TEMA 1: HISTORIA CLÍNICA PERINATAL, EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO

Importancia de la Historia Clínica Materno – Perinatal

• Conocer los antecedentes de la gestación: en caso de que la gestante tenga antecedentes de un aborto, parto
vaginal
• Reconocer factores de riesgo pre-parto
• Determinar posibilidad de alteración en el neonato
• Determinar necesidad de atención especializada: en caso de haber antecedentes de que la gestante es una paciente
de riesgo (VIH, sífilis), lo que demanda que el parto sea atendido en un centro de mayor complejidad. Estos datos los
conseguimos del carnet materno – perinatal de la madre.
o Recordar que la historia clínica del RN inicia mucho antes de la concepción.
o Una vez que la mujer se entere que está embarazada, significa que debera cumplir con sus controles
prenatales.
o Para ello es importante la apertura de un carnet o historia clínica perinatal, en la cual se apuntan los datos
más importantes de la gestante.
• Coordinación adecuada para atención.

Historia clínica del recién nacido:

• Se inicia desde antes de la concepción.
• Hay factores pregestacionales, gestacionales, intranatales y postnatales que influyen en el desarrollo del feto y del
recién nacido. Durante el parto y después del parto tambien es importate conocer ciertos factores.

Historia clínica materno – perinatal (HCMP):

• Ayuda a normatizar y unificar la recolección de datos. (el formato es el mismo en los diferentes centros).
• Facilitar la comunicación intra y extramural.
• Favorecer el cumplimiento de las normas.
• Formar un Banco de Datos Perinatales.
• Procesar datos localmente.
• Implantar un sistema de vigilancia epidemiológica continua.
• Analizar los datos de morbomortalidad materno perinatal para favorecer la toma de desiciones.

Antecedentes maternos:
• Edad gestacional por FUM y estimación obstétrica del peso fetal.
• Antecedentes y características de embarazos previos.
• Datos de la madre: edad, peso y aumento de peso en el embarazo, talla, grupo y factor, serologías (VIH, sifilis,
hepatitis B, COVID, etc), enfermedades maternas y del embarazo (hospitalizaciones).
• Antecedente de ingestión de medicamentos drogas. Si ha recibido vacunas, si es alergia a algun medicamento.
• Resultados de la ecografía fetal.
• Evolución del trabajo de parto
• Forma de resolución del parto.

Datos del RECIÉN NACIDO:

• Sexo, peso y talla (somatometría).
• Perímetro cefálico, perímetro torácico
• Temperatura
• Edad gestacional por Examen Físico
• Relación Peso /Edad gestacional
• Condición al nacer
• APGAR al minuto y 5 minutos.
• Medidas de Reanimación
• VDRL, VIH, Vacunas, etc.

Enfoque de riesgo:
• La HCMP contiene un sistema de advertencia (color amarillo y rojo) que indican factores importantes de riesgo
perinatal.
• Alertan al personal responsable para facilitar decisiones en la atención madre-niño.
• Derivación de casos al nivel correspondiente según nivel resolutivo.
• Sistema de referencia y contrarreferencia.
HISTORIA CLÍNICA MATERNO PERINATAL
• En la primera página se presenta la cabecera y dos secciones: 8:20
o Filiación y Antecedentes.
o Datos Basales
• En la segunda página se presenta el área respectiva para el registro de los datos que se obtienen de hasta 9
controles pre-natales.
• En la tercera página se tiene tres secciones:
o Parto /Aborto
o Patologías
o Recien nacido y egresos.
• Finalmente, la última página se presenta un anexo con los códigos de patología maternas y neonatales según la CIE
10; las indicaciones principales del parto operatorio o induccción y del listado de medicación y medicamentos.

FORMATO DE LA HC

Logo de la Institución

Aquí va lo siguiente:
• Apellidos y nombres de la paciente • Ocupación
• Establecimiento al que pertenece • Estado civil
• Datos generales: DNI, Dirección, localidad, etc. • La edad es super importante.
• Teléfono super importante en emergencias. • Tambien anotar el nombre del padre del RN.
En el caso que indiquen que habrá un parto vaginal o parto con cesárea, se va y se toma los datos de la madre, tambien del
RN, se pregunta a la mamá como se va apellidar su recién nacido.

ANTECEDENTES:
• Los cuadros amarillos y rojos
que son de alerta.
• Leyó el cuadrito, de izquierda
a derecha.
Fin de gestación anterior:
• Por ejemplo: si es la segunda gestación, por lo que
es importante que se anote la gestación anterior,
anotar si fue un: parto, aborto, ectópico, molar, etc.
• En caso de que sea un aborto, que tipo de aborto
fue.
• En caso de un parto, del RN con mayor peso, anotar
cuanto pesa. (el más gordito).

• Si fuer captada o no (si tiene controles o no)

Antecedentes familiares:
• Si es que ha presentado alguna alergia, anomalías
congénitas, epilepsia, diabetes, etc.

Antecedentes personales: de la madre

• si tuvo aborto habitual, asma,
epilepsia, si ha tenido SIDA,
TBC, entre otras patologías
que pueda cursar la madre.

Peso y talla: (de la madre) Vacunas: si ha recibido alguna vacuna, en este caso la
• Peso habitual  antes de la gestación antitetánica.
• Talla

Tipo de sangre: de la madre Fuma: en caso de que fume, cuantos cigarrillos al día
• Rh -  es signo de alarma
FUM o FUR: HOSPITALIZACIÓN:
• Cuando fue
• Ecografía: y cuando se realizó
• Fecha probable de parto.

Emergencia: con diagnóstico y fecha Psicoprofilaxis: para instruirle sobre el parto y ejercicios que
puede realizar.

Serología: Hemoglobina:

Exámenes:
Controles prenatales: que tienen que ser 9

Estado: en caso de que sea hijo único, o embarazo múltiple

Ingreso:
colocar
fecha,
temperatura, si fue de presentación cefálica, pelviana o transverso.

Medicación en el parto:

Terminación:
• Si fue espontánea, se utilizó o no forceps, en caso de haber
muerte intrauterina.
• Cuanto duro el alumbramiento, si se trata de una placenta
completa o incompleta (de esto se encarga la especialidad de
ginecología – obstetricia).
Recién nacido: Edad por Ex. Fisico:
 Egreso RN: si el niño falleció, se le traslado o no, si recibió Reingreso RN:
pecho o no

En el manejo de los datos:

• El ginecólogo o la obstetriz  se encargan de la madre
• El pediatra, neonatólogo o la enfermera  se encargan del RN.

EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO

• Debe ser sistemático, minucioso pero rápido y complejo.
• Se debe evitar la exposición al frío, realizándolo en un ambiente térmico apropiado (ideal 24°C o +) y vistiendo
progresivamente al niño. (por que rápidamente pierden calor, eso llevará a que el niño se descompense)
• El lavado rigurosos de manos y antebrazos es obligatorio antes y después de tocar a cada niño.

EL PRIMER EXAMEN DEL RN EL SEGUNDO EXAMEN DEL RN

• Inmediatamente después de nacido o dentro del
periodo de adaptación, ser breve y orientado a:
o Evaluar la condición del niño: si es o no
vigoroso.
o Evaluar la condición cardiorespiratoria.
o Determinar la EG (edad gestacional, si es
prematuro, si es adecuado, si es muy pequeño
para la edad gestacional), clasificar evaluar el
riesgo del RN.
o Detectar patología que requieran un dx precoz.
(alguna malformación)
• Minucioso.
• Idealmente se practica junto a la madre (alojamiento
conjunto) entre las 12 y 24 horas de nacido.
• Comprobar la exitosa adaptación a la vida extrauterina
y excluir anomalías previo al alta del RN. (hay casos
donde el RN nace aparentemente bien, pero al pasar las
horas, se puede observar algún traumatisto craneal,
algun cefalohematoma, etc; o alguna otra anomalía)

EXAMEN GENERAL
o Aspecto general
o Condición carciorespiratoria (Frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, color).
o Grado de madurez, nutrición e hidratación.
o Si el niño ha orinado o no, si ha hecho o no deposiciones.
o Postura, alteraciones del sensorio y la motilidad.
o Malformaciones visibles, fascies, llanto.
o Alteraciones cutáneas.

SOMATOMETRÍA
o Evaluar el peso, la talla y el PC (perímetro cefálico) en gráficos de crecimiento intrauterino de acuerdo a EG (edad
gestacional).
o Clasificar al RN en: ADECUADO, PEQUEÑO O GRANDE para su EG.
PESO DEL RECIÉN NACIDO:
o Primeros 5 días (hasta 7), el RN pierde hasta un 10% del peso de nacimiento.
o El RN recupera su peso de nacimiento al 10° a 14° días (14 en el caso de prematuros), aumentando unos 20 a 30
gr/día (200-250 g/sem).

Estas son las medidas que debemos

tener en cuenta:
o OFC  perímetro cefálico, que se
toma desde la zona frontal, hasta
la prominencia occipital
o CC perímetro torácico
o AC perímetro abdominal
o CH talla

Hasta los 2 años la talla y el peso se

toma echado.

Los parámetros normales que

debemos tener en cuenta son los
siguientes:

Parámetros físicos Valores promedio Examen físico del Recién Nacido

Peso 2.600 – 3.999gr SIGNOS VITALES
Talla 48-52 cm Normal Variación Anormal
Perímetro craneal 32-36 cm Temperatura ax. 36.5- <36.5 °C
p. torácico 30-34 cm 37.4 °C >37.4 °C
Frecuencia cardiaca 120-160 l/m FC 120-140 x min >llanto Taquicardia >160
Frecuencia 40-60 r/m < sueño Bradicardia >80-
respiratoria 100
Tensión arterial 65/40mmHg FR 20-60 >periodo de Polipnea >60
Diuresis Primeras horas reactividad y llanto
Deposición 24 a 48 horas <sueño

o En relación al peso podemos considerarlo normal un peso >2500gr

o Tambien tener en cuenta que no es lo mismo un RN de 2500 de 37 semanas de un RN del mismo peso pero de 41
semanas.
o En caso de que el RN no orine o haga deposiciones dentro del tiempo estimado deberiamos estar pensando en alguna
patología y hacer otros exámenes.

EXAMEN REGIONAL: PIEL

• Epidermis: RN a término es delgada, por lo que la sangre capilar le da un color sonrosado.
• Acrocianosis (cianosis periférica en pies, manos y área peribucal) cómun en el RN normal dentro de las 1eras 48 horas,
luego puede ser signo de enfermedad, frío o hipovolemia.
• Cianosis central es causada por baja saturación de oxígeno en la sangre, puede estar asociada a cardiopátia congénita o
enfermedad pulmonar.
• Palidez: anemia, asfixia neonatal, shock o ductus arterioso persistente.
• Plétora: (color rosado intenso) se debe a hipertermia, hiperoxemia, hipervolemia o policitemia.
• Ictericia: (color amarillento): bilirrubina sérica esta por lo menos en 5mg%. Es anormal en RN <24 horas y puede
significar incompatibilidad Rh, sepsis o TORCH.
 Palidez e Ictericia Ictericia neonatal

CONSISTENCIA DE LA PIEL
• Lo normal es una piel suave y rosada.
• El RN es muy propenso a desarrollar alteraciones en piel
• Observar si ha descamación de la piel (común en RN postmaduros).
• Si es delgada y firme es normal.
• Muy floja: RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) o RN deshidratado. se ve como un sobrante de piel
• La piel seca y descamativa (aspecto apergaminado) indica signos de postmadurez y se asocia a insuficiencia placentaria y
malnutrición fetal. Tambien puede ser deshidratación
Podemos encontrar también:
• Piel suave y rosada, acrocianosis discreta.
• Temperatura  36-36,8°C
•
Vérmix caseoso /unto sebáceo: Descamación: grados variables Lanugo: vello fino que cae en primeras
sustancia blanquecina grasosa semanas

Hemangioma: capilares planos: región occipital, párpados, Mancha mongólica: es una coloración violácea,
nariz, frente (manchitas o máculas eritematosas en la cara) verdosa que se observa en la región sacro-glútea
o superficie extensora de MMII, muchas veces se
confunden con una lesi

Eritema tóxico: son transitorias, de toxico no tiene nada

• Erupción maculopapular de base eritematosa, aparece
en el 2-3 día.
• Vesículas pequeñas en el centro con líquido amarillo de
contenido eosinofílico.
• Desaparece 1ea semana.
• Causa: contacto con fibras de la ropa o calor.
• Cara, tronco. Respeta palmas y plantas
 Millium: Melanosis pustulosa:
• Micropápulas amarillas por sobreestimulación de • Vesiculo-pústulas amarillas con infiltrado PMN.
glándulas sebáceas. • Presentes desde el nacimiento
• Pueden aparecer en palmas y plantas

Miliaria: Dermatitis seborreica:

• Obstrucción de glándulas sudoríparas. • Parches eritematosos en pliegues cutáneos, con
• Microvesículas con o sin eritema perilesional gruesas placas de descamación sobre el cuero
• >tronco cabelludo (“gorro de cuna”).
• Lesiones tipo zarpullido, es por que lo abrigan tanto

Eritema de pañal por monilias: Impétigo neonatal:

• Erupción vesicular eritematosa acompañada de lesiones • Pústulas rodeadas de áreas rojas
satélite
• Por el uso de pañales
• Podría terminar en una micosis

EXAMEN DE CRÁNEO
• Perímetro cefálico: se mide teniendo como
referencia la protuberancia externa del
occipital y las 2 protuberancias anteriores del
frontal, valor promedio es de 33-35 cm
• Suturas: examinar especialmente la separación
de la sutura sagital (normal hasta 1cm),
cabalgamiento es normal (cuando los
parietales estén por encima de los frontales),
se debe a moldeamiento durante el parto.
Luego deben regresar a su lugar
• Fontanela anterior /Bregmática: diamétro de 1-
4 cm y se cierra al cabo de entre 9 a 18
meses.
• Fontanela posterior: se cierra al cabo de 2
meses y mide 1 cm aproximadamente.
 HIDROCEFALIA CONGÉNITA: Pacientito cuya cabeza,
demasiado prominente que mide un aprox de 39-40cm.

¿Que es lo que vemos normalmente?

• La cabeza es más grande en relación con el cuerpo.
• Cabalgamiento óseo huesos parietales, sobre los frontales

OTROS: lo anormal
CAPUT SUCCEDANEUM: CEFALOHEMATOMA:
• Trabajo de parto prolongado. • Hemorragia subperióstica.
• Edema del tejido celular subcutáneo. • Aparece horas después del parto, prolongado o
• Presente al momento de nacer, no respeta suturas, instrumentado.
desaparece en 2-3 días. • Respeta suturas.
• Localización parietooccipital. • Resuelve 2 semanas a 3 meses
• Petequias / equimosis • No cambios de coloración.
• Localización > parietal

Macrocefalia: familiar, hidrocefalia, Microcefalia: familiar, TORCHS, trisomía Fontanelas amplias: hipotiroidismo,
acondroplasia 13-18, ingesta de alcohol. trisomía 13-18-2, desórdenes óseos.
 CIERRE PREMATURO DE SUTURAS

Nódulos en cuero cabelludo, Signo del collar de pelo:

• 20-37% de las lesiones se asocian a malformaciones del
SNC subyacentes.
• Ameritan realización de RMN de crebro y valoración por
Neurocirugía

PABELLONES AURICULARES:
• Deben ser simétricos.
• Tercio superior de pabellón por encima de línea imaginaria que pase por ángulo
interno de ojos. (mira la rayita roja)
• Pabellón integro.
• PAE (pabellón auricular) permeable.

HALLAZGOS ANORMALES DE LOS PABELLONES AURICULARES:

Papilomas y/o fositas preauriculares (resto de estructuras Implantación baja de pabellones auriculares: puede estar
branquiales embrionarias): pueden asociarse a relacionado con trisomias 13-18-21 y síndrome de Turner y
malformaciones renales urinarias. de Treacher Collins

OJOS NARIZ
• Cerrados, edema palpebral. • Poco prominente, flexible.
• Hemorragias subconjuntivales. • Aleteo nasal inicial.
• Pupilas isocóricas y normorreactivas, reflejo rojo. • No respiración ruidosa.
• Iris grisáceo, completo. • Coanas permeables.
• Córnea cristalino sin opacidades
HALLAZGOS NORMALES DE LA BOCA /PALADAR:
BOCA/ PALADAR: Es simétrica, integra, labios íntegros, rosados, húmedos.
Dientes: pueden relacionarse a Cojinetes /callos de succión): acúmulos Perlas de Ebstein: quistes blanquecinos
malformaciones o sindromes de grasa y epitelio cornificado de contenido mucoso.

• LABIO LEPORINO: y paladar hendido.

o Hay casos solo donde el labio esta OK pero el paladar lo tienen
hendido

HALLAZGOS ANORMALES DE LA CARA

PARÁLISIS FACIAL:
• Compresión del nervio contra el promontorio sacro o uso de forceps
durante el periodo expulsivo. Labio leporino (afecta boca y paladar
• Evidente 1-2° días.
• Resolución espontánea en días, en total semanas - años

HALLAZGOS ANORMALES DE LOS OJOS:

Opacidad córnea o cristalino: catarata Colobomas del iris: adquirido o Leucocoria: retinoblastoma congénito
congénita. hereditario. Asociado al síndrome
Treacher Collins
CUELLO – HALLAZGOS NORMALES
• Corto, asemeja un pliegue.
• Movil en todas las direcciones simétrica.
• Sin masas, lesiones ni posturas anormales.

HALLAZGOS ANORMALES DEL CUELLO

TORTÍCOLIS CONGÉNITA: PIEL REDUNDANTE NUCAL:
• Cabeza inclinada hacia un lado con rotación hacia • Asociado a Síndrome de Turner o Down
lado contrario. Alteración de músculo ECM.

MASAS:
Línea media:
• Quistes del conducto tirogloso
• Bocio congénito
Laterales:
• Higroma quístico
• Hematoma del músculo ECM

FRACTURA DE CLAVÍCULA:
• Fractura más común del
RN, especialmente
macrosómico.
• Leño verde
• Deformida visible /
palpable

HALLAZGOS NORMALES EN TÓRAX

• Cilindrico como un barril
• Diámetro AP similar al transversal
• Costillas horizontales.
• Apéndice xifoides prominente.
• >36 semanas, nodulo mamario palpable.
• >34 semanas, areola visible.
• Congestión mamaria y producción láctea “leche de brujas”  influenza
hormonal materna.
HALLAZGOS ANORMALES EN EL TÓRAX
PECTUS CARINATUM PECTUS EXCAVATUM

Hipoplasia /anagesia unilateral del pectoral mayor: Pezones separados / Hipertelorismo mamario:
sindrome de Poland Síndrome de Turner

Tórax pequeño hipoplasia pulmonar CORAZÓN <3

• Podrían auscultarse soplos sistólicos de baja
intensidad, no irradiados, no palpable.
• Pulsos femorales

HALLAZGOS NORMALES EN ABDOMEN

• Cilíndrico y globoso.
• Pared tensa y lisa
• Diástasis de rectos abdominales
anteriores raza negra, prematuros.
• Hígado palpable 2-3cm. Por debajo de
reborde costal, fácilmente lesionado.
• Polo inferior del bazo palpable 10% de
RN.
• Cordón umbilical formado por vasos
umbilicales y gelatina de Wharton
o 3 vasos:
 1 vena umbilical: mayor luz,
usualmente hacia las 12.
 2 arterias umbilicales: pequeño
calibre, aspecto de pedúnculos
sobrasalientes.
HALLAZGOS ANORMALES DEL ABDOMEN
DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL
Gastrosquisis :
• Protrusión de intestinos a través
de pared abdominal, por defecto al
lado derecho del cordón umbilical.
• Puede relacionarse con atresia
intestinal primaria.
• Mortalidad 10%
• Esta es expuesta
Hernia umbilical:
• Tumoración blanda, fácilmente
reducible.
• Aparece cuando hay debilidad
u oclusión incompleta del
anillo umbilical.
• Contiene epiplón y raramente
intestino delgado.
Onfalocele:
• Hernia dentro del córdon umbilical, con
este en extremo apical de la lesión.
• Puede contener cualquier víscera,
>intestino – hígado – estómago.
• Asociado en un 67% a anomalías: T13-
18-21, cardiacas o gastrointestinales.
• Mortalidad 30%

HALLAZGOS NORMALES EN LOS GENITALES

MASCULINOS
• Coloración y tamaño variable.
• Testículos en escrotos o conducto inguinal 
relacionado a madurez del escroto.
• Hidrocele discreto, unilateral, derecho.
• Pene: 3-4cm, fimosis
• Meato en punta del glande
FEMENINOS
• 1/3 e niñas: vulva entreabierta por menor desarrollo de
labios mayores.
• Meato uretral por debajo del clítoris.
• Clítoris 1cm de longitud.
• Orificio vaginal cubierto por himen.
• Pseudomenstruación y flujo blanquecino  influenza
hormonal materna.
• OJO si se trata de un sangrado masivo

HALLAZGOS ANORMALES EN LOS GENITALES

HIPOSPADIAS - EPISPADIAS HERNIA INGUINAL
 HIDROCELE GENITALES AMBIGUOS hiperplasia suprrarrenal congénita

ANO IMPERFORADO:
• Puede ser total o acompañarse de una fistula que va hacia periné, vejiga, o vagina a traves del cual saldrá el
meconio.

HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES EN COLUMNA

• NORMAL: Completamente flexible en eje dorsoventral y lateral

HALLAZGOS ANORMALES
ESPINA BÍFIDA: FOSITAS / APENDICES SACROS:
• Defectos del tubo neural: cerrado, oculta, • Ameritan estudios adicionales para descartar
meningocele, mielomeningocele. disrafias

CADERAS Y EXTREMIDADES

Deben abducir en forma simétrica

Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía

y función

Los dedos de los pies son examinados.

Finalmente, es necesario palpar los pulsos femorales y pedios

En ocasiones puede palparse fracturas

HALLAZGOS ANORMALES EN EXTREMIDADES

LESIONES PLEXO BRAQUIAL  incidencia 1-4/ 1000 RNT

Parálisis de Erb-Duchenne: Parálisis de Klumpke:
• Más común • Rara
• Lesión raíces C5-C7 • Lesión raíces C8-T1

LESIONES DE DEDOS DE MANOS Y PIES

BRAQUIDACTILIA – dedos cortos ARACNODACTILIA – dedos largos CLINODACTILIA – dedos torcidos

SINDACTILIA – dedos fusionados CAMPTODACTILIA – dedos flexionados POLIDACTILIA – varios dedos

HALLAZGOS ANORMALES EN PIES

PIE EQUINO / VARO METATARSO ADUCIDO PIE TALO CALCÁNEO
HALLAZGOS ANORMALES EN CADERA:
• Examen dirigido a descartar luxación congénita de
cadera.
• Maniobras de Barlow y Ortolani, se luxa la cadera y en
casos de anomalía se produce un “ clic” por la salida
de la cadera del fémur del acetábulo.
• 10 de RN presentan hallazgo positivo

NEUROLÓGICO: HALLAZGOS NORMALES

• Conexión con el medio:
o Apertura ocular, movimientos de ojos, cara y extremidades. Reacción al sonido, manipulación.
• Examen motor:
o Tono y postura: progresión cefalocaudal, reacción de enderezamiento, extensibilidad muscular.
o Motilidad y fuerza: 32 semanas, predominantemete flexor al unisono. 36 semanas flexor activo alternante.
• REFLEJOS PRIMITIVOS:
o MORO: Abducción y extensión de MMSS seguida por flexión y apertura de las manos. Presente desde muy
temprano en la gestación, completo desde las 32 semanas.
o PRENSIÓN PALMAR: flexión de los dedos al contacto con la palma o planta. Refleja buen tono muscular.
o MARCHA AUTOMÁTICA: movimientos de marcha con elevación alternada de una y otra extremidad.
o SUCCIÓN: presente a partir de las 34 semanas de gestación.
o BUSQUEDA

CONCLUSIONES:
• La historia clínica del RN se inicia desde antes de la concepción.
• Hay factores pregestacionales, gestacionales, intranatales y postnatales que influyen en el desarrollo del feto y del
recién nacido. Analizar riesgos.
• La HCMP auda a normatizar y unificar la recolección de datos.
• El examen físico del RN debe ser sistemático y minucioso pero rápido y completo.
• En el examen físico del RN se debe evitar la exposición al frío, realizándolo en un ambiente térmico apropiado (ideal
24°C o +) y vistiendo progresivamente al niño.
• El lavado riguroso de manos y antebrazos es obligatorio antes y después de tocar a cada niño.