Bagaian I.

Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus - kasus yang saya usulkan .
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini. pendidikan dan/ atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Tanggal : Nomor :
Kolegium (Sertifikat Kompetensi)
Tanggal : Nomor :
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional
Kesehatan (bila ada)
Tanggal : Instiitusi Penyelenggara :
Pelatihan
/Workshop/Pengembangan
Kompetensi Lainnya :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :
naga Kesehatan
Tanda Tangan :

ang saya usulkan .

s seperti yang tercantum di bawah ini
ini. pendidikan dan/ atau pelatihan yang

Nomor :

Nomor :

Nomor :

Instiitusi Penyelenggara :

ingga Tanggal :

ingga Tanggal :