YAVASAN KESEJAHTERAAN KORPRI PROPINS! BALI
4 )UNIVERSITAS a= zx @
WARMADEWA a:
sermut,SerwonanEkowsata, dan Berdas Song lob 2034
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALT
‘TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS
UNIVERSITAS WARMADEWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
‘Nama Moh Rodin
Pekerjaan Petani
Alamat Dk Sampang Kulon RT 001/RW 001, Selotumpeng, Mirit, Kebumen
Bahwa selaku orang tua/wali dari
Nama Slamet Riyanto
NIM : 1862122001
Program Studi Arsitektur
‘Memberikan persetujuan dan mengizinkan anak saya tersebut di atas untuk:
1. mengikuti pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas pada semester genap Tahun
‘Akademik 2021/2022 dan seterusnya sesuai dengan perkembangan kasus COVID-19;
2. menaati dan mematuhi protokol keschatan dalam pelaksanaan PTM terbatas dengan
bimbingan dan pengawasan orang tua/wali;
3. bersedia menerima segala keputusan Universitas Warmadewa untuk tetap/tidak
diperkenankan mengikuti proses PTM terbatas apabila sedang dalam kondisi kurang
sehat;
4. kooperatif dalam memberikan info kondisi kesehatan keluarga secara jujur dan terbuka
kepada pihak universitas;
5, bersedia di contact-tracing apabila ditemukan kasus terpapar COVID-19 di areal
kampus;
6. bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan;
7. bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan.