BERITA ACARA

Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan

Berita Acara Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan ini dibuat pada hari
ini:
Hari :
Tanggal :
Bertempat di :
(“Berita Acara”)
Oleh:
Nama :
Nomor Induk :
Jabatan : Manajer HRD
(“Pemeriksa”)
Berdasarkan hak dan wewenang yang ada pada Pemeriksa, telah melakukan
pemeriksaan terhadap Karyawan sebagai berikut:
Nama :
Nomor Induk :
Jabatan :
Departemen :
Divisi :
(“Karyawan”)
Atas pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. ______________________ sebagai berikut:
Bentuk Pelanggaran :
Pada Hari/Tanggal/Jam : / /
Peraturan Perusahaan : Pasal __ Ayat (__) Peraturan Perusahaan
Atas pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. _______________ tersebut, Karyawan telah
diperiksa dan memberikan keterangannya sebagaimana terlampir dalam Hasil
Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, ___ ____________ ______

Mengetahui,
Yang Diperiksa, Pemeriksa,
Atas Karyawan

Karyawan Manajer HRD

 LAMPIRAN
Hasil Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan

Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. _________________________:

Bentuk Pelanggaran :
Pada Hari/Tanggal/Jam : / /
Peraturan Perusahaan : Pasal __ Ayat (__) Peraturan Perusahaan
Hasil Pemeriksaan:

NO. PERTANYAAN JAWABAN

(Oleh Pemeriksa) (Oleh Karyawan)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

_________, __ _________ ____

Mengetahui
Yang Diperiksa Pemeriksa
Atasan Karyawan

Karyawan Manajer HRD