ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

1. DATA INTI KOMUNITAS

A. Riwayat
1. Riwayat atau sejarah perkembangan komunitas di daerah atau wilayah tempat
tinggal
a. Luas wilayah atau daerah tempat tinggal
b. Distribusi kekuatan komunitas dan pola perubahan komunitas
2. Apakah didalam keluarga anda pernah mengalami penyakit terkait perilaku hidup
bersih dan sehat? (seperti: diare, gatal-gatal, DB, malaria, dll)
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Jika pernah, kapan.......................................................................................
3. Berapa lama keluarga mengalami penyakit tersebut?
a. 1 hari yang lalu
b. 2 hari yang lalu
c. ≥3 hari yang lalu, Sebutkan berapa hari: ……....................................
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, siapa...................................sakit apa............................................
5. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwaytat alergi?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, siapa……………… …..........................................................................
6. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti darah
tinggi/ kencing manis (gula)?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ada sebutkan apa …………….. sejak kapan menderita …………..
7. Bila ada anggota keluarga yang sakit, akan dibawa dan diobati ke?
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

a. Dukun
b. Dokter/ bidan/ perawat praktek
c. Puskesmas
d. Lain-lain, sebutkan.......................................................................................

B. STATISTIK VITAL
1. Apakah penyakit yang sering diderita oleh keluargab terkait PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat), seperti: diare, gatal-gatal, Demam berdarah dan
Malaria, dll
Jawab:
……………………………………………………………………………………
………………………………….
2. Apakah pernah terjadi wabah penyakit didusun anda terkait PHBS?
Jawab:
……………………………………………………………………………………
…………………………………...
3. Apakah terdapat angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
 Balita : …………. …. Orang, sakit apa………………………...
 Remaja: ……………....Orang, sakit apa…………………….…..
 Lansia : ……………....Orang, sakit apa…………………….…..
4. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang cukup berat?
a. Ya
b. Tidak
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

c. Jika ya, siapa …………………… Sakit apa…………………………..

C. NILAI KEPERCAYAAN
1. Apakah dalam keluarga anda terdapat latar belakang budaya yang mempengaruhi
PHBS dan kegiatan sehari-hari?
2. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keyakinan tertentu terhadap suatu
penyakit?
3. Apakah didusun anda terdapat tempat ibadah?
4. Apakah didusun Gonjen terdapat budaya/ mitos yang mempengaruhi anda dalam
pengasuhan balita?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika ya, sebutkan ………………………………………………………
5. Bagaimana anda mendidik balita untuk mengenal tuhannya?
Jawab:………………………………………………………………………….

2. DATA SUB SISTEM KOMUNITAS

Komponen WINDSHIELD SURVEY

No Elemen Komponen yang dikaji

1 Perumahan
2 Lingkungan / daerah
3 Lingkungan terbuka
4 Batas
Bangunan ( ) Luas ( )
bahan , arsitek (bersatu/ pisah)
Halaman di daerah ( samping , belakang)
Luas/sempit , kualitas (ada/tidak ada rumput)
(bersih/kotor) , (pribadi/ umum)
Apa batas daerah : (jalan , sungai , got.)
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

Kondisi : (bersih/kotor)
5 Kebiasaan Tempat berkumpul :
6 Transportasi Alat transportasi:
7 Pusat Klinik:
Tempat rekreasi:
Sekolah:
Praktek pelayanan keperawatan:
Rumah ibadah :
9 Pusat perbelanjaan Jenis:
(Pasar ) (Kelontong/ kedai) (mini market) (Mall)
10 Suku/etnisitas Lokasi:
Cara komunikasi:
Kebiasaan :
11 Tempat ibadah Masjid
12 Health Tempat pelayanan kesehatan :
13 Media TV , radio , koran , majalah , papan pengumuman
dan lain – lain

1) Lingkungan Fisijk
a) Rumah
a. Jenis Rumah
( ) Petak ( ) Tersendiri ( ) Lain-lain…………..
b. Jenis Bangunan
( ) Permanen ( ) Non permanen ( ) Semi permanen
c. Luas bangunan :
d. Luas pekarangan :
e. Status rumah
( ) Kontrak ( ) Milik sendiri ( ) Lain- lain….
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

f. Apakah di rumah terdapat jendela/ lubang angin :

( ) Ya ( ) Tidak
g. Apakah jendela dibuka setiap hari :
( ) Ya ( ) Tidak
h. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya :
( ) Ya ( ) Tidak
i. Kebersihan di dalam rumah dan halaman :
( ) Bersih ( ) Cukup bersih ( ) Tidak bersih
b) Sumber Air
a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika iya, apa jenis air yang digunakan :
( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Sumur bor ( ) PDAM
c. Apakah sumber air digunakan untuk minum :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Tempat penyimpanan air :
( ) Tertutup ( ) Terbuka
e. Pengurasan tempat penampungan air :
( ) < 3 hari ( ) > 3 hari ( ) Tidak pernah
f. Apakah air yang digunakan untuk minum :
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
c) Pembuangan Air Limbah
a. Apakah rumah memiliki saluran pembuangan air limbah :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika iya, jenisnya :
( ) Got ( ) Sungai ( ) Selokan ( ) Tidak ada ( ) Lain-lain…
c. Bagaimana kondisi pembuangan air limbah :
( ) Tertutup lancer ( ) Tertutup tergenang
( ) Terbuka lancar ( ) Terbuka tergenang
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

d) Pembuangan Sampah
a. Cara pembuangan sampah pada keluarga :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun
( ) Dibuang ke sungai ( ) Dibuang disembarang tempat
b. Keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
e) Kepemilikan Kandang Ternak
a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut :
( ) Menempel dengan rumah ( ) Diluar rumah ( ) Didalam rumah
c. Bila mempuanyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak:
( ) Ditampung ( ) Ditimbun
( ) Dibiarkan saja ( ) Dibuang sembarang tempat
( ) Lain-lain, sebutkan ……….
2) Pelayanan Kesehatan dan Sosial
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir :
( ) Ya ( ) Tidak
b. Sebutkan jenis penyakitnya :
( ) Demam berdarah
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Infeksi Menular Seksual
( ) Batuk Pilek
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit Jantung
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

( ) Lain-lain, sebutkan ……….

c. Bagaimana cara mengatasi masalah kesehatan tersebut :
( ) Berobat ke Puskesmas
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke Dokter Umum
( ) Berobat ke Dokter Spesialis
( ) Berobat ke Perawat/Bidan
( ) Berobat ke Dukun
( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain, sebutkan ……….
d. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan atau penyuluhan informasi
kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
3) Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Pensiun
( ) Karyawan Swasta ( ) Buruh ( ) Lain-lain, sebutkan ……….
b. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan :
( ) < Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
( ) > Rp. 1.000.000
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
( ) < dari penghasilan ( ) sama dengan penghasilan
( ) > dari penghasilan
4) Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
( ) Ya ( ) Tidak
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :

( ) Minang ( ) Indonesia ( ) Lain-lain, sebutkan ……….
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
( ) TV ( ) Koran/Majalah
( ) Edaran dari kelurahan ( ) Radio
( ) Penyuluhan dipuskesmas atau posyandu
( ) Papan pengumuman di RW/RT/Lurah
5) Keamanan dan Transportasi
a. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
( ) Kendaraan pribadi ( ) Bus ( ) Angkutan Umum
( ) Andong ( ) Becak ( ) Lain0lain, sebutkan ……….
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor
( ) Naik mobil ( ) Naik andong ( ) Angkutan umum
6) Politik dan Pemerintah
a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Pengajian rutin
( ) Perkumpulan warga
( ) Lain-lain, sebutkan ……….
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan
pada ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
7) Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Formal ( ) Non formal
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :

( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
8) Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi :
( ) Pergi ketempat wisata
( ) Menonton TV bersama
( ) Memancing
( ) Lain-lain, sebutkan

3. MASALAH KESEHATAN
A. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (dibawah lima tahun)?

Ada
Tidak ada
2. Tuliskan :
- Berat badan balita saat ini ................ (kg)
- Tinggi Badan balita saat ini................ (cm)
- Usia balita saat ini...... tahun ....... bulan ....... hari

Diisi oleh petugas : Gizi balita masuk dalam rentang :

Baik

Kurang

Buruk

Lebih

3. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu?

Ya

Tidak
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

4. Jika tidak, sebutkan alasannya :

Jauh dari posyandu

Tidak punya waktu

Merasa tidak ada manfaatnya

Lainnya :

5. Apakah balita sudah diimunisasi sesuai usia?

Sudah

Belum

6. Jika sudah diimunisasi, imunisasi apa saja yang sudah didapatkan : (boleh diceklis
lebih dari 1)
Hepatitis B

Polio

BCG

DPT

Campak

7. Jika belum diimunisasi, sebutkan alasannya :

Jauh dari posyandu

Tidak punya waktu

Merasa tidak ada manfaatnya

Lainnya (tuliskan)

8. Apakah balita ada memiliki KMS

Ada

Tidak ada
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

9. Berdasarkan hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada :
Didaerah garis hijau

Diatas garis hijau

Dibawah garis titik-titik

Dibawah garis merah

B. Anak
a. Dalam Keluarga Mempunyai Anak Usia Sekolah / Remaja
( ) Ya
( ) Tidak
b. Jika Ya, Usia Anak Saat Ini
( ) 6-10 Tahun
( ) 11-15 Tahun
( ) 16-21 Tahun
c. Pendidikan Anak Berada Pada Tingkat
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) PT
d. Kegiatan Anak Diluar Sekolah
( ) Keagamaan
( ) Olahraga
( ) Karang Taruna
( ) Lain-Lain, Sebutkan
e. Apakah Anak Menderita Penyakit
( ) Ya
( ) Tidak
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

f. Jika Ya, Sudahkah Berobat

( ) Sudah
( ) Belum, Alasan..
g. Jika Sudah, Berobat Kemana
( ) Medis, Sebutkan
( ) Bukan Medis, Sebutkan:
h. Bagaimana Penggunaan Waktu Luang Anak
( ) Musik / TV
( ) Olahraga
( ) Rekreasi
( ) Keagamaan
i. Kebiasaan Anak
( ) Merokok
( ) Alkohol
( ) Narkoba
( ) Lain-Lain, Sebutkan…
C. Pasangan Usia Subur (Dewasa)
a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam pasangan usia subur (Istri berusia 15-
49 tahun atau belum monopause)
Ada ( ) Tidak ( )
b. Jika ada salah satu anggota keluarga dalam pasangan usia subur, apakah
menggunakan satu alat kontrasepsi
Ada ( ) Tidak ( )
c. Jika iya, Apakah jenis alat alat kontrasepsi yang digunakan
IUD ( ) kondom ( )
Suntik KB ( ) Pil KB ( )
Susuk ( ) Vasektomi ( )
Tubektomi ( ) Lainnya ( )
 ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS
(COMMUNITY AS A PARTNER)
DI KELURAHAN PISANG
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAUH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS

d. Bila tidak menggunakan alat kontrasepsi apakah alasanya

Dilarang suami ( ) Dilarang agama ( )
Tidak tahu ( ) Lainnya ( )