FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID -19) Sesuai Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5 Petunjuk Pengisian : Lingkari pada nomor kolom yang sesusi ! Nama NIK Telepon. Tangeal Lahir Email (jika ada) Alamat cree steeenmsneean NIK Telepon Tel./Jam nn ‘Tanggal pertama Datang muneul gejala |. GEJALA ATAU TANDA (WASPADA PADA PASIEN IMMUNOCOMPROMISED) Wo Perfanyaan | SPA yatta: Catatan = oman jadi: SRG den ¥._siweyal demam | (PDP) saat in dikenal hawball dengan Gea john 2A tsalan kasus suspek. at ISPA yaitu demam (S33:C) atau at riwayat Sait Cenggorokan demam; dan disertai salah satu pile ula/tenda penyakit pemapasan eumonta TT Fingan 2, sedang 3, Herat fanjurke pom By | SOQS(P0 pene eT fenggorolean/pileke " /pneumonia ringan hingea beret BD | ISPABerat / Pacumonia Borat ‘Remaja atau Dewasa ‘Anak Pasicn dengan demam atau dalam Pasion dengan batuk atau tesulitan beraapas pengawasan infeksi saluran napas, ditambah | ditambah setidaknya satu dari berikut ini: perme a Guages tenia! an 280 x/menit? B spol perburudan dalam waktu invasive oo. |S 2 Ventas! mekants invasive = PARDS «Ringer Sedeng SBeret ies Maser full lace ventiast bi - ea Tere saw CPAP C4 30138 TR gegtnapan ne Tae solr 16 en eee orst6 icone cata FARDS Peas Reate Respiraany DOTS 5 Skekardlegee —uonule Syncrome Baka ctesie: /ouies D_ | Gamaran Mins vane eval COVIDTO & £5 hap om exes 7 anon oaton heal: agropersor dB NEB OO|. RIWAYAT PERJALANAN Wo Pertanyaan ‘A | Dalam 14 haf sebslum salt, apalah momili nwayat perjelanan dani luar negeri > 5 | Dalam 14 has sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perialanan dari area transmisi lokal ? © | Dalam 14 hari scbelum cals, apaleah memilild riwayat tingeal di dacrah tranemici lokel ? aya b, Tidak Tidak Tanu Negara / Provinel Kota Tel Perjalanan ‘Tal Tiba di Tempat Saat ini D | Dalam 14 han sebelum sakit, apakah memilid Kontak dengan kasie suspek 7 probable COVID-19 ? ‘a.Yo_b, Tidak, Tidale Tahu Nama ‘lamar Hubungan | Tanggal kontak | Tanggal Kontak: pertama terakhir lll, PERIKSAAN RT PCR Ne Pertanyaan ‘Apakah memilici hasil pemeriksaan RT POR ? a. Ya b. Tidale To Tangeal Ponsa Tampat Fomcrizaan | __Aasil (Posi ] CF Value Negatif INTERPRESTASI KONTAK ERAT ‘KASUS SUSPEK, ‘KASUS PROBABLE, ‘KASUS KONFIRMAST 0 Dial 1.1A+ Aa) Tc OLA] 21A+ 1B (ve) 2.TA+IIA (Ya) 416 1. Asimtomatile S.1A+ UC (Ye) SLA+IB (a) +1C 2. Simtomatik 41A+ 1D (ve) ATASTC a) 416 + Gejala Ringan 5.1B+1D (va) S.1A+HLD (Ya) +1 + Gejala Sedang G.IB4ID (Va) +16 * Gejala Berat 7. Meningeal + 1D (Ya) PENYERTA Komorbid ‘Kompliksasi Koinsidens 3 Hiperenal @ Leukopenia 2 Ham 0 Diabetes Melitus, 0 Trombositopenia 0 Patah Tulang © CED Stage V o Transaminitis (peningleatan o Lainnya, o Lainnya SGOT/SGPT) 0 Lainnya 6 Lainnya 0 Ventilater-Associated pneumonia | 0 Lainnya © Lainnya vaP) 0 Lainnya Lainnya KESIMPULAN © Kontak Erat o Gqala Ringan oRRS 0 Kasus Suspek 0 Gejala Sedang 0 MRS © Kaaus Probable 0 Gejala Borat © Meninggal Dunia, o Kasus Konfirmast © Dirujule o Lainnya, Tabel FiO* Wo | Cara Pemberian | Aliran O*( Fio™ poe liter/menit) ae ore 1-2 Oat 0.28 ese a | weareanne F=* 0.30 0.35 56 0880.49 O40 2. | Simpic Mask 0.50 0.60 r ) 6 0.50 3 | Masker i 70. Reservoir a 0.80 9-10 3500.99 4 | Masker Venturi | aliran tetap | 024 0.35 5 [Ventilator bervariasi | 0.21 - 1.00 Kerrey eer | ane pe yy ri | 4 Ft 10=22 a | 9 ine 2 Perrier ink Ribs a: tagcat oxo = ratoeny akon = Pal nerapmrmter sod te sas wee