Format Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama pasien : Tanggal:

1. _____________ 4. ___________________
2. _____________ 5. ___________________
3. _____________ 6. ___________________
Waktu Kegiatan Ket
07.00 14.00 21.00 Operan
Pre conference (jika 1 tim lebih dari 1
orang)
Membimbing makan dan memberikan
obat (dinas pagi)
08.00 15.00 22.00 Pasien 1……………………………(tindakan)
Pasien 2……………………………(tindakan)
Pasien 3……………………………(tindakan)
09.00 16.00 23.00 Pasien 4……………………………(tindakan)
Pasien 5……………………………(tindakan)
Pasien 6……………………………(tindakan)
10.00 17.00 24.00 Pasien 1……………………………(tindakan)
Pasien 2……………………………(tindakan)
Pasien 3……………………………(tindakan)
11.00 18.00 05.00 Pasien 4……………………………(tindakan)
Pasien 5……………………………(tindakan)
Pasien 6……………………………(tindakan)
12.00 19.00 Membimbing makan dan memberi obat
pasien
Istirahat
13.00 20.00 06.00 Post Conference (jika tim lebih dari satu
orang) dan dokumentasi askep
14.00 21.00 07.00 Operan
 Format Self Evaluasi Perawat Pelaksana

Nama : …………………………. Ruangan : …………………

Tanggal : …………………………. RS : …………………

Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara

lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara
sudah mampu melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu
dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan

Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah saudara membuat rencana
kerja harian
2. Apakah saudara merawat pasien sesuai
dengan beban kerja perawat yang ada
diruangan
3. Apakah saudara berperan serta dalam
pendidikan kesehatan kepada keluarga
pasien
4. Apakah saudara menggunakan strategi
komunikasi efektif dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan saat interaksi
dengan pasien/keluarga
5. Apakah saudara mengevaluasi
kemampuan pasien
6. Apakah saudara melatih keluarga
merawat pasien selama berada di rumah
sakit
7. Apakah saudara mengevaluasi
kemampuan keluarga dalam merawat
pasien
8. Apakah saudara menyiapkan keluarga
merawat pasien di rumah
 9. Apakah saudara mengevaluasi
kemampuan keluarga dalam merawat
pasien dirumah
10. Apakah saudara mendokumentasikan
semua tindakan keperawatan
Sub Total
Total skor

Total Skor
Nilai Self Evaluasi: --------------- X 100 = ………………………
40
FORMAT EVALUASI RONDE RUANGAN (Dilakukan oleh praktikan
dimana peserta ronde adalah perawat dan tenaga kesehatan lain)

Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(rentang 1-4)
A Persiapan
1 Membuat satuan acara kegiatan 10
ronde (dalam bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan alat dan tempat 5
yang kondusif
3 Mendapatkan data mengenai kondisi 5
pasien dan meminta ijin pasien
kasusnya didiskusikan
B Pelaksanaan di Ruangan Perawat
1 Membuka kegiatan ronde dengan 5
salam terapetik
2 Menjelaskan tentang tujuan, waktu 5
dan pelaksanaan ronde
3 Menjelaskan tentang hasil yang 5
diharapkan dari kegiatan ronde
4 Menjelaskan secara umum kondisi 15
pasien (data focus, diagnosa,
rencana tindakan, catatan
perkembangan, masalah yang belum
dapat diselesaikan)
C Pelaksanaan di Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi 5
kontrak, dan menyakan kondisi
kepada pasien
2 Mereview masalah yang dikeluhkan 10
pasien, tindakan keperawatan dan
medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
 3 Memberikan kesempatan bertanya 10
dan berdiskusi kepada peserta dan
pasien/keluarga
4 Memberikan pujian pada 5
pasien/keluarga atas kerjasamanya
dalam berpartisipasi melaksanakan
kegiatan perawatan
D Evaluasi di Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi yang 5
dilakukan bersama pasien dan
keluarga
2 Menyimpulkan kegiatan ronde 5
keperawatan
3 Memberikan pujian kepada peserta 5
ronde keperawatan
4 Rencana tindak lanjut kepada pasien 5
setelah kegiatan ronde
5 Menutup kegiatan ronde dan kontrak 10
kegiatan/ronde yang akan datang

Pontianak,……………………………………..
Nilai = Total bobot x nilai Penilai,
400

(………………………………………….)