INSUFICIENCIA CARDIACA Es un sindrome complejo consecuencia de cualquier trastorno cardiaco. La IC abarca todos los estados en el que el corazén no es capaz de bombear la sangre que el organismo necesita 0 lo hace a expensas de presiones ventriculares elevadas. Grupo de sintomas y signos caracteristicos de la parte final de varias patologias. Situacion en la cual el coraz6n es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabilicos y al retorno venoso. Precarga: Volumen telediastélico del ventriculo. Poscarga: Tensién de la pared ventricular durante la sistole Se engruesa la pared del ventriculo izquierdo para llenarse o expulsar sangre. * Se hipertrofia el corazén. En la insuficiencia cardiaca ® Disminuye el volumen latido © Disminuye la presién de llenado ventricular Es una complicacién importante practicamente de todas las formas de cardiopatias. Ineficacia de la bomba cardiaca como situacién extrema de diversas enfermedades: © Coronopatias © Miocardiopatias © Valvulopatias ® Alteraciones congénitas Su incidencia aumenta al incrementarse la edad. Menos del 50% permanecen vivos a los 5 afios de una insuficiencia cardiaca. Factores de riesgo: © Hipertrofia ventricular izquierda, Envejecimiento, Enfermedad coronaria, Hipertensién arterial, Diabetes mellitus, Obesidad, Tabaquismo Etiologia ‘* Sobrecarga de volumen, Sobrecarga de presién, Pérdida de miocardio, Disminucién en a contractilidad, Restriccién al llenado. Causas importantes de insuficiencia cardiaca * Enfermedad coronaria © Hipertension ‘© Cardiomiopatia dilatada Enfermedad valvularEs agudo Hay alto gasto Es congestiva Es llamada también insuficiencia diastélica ‘Aumenta la precarga El corazén esta rigido, entonces no se puede cargar. Es crénico Hay bajo gasto Es llamado también insuficiencia sistélica El corazén no tiene fuerza para impulsar sangre Reduccién del gasto cardiaco e hipoperfusién de varios érganos * Cuando el ventriculo es incapaz} Ocurre de expulsar la sangre. © Hipoperfusién cerebral © Lasangre se acumula en las © Retencién de agua y cavidades y en el sistema sodio. venoso. © Ocurre © Aumento del volumen telediastélico del ventriculo izquierdo. ‘Aumenta la presion y el volumen de la auricula conectada al ventriculo izq. © Aumento de presién venosa y capilar. © Mayor trasudacién de liquido desde lecho vascular al capilar. Fisiopatologia El evento inicial es la caida del gasto cardiaco, o la elevacién de presiones para mantenerlo. La progresi6n de la IC esta relacionada con Laactivacién neurohormonal (con el objetivo de compensar la IC) Elremodelamiento ventricular La progresién de la enfermedad arterial coronaria * Las anormalidades valvulares si se encuentran presentes Presenta una actividad simpatica aumentada © Inicialmente permite mantener la funcién cardiaca © Incremento en la frecuencia © Contractilidad miocardica © Resistencia vascular sistémica ‘* En forma prolongada ejerce un efecto deletéreo produciendo © Down-regulation y desensibilizacién de los receptores beta adrenérgicos.Remodelado ventricular ‘Ateraciones en el tamafio, forma, estructura y funcién del coraz6n en respuesta a los cambios hemodinamicos crénicos de la IC. Son la © Hipertrofia ventricular © Insuficiencia cardiaca diastélica © Dilataci6n ventricular © Insuficiencia cardiaca sistélica Mecanismos neurohormonales ‘Aumento del tono simpatico (activacién adrenérgica) ‘* Aumenta la contractilidad y la frecuencia cardiaca © Favorece la vasoconstriccién periférica. Activacién del sistema renina-angiotensina-aldosterona © Factores que estimulan la secrecién de renina © Disminucién la presién de perfusién renal © Aumento de la actividad simpatica © Reduccién del aporte de sodio a la macula densa © Renina © Activa el paso del angiotensinégeno liberado por el higado a angiotensina | ‘* Lag | por la enzima convertidora de angiotensina (ECA), se convierte en Ag I! * Agil © Esun potente vasoconstrictor.© Activa la liberacién de aldosterona * Aldosterona © Es laresponsable de la retencién de Na © Aumenta el tono vascular Este mecanismo causa © Excesivo aumento de poscarga © Retencién de sal y liquidos © Arritmias ‘Aumento de la vasopresina © Se libera en © Elsistema venoso cuando hay aumento de la presién venosa secundario a una hipovolemia. © Elsistema arterial por aumento de resistencias periféricas. * Reduce la excrecién de sodio. ¢ Favorece la hipoosmolaridad, ‘Aumento de péptidos natriuréticos © Son vasodilatadores © Se liberan para compensar la vasoconstriccién del la activacién simpatica. © Tienen efectos natriuréticos (excrecién de sal) y diuréticos (excrecién de agua) = Inhiben la secreci6n de renina, aldosterona y vasopresina (vasoconstrictores) © Tipos = Peptido natriuretico atrial * Encontrado en auriculas (sobrecarga y distensién) © Se libera cuando aumenta la tensién de estiramiento de auricula derecha. = Peptido natriuretico cerebral (BNP) © Encontrado en ventriculos tema Renina-Ag-Aldosterona y © Tiene utilidad diagnéstica y pronéstica en la IC © Sisu valor esta bajo o normal NO hay IC © Aumenta la tensién del ventriculo izquierdo. * Péptido natriurético tipo C 0 endotelial © Encontrado en el SNC‘Aumento de presién sistolica Adicién paralela de nuevas miofibrillas Engrosamiento parietal Pared gruesa Cavidad pequefia Hipertrofia concéntrica ‘Aumento de presién diastolica Adicién seriada de nuevos sarcémeros ‘Aumento del tamaiio de la cavidad Pared adelgazada Cavidad aumentada Hipertrofia excéntrica Ejemplo: Hipertension arterial Retencién sodio/agua ‘Aumento intravascular con aumento de gasto cardiaco y presion arterial. ‘Aumento estrés parietal. Congestién pulmonar y sistémica Vasoconstriccion ‘Aumento de retorno Aumento estrés parietal. periférica venoso. Congestion pulmonar. ‘Aumento de Presion arterial. ‘Aumento de Frecuencia | Aumento de gasto ‘Aumento MVO2. Cardiaca cardiaco. ‘Aumento de ‘Aumento de gasto ‘Aumento MVO2. contractilidad cardiaco.Hipertrofia Miocardica ‘Aumento de generacién de fuerza causado por aumento de nimero de unidades contractiles (sarcémeros). Normalizacion de estrés Alteraciones funcionales y estructurales de las proteinas dentro del miocito. Desbalance aporte/ demanda energia. parietal. Aumento de fibrosis. Dilataci6n de camaras Aumento de volumen Aumento de estrés latido: parietal. Insuficiencia parietal secundaria. Clasificaciones Clasificacién Funcional New York Heart Association * Tipol © Paciente sin limitaciones © Ejercicio normal © Tipo ll © Limitacién ligera a la actividad fisica (todo depende de cada paciente) © Tipo Ill © Limitacién evidente a la actividad fisica © Tipos IV © Imposibilidad de llevar a cabo cualquier actividad fisica sin presentar sintomas © Sintomas en reposoEl origen es un fallo de la funcién contractil del miocardio. Hay dilatacién ventricular progresiva. Isquemia Miocardica © Miocardiopatia dilatada * Miocarditis © Valvulopatias Tiene mayor prevalencia FEV1< 40% Si hay dilatacién del ventriculo izquierdo. Hipertrofia del VI escasa. Rx de torax: Cardiomegalia. Presenta una alteracién en la distensibilidad miocardica. Hipertension Enfermedad pericardica * Miocardiopatia hipertréfica o restrictiva FEV1 > 50% No hay dilatacién del ventriculo izquierdo. Hipertrofia del VI frecuente. Rx de trax: No cardiomegalia. Cuadros bruscos con alteracién anatémica o funcional del corazén. Ruptura de cuerda tendinosa o valvular. Causas: _Infarto agudo de miocardio ‘Se produce un aumento brusco de la precarga y de la poscarga. Se produce una disminucién marcada de la masa del miocardio. Sintomas: ‘* Congestién pulmonar 0 de bajo gasto. Es la mas frecuente. Se va estableciendo paulatinamente. Extremidades frias y palidas. Cianosis. Disminucién de PA por reduccién del gasto cardiaco marcado. Es el més frecuente. Causas: Cardiopatia isquémica Miocardiopatias Valvulopatias Pericardiopatias Extremidades calientes. Presién de pulso ampiia. Causas: Enfermedad de paget 6seo Deficit de tiamina ‘Anemia Embarazo Sepsis Insuficiencia hepatica HipertiroidismoCongestién pulmonar. Congestién hepatica, esplacnica y en extremidades inferiores (sistémica). Sobrecarga 0 congestion ‘Sintomas: pulmonar. ‘Edema maleolar * Disnea * Hepatomegalia © Ortopnea © Ascitis Edema agudo de pulmén Derrame pleural Signos: * Acimulo de sangre en venas © Hipoperfusion tisular periférica © Oliguria © Astenia Exploracion fisica: © Debilidad ‘© Ingurgitacién yugular ¢ Insomnio * Reflujo hepatoyugular * Fracaso multiorganico * Presién venosa central elevada Shock cardiogénico (normal: 8-10 mmHg) Exploraci6n fisica: ‘Son poco frecuentes los sintomas de Crepitantes hipoperfusién pulmonar © Sibilancias (asma cardiaco) Esputo rosado * Ritmo de galope © Presién de llenado izquierdo aumentado (normal: 12-14 mmHg)Disminucién inotropica cardiaca. Clinica de IC anterégrada. Se debe a disminucién de la funcién de | Clinica de IC retrograda. bomba del corazén. Déficit de contractilidad del miocardio, Incapacidad del ventriculo de aceptar sangre procedente del retorno venoso. Disfuncion VI asintomatica (Riesgo de IC) ‘Alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Paciente asintomatico. Sin anomalias estructurales © funcionales. Valvulas normales. Tiene alto riesgo de desarrollar IC. Hipertension Obesidad Enfermedad aterosclerética Diabetes Axritmias Sindrome metabolico Uso de cardiotoxinas IC compensada Pacientes con enfermedad Remodelacién de! actuales de IC. Baja fraccién de eyeccién. (Riesgo de IC) cardiaca estructural. ventriculo izquierdo ‘Sin signos ni sintomas de Valvulopatia asintomati Ic. Cardiopatia estructural Disfuncién sistdlica 0 diastlica. IC descompensada | Enfermedad cardiaca Disnea y fatiga (Presencia de IC) estructural. Edema Con sintomas previoso _| Cianosis Tolerancia reducida al ejercicio IC refractaria (Presencia de IC) IC refractaria que requiere intervenciones especializadas. Cardiopatia Avanzada. IC en reposo. ‘Sintomas marcados en reposo a pesar del tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentesSignos y Sintomas ‘Sintomas Signos eee ee ee Disnea de esfuerzo (falta de aire) © Esel principal sintoma © Es lo que le clasifica a la insuficiencia cardiaca © Se debe a la acumulacién de liquido en el intersticio pulmonar Ortopnea (necesita dormir sentado) © Esladisnea con decibito © Sedebe a = Laredistribucién de liquido desde las extremidades inferiores y el abdomen hacia el térax. = Aldesplazamiento del diafragma. Tos seca Palpitaciones © Noes sinénimo de taquicardia Fatiga y debilidad © Disminucién de la perfusién a nivel muscular Nicturia (levantarse a orinar de noche) Sintomas cerebrales © Confusion © Disminucién de la memoria © Insomnio © Pesadilla Cianosis Taquicardia Ruido de galope (se agrega un tercer ruido en los latidos) Rales pulmonares (crepitantes subcrepitantes 0 gruesos) Ingurgitacién yugular Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Edema de miembros inferiores (ya se retuvo 3 litros cuando aparece esto) CaquexiaLaPAsistolica | Cianosis. Taquicardia. Cardiaca: © Esta Taquipnea. Pulso alternante. © Ritmo de disminuida | Signos de Hepatomegalia. galope (3R. por hipoperfusion Ascitis. yk). recuddién | periférica: Edemas en © Soplos de © Frialdad | miembros cardiacos volumen © Oliguria | inferiores. Pulmonar: sistdlico). | Congestion © Estertores La PA diastdlica sistémica: crepitantes © Esta © Presion inspiratorio elevada venosa 8. (por yugular © Sibilancias. vasoconstri elevada © Abolicién ccién © Edemas de de arterial con miembros murmullo aumento inferiores. vesicular. de © Ictericia. © Derrame Diagnéstico Radiografia de Torax Corazén aumentado de tamafio (cardiomegalia) Congestién pulmonar en hil 1s y en las bases pulmonares Electrocardiograma ‘Supradesnivel en V2, V3 y AVF Ecocardiograma Diagnostica la etiologia de la IC Nos da la fraccién de eyeccién * Es la capacidad de eyectar sangre del corazon © Normal es > 45 * Nos da la diferencia entre ambas insuficiencias cardiacas © IC Diastélica (es normal) © IC Sistélica (esta alterado)Nos da el tamaiio de cavidades, Valvulas, Espesor de paredes Dopler © Mide e! flujo del paso de sangre de la auricula al ventriculo (funcién diastélica) e OndaE © Es el llenado ventricular (relajacién) © Es mayor que la onda A (relacién E/A> 1) © Onda © Es lacontraccién auricular (patada auricular) Esta ausente en la fibrilacion auricular Enlahipertension arterial severa © No se puede cargar el corazén porque se pone rigido © Elllenado del ventriculo esta dado por la auricula = Disminuye la onda E = Aumenta la onda A = Relacién E/A< 1 ‘TAC y Resonancia Magnetica terism Es invasivo Se introduce un catéter en ingle o brazos que llega hasta las coronarias y se inyecta el contraste para dibujar las arterias Estudios Analiticos Péptido Natriurético Cerebral Es una neurchormona cardiaca que se segrega en los ventriculos, y aunque un poco se segrega en el tejido auricular Es liberado desde el ventriculo izquierdo en respuesta a la dilatacién volumetrica y a la sobrecarga de presién Encontrado en ventriculos (dilatacién) Ayuda a los diagnésticos diferenciales Tiene utilidad diagnéstica y pronéstica en la IC Se sintetiza en células miocardicas vent ares en respuesta a ‘* Aumento de presion diastdlica. i su valor esta bajo o normal NO hay IC HiponatremiaAnemia y ferropenia Criterios de Framingham Para el diagnéstico se necesitan 2 mayores 0 1 menor y 1 mayor Mayores © Ortopnea o disnea paroxistica nocturna * Reflujo hepatoyugular © Galope © Presion venosa central > 16 mmHg © Crepitantes pulmonares © Ingurgitacion yugular Menores Edema de tobillos © Hepatomegalia Disnea moderados a leves esfuerzos Tos nocturna Taquicardia > 120 eee Dieta hiposédica. Ejercicio. Medicién de peso diariamente. Diuréticos para el alivio de Usar antagonistas neurohormonales. lomas.‘Sobrecarga hemodinamica cronica: Hipertrofia ventricular Sobrecarga de volumen: Hipertrofia excéntrica (Dilatacién ventricular) ‘Sobrecarga de presi6n: Hipertrofia concéntrica Insuficiencia sistolica: Hipoperfusion Insuficiencia diastdlica: Congestion retrograda IC con gasto bajo: Isquemia, HTA miocardiopatia dilatada IC con gasto alto: Hipertiroidismo, anemia, embarazo, fistulas IC izquierda: Congestion pulmonar IC derecha: Congestién sistémica Hallazgos Fisicos: Presién venosa elevada Pulso alternante Estertores pulmonares Edema cardiaco Hidrotorax Ascitis Hepatomegalia congestiva Caquexia cardiaca 00000000 Retrograda Anterograda Aguda Cronica Alto gasto Bajo Gasto Congestiva Diastolica Sistolica