ÇALIŞIYORSA KURUMU:
 ÇALIŞIYORSA KURUMU:
İŞ YERİ SİCİL NO
ÜNVANI :