ATENGAO: Os campos com asterisco (*) so obrigatérios, MINISTERIO DA SAUDE REQUISICAO DE EXAME HISTOPATOLOGICO - COLO DO UTERO Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do Utero * Cs an ese Giel ie erent 2) ‘Unidode de Seide 9? gerado cutomaticomente pelo SISCAN) fo es a ed oie) ee a 1 Municipio : Pronteério Tt dd el dated sl J Lemons: DL oibaodt | Ea [ FORGES PSSOAS 1 orig PEt tipi pba tdia Nome Completo do Mulher* i ia aR TS nl aa floes ceva UA Dee ee a fe eg i fs ah a pe py ‘pla der Sie eee) F online HR | Py l J dole CL ty LL 1 C1 Citenm Clee Clee lsat do ee Dads Resend Legros Hl bi Niner PtH Ve a ah igo do Wain CPO td @ DoD Telelone =L-1 it Cot tb Pore de Refrca Rk foe jaa se Hes I | Vtalcntadasasabescobsinda sails) ESCOLARIDADE: [~) Anaifcheta [| Ensino Fundamental Incompleto [| Ensino Fundamental Completo _[_] Ensino Maio Complato [_] Ensino Superior Completa [ S000 AE GOTO /ETCUNANT | (C7 pesurrano wort 7aewicN0 ATPASE ELLA ESCAMOSAS (Cues sues oe clncer (cro Who Reaz400) [Les intrepid ao ru (omprendenda et opts plo HPV neoplso (C7 resurano atrenapo. ‘nil eva ge ‘ELUUS sflexs DESIGMIRCADO DETERAMNADO D Lesi inte to grav (compreendend neclssinta-pitls evisu) Fxameses, [Posner ndoneplsies(ASC.S) |) Les into-einl deal rv wo podend xr nie-meso (IN se odo fats da ogra ac.) [| Carcinome epidermis ivasor Sele a i mei inact [Noe pod stress Se Pd Adenocarcinoma inwesr: Cova dtl De orgemindfni(—|Poinelmene no eps Sem ous especies Liem nh iets) outa eplscsmoties. nist = ato raw [ TFORWAGDES DA COLPOSCOPIAE PROCEDINENTO DIGNOSTICS DO COLD DO UTERO 1 1. Acados colpescps (nome le nisin)? 2.Tona de Transfomogio TV/Adequablidede:* 3. Procedimene:™ Conn (Cl sista completo ial eeu —(_) Bisa (C1 normal [) Alteraies Menores (su. Bono grou, Grav |) (tipo) (Cy Exerase da Zone do Atego 0g Agr Grut) (Sesleri te onde 2 pet) niet C1 Sipesivo de cner (C11 om do onal Bret A Misceléne (onion, sequela ps tratoment,plipo, (77k om de 1 em do conal Ooms ‘steosenomala conga, iflamayo,endomerose) C7 testis (cee {J T ni visivel ou paral viel (prdae caplet ndbervial (pt 7 Arttntomososreraraua collie Sane io vise (lpi aden) Infrmages aden para patlgisto Dato le Repensév Lor LiirL ty l !IDENTIFICAGAO DO LABORATORIO mee do cane” LEA ceferfonela af | fh fd fl Joly el LL i ‘RESULTADO DO EXANE HISTOPATOLOGICO - COLO DO UTERO. “Tp de poediene ding” (1 Bibpio [Eset dono} Conizogio []Hsteretomio [] hsteredomio danexedoia CO outa se artormas Simple oni vbr tmacroscoria pnd matril resid: 1 Bis, nmero de opments. Pace, onan do tar om Dita de marge mos pine longi do tumor: Cleweice 2 cvice 1 Jung ecao-eanor *Adeuebiade ometeecl (] Soto) In, pcr ‘mcRoscOPIA esis de ctr eign Went Escomose Ci Const cic ines 7 Posi Endocr Cds oaruiteusonpates com oval (APY) eset de aie acplsco we p-meplsen CINCH dps) NICH pts moderds) C1 Nic sls eeivade crinonain sts) C1 Corcinome epidermeide microinresivo Corina epider invesvo Coir epider, impossel ror iso 7) Adenocarcinoma insta Adenocarcinoma invasor owt nopeisnagns Gr de ernest No septa (Bem dfereniaie (Grout) Moderadomente difeencodo (Gru) [Pouce diereido (Gout) inden (Grow M) Dadesem lao dente do umer: Ingo Profundis. an oscar Osim Noo Corpo uerino| Osim OC nio Poise! = sm C1 ie Vega Osm One Porametrial Osim © Wie Lisfrees sons exmisdes camprometids Margen gas [tines (7) Comprometdes —[ impossivel de cram oelindes Diagn Desc, Conti deepest isulgiat I] ogres 1) aos Datadoreutode* | || y aw, Responsive [ee eee BS)