Prodi S1 Farmasi STIKES Bakti Mandala Slawi

CEKLIST PERMOHONAN VISITASI APOTEK / KLINIK

Nama Pemohon :

Tempat Praktik :

Alamat Praktik :

No Nama Barang Jumlah Keterangan Ada Tidak

1 Buku MIMS 1 Buah Edisi tidak lebih dari 5th

2 BUKU ISO 1 Buah Edisi tidak lebih dari 5th

3 Buku Farmakope Indonesia 1 Buah

3 Jas Praktik 1 Buah Warna Putih / putih Gading Ada Logo IAI

4 SOP Bentuk Jilid Hardcopy ( Minimal ada 5 SOP)

7 Gelas Ukur 100 ml, Sendok Tanduk, Spatel Stennlist 1 Buah Masing-masing

8 Mortir Besar dan Kecil 1 Buah Porcelain

9 Timbangan Obat Manual / Elektrik 1 Buah

10 Etiket, SP, Copy Resep 1 Buah ( Contoh Design )

11 STRA ASLI 1 Buah di tunjukan pada saat Visitasi

12 SERTKOM ASLI 1 Buah di tunjukan pada saat Visitasi

13 Alamat Email Apotek ( UNTUK PELAPORAN SIPNAP )

14 Ruang Konsultasi Apoteker 1 Buah

15 Papan Praktik Apoteker 2 Buah ( Menunggu Terbiitnya SIPA )
Gambar Apotek / Instalasi Farmasi tampak dari dalam ( layout apotek / instalasi tampak dari dalam)
16 1 Buah

Peta Lokasi Apotek Printout bentuk Tulis Manual atau Peta Google
17 1 Buah
Map
Satu Bandel Jilid berisi
18 Anggaran Dasar dan Rumah Tangga IAI 1 Buah Bentuk Jilid Hardcopy

19 Kode Etik Apoteker Indonesia 1 Buah Bentuk Jilid Hardcopy

20 PO. 001/PP.IAI/1418/VII/2014 1 Buah Bentuk Jilid Hardcopy

Satu Bandel Jilid berisi

Pedoman Resertifikasi Apoteker dan Penentuan Bentuk Jilid Hardcopy
21 1 Buah
Nilai SKP yang diterbitkan KFN
Satu Bandel Jilid berisi
22 PMK No. 73 Th 2016 Ttg Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Apotek 1 Buah Bentuk Jilid

23 PMK RI No. 5 Th 2020 Ttg Perubahan 1 Buah Bentuk Jilid

Penggolongan Narkotika

24 PMK RI No 23 Th 2020 Ttg Perubahan 1 Buah Bentuk jilid

Penggolongan Psikotropika

25 Undang-Undang Obat Keras (St. 1937 No. 541/ OWA 1-3 ) 1 Buah Bentuk jilid

26 PMK RI No. 9 Th 2017 Ttg Apotek 1 Buah Bentuk Jilid

27 Undang-Undang RI No. 36 Th 2014 Tentang Tenaga Kesehatan 1 Buah Bentuk Jilid

28 Undang-Undang RI No 36 Th 2009 Tentang Kesehatan 1 Buah Bentuk Jilid Hardcopy

PP No 51 tahun 2009 Tentang Pekerjaan Bentuk Jilid Hardcopy
29 1 Buah
Kefarmasian
Undang-undang R.I. No. 5 tahun 1997 tentang
30 1 Buah
Psikotropika Bentuk Jilid Hardcopy
Undang-undang No 35 Th 2009 Tentang Narkotika Bentuk Jilid
31 1 Buah

PMK No 26 Thn 2018 Ttg Pelayanan Perizinan Berusaha BentukJilid

32 Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan 1 Buah

@ Per Ka BPOM No 4 Thn 2018 Ttg PengawasaPengelolaann

Obat, Narko, Psiko dan Prekursor 1 Buah
33 Bentuk Jilid Hardcopy
@ Per Ka BPOM No 8 Th 2020 ttg Pengawasan Obat dan 1 Buah Bentuk jilid Hardcopy
makanan yg diedarkan secara Daring
PMK NO 9 Thn 2014 Tentang KLINIK
34 1 Buah
Bentuk Jilid ( Khusus KLINIK )
 PMK No 31 Th 2016 Ttg Registrasi, Ijin Praktek, Ijin Kerja
35 1 Buah
Bentuk Jilid
Surat Pernyataan Apotek tidak akan Panel / Mendistribusikan
obat ke Tenaga Kesehatan Lain Sesuai dengan peraturan yang
36 ada 1 Lembar
Bermaterai 6000
Tempat Praktik : 1. SIPA 1 Di ..................................... Sift...............

2. SIPA 2 Di..................................... Sift................

Catatan Saran :

SLAWI, ……………………………………………………………
Pemohon Visitor PC IAI Kab. Tegal
Apoteker Penanggung Jawab

2
..........................................

Jika dalam visitasi ada beberapa yang belum lengkap, maka kesimpulan visitasi belum direkomendasikan. Pemohon di berikan batas kurun waktu 1 minggu untuk
melengkapi berkas setelah dilakukan visitasi.