ARRITMIAS CARDIACAS Un ritmo normal es aquel originado en el nédulo sinusal que descarga frecuencias entre 60-100 Ipm en forma regular, concediéndase a las ventriculos sin retardo. Consideramos arritmias a los trastornos de la formacion y conduccidn de los estimulos que mantienen la actividad cardiaca Las arritmias se subdividen en 2 grandes grupos © Taquiarritmias: Arritmias por aumento de la actividad eléctrica © Bradiarritmias: Causadas por una disminucién de la actividad eléctrica del corazon Etiologia de arritmias © Irastornos cardiacos: Arteriosclerosis, 1AM, Insuf. cardiaca, HTA, miocardiopatia © Respuesta secundaria a enfermedades sistémicas: Anemia, hipotiroidismo, hipotermia * Toxicidad farmacolégica: Antiarritmicos, antineoplasicos © Desequilibrio electralitica: Na, Ca, K, Mg Complicaciones de las arritmias * Insuficiencia cardiaca , Isquemia , Sincope , Paro cardiaco, Muerte 0,12- 0,20 segundos < 0,12 segundos Onda de despolarizacién auricular Amplitud < 0,2 mv Duracién < 0,12 segundos Complejo de despolarizacién ventricular Es la reflexion negativa que inicia el QRS Es toda reflexion positiva del QRS Es la reflexion negativa que sigue a una positiva Onda de repolarizacién ventricular Sintomas de arritmias * Sintomas mayores: Mareos, pérdida de conacimiento ‘* Sintomas menores: Palpitaciones, pausas, golpes, etcMecanismos de las arritmias ‘1. Autamatisma anormal © Seda en la isquemia o en las alteraciones en el equilibrio electrolitico 2. Actividades eléctricas desencadenadas © Son despolarizaciones eléctricas anormales que se originan precedidas de un patencial de accién 3. Bloqueo de la conduccién © La transmisi6n del impulso se bloquea y la conduccian se interrumpe © Se da por isquemia, por anomalias electroliticas o por trastornos degenerativas en las células 4. Arritmias por reentrada © Es elmecanismo mas frecuente de la arritmia cardiaca © Es el responsable de la mayoria de las extrasistoles y taquicardias paroxisticas ventriculares y supraventriculares © Implica la reactivacién de una zona del miocardio par el mismo impulso eléctrico a través de una via alternativa © Elejemplo clasico es el Sindrome de Wolff-Parkinson-White Diagnéstico general de las arritmias ‘* No invasivos: ECG, test del esfuerzo, monitoreo holter, ecocardiograma ‘© Invasivos: Estudio electrofisiolégico (estimulacién ventricular programada) © Anamnesis: Palpitaciones + Sensacién de muerte + Sincope Supraventriculares ¢ Impulsos prematuros © Distintos tipos de taquicardia ¢ Fibrilacién auricular Impulso de escape Ritmo de escape Bradicardia sinusal Bloqueo sinoauricular Bloqueo auriculoventricular Para cardiaco Flutter auricular Ventriculares Impulsos prematuros Distintos tipos de taquicardia Flutter ventricular Fibrilacién ventricular1. Normotépicos © Taquicardia sinusal © Bradicardia sinusal Bloqueo sinoauricular Bloqueo auriculoventricular Bloqueo de rama © Arritmia respiratoria Sindrome de Wolff-Parkinson-White 2. Heterotopicos activos (preexcitacion) o Extrasistoles © Taquicardias ectépicas ©. Flutter auricular y ventricular ©. Filprilacién auricular ©. Fibrilacién ventricular 3. Heterotopicos pasivos © Latidas y ritmas de escape dela union © Latidas y ritmas de escape idioventricular Rana Trastornos en la Formaci6n de Estimulos Normotépicos Taquicardia Sinusal Es la elevacion de la frecuencia cardiaca > 100 Ipm Se produce por aumentos de los estimulos pravenientes del nédulo sinusal La causa mas trecuente es el aumento del tono simpatico y de las catecolaminas. Los latidos son ritmicos y rapidos. Bradicardia Sinusal Es la reduccién del ntimero de latidos < 60 Imp Se produce por disminucién de los latidos que nacen en el nédulo sinusal Es producido por un aumento del tono vagal, al disminuir la Fc aumenta el tiempo de llenado del ventriculo y aumenta el gasto cardiaco, A partir de 40 Ipm se corre el peligro de que el GC sea insuficiente Arritmia Respiratoria Se produce cuando los latidos se aceleran durante la inspiracionTrastornos en la Formacion de Estimulos Heterotépicos Activos Extrasistoles Son contracciones que parten de un foco ectépico que ocurren antes de una contraccion normal y que generalmente lo desplaza Puede ser © Ventricular © Tienen importancia solo en pacientes con cardiopatias significativas y cuando se asocian a formas complejas. Solo se trata a los pacientes cuando presentan sintomas molestos © Supraventricular © En general no requieren tratamiento antiarritmico, excepto que generen sintomas molestos (palpitaciones) Taquicardias ectépicas Son ritmos rapidos dependientes de focos ectopicos. Pueden ser 0 no paroxisticos La repercusion hemodinamica depende de la frecuencia. Flutter auricular y ventricular En el flutter auricular las auriculas laten ritmicamente con una frecuencia de 250-350 latidos. En el flutter ventricular las auriculas solo respanden a la mitad 0 a una tercera parte (bloqueo AV 2:1 6 2:3) Fibrilacion auricular En la fibritacion auricular existen contracciones del miacardio auricular muy rapidas, Parciales, incoordinadas y absolutamente irregulares. Solo llegan a los ventriculos algunos estimulos y también lo hace de forma irregular. Suele haber repercusion hemadinémica sobretodo si los ventriculos laten de forma rapida El riesgo mayor es la formaci6n de coagulos y embolia (> 48hrs)Fibrilacion ventricular En la fibritacién ventricular es lo mismo pero afecta a los ventriculos. El coraz6n deja de expulsar sangre a las arterias. Trastornos en la Formacién de Estimulos Heterotopicos Pasivos Son regidas por centros situados por debajo del nédulo del seno al que sustituyen cuando fracasa la formacién de sus estimulos 0 esta impedida su conduccién. Dependiendo donde se localiza este punto existen © Latidos y ritmos de escape de la union © Nacen los estimulos en la zona de unién AV (no en el nédulo) © Latidos y ritmo de escape idioventricular © Nacen los estimulos en la pared ventricular. Trastornos en la conducci6n de estimulos - Bloqueo de rama Es un bloqueo de la rama de Hiss, la derecha o la izquierda En general no requiere ningun tratamiento. Trastornos en la conducci6n de estimulos - Sx de Wolff-Parkinson-White Entra dentro de lo sindromes de preexcitacién Existe una via accesoria que conduce el estimulo desde las auriculas a los ventriculos de forma mas rapida BRADIARRITMIAS. Son alteraciones en el ritmo cardiaco que se encuentra enlentecido El complejo QRS es mas estrecho de lo normal La disminucién del ritmo cardiaco no es siempre causa de una disfuncién ‘* Los deportistas bien entrenados y durante el suefio fisioldgico se observa bradiaritmiasSe puede deber a © Déficit del ntimero de latidos Frecuencia cardiaca menor a la normal © Disfunciones sinusales © Bloqueos auriculoventricutares Disfunci6on Sinusal Conjunto de manifestaciones clinicas y electrocardiagréficas secundarias a mal funcionamiento del nédulo sinusal Clasificacian © Transitoria © Cronica: Enfermedad del nodo sinusal Hipertonia vagal Enfermedad infiltrativa © Sincope vasovagal © Sarcoidosis Reacciones vagales © Hemocramatosis Farmacos * Amiloidosis © Antidepresivos Enfermedades del colageno Hipotiraidismo Miocardiopatias Hipotermia Enfermedades neuromusculares Ictericia Traumatismo quiruirgico Anorexia nerviosa Anomalias genéticas Alteraciones hidroelectroliticas Manifestaciones clinicas © Asintomatica * Cansancio + Astenia + Fatigabilidad + Mareos + Presincope + Sincope Diagnéstico © Puede ser por © Masaje del seno carotideo © Test de atropina © Frecuencia cardiaca intrinseca (FCI) © Estudio electrofisialagico © Ninguna tiene alta especificidadEnfermedad del Nédulo Sinusal Manifestaciones clinicas © Bradicardia sinusal * Pausas secundaria a paro y/o bloqueo sinoauricular * Fibrilacién auricular de baja respuesta ventricular sin farmacos que bloqueen el nodo AV. Tratamiento: Marcapasos Bloqueo Auriculoventricular Se caracterizan par alteraciones en la conducci6n localizados en el nado AV y haz de his. Implican dificultad o interrupcién de paso del estimulo sinusal a los ventriculos Las principales causas son * Isquemia miocardica © Farmacos cardiodepresores * Enfermedades degenerativas * Enfermedades infecciosas € inflamatorias La clinica es muy variable * Va desde minimas alteraciones neurologicas hasta fallo cardiaco grave y crisis de Stokes-Adams Bloqueo AV de ter grado Bloqueo proximal o suprahisiano © Seda en 0,6-1,5 de la poblacion Bloqueo intrahisiano © Implica solo retraso de conduccién Bloqueo infrahisiano Bloqueo AV de 2do grado © Puede ser de dos tipos © Tipol o Wenckebach © Tipo ll a Mobitz implica bloque intermitente Bloqueo AV de 3er grado 0 campleto (BAVC) © Hay bloqueo completo de la conducciénProblema Enlentecimiento | Hay una Fallo de Falla de los dela prolangacién | conduccian AV_| impulsos conduccién a | pragresiva del | a intérvalos auriculares para nivel delnodo |intérvaloPR —_| constantes conducir a los AV-PR Se observan 2 _| ventriculos ondas P seguido de 1 QRS Frecuencia 79 Ipm cardiaca Frecuencia 90 Ipm 110 Ipm 130 Ipm auricular Frecuencia Es irregular 60 Ipm 37 Ipm ventricular IntérvaloPR —_ | Prolongado Prolongado Variable (> 200 ms) progresivament 340 ms (34s) fe Fallo de onda P para conducir Tratamiento —_| No requiere No requiere Marcapasos —_| Marcapasos TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Sintomas: Palpitaciones + Mareos + Sincope + Dolor toracico + Parada cardiarrespiratoria Ritmo: Irregular Complejo QRS: Ancho Taguicardia Sinusal Aumento de descarga del nado sinusal Es la respuesta fisiopatologica a la demanda de un gasto cardiaco mas elevado.Criterios del ECG © QRS: Normal © Frecuencia cardiaca: > 100 Ipm © Bitmo: Regular Onda: Altas en, ly aVF Taquicardia Supraventricular Paroxistica Caracterizado por episodios repetidos (paroxisticos) de taquicardia con inicio bruto y duracin de unos segundos a muchas horas Se debe a un mecanismo de reentrada Hay una despolarizaci6n retrograda Si se sospecha, se debe hacer el monitoreo hotter * Sihay colgajos autolimitados, breves y ocasionales: No necesita tratamiento © Sinay colgajos frecuentes y prolongados: Si se necesita tratamiento Tratamiento: Maniobras vagales, adenosina, verapamil Criterios del ECG © Frecuencia: 140 - 220 Ipm © Ritmo: Regular © Onda P: Dificil identificacian ¢ Intérvalo PR: Normal o disminuido © QRS: Estrecho in Auricular Es la arritmia mas frecuente Es una taquiarritmia atrial caracterizada por © Laactivacién auricular incoordinada * Elconsecuente deterioro de la funcion mecanica auricular Criterios del ECG Frecuencia ventricular: 90 - 150 Ipm Pacientes con riesgo de fibritacin auricular © Edad > 65-75 afios * Pacientes con valculopatia mitral, con ACV, con diabetes, con insuficiencia cardiaca, con trombas, etcRepercusion © Hemodinamica de la fibrilacién auricular © Aumento del consumo de 02: Esto agrava la angina © Falta de contribucién al llenado ventricular: Esto disminuye el gasto cardiaco © Embélica © Estasis sanguineo auricular. Lleva a la farmacién de trombos y embalias © Valvulopatia reumatica © Hipertiroidisma © Cardiopatia hipertensiva © Tromboembalismo pulmonar © Miocardiopatia dilatada o © Neumonia hipertrofica © Estrés. © Cardiopatia isquémica © Sepsis © Miocarditis aguda © Alcohol, café, téxicas © Core pulmonar agudo o crénico © =Comunicacin interauricular © Post cirugia cardiaca Clasificacian 1. Primer episodio de fibrilacién auricular 2. Fibrilacién auricular erénica © Paroxistica: < 48 hrs, generalmente la reversion es espontanea © Persistente: Requiere de intervencién terapéutica para revertirla © Permanente: Imposibilidad de reversion ARRITMIAS EN EL CONSULTORIO CLINICO En el ECG se ven sindromes arritmogénicos © QT largo © Sindrome de brugada ‘© Wolft-Parkinson-White (WPW) Sindrome de Brugada Predomina en hombres Afecta al canal de Na (canalopatias) Sindrome del bloqueo de la rama derecha y causa muerte stibita No se acompafia de alteraciones estructurales cardiacasaT largo Causas que pueden alargar al QT Antiarritmicos Drogas antidepresivas Antibisticos Antihistaminicos Antimicéticos Téxicos: Insecticidas, alcohol etilico Anormalidades electroliticas Bradiarritmias Bloqueo AV de alto grado © Enfermedad del nédulo sinusal Alteraciones en el estado de nutricion Afecciones neurologicas: ACV y Hemorragia subaracnoidea Farmacos: Carticoides, diuréticos, vasopresina, etc