A Tabela de Fowler e a Avaliagdao da Perda Auditiva Induzida pelo Ruido Everardo Andrade da Costa’ Satoshi Kitamura? No principio, era 0 caos. Entdo, em 1978, foi pu- blicada a Portaria N® 3.214. Por meio de 26 Norma Regulamentadoras, 0 Ministério do Trabalho = MIb (hoje Ministério do Trabalho e Emprego ~ MTE) tenta va organizar, de maneira paclronizada, todas as medi das de protecio a satide do trabalhador, em face as agressbes do ambiente de trabalho. Fm 1983, pela Portaria N? 122, 0 exame audiométrico foi introduzi- do na Norma Regulamentadlora NR 7 €, com ele, a TTabela de Fowler. Foi muito saudada, na ocasido, pois apresentava alguma coisa, onde nao havia nada, O caiterio para a classificacao de perias auditivas, en Vigente, usava a mécia aritmética dos imiares em 500, 1.000 ¢ 2.000 He, visando & avaliagio do ouvido aci- dentado ou do ouvido cronico, sem atender, contudo as caracteristicas especiais das perdas auditivas indu- Zidas pelo ruido (PAIR), que acometem predominan- temente as freqincias acima de 2.000 Hz, Foi auspi cioso, ainda, o fato de ser introduzida, na avaliageo da PAIR, a freqiiéncia de 4.000 Hz Convém destacar que, no momento de sua implar tacio legal no Brasil, a Tabela de Fowler ja nao tinha mais embasamento técnico para as finalidades a ela destinadas. &, além de tudo, foi inserida num contex: to totalmente fora da realidade nacional, como sera comentado, a seguir. HISTORICO, Edmund Prince Fowler, MD, foi um brilhante pes quisador de New York. Publicou, em 19422, uma ta: bola, com a qual pretendes correlacionar perdas a dlitivas em decibés com percentuais de dificuldades de reconhecera fala. Baseou suas conclusoes em exaus- tivos estudes epidemiolégicos, com ounintes normais € anormais. Constatou que as freqiéncias abairo de 512 Hze acima de 4.096 Hz tinham peso desprezivel na percepgéo da fala. Verificou, ainda, que, de 0 2 1100, as frequéncias 512 4.096 Hz tinham um peso 15, a freqiiencia 1.024 Hz peso 30 € a de 2.048 Hz peso 40, na percepgio da fala. A partir dai, conseguiu estipular, para cada nivel de audigio, uma porcenta- gem estimada, em cada uma das quatro frequencias referidas, inicialmente combinando os dois ouvidos. Para os membeos do Committee on Audiometers and Hearing Aids da American Medical Association, a iizagio da tabela original de Fowler exigia célculos ‘muito complicados. Em 1947%, em parceria com Dt Bunch © Dr. Sabine, e sob os auspicios do Comité, a sua aplicagio foi simplificada para cada lado, em se- parado e 0s valores percentuais médios para cada 5 4B de nivel de audicao em cada uma das quatro fre- {quncias mencionadas foram impressas no corpo do auidiograma, para fciltar a aplicagao da tabela. Asoma de cada valor em cada uma das quatro frequencies representaria a porcentagem de dificuldade para re- conhecer afala, para aquele lado testado, para aque le sujeito. Para 0 mesmo Comtté e, a contragosto de Fowler, foram instituidos os pesos 7 para o lado me- thor e 1 para o lado pior, na avaliagéo ponderada da audicdo bilateral”. A nova Tabela de Fowler, também conhecicla como Tabela cle Sabine, foi testada e apro- yada em diversos paises. Nos Estados Unidos ela foi adotada oficialmente, na legislacao, em 1949, € li per maneceu até 1961 EMBASAMENTO MEDICO-LEGAL E TECNICO J antiga Norma Regulamentadora N° 7, da Porta fia N® 12, de 06/06/1983, foi dada uma nova reca- ‘0, pela Portatia N? 24, do MTE, de 30/12/1994, da ‘qual a Tabela de Fowler foi excluida®. Quase quatio 1, Otorinolaringol : Doutor em Saiice Coletiva (UNICAMP:: Professor Colaborador de Dis plina de Ocorrinolaringologia, Cae pee do Progona de Pos adaasio em Sade Caleta, FCMLNICAMP. Eo execoxta@hnel come 2. Médico do Trabalho; Doutor em Ciencas Médicas (UNICAMP); Professor Assstente da Ace de aide Ocupacional, Departamento de Medicina Preventiva ¢ Social, FCMVUNICAMP Email satoshi@eso.fem unicamp br. 74 + Rev. Bros. Med. Tiab., Belo Hovizente * Vol. 2 * Ne] * p. 74-77 * jon-mar * 2004ATABELA DE FOWLER E A AVAUACAO DA PERDA AUDITVA INDUZIDA PELO RUIDO anos depois, a Portaria N219, do MTE, de 09/04/1998, spresentou uma inovadora proposta de avaliagéo das perdas auditivas de origem ocupacional, que suple- mentoua redacio da Portaria N? 24, ocupando 0 es- pago “citério", deixado vazio na portaria-mae” No entendimento dos profissionais da saude, as ‘antigas” NR 7, das Portarias N° 3.214 e 12, jé foram revogidas por lei, desde que substituidas pelas nor. amas das Portarias N® 24, de 1994, @ N2 19, de 1998, ‘oma-se improprio ou, no minimo, desconfortavel, para eles, dizer acs profissionais das Areas juridica e pericial que 0 uso da tabela de Fowler nao tem emba: samento legal, para ser aplicada nos dias de hoje, nos exames médico-periciais. Contudo, estio perieitamen- te qualficados para afirmar que ouso da “velhs" NR7 nao tem embasamento técnico, pois: 2) seus valores So irreais, pois foram determinados com avdidmetros cuja calibragio ndo so usa mais; 6) seus valores foram estabelecidos para avaliar di culdades para reconhecer a fala, com pepulacées que falam outra lingua, de composigao fonémica muito diferente do portugues do Brasi ©) seus valores foram interpretados, na logislagio bra- Silera, como tivos de dano 2 satde” e os Percentuais obtidos na aplicacdo da Tabela de Fowler foram reclassificados com base em outra ta- bela entdo em uso, de cariter indenizatério®; 4) seus valores, nas assimetrias, foram cortigidos por média ponderada 7:1, injusta¢ irreal, que no foi recomendada por Fowler e nem & maisadotada no pais de origem (EVA); «) seus valores foram cortgidos, pela antiga Portaca, por Coeficientes etérios, cuja aplicabilidade jamais foi comprovada na populacao brasileira. SOBRE A CALIBRACAO DOS AUDIOMETROS Os niveisde audicao, em decibéis, sio valores relati- 65, comparados com o zero audiométiico para cada frequéncia. Cade zero audiomeétrico, por sua vez, ¢ de- teminado cam pessoasjovens e saudaveis, todos ouvin- tesnormais, em condigoes adequadas e equipamentos especiis, padronizados em laboratdios ofidais deactis- tic enioem condigbes ambienta’s do cotidiano, gera mente desfavordveis para ume audicfo normal Os valorestrabalhados por Fowler, em 1942, eram adotados pela American Standard Association (ASA), com zero audiométrico determinada pelo servico de Saiide Publica americano, entre 1935 ¢ 1936. Em 1951, os americanosimplantaram o padrao ASA-1951, que perdurou até 1964, quando aderiram & norma 150-1964 (International Standard Orgerization)¢, pou- cotempo depois, & nova ASA, agora chamada Ameri- can National Standard Institute (padrao ANSI-1969, muito semelhante & 150-1964). Hoje, 0 padréo adotado & o ISO 389 (1991), que mantém 0s valores da ANSI-1969 (American National Standard Institute). E bom lembrar que a Tabela de Fo- \wler foi utilizada oficialmente nos Estados Unicos em 1949 e abandonada em 1967. Foi adotada no Brasl, em 1983, com os mesmos valores origins, embora & «alibragao dos audidmetros tivesse sido modificada em 1951 e 1969. Por conseguinte, 0 uso de seus valores, nos dias de hoje, nao pode ser considerado correto. AS DIFICULDADES AUDITIVAS PARA RECONHECER A FALA Em todas as suas publicagoes, Fowler destacava os valores de sua tabela como “percentuais da capacida- de para ouvir a fala @ desabilidades relacionadas”. To- dos os sujeitos por ele estudados para determinar os sus percentuais falavam a lingua inglesa. A Tabela de Fowler chegou a ser utilizada em diversos patses, até mesmo na Franga. Na Italia, algumas modificagdes fo- ram sugeridas por Bocca ¢ Pellegrini, para atender a diferengas fonéticas da lingua®, Nao se tem noticia de qualquer estudo realizado no Brasil, antes de se ado- tara Tabela de Fowler como padrao oficial. Pelas gran- des diferencas fonéticas entre o inglés dos Estaclos Unidos ¢ 0 portugus do Brasi, é pouco provivel que 195 valores encontradlos fossem’os mesmos, se tais ¢s tudos tivessem sido realizados. (OS PERCENTUAIS DE FOWLER COMO INDICATIVOS DE DANO A SAUDE Segundo o item 7.3.1.1 daantiga NR 7, “serd indi- cativo de dano a satide do emprogado uma perda em grau médio para um ouvido (6%) ou-em grau minimo para ambos 05 ouvidos (9%), calculada de acordo com a Tabela de Fowler, constante do item 1, do Anexo I”. © Decreto Lei 7.036 (10/11/44) que reformaaei de Acidentes de Trabalho e © Decreto 18.809 (05/06/45) que aprova o Regulamento da Lei de Acidentes do Tra- balho, ambos revogados hi muitos anos, faziam refe- réncia a tabelas de deengas profesionais, bem como a indenizagoes devides por acidentes de trabalho. Em seu artigo 18, parigralo 22, 0 DL 7.036 atribui ao Diretor do Servico Atuarial do Ministéria do Trabalho a responsabi- lidade da publicagio de uma tabola de coencas profs- sionais, bem como a de indenizacdes devidas por acl dentes de trabalho". A Fortaria N® 7, de 14/07/1950, aprova a tabela dle indenizagies por incapacidade per. manente de acidentes do trabalho ¢ clasilica a redugio auditva em graus minimo, médio, maximo e perda tora da audi¢io, para um ou para ambos os ouvidos"®. No ppardgrafo tinico da Art. 12, lé-se que “...05 casos de do- engas profisionais serio individualmente dassificados pelo Servigo Atuatial, em face ao lauclo médica pericial” 5 grauscle perda aucitiva seriam estabelecidos por au- diologistas e peritos e as indenizacdes seriam pagas se- gundo os seguintes percentuais Pav. Bios Nod. Tob, Belo Herizania + Vol 2#NEV # p,74.77 + jon-mor * 2006 + 75,EVERARDO ANDRADE DA COSTA & SATOSHI KITAMURA Em um ouvido: EM BAU MINIMO sooner 4% Em grau médio a% Em grau maximo... 11% Perda total da audigao .. 15% Em dois owvidos (ao ouvido de reclugio de audigao mais elevada atribui-se a percentagem do item anterior € adiciona-se a percentage correspondent & redu- «io do segundo, de acordo com a tabela seguinte): EM gF€U MINIM snnnrnnsminnenn I Em grau médio 18% Em grau miximo. 26% Perda total da audicao 35% Como exemplo, uma perda aucitiva total bilateral contaria com uma indenizacao de 15% por um lado e mais 35% pelo outro e sew portador faria jus a uma indenizagio de 50%°. Tais valores, percentuais de in- denizagio, so absolutamente incompativeis com os da Tabela de Fowler, percentuais de perda auditva Por outto lado, se se imaginar um trabalhador do sexo mesculino, de 35 anos de idade, tomeiro mecani- co ha 17 anos, sem queixas aucitivas e sem evidéncias, de dano sétio a sua audigio, ele pode ser considerado, portador de perda aucitiva, “indicativo de dano a sa- de”. Esta afirmativa é confirmada por Kitamura’, a0) exemplificar que, se 0 mesmo trabalhador apresentar perdas de 25 dB NA para as freqiiéncias de 500, 1.000, 2.000 € 4.000 Hz, para uma orelha, @ de 20 d8 NA para 500 e 1.000 Hz ¢ 25 dB NA para 2.000 e 4.000 Hz, para a outra orelha (niveis aceites como padbes norma), chega-se 2 peda de 10,8% para ambas as ‘orelhas, procedidos os calculos indicaclos na propria NR. Fica, assim, muito claro de onde foram sacadas as fras de “8% para grau médio de um ouvido” € “9% para graui minimo para ambos os ouvidos”, como reza a antiga Norma. ‘SOBRE A AVALIACAO DA PERDA AUDITIVA BILATERAL ‘© Council on Physical Medicine, da American Meci- cal Association, com base nas sugestes dos Consultants con Audiometers and Hearing Aids® (do qual Fowler era tum dos membros), recomendou que, para a avaliacao da perda aucitiva bilateral, fosse calculada a média ponderada entre 6 ouvido melhor € 0 pior, na propor Go de 7:1. Nao muito tempo depois, os Estados Uni- dos ja adotavam 5:1, 2 exemplo do Canada, enquan- to na Inglaterra era de 4:1" Dar peso 7 ao lado melhor e apenas 1 para o pior & quase 0 mesmo que ignorar o lado pior, 0 que, em rmuitas situagdes, contraria as concepées e a impor- Lancia da audigao biaural. ‘Ao adota, na integra, a tabela de Fowler, a antiga NR7 adotou, também na integra, a média ponderada de 7:1. Por uma quesiao de justica, é bom lembrar que Fowler, que no concordava com iso, foi voto vencido ro conselho € deixou registrada sua inconformidade® A.CORRECAO DA PERDA AUDITIVA POR IDADE ‘A antiga NR 7 incorporava um “cileulo da perda auditiva decorrente da idade cronobigica do trabalha- dor”!, com base em estudos realizados na Inglaterra por J.C.G. Pearson’, publicados em 1977 e que nada téma ver como grupo de Fowler. Implantado na legis lacio brasileira, em 1983, & pouco provavel que esta adocao tenha sido precedida de qualquer estudo epi demiolégico com a populacéo brasileira. Pelo menos 1iio foi possivel localizar uma referencia bibliogrsfica que valiasse tal incorporacao. O interessante estuclo de Pearson incluia quatro po- pulagées de idosos do Reino Unido e mais um grupo, americano, homens e mulheres, da cidade e do campo. Ele verfcou que aaudligéo humana “envelhece” emcurva parabslica. Ito significa que, através de coeficientes de regresso, obtidos das populacbes estudadas, é possivel predizer os limiares auditivos dle um idoso, a partir de sua audigao aos 25 anos, com a aplicacao da equecao: NIVEL DE AUDIGAO = a + b- idade + ¢ - (idade)* Os cneficientes foram estabelecidos para todas as freqiiéncias audiomeétricas, de 125 a 8.000 Hz ¢ edo. ‘estampados no anexo 1 da antiga NR 7. Bastave aplicar ‘a formula ¢ estimar o nivel esperado de audicio para ‘cada incividuo, de acordo com a sua idade, freqiiéncia por freqiiéncia ¢ corrgir 0s valores obtidos no exame audiométrico. £, depois, aplicé-los & tabela de Fowler © curioso 6 que a Norma, em seu item 7.3.1.1! recomenda, de maneira pouco clara, que se aplique primeiro 0 tem 2 do Anexo Ia correcao para a idade) e, depois, o item 1 (a Tabela de Fowler). € muito co- mum que osaplicadores menos avisados facam 0 con- tririo. Iso evplica a grande discrepancia existente en- tre resultados em exames periciai. No menos curioso sera verificar se tais coeficien- tes obtidos de estudos epidemioligicos de cinco po- pulagdes doses de origem anglosaxénica corespon- dem 20s da populacao brasileita, com tantas diferen- as raciais, nutricionais, climaticas, econdmicas, soci- ais, culturais, entre outras. Segundo relatos de Peter Alberti, em 1976, nem todos 0s estadlos americanos recomendavam correcdo para a idade cronoldgica nos calculos de avaliacao audiométrica de trabalhadores, para fins indenizator 6s. E quando 0 faziam, corrigiam a partir dos 40 anos. No Canadé, a partir dos 50 anos, até 1972e, depois, a partir dos 60 anos. Na Inglaterra, a partir dos 65 anos, Na Austria, nao recomendavam coregoes 76 + Rew Bos. Med. Tob, Bolo Hovzonte * Vol.2# NEI + p 74.77 + nmor® 2094A TABELA DE FOWLER E A AVALIACAO DA PERDA AUDITIVA INDUZIDA PELO RUIDO No Brasil, os perfis audiomeétricos médios da po- pubs aduta normo-ouvinte aca no fram esta lecdos. Para os nossos idosos, entao, é temerario, ou pelo menos nao parece valido, aplicarem-se crité- fis € coeficientes estabelecidos la fore. AFOWLER O QUE £ DE FOWLER ‘antiga Norma Regulamentadora NR 7, da Porta- fiaNN°12, de 06/06/1983", que incorporou a aplica- 20d Tabela de Fowler como uma de suas varias eta- as, vem sendo entendida, por alguns. profissionais, nonosso meio, como “critério de Fowler”. Por uma questio de justica, convém que os traba- thosde Fowler sejam enaltecidos pelos méritos reais de seuautor, que troune uma grande contrib: siaautiolégica na década de 1940, em que predomi- ‘axa o ouvido purgador cronico e oouvido traumatico, «sFstados Unidos mal entravam na Segunda Guerra ea periciina dava seus primeiros passos. A perda auditiva induzida pelo ruido apenas comegava a ser uma pico- ‘cupagio. O nome de Fowler nao pode ser confundido comas adaptagdes que foram feitas sobre as suas pro- posas, no Brasil, quase quarenta anos depois, sem, 20 que parece, furddamentos técnicos nem cientificos, in- luindo ainda um erro grosseiro de cépia de uma tabe- lade indenizacbes. Fle simplesmente propos uma ta- tela que, de to boa, na época, foi adotada por muitas instuigdes, para medir ou exptessar, em porcentagem, 3 cifcuidades aucitivas de pacientes para entender a fala. Além do mais, 0 nome de Fowler nada tem a ver com ocileulo da audigao biaural nem com a correcso poridade cronolégica, como muita gente ainda pensa. REFERENCIAS 1, Basi Portaria n?3.214, de 08/06/1978. Aprovaas Nor- mas Regulamentadoras ~ NR—do Capitulo V, Tilo I da CLT, Relatvas A Seguranca e Medicina do Trabalho. Divo Ofeial da Unigo, Bras, 06 jul 1978. 2, Basi. Potaria n® 12, de O6106/1983 ~ Altera es Nor- mas Regulamentacoras NR 7, NR 8, NRY, NR T0, NR 12, NR13, NR 14 € Anexo Vill da NR 15, aprovados, pela Portatia N? 3.214, de 08/06/1978, Disro Oficial da Uniio, Basia, 14 un. 1983. Seciol|,p. 10.288-91. 3. Fowler EA simple method of measuring percentage of capacity for hearing speech, Arch Otolaryngol 1942; 36:874-90. 4. Fowler EP Symposium on noise: a) the percentage of ‘apacty to heer speech, and related dsabil goscope 1947; 57:103-13. 5. American Meckcal Association. Council on Physical Me dicine. Tentative Standard procedure for evaluating the percentage loss of hearing in medicolegal cases, JAMA 1947; 133(6):395~7. 6. Brasil Portaria n® 24, de 29/12/94 — Norma Regula- mmeniadora (NR 7) ~ Programa de Controle Médico de Sade Ocupacional ~ Ministerio do Trabalho, Diario ‘ical da Unido, Brasilia, de 30 der. 1994 7, Basi. Portaia N* 19, de 09/04/1996 - Diretrizes e Pa- ‘metros Minimes para Avaliacio e Acompanhamento CONSIDERAGOES FINA'S A discussdo de critérios de avaliagso das perdas auditives de origem ocupacional continua aberta Muito se avangou no conhecimento da histéria natu: ral da doenga e nas medidas preventivas. Mas, em ter mos de compensacdes dle prejuizos ou desvantagens, ainda muito hi que se estuder. E problematico tentar quantificar uma perda de sen: sagio, Tiaduzi-la em ntimeros, serd sempre uma tomer dade. A questo ¢ determinar o quanto um rebaixamen- to de limiares audiométricos tonais significa em termos de audigio social ou profissional. E como quantificar 0 prejuizo, jé que pode haver perda auditiva sem desvan- tagens e desvantagenssem perda audival E importante, ro entanto, que s procure um método capaz de tradu- Zirteisprejuizosfuncionais de forma quaniitaiva, na busca de uma forma justa para eventuais ressarcmentos. © uso da Tabela de Fowler vem sendo requisitado, ainda nos dias de hoje, por muitos profissionais, princi palmente alguns representantes da velha-guarca ju ca € pericial, O fascinio pelos nimeros, na quantifica ‘Gio de feiomenos biclogicos,talvez explique o atograu de adesio que tal método conquistau no nosso meio. © entusiasmo por ele & to marcante que a revogagio de seu uso, com base, alias, em critérios técnicos e ci- eentificos, aindanéo conseguiu abalar antigas comicgdes. Na opiniio do grande pesquisador canadense Pe- ter Alberti, “muitas frmulas em uso sio simplifica- ‘Goes empiticas, mais populares por causa de sua fécil aplicabilidade do que pela sua veracidade cienttica” da Audigio em Trabalhadores Expostos a Nive de Pres- 0 Sonora Elovados, da NR-7 ~ Ministério do Traba. tho. Diirio Oficial da Unido, Brasilia, de 22 abril de 1998. 8, Marone S. Estuclo médico-legal das perdas da audicio. Sio Paulo: Saraiva; 1968, 9, Russo ICP Santos TMM. A pritica da audiologia clinica 0 Paulo: Cortez; 1993. itamra S, Perds auditives ecupacionsisinduzidas pelo barulho: consideracbes legals. Ver Bras Saide Ocup, 1991; 74(19):32-5. jtamura S. Perdas auditivas de origem ocupacional: consideragdes acerca da NR-7. Suplemanto Trabalhis. ta, UR 1991; 29(114):711-13, 12. Brasil. Porteria n® 7, de 14/07/1950 ~ Servigo Atvarial Disrio Oiicial da Unido, Brasfia de 05 out. 1950, Se Gio |, p. 14.394-96. 13. Alberti PW, Morgan PP, Fria T), Leblanc IC. 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