Pag.

1 de 2
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No. de Radicación Fecha de Radicación

D D M M A A A A
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliación A. Individual : Cotizante o Cabeza e Familia - Beneficiario o Afiliado Adicional 3. Régimen
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva C. Institucional D. De Oficio A. Contributivo B. Subsidiado
4. Tipo de Afiliado 5. Tipo de Cotizante
Código a Registrar por la EPS
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C.Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado

II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (DEL COTIZANTE O CABEZA DE FAMILIA) A. AFILIACIÓN

6. Apellidos y Nombres

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

7.Tipo de Documento de Identidad 8. Número de Documento de Identidad 9. Sexo 10. Fecha de Nacimiento
Femenino Masculino D D M M A A A A

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos Personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje 14. Grupo de
Tip F N M Condición T P SISBÉN Población Especial

15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso Base de Cotización IBC

18. Residencia

Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

Zona
Urbana Rural
Municipio / Distrito Localidad / Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos Básicos de Identificación del Cónyuge o Compañero(a) Permanente Cotizante
19. Apellidos y Nombres

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

20.Tipo de Documento de Identidad 21. Número de Documento de Identidad 22. Sexo 23. Fecha de Nacimiento
Femenino Masculino
D D M M A A A A

Datos Básicos de Identificación de los Beneficiarios y de los Afiliados Adicionales

24. Apellidos y Nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de Documento de Identidad 26. Número de Documento de Identidad 27. Sexo 28. Fecha de Nacimiento
Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos Complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad Tipo Condición
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de Residencia Zona Teléfono Fijo y/o Celular 33. Valor de la UPC del Afiliado Adicional
Departamento
Municipio / Distrito Urbana Rural (A Registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Selección de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Código de la IPS
(A Registrar por la EPS)
C
B
B
B
 Pag 2 de 2
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
37. Número de Documento de 38. Tipo de aportante o pagador Pensiones (
35. Nombre o Razón Social 36. Tipo de Documento Identificación A registrar por la EPS)
de Identificación

39. Ubicación

Dirección Teléfono Correo Electrónico Municipio / Distrito Departamento

B. REPORTE DE NOVEDADES
41. Tipo de Novedades
1. Modificación de datos básicos de identificación. 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

2. Corrección de los datos básicos de identificación. 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
3. Actualización del documento de identidad. 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo B. Régimen Subsidiado
4. Actualización y corrección de datos complementarios. 14. Traslado: A. Mismo Régimen B. Diferente Régimen
5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código 15. Reporte de fallecimiento.
6. Reinscripción en la EPS. 16. Reporte del trámite de protección al cesante.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 17. Reporte de calidad de Pre – pensionado.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 18. Reporte de la calidad de Pensionado.
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar.
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando.

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos Básicos de Identificación

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de Número del Documento de Identidad Sexo Fecha de Nacimiento 42. Fecha
Documento
de Identidad
Femenino Masculino D D M M A A A A D D M M A A A A
43. EPS Anterior 44. Motivo de Traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiario y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de la existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una institución prestadora de servicios de salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copias de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.

51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas por sus funciones la requieren .

52. Autorización para que la EPS maneje los datos del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo provisto en la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013.

53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como un mensaje de texto.
VIII. FIRMAS

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva. Institucional o de Oficio
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC
Total:
Cantidad:

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.

59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, aca de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.

60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.

61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.

62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.

63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

64. Certificado de vinculación a una entidad para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

Observaciones:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capitulo VII del formulario.